NGUYỄN THỊ vân PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC điều TRỊ TĂNG HUYẾT áp TRÊN BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH máu não tại BỆNH VIỆN PHỤC hồi CHỨC NĂNG bắc GIANG năm 2019 LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

TỔNG QUAN

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mgHg và/ hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg [1] [18]

Phần lớn trường hợp tăng huyết áp ở người trưởng thành là nguyên phát, chiếm khoảng 90%, trong khi chỉ khoảng 10% có nguyên nhân rõ ràng Nguyên nhân của tăng huyết áp có thể được xác định thông qua việc khai thác tiền sử bệnh, thực hiện khám lâm sàng và phân tích các kết quả cận lâm sàng thường quy.

Các nguyên nhân thường gặp của tăng huyết áp thứ phát bao gồm:

- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viên thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận

- Cường Aldosterone tiên phát (Hội chứng Conn)

- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên

- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi …)

- Hẹp eo động mạch chủ

1.1.3.Phân độ tăng huyết áp

Hiện nay, có nhiều tài liệu hướng dẫn phân độ tăng huyết áp (THA) dựa trên các chỉ số huyết áp khác nhau Chúng tôi lựa chọn phương pháp phân độ THA theo khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018, trong đó tăng huyết áp được phân loại theo nhiều cách khác nhau Các loại tăng huyết áp theo khuyến cáo được trình bày chi tiết trong bảng 1.1 và 1.2 dưới đây.

Bảng 1.1 Phân loại THA theo khuyến cáo của hội tim mạch học Việt nam 2018

HA Tâm thu HA Tâm trương

Bình thường cao ** 130-139 Và/hoặc 85- 89

THA độ 1(nhẹ) 140-159 Và/hoặc 90- 99

THA độ 2( trung bình) 160-179 Và/hoặc 100- 109

THA độ 3( nặng) ≥ 180 Và/hoặc ≥ 110

THA tâm thu đơn độc ≥ 140 Và < 90

* Nếu HA không cùng loại thì chọn mức HATT hay HATTr cao nhất THA tâm thu đơn độc thì xếp loại theo HA tâm thu

Theo phân loại của Hội Tim mạch Việt Nam 2018, huyết áp cao (THA) được xác định khi HATT từ 120 đến 139 mmHg và HATTr từ 80 đến 89 mmHg, tương tự như phân loại của Hội Tim mạch châu Âu ESC/ESH 2018 Trong khi đó, hướng dẫn của ACC/AHA 2017 chỉ chia huyết áp thành 4 mức, phản ánh mối liên quan giữa các chỉ số huyết áp và nguy cơ mắc bệnh tim mạch Sự phân loại này ngày càng được củng cố bởi các nghiên cứu chứng minh tác động của huyết áp đến sức khỏe tim mạch.

Nghiên cứu cho thấy mối liên hệ giữa huyết áp và nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch, với mức độ rủi ro gia tăng khi huyết áp tăng từ bình thường lên cao và THA độ I Cụ thể, nguy cơ mắc bệnh tim mạch và đột quỵ tăng từ 1,1 đến 1,5 lần khi huyết áp tâm thu/tâm trương (HATT/HATTr) ở mức 120 – 129/80-84 mmHg so với mức dưới 120/80 mmHg, và tăng từ 1,5 đến 2,0 lần khi HATT/HATTr ở mức 130 - 139/85 – 89 mmHg so với mức dưới 120/80 mmHg.

Bảng 1.2 Một số thể tăng huyết áp[5][32]

HA liên tục ban ngày(mmHg)

HA bình thường thật sự

THA ẩn dấu THA thật sự

1.1.4 Chẩn đoán tăng huyết áp

- Chẩn đoán tăng huyết áp cần dựa

Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể là quá trình quan trọng, bao gồm việc xác định các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích, cũng như các bệnh lý và triệu chứng lâm sàng đi kèm Việc này giúp phát hiện sớm và quản lý hiệu quả các vấn đề liên quan đến sức khỏe tim mạch.

+ Xác định nguyên nhân thứ phát gây THA

- Quá trình chẩn đoán bao gồm các bước chính như sau:

+ Đo huyết áp nhiều lần

+ Thực hiện các khám nghiệm cận lâm sàng cần thiết

Huyết áp lưu động mang lại thông tin chi tiết hơn so với việc đo huyết áp tại nhà hoặc phòng khám Ví dụ, theo dõi huyết áp 24 giờ cho phép ghi nhận huyết áp trung bình trong khoảng thời gian ban ngày (thường từ 7-22 giờ) cùng với các giá trị huyết áp vào ban đêm và mức độ giao động huyết áp.

Hình 1.1 Sơ đồ khám đo chẩn đoán tăng huyết áp[5]

1.1.5.Các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích, tình trạng lâm sàng đi kèm

Chỉ số huyết áp không luôn phản ánh chính xác tình trạng bệnh lý và khả năng tử vong, vì vậy việc đánh giá diễn biến của bệnh tăng huyết áp cần xem xét thêm các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích Các mức độ nguy cơ được phân chia thành nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để xác định khả năng tử vong và tần suất tim mạch Khi đánh giá nguy cơ tim mạch, cần sử dụng các thông số liên quan đến tổn thương cơ quan đích và tổn thương cơ quan ở mức cận lâm sàng Những biến đổi chỉ số cận lâm sàng do tăng huyết áp là chỉ điểm quan trọng cho nguy cơ tiến triển của bệnh.

Bệnh nhân tăng huyết áp (THA) cần chú ý theo dõi định kỳ trong quá trình điều trị để phòng ngừa 7 loại bệnh tim mạch Dưới đây là bảng trình bày các yếu tố nguy cơ liên quan.

1.1.5.1.Các yếu tố nguy cơ

- Tuổi (≥ 55 tuổi ở nam, nữ ≥ 65 tuổi)

- LDL – C hoặc cholesterol toàn phần tăng cao, hoặc HDL – C thấp

- Đường máu khi đói bất thường

- Tiền sử gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm (< 55 tuổi với nam và <

- Tiền sử gia đình hoặc người thân mắc THA sớm

1.1.5.2 Tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng

- Hiệu áp mạch ( ở người lớn) ≥ 60mmHg

- Vận tốc sóng mạch động mạch chủ - đùi > 10m/s

- Điện tâm đồ có hình ảnh dày thất trái

- Chỉ số cổ chân- cánh tay < 0.9

- Albumine niệu vi thể ( 30-300mg/24h) hoặc tỉ số Albumine/Creatinine (30- 300mg/g hoặc 3.4- 34 mg/mmol)

- Bệnh thận mạn mức độ vừa với eGFR> 30-59ml/phut/1.73m2 hoặc bệnh thận mạn nặng với eGFR< 3059ml/phut/1.73m2.[5]

1.1.5.3 Tình trạng lâm sàng đi kèm

Khi bệnh tăng huyết áp (THA) đã xuất hiện các triệu chứng lâm sàng, điều này cho thấy tổn thương cơ quan đích và các biến chứng của bệnh đã xảy ra Khái niệm “tình trạng lâm sàng đi kèm” đề cập đến các biến chứng liên quan đến THA cùng với những bệnh lý khác mà bệnh nhân có thể mắc phải.

- Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não, cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua

- Bệnh tim: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tưới máu mạch vành, suy tim xung huyết

- Bệnh thận: bệnh thận có đái tháo đường, suy thận (nồng độ creatinin huyết tương: nam > 133 mmol/L; nữ > 124 mmol/L; protein niệu > 300mg/ 24h)

- Bệnh mạch máu: túi phình bóc tách, bệnh động mạch có triệu chứng

- Bệnh võng mạc do THA tiến triển: xuất huyết /xuất tiết võng mạc, phù gai thị

Bảng 1.3.Phân tầng nguy cơ THA[5]

BIẾN CHỨNG TBMMN DO TĂNG HUYẾT ÁP

1.2.1 Biến chứng TBMMN do tăng huyết áp

Tăng huyết áp có thể gây tổn thương nội mạc mạch máu do áp lực dòng máu mạnh, làm tăng tính thấm của thành mạch, đặc biệt là ở mạch não Điều này dẫn đến sự phát triển của vữa xơ động mạch và hình thành tai biến.

Huyết áp cao là nguy cơ chính gây tai biến mạch máu não chiếm trên 50% số bệnh nhân trong các yếu tố nguy cơ

1.2.2 Bệnh tai biến mạch máu não

TBMMN (Đột quỵ) là một hội chứng gây ra sự thiếu hụt chức năng não cục bộ, xảy ra đột ngột và kéo dài hơn 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong trong vòng 24 giờ, đồng thời loại trừ nguyên nhân do chấn thương não.

1.2.2.2 Phân loại và nguyên nhân

Tai biến mạch máu não gồm hai thể là:

Nhồi máu não, hay còn gọi là thiếu máu não cục bộ, chiếm tới 87% các trường hợp đột quỵ Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tình trạng này bao gồm xơ vữa mạch máu ở người cao tuổi, huyết áp cao, rối loạn nhịp tim, hẹp van hai lá, viêm nội tâm mạc bán cấp, cùng với các dị dạng mạch máu não như phồng động mạch và phồng động – tĩnh mạch.

- Xuất huyết não chiếm tỷ lệ 15-20% các TBMMN Nguyên nhân chủ yếu là: huyết áp cao, xơ vữa mạch ở người lớn tuổi, dị dạng mạch máu não ở người trẻ

1.2.2.3 Các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ [9], [32]

- Những nguy cơ không thể thay đổi: Tuổi, giới, chủng tộc, tiền sử đột quỵ, di truyền, khí hậu, mùa, khu vực địa lý

Các nguy cơ có thể thay đổi được bao gồm: tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), bệnh tim mạch, tăng cholesterol, béo phì, hút thuốc lá, tiêu thụ rượu quá mức, kháng insulin, sử dụng thuốc ngừa thai, lối sống ít vận động, tăng acid uric trong máu và nhiễm khuẩn.

+ Rối loạn cảm giác hoặc vận động của một vùng cơ thể (tê, liệt) ở mặt, chân, tay, đặc biệt nhất là liệt nửa người

+ Rối loạn thị lực (nhìn mờ hoặc mù đột ngột)

+ Rối loạn về ngôn ngữ (nói ngọng hoặc thất ngôn)

+ Rối loạn tri giác (lẫn lộn, kích thích vật vã, hôn mê)

Các triệu chứng của tai biến mạch não (TBMMN) rất đa dạng, phụ thuộc vào nguyên nhân như tắc mạch hay xuất huyết não, vị trí tổn thương trong não và diện tích vùng não bị ảnh hưởng.

- Các thăm dò hỗ trợ chẩn đoán [2]

Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện và đánh giá mức độ tổn thương não bộ Các phương pháp chính bao gồm chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI), giúp xác định rõ ràng vùng tổn thương.

Xét nghiệm xác định yếu tố nguy cơ bao gồm các phương pháp như điện tâm đồ (EEC), X-quang tim phổi, siêu âm tim, xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu, siêu âm động mạch cảnh và chụp động mạch não Những xét nghiệm này giúp đánh giá tình trạng sức khỏe tim mạch và phát hiện sớm các vấn đề tiềm ẩn.

Theo dõi chặt chẽ các chỉ số sinh tồn như nhịp tim, huyết áp, nhịp thở và tri giác là rất quan trọng Bên cạnh đó, cần thực hiện ngay các xét nghiệm cơ bản như X-quang tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm tim, cùng các xét nghiệm sinh hóa, huyết học và đông máu để đánh giá tình trạng sức khỏe.

Chỉ định chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não ngay lập tức là cần thiết để phân biệt giữa xuất huyết não và nhồi máu não.

+ Chống phù não( nếu có)

Kiểm soát huyết áp là một yếu tố quan trọng, tuy nhiên trong những ngày đầu sau tai biến, không nên vội vàng đưa huyết áp trở về mức bình thường hoặc mức huyết áp của bệnh nhân trước đó.

Đối với bệnh nhân xuất huyết não, việc hạ huyết áp là cần thiết khi huyết áp tăng cao (HA ≥ 200/120 mmHg) Các loại thuốc hạ huyết áp phù hợp và không có chống chỉ định có thể được sử dụng, nhưng cần tránh hạ huyết áp quá nhanh.

Đối với bệnh nhân nhũn não, cần hạ huyết áp một cách vừa phải để đảm bảo áp lực tưới máu não không bị giảm Mức huyết áp lý tưởng nên duy trì ở khoảng 150/90 mmHg.

+ Chăm sóc toàn diện: bảo đảm dinh dưỡng, chống loét, chống nhiễm trùng, điều trị phục hồi chức năng sớm…

+ Thuốc chống đông, các thuốc ức chế tiểu cầu, thuốc ly giải huyết khối ( với BN nhồi máu não)

Phẫu thuật lấy khối máu tụ được thực hiện cho bệnh nhân xuất huyết não khi khối máu tụ lớn gây chèn ép và làm tình trạng bệnh nhân ngày càng nặng hơn.

Tập vật lý trị liệu và điều trị phục hồi chức năng sớm là yếu tố quan trọng giúp phục hồi vận động và ngôn ngữ sau đột quỵ, được thực hiện bởi các chuyên gia phục hồi chức năng Việc phục hồi chức năng cần được tiến hành sớm và kiên trì trong 18 tháng đầu, vì sau thời gian này, các di chứng sẽ khó cải thiện hơn.

- Điều trị dự phòng [2] Điều trị dự phòng đột quỵ chính là kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ của TBMMN Bao gồm:

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), lipid máu, béo phì, hút thuốc lá, uống rượu và hoạt động thể lực là rất quan trọng Điều trị THA có thể giảm 35-40% nguy cơ tái phát nhồi máu não (NMN) Đặc biệt, việc kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ có ý nghĩa lớn trong việc giảm nguy cơ đột quỵ; nghiên cứu của nhóm nghiên cứu ĐTĐ Anh (UKPDS) năm 1998 cho thấy, duy trì huyết áp 144/82 mmHg giúp giảm 44% nguy cơ mắc đột quỵ so với huyết áp 154/87 mmHg.

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BIẾN CHỨNG TBMMN

1.3.1.Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài [1]

Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ tim mạch

Huyết áp mục tiêu (HAMT) nên đạt dưới 140/90 mmHg, và có thể thấp hơn nếu người bệnh chịu đựng tốt Đối với những người có nguy cơ tim mạch cao đến rất cao, huyết áp mục tiêu cần đạt dưới 130/80 mmHg Sau khi đạt được huyết áp mục tiêu, việc duy trì phác đồ điều trị lâu dài và theo dõi định kỳ là rất quan trọng để điều chỉnh kịp thời Đặc biệt, cần có phương pháp điều trị tích cực cho những bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích.

Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu

Hiện nay, các khuyến cáo mới về huyết áp (THA) như NICE 2011, CHEP 2013, ESC/ESH 2018 và ASH/ISH 2013 đều thống nhất về mức huyết áp mục tiêu chung là dưới 140/90 mmHg Tuy nhiên, đối với người cao tuổi từ 80 tuổi trở lên, tiêu chuẩn huyết áp mục tiêu "mềm" hơn là dưới 150/90 mmHg Đặc biệt, JNC VIII cũng áp dụng ngưỡng này nhưng đặt ra mốc ranh giới ở độ tuổi 60.

Theo khuyến cáo mới nhất của Hội Tim Mạch Việt Nam năm 2018, mục tiêu huyết áp cho tất cả bệnh nhân là dưới 140/90 mmHg (Khuyến cáo I, A) Đối với những bệnh nhân dung nạp tốt, mục tiêu huyết áp có thể được xem xét là ≤130/80 mmHg (Khuyến cáo I, A) Đối với tất cả bệnh nhân, cần xem xét mục tiêu huyết áp tâm trương dưới 80 mmHg (Khuyến cáo IIa, B) Bên cạnh các khuyến cáo mục tiêu chung, cần chú ý đến khoảng ranh giới mục tiêu, vì có bằng chứng cho thấy việc điều trị huyết áp theo biểu đồ đường cong J có hiệu quả, nhằm đảm bảo an toàn khi hạ huyết áp.

Bảng 1.4 Ngưỡng HA và đích HA cần điều trị thuốc đối với bệnh nhân THA chung và theo các tình huống lâm sàng [5]

Tình huống lâm sàng Ngưỡng HA mmHg Đích HATT, mmHg Đích HATTr, mmHg Chung

Huyết áp bình thường cao có bệnh tim mạch đặc biệt bệnh mạch vành với nhóm nguy cơ rất cao

THA nguy cơ trung bình, cao và rất cao tổn thương nhiều cơ quan đích, hoặc có BTMDXV

THA nguy cơ thấp, không có

THA người cao tuổi( ≥65-79 và ≥

80 tuổi) còn khỏe, dung nạp thuốc, có người theo dõi

Tình huống lâm sàng đặc biệt Đái tháo đường ≥140/90 120- 55 tuổi, Nữ > 65 tuổi) Ngoài ra, còn nhiều yếu tố nguy cơ khác cũng cần được xem xét.

32 đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá chiếm tỉ lệ lần lượt là: 21,8%; 13,6% và 10,9%

Trong một nghiên cứu, 82,7% bệnh nhân được xác định có yếu tố nguy cơ, với 52,7% có một yếu tố nguy cơ, 27,3% có hai yếu tố nguy cơ và 2,7% có ba yếu tố nguy cơ Chỉ có 17,3% bệnh nhân không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào.

Tần suất yếu tố nguy cơ

Hình 3.2 Tần suất yếu tố nguy cơ

3.1.1.6 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện

Đối với bệnh nhân tăng huyết áp có biến chứng tai biến mạch não, xét nghiệm sinh hóa đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi và chẩn đoán, từ đó giúp bác sĩ xây dựng phác đồ điều trị và điều chỉnh liều thuốc an toàn, hợp lý Dưới đây là bảng thống kê về số lượng bệnh nhân có chỉ số bất thường liên quan đến gan, thận, cholesterol và glucose.

Bảng 3.6 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện

Xét nghiệm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Trong nghiên cứu, tất cả bệnh nhân khi nhập viện đều được thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng Kết quả cho thấy có 11 bệnh nhân (10%) có FDG nằm trong giới hạn yếu tố nguy cơ tim mạch theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam Ngoài ra, 29 bệnh nhân (26,4%) có mức cholesterol vượt quá ngưỡng nguy cơ tim mạch (Cholesterol >4,9mmol/l) Chỉ số xét nghiệm chức năng gan (AST, ALT) của bệnh nhân cho thấy giá trị xét nghiệm trong giới hạn bình thường cao hơn tỷ lệ bất thường.

3.1.1.7 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân

Chức năng thận của bệnh nhân dựa vào độ thanh thải Creatinin ghi nhận kết quả trên các bệnh nhân thu được kết quả sau:

Bảng 3.7 Chức năng thận của bệnh nhân Chức năng thận Độ thanh thải

Giảm nhẹ đến trung bình 45-59 43 39

Giảm trung bình đến trầm trọng

Suy thận < 15( hay lọc thận) 0 0

Chỉ có 1,8% bệnh nhân có chức năng thận bình thường, trong khi 39% bệnh nhân có chức năng thận giảm nhẹ đến trung bình, chiếm tỉ lệ cao nhất Đặc biệt, 3,7% bệnh nhân có chức năng thận giảm nặng, đây là nhóm đối tượng cần được chú ý khi sử dụng thuốc.

3.1.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân TBMMN 3.1.2.1 Các thuốc điều trị THA được sử dụng trong nghiên cứu

Tổng kết kết quả nghiên cứu, chúng tôi đã lập được danh mục các thuốc điều trị THA đã được sử dụng trong mẫu nghiên cứu dưới đây:

Bảng 3.8 Các thuốc điều trị THA được sử dụng trong mẫu nghiên cứu Nhóm thuốc Hoạt chất Biệt Dược,hàm lượng

Tỷ lệ (%) Ức chế men chuyển

Perindopril Coversyl 5mg Viên 23 20,9 Chẹn thụ thể angiotensin

Nhóm thuốc kết hợp là nhóm được nghiên cứu nhiều nhất, chiếm tỷ lệ 60%, với ebitac 12,5% là thuốc phổ biến nhất trong nhóm, đạt 31,8% Nhóm ƯCMC cũng chiếm tỷ lệ cao, 31,8%, trong đó coversyl 5mg được sử dụng phổ biến nhất, chiếm 20,9%, còn tanatril 5mg chiếm 10,9%.

Chẹn thụ thể Angitotensin sử dụng với tỷ lệ (13,6%)

3.1.2.2 Các liệu pháp điều trị

Bảng 3.9 Các liệu pháp điều trị ban đầu Các liệu pháp điều trị Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Phối hợp 2 thuốc ACEI+LT 35 31,8

ACEI + Cường alpha giao cảm

Phối hợp 3 thuốc ACEI+CCB+LT 5 4,5

Tỉ lệ sử dụng phác đồ đơn trị liệu khởi đầu là 40,9%, trong khi phác đồ đa trị liệu chiếm 54,6% Trong số các loại thuốc được lựa chọn cho phác đồ đơn trị liệu, ACEI dẫn đầu với tỉ lệ 27,3%, tiếp theo là ARB với tỉ lệ 7,3%.

Phối hợp hai thuốc chiếm đa số trong liệu pháp đa trị chiếm 54,6%, ưu tiên phối hợp ACEI với LT là 31,8%

Phác đồ phối hợp 3 thuốc chủ yếu là CCB+ACEI + LT tỉ lệ 4,5%

3.1.2.3 Sự thay đổi liệu pháp điều trị

Bảng 3.10 Tỉ lệ thay đổi liệu pháp điều trị THA Đổi phác đồ Số BN Tỉ lệ %

BÀN LUẬN

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU

4.1.1 Giới tính và tuổi của bệnh nhân

TBMMN có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên, nguy cơ mắc bệnh tăng cao theo độ tuổi Một nghiên cứu trên 110 bệnh nhân cho thấy nhóm tuổi 51-70 chiếm tỷ lệ cao nhất, với 72% tổng số bệnh nhân, trong khi bệnh nhân trẻ tuổi nhất có độ tuổi thấp hơn.

Nghiên cứu cho thấy, độ tuổi từ 39 đến 83 là những người có nguy cơ đột quỵ cao, với tần suất đột quỵ gia tăng theo tuổi tác Cụ thể, sau 40 tuổi, mỗi 10 năm tuổi thọ làm tăng nguy cơ đột quỵ gấp 3 lần, và người trên 60 tuổi có nguy cơ cao gấp 16 lần so với người dưới 60 tuổi Một nghiên cứu tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Bắc Giang cho thấy, độ tuổi thường gặp nhất ở bệnh nhân tăng huyết áp và tai biến mạch não là từ 60-74 tuổi (chiếm 50%), tiếp theo là nhóm 45-59 tuổi (30%).

Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam giới và nữ giới là 1.8, với 71 trường hợp nam và 39 trường hợp nữ Kết quả này phù hợp với nghiên cứu dịch tễ của Hoàng Khánh (2009), cho thấy nam giới mắc bệnh TBMMN nhiều hơn nữ giới từ 1,5 đến 2 lần.

Trong nghiên cứu, bệnh nhân bị tai biến mạch máu não (TBMMN) chủ yếu là những người bị tăng huyết áp (THA) ở giai đoạn I (65,3%) và giai đoạn II (28,1%), trong khi tỷ lệ THA giai đoạn III chỉ chiếm 6,3% Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Dung cũng cho thấy tỷ lệ THA độ I cao nhất là 47,5% và độ II là 33,7% Bệnh viện chuyên khoa phục hồi chức năng tiếp nhận bệnh nhân sau khi đã điều trị ở tuyến trên, do đó việc quản lý THA ở những người đã có đột quỵ là cần thiết để ngăn ngừa tái phát và các biến cố mạch máu khác Điều trị THA có lợi cho cả bệnh nhân có và không có tiền sử THA, vì vậy cần áp dụng liệu pháp chống tăng huyết áp cho tất cả bệnh nhân đột quỵ Nếu huyết áp tâm thu (HATTh) từ 140-159mmHg và huyết áp tâm trương (HATTr) từ 90-94mmHg, nguy cơ mắc TBMMN sẽ tăng lên 50%.

4.1.3 Yếu tố nguy cơ và đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân

Theo khuyến cáo năm 2008, huyết áp cao (THA) có mối liên quan chặt chẽ với việc tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành và đột quỵ Tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ khác như tuổi tác, hút thuốc lá và mức cholesterol cũng góp phần làm gia tăng nguy cơ bệnh tim mạch, bất kể mức THA Do đó, nguy cơ tuyệt đối mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA có thể thay đổi mạnh mẽ, lên đến hơn 20 lần, tùy thuộc vào giới tính, tuổi tác, mức huyết áp và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác Vì vậy, việc đánh giá các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích trên từng cá nhân là rất cần thiết để xây dựng một chiến lược điều trị hợp lý, an toàn và hiệu quả.

Trường hợp có yếu tố nguy cơ chiếm đến 82,7% Trong đó chiếm tỉ lệ cao là:

Yếu tố nguy cơ tuổi cao (Nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi) chiếm tỉ lệ 68,2%, cho thấy tuổi thọ gia tăng đang khiến tăng huyết áp (THA) trở thành gánh nặng sức khỏe toàn cầu Ở người cao tuổi, tính đàn hồi của mạch máu giảm, dẫn đến tăng hậu gánh và nồng độ noradrenalin trong máu cao hơn, gây cường giao cảm tương đối Đái tháo đường (ĐTĐ) là yếu tố nguy cơ chiếm 21,8%, làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành gấp đôi ở nam và bốn lần ở nữ Sự kết hợp của THA và ĐTĐ làm tăng gấp đôi nguy cơ biến chứng mạch máu lớn và nhỏ Để giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân tai biến mạch não (TBMMN), cần theo dõi đường máu thường xuyên và xử lý kịp thời theo phác đồ tăng đường máu.

Rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn đến tăng huyết áp, chiếm tỉ lệ 13.6% trong các nghiên cứu Nguyên nhân chủ yếu là do sự phát triển xã hội, chế độ ăn uống giàu chất béo, tiêu thụ nhiều đồ ăn nhanh, ít rau quả và lối sống ít vận động Sự kết hợp giữa rối loạn lipid máu và tăng huyết áp làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch, dễ dẫn đến vỡ mạch máu khi huyết áp tăng cao Đối với những bệnh nhân này, việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp cần được xem xét kỹ lưỡng để không làm nặng thêm tình trạng rối loạn lipid máu, đồng thời cần kết hợp sử dụng thuốc hạ lipid máu và điều chỉnh lối sống, chế độ ăn uống cho phù hợp.

Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ quan trọng, chiếm 10,9% trong nghiên cứu, với 12 bệnh nhân nam vẫn duy trì thói quen này Một điếu thuốc lá có thể làm tăng huyết áp tâm thu lên tới 11 mmHg và huyết áp tâm trương thêm 9 mmHg, kéo dài từ 20-30 phút, và việc hút nhiều có thể dẫn đến cơn tăng huyết áp kịch phát Những người hút trên 10 điếu mỗi ngày trong 3 năm có nguy cơ cao mắc tăng huyết áp và các bệnh tim mạch Mặc dù việc bỏ thuốc lá không giảm ngay lập tức huyết áp, nhưng nó giúp giảm đáng kể các biến cố tim mạch, với nguy cơ nhồi máu cơ tim tăng gấp 2-6 lần và nguy cơ đột quỵ tăng gấp 3 lần ở người hút thuốc so với người không hút.

Trong quá trình xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân, mỗi bệnh nhân có thể thực hiện 1-2 lần xét nghiệm trong thời gian nằm viện, và chúng tôi chọn kết quả xét nghiệm cao nhất để đưa vào thống kê Kết quả xét nghiệm glucose máu lúc đói cho thấy có 11 bệnh nhân với mức đường máu cao hơn 7 mmol/l, chiếm 10%, trong khi 99 bệnh nhân có mức đường máu bình thường, chiếm 90%.

Các xét nghiệm liên quan đến lipid máu là Cholesterol toàn phần và triglycerid.Tỉ lệ bệnh nhân có tăng cholesterol toàn phần là 26,4%, triglycerid là 39,1%

Dựa vào xét nghiệm creatinin huyết thanh và tuổi của bệnh nhân, độ thanh thải creatinin được xác định, cho thấy 39% bệnh nhân có chức năng thận giảm nhẹ đến trung bình, 24,6% giảm từ trung bình đến trầm trọng, và 3,7% giảm trầm trọng Việc lựa chọn thuốc và điều chỉnh liều dùng cho những bệnh nhân có rối loạn chức năng thận cần được thực hiện một cách cẩn thận.

4.1.4 Mức độ thực hiện các chức năng sống của BN

Theo bảng 3.4, khi nhập viện, 56,4% bệnh nhân bị liệt và phụ thuộc nhiều vào hoạt động, trong khi 32,7% bệnh nhân chỉ phụ thuộc ít Bệnh viện Phục hồi chức năng là cơ sở chuyên khoa về phục hồi chức năng, do đó, bệnh nhân điều trị tại đây chủ yếu đã qua giai đoạn cấp của bệnh và đang ở giai đoạn toàn phát.

4.2 ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

4.2.1 Đặc điểm sử dụng các nhóm thuốc trong mẫu nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, các loại thuốc huyết áp được phân loại thành các nhóm như: chẹn kênh Canxi, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể, kết hợp, và chẹn β Đặc biệt, thuốc lợi tiểu chỉ được sử dụng dưới dạng phối hợp liều cố định với nhóm ức chế men chuyển hoặc nhóm chẹn thụ thể, trong khi dạng đơn độc không được áp dụng.

Nhóm ức chế men chuyển (ƯCMC) chiếm 31,8% trong mẫu nghiên cứu, cho thấy tầm quan trọng của nó trong điều trị bệnh nhân tăng huyết áp (THA) và tai biến mạch não (TBMMN) Đối với bệnh nhân THA, ƯCMC và nhóm chẹn thụ thể là những thuốc bắt buộc, trong khi nhóm chẹn kênh canxi hoặc lợi tiểu thiazid được sử dụng như lựa chọn thứ hai để đạt huyết áp mục tiêu ƯCMC đặc biệt hiệu quả ở bệnh nhân cao tuổi, giúp giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong tim mạch Nghiên cứu HOPE đã chỉ ra rằng ƯCMC không chỉ hạ huyết áp mà còn giảm tử vong tim mạch 26%, nhồi máu cơ tim 20% và đột quỵ 32%.

Nhóm chẹn kênh Calci(CCB):

Trong nghiên cứu, thuốc chẹn kênh Calci được sử dụng với tỷ lệ 10% ở dạng đơn độc và 13,6% khi phối hợp với thuốc ƯCMC Nhóm bác sĩ chỉ định sử dụng amlodipin, một loại thuốc được hấp thu gần như hoàn toàn qua đường tiêu hóa và không bị ảnh hưởng bởi thức ăn Amlodipin có thời gian tác dụng dài, chỉ cần dùng một lần mỗi ngày Thuốc này không làm tăng nồng độ lipid trong huyết tương, không ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose và chức năng thận, do đó an toàn cho bệnh nhân tăng huyết áp (THA) mắc bệnh tiểu đường (ĐTĐ) và phù hợp với bệnh nhân cao tuổi.

Nhóm ƯCTT, tương tự như nhóm ƯCMC, có nhiều ưu điểm và hạn chế tác dụng phụ ho khan, nên được sử dụng phổ biến trong nghiên cứu với tỷ lệ 13,6% Hoạt chất chính trong nhóm này là losartan.