CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. Các bước tiến hành
Bước 1: Tuyển bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.
Bưựa ch Tha chọn và loại trừtiêu chuẩn cận lâm sàng, đánh giá đáp ứng điều trBước 2: Các xét nghiệm cận lâm sàng và đánh giá bilan trước điều trị.
Bước 3: Tiến hành điều trị.
Bước 4: Đánh giá đáp ứng và độc tính.
2.3.1. Bước 1:
-Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sẽ được chọn vào nghiên cứu. Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
-Các thông tin được thu thập vào các thời điểm: + Ngay khi bệnh nhân vào viện
+ Thời điểm phát hiện tái phát di căn
+ Khi bệnh nhân được chỉ định dùng phác đồ nghiên cứu. + Sau 3 chu kỳtháng, 6 thángchu kỳ.
+ Bệnh tiến triển sau khi sử dựng phác đồ nghiên cứu.
-Các thông tin được thu thập bao gồm:
a.2.3.1. Các thông tin chung khi phát hiện bệnhban đầu
-Thời gian phát hiện bệnh: là khoảng thời gian từ khi mắc triệu chứng đầu tiên đến khi được khám và chẩn đoán ung thư vú.
-Tuổi
-Tình trạng u: kích thước, vị trí, tính chất.
-Tình trạng hạch vùng: trước phẫu thuật, sau phẫu thuật.
-Đánh giá giai đoạn.
-Mô bệnh học: thể MBH, độ mơ học, Ki67, tình trạng TTNT, HER2.
-Thời gian giữa lần điều trị cuối cùng cho đến khi phát hiện có dấu hiệu tái phát di căn (thời gian phát hiện TPDC).
-Các bệnh kết hợp (bệnh tim mạch, đái tháo đường, bệnh tắc mạch, bệnh thận, các bệnh về gan).
-Tình trạng kinh nguyệt.
-Tiền sử gia đình.
-Tiền sử sản khoa
-Các phương pháp điều trị ban đầu.
b2.3.2. Các thông tin giúp phát hiện, đánh giá TPDC.Triác thông tin gàng Triác thông tin gàng
-Triệu chứng khu trú tại chỗ, tại vùng: đau, phát hiện thấy u.
-Toàn thân:
+ Di căn xương: các triệu chứng gồm có : đau do khối u chèn ép, giảm vận động, gãy xương bệnh lý.
+ Di căn gan: chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân + Di căn tủy xương: hội chứng chèn ép tủy
+ Di căn phổi, màng phổi: ho, đau ngực, khó thở, tràn dịch màng phổi + Di căn màng tim: đau ngực, khó thở, tràn dịch màng tim
+ Di căn não: phù não, chèn ép não, dấu hiệu thần kinh khu trú.
-Đánh giá toàn trạng theo ECOG
2.3.2. Bư.3.2.ư.3.ư3.ư3..2
2.3.2. Bư.2.i ư3.2..:Các xét nghin trạng theo ECO+ Xét nghihin trạng theo ECOGp não, dấu hiệu thần kinh khu trú. phhihi
+ Đhihighihin trhihighihin trp não,
+ Các tổn thương di căn được đánh giá qua các xét nghiệm như: siêu âm, CLVT ngực, ổ bụng khung chậu, MRI não, xạ hình xương, PET/CT.
+ Chẩn đốn mơ bệnh học được chỉ định cho các trường hợp tái phát tại chỗ, tại vùng hay một số các vị trí di căn có khả năng thực hiện sinh thiết lại.
+ Hóa mơ miễn dịch đánh giá tình trạng bộc lộ thụ thể ER, PR, HER2 er2/neu với những trường hợp có khả năng sinh thiết lại.
2.3.3. 2.3.3.Bước 3: Các bước điều trị
-Bđiều trị trường hợp có kTiến hành điều trị sau khi đãh đánh giá tình ttrạng HMMD đối với những tổn thương TPDC có thể hoặc khơng thể sinh thiết được với hóa trị vinorelbine kết hợp trastuzumabịới hóa trị ăng sinh thi viner2/neu v2/neuiá tình trine kne kt hợp trastuzumabhể i..v2/neuiá tình trine kne kt hợp trastuzumabhể i.ch đab.
+ Chu kỳ 3 tuần [40]: trong chu kỳ đầu tiên tTrastuzumab liều tải
8mg/kg truyền trong 90 phút ngày 1, sau đó vVinorelbine liều 30mg/❑❑m2
daa ngày 12, ngày 8 truyền nhanh trong 10 phút. Các chu kỳ tiếp sau
Vinorelbine liều lượng và thời gian truyền giống chu kỳ 1vinorelbine 30mg/m2da ngày 1, ngày 8. Tiếp tục điều trị đến khi bệnh tiến triển hoặc độc tính khơng thể dung nạp được [40]..
+ Vinorelbine - t-Trastuzumab hàng tuần, chu kỳ 28 ngày (cứ 4 tuần được tính là 1 chu kỳ) [41]:
+ Trastuzumab được điều trị trước hóa chất với liều 4mg/kg liều tải truyền trong vịng 90 phút sau đó duy trì liều nạp 2mg/kg truyền trong thời gian 30 phút (nếu liều tải bệnh nhân dung nạp tốt), truyền tĩnh mạch hàng tuần.
Vi+ Vinorelbine liều 30 mg/m2damg/m2 da, truyền tĩnh mạch nhanh trong 10 phút hàng tuần [53].
Kế hoạch điều chỉnh liều vinorelbine [40], [53]Trưnorelbine lihỉnh
liềum2 da, truyelbine lihỉn:
+, Vinorelbine struyrelsẽ trbị giảmđ lino n bine truyh liều vinorelbineút hàng tuầnruyền tĩn20% liềunu% xuuNeutrophil tutrophila nhân trung tính tính trên hhing tuầnrukhi bạch cầu đa nhân trung tính 1000-1499/ ❑❑, hoặc số lượng tiểu cầu 75.000-99.000/ ❑❑.
+ , nNgưng điều trị 1 tuần khi ng điều sg điiều trị 1 bạch cầu trung tính Neutrophil<1000/ mm3, hoặc tiểu cầu < 75.000/ ❑❑.mm3 hong tính n< 75.000/ 5. Ki00/mm3 hong tính ntính t000-99.000/ 9/ máuy.u 4mg/kg liạch hàng tuần.trong vịng 90 phút sau đó duy trì liều nạp 2mg/kg truy.
Việc ngừng hẳn điều trị khi bệnh tiến triển hoặc xuất hiện độc tính khơng thể chấp nhận được.
+ Bệnh nhân có độc tính khơng liên quan đến huyết học ở mức độ ≥2 liên quan đến điều trị (trừ thay đổi LVEF%). Tạm ngưng điều trị vinorelbine và trastuzumab cho đến khi các độc tính đó được cải thiện xuống mức độ 1.
+ Nếu độc tính khơng thể giải quyết được sau khi trì hỗn điều trị 2 tuần, khi đó bệnh nhân sẽ bị ngưng điều trị vinorelbine hoàn toàn.
Kế hoạch điều chỉnh liều với trastuzumab [40], [53].
-Trường hợp LVEF ≤44%, điều trị trastuzumab sẽ bị dừng lại, tiếp đó được điều trị thuốc hỗ trợ tim, LVEF sẽ được đo lại sau 3 tuần:
+ Nếu LVEF ≤44% hoặc < 50% với mức giảm ≥ 10 điểm so với đường cơ sở. Khi đó trastuzumab sẽ bị ngưng hẳn.
+ Nếu LVEF ≥ 50% hoặc > 44% với mức giảm < 10 điểm so với đường cơ sở. Thì khi đó trastuzumab tiếp tục điều trị nhưng cần phối hợp với chuyên khoa tim mạch.
2.3.4. Bước 4:Đánh giá hiệu quả điều trị và độc tính
Bao gồm đánh giá đáp ứng điều trị và độc tính
a.Đánh giá đáp giá đáp giá điều trị:
-Các thờiới điểm đánh giá: đánh giá sau mỗi 3 đợt điều trị hoặc khi có bất kỳ dấu hiệu bất thường nào.
-Phương pháp đánh giá: thu thập thông tin về lâm sàng và cận lâm sàng. Các tổn thương đích được đo lại, so sánh với tổn thương trước điều trị hoặc lần đánh giá trước đó. Sau đó đánh giá đáp ứng theo RECIST [43].
-Chỉ số đánh giá: đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần, bệnh giữ nguyên, bệnh tiến triển,; đáp ứng chung bao gồm đáp ứng hoàn toàn và đáp ứng một phần,; không đáp ứng bao gồm bệnh giữ nguyên và bệnh tiến triển.
-Đáp ứng chủ quan: đánh giá đáp ứng chủ quan dựa vào các triệu chứng chủ quan do chính bệnh nhân cảm nhận được và kể lại, bao gồm: hết, giảm, không thay đổi và nặng lên.
-Đáp ứng khách quan: được đánh giá dựa vào khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng.
b. Đánh giá độc tính của phác đồ điều trị [65],[66]:
-ách quan: đưph đánh gPhương pháp đánh giá :
+ Ghi nhận độc tính trước mỗi đợt điều trị hóa chất bằng các xét nghiệm cơng thức máu và sinh hóa máu.z
+ Đánh giá độc tính theo tiêu chuẩn của WHO
-Các chỉ tiêu đánh giá:
+ Nôn, buồn nôn, viêm miệng, tiêu chảy, dấu hiệu trên tim mạchach. + Huyết sắc tố, bạch cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu, AST, ALT, bilirubine, ure, creatinine.
2.4. Phân tích và xử lý số liệu
-Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0
-Các thuật toán thống kê
+ Mơ tả: trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị min, max. + Kiểm định so sánh:
Đối với biến định tính: sử dụng test so sánh χ2, các so sánh có ý nghĩa thống kê với p≤0,05. Trong trường hợp mẫu nhỏ hơn 5 thì sử dụng test χ2có hiệu chỉnh Fisher.
Sử dụng test T-student để so sánh trung bình (p≤0,05).
2.5. Khống chế sai số
-Thu thập số liệu theo bệnh án nghiên cứu thống nhất
-Làm sạch số liệu trước khi sử lý
-Liên lạc với bệnh nhân bằng số điện thoại trên hồ sơ bệnh án lưu trữ (với những BN còn sống) để bổ sung những thơng tin cịn thiếu.
-