Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em từ 02 tháng đến 5 tuổi tại khoa nội nhi trung tâm y tế huyện kỳ sơn nghệ an

TỔNG QUAN

TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM

Viêm phổi là tình trạng tổn thương viêm nhu mô phổi, có thể lan tỏa cả 2 phổi hoặc tập trung ở một thùy phổi

Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên nằm viện[5]

1.1.2 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em

Theo số liệu thống kê của WHO năm 2015, viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai ở trẻ em từ 01 đến 59 tháng tuổi, chiếm 12,8% tổng số ca tử vong, chỉ sau biến chứng liên quan đến đẻ non.

Theo UNICEF, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, với 1 trong 6 trẻ tử vong do căn bệnh này Mỗi ngày, khoảng 2.500 trẻ em trên toàn thế giới mất mạng vì viêm phổi, tương đương với 100 trẻ mỗi giờ và 1 trẻ trong mỗi 30 giây Tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em cao hơn tổng số ca tử vong do HIV/AIDS, sốt rét và sởi Đáng chú ý, 90% các trường hợp tử vong xảy ra ở các quốc gia có thu nhập trung bình và thấp.

Theo thống kê, viêm phổi là nguyên nhân chính khiến trẻ em phải khám và điều trị tại bệnh viện, đồng thời cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em Mỗi năm, trung bình một trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp từ 3 đến 5 lần, trong đó khoảng 1 đến 2 lần là viêm phổi Việt Nam nằm trong số 15 quốc gia có tỷ lệ ca viêm phổi mới ở trẻ em cao nhất, với khoảng 2,9 triệu ca mỗi năm Mặc dù tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi đã giảm đáng kể, theo thống kê của UNICEF năm 2012, tình trạng viêm phổi vẫn là một thách thức lớn trong công tác chăm sóc sức khỏe trẻ em.

1000 ca đẻ sống năm 1990 xuống còn 23 em trên 1000 năm 2010 nhƣng viêm phổi vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số trẻ em dưới 5 tuổi [18]

1.1.3 Ngu ên nhân viêm phổi trẻ em

Nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em chủ yếu là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm, trong đó vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất Những tác nhân này thường xâm nhập qua đường hô hấp, như viêm mũi, viêm họng, viêm VA, viêm amidan, hoặc qua đường máu ở trẻ em bị mụn nhọt và chốc lở Các nhóm nguyên nhân gây bệnh có sự thay đổi theo độ tuổi của trẻ.

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), vi khuẩn Streptococcus pneumoniae (phế cầu) là loại vi khuẩn phổ biến nhất, chiếm khoảng 30-35% các trường hợp nhiễm trùng Tiếp theo là Haemophilus influenzae, với tỷ lệ khoảng 10-30%, và sau đó là các loại vi khuẩn khác.

Ở trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi, viêm phổi có thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột như Klebsiella pneumonia, E.coli, và Proteus Đối với trẻ lớn hơn 5 tuổi, cần chú ý đến nhóm vi khuẩn không điển hình, bao gồm Mycoplasma pneumonia và Chlamydia pneumonia, bên cạnh các vi khuẩn Gram âm đường ruột như Klebsiella pneumonia, E.coli, và Proteus.

Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã xác định nguyên nhân gây bệnh chủ yếu ở trẻ em, phù hợp với báo cáo của WHO về các tác nhân gây viêm phổi cộng đồng Các tác nhân chính bao gồm S.pneumonia, H.influenza, E.coli, cùng với các virus và các tác nhân không điển hình như M.pneumonia, C.pneumonia ở trẻ lớn hơn Tỷ lệ các chủng loại này có sự khác biệt giữa các nghiên cứu do đặc điểm nhóm đối tượng và địa bàn nghiên cứu.

 Đặc điểm một số vi khuẩn điển hình:

Streptococcus pneumoniae, hay còn gọi là phế cầu, là loại vi khuẩn Gram dương có vỏ, đóng vai trò chính trong việc gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em dưới 5 tuổi Vi khuẩn này có hơn 90 type huyết thanh khác nhau.

Staphylococcus aureus (tụ cầu) là loại cầu khuẩn Gram (+) thường xuất hiện theo hình chùm nho, thường gặp ở bệnh nhân viêm phổi nặng và áp xe phổi, đặc biệt là sau khi mắc cúm hoặc ở những người có hệ miễn dịch suy giảm Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2007, tụ cầu đứng thứ ba trong số các vi khuẩn gây bệnh phổ biến.

Haemophilus influenza (HI) là vi khuẩn Gram âm, có thể có hoặc không có vỏ Các chủng gây bệnh thường có vỏ và được phân loại thành 6 loại từ a đến f, trong đó HI type b là nguyên nhân chính gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em.

+ Là tác nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ở các nước phát triển chiếm 45% trẻ viêm phổi nhập viện

+ Siêu vi gây viêm phổi thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi: Influenza virus,

Respiratory syncytial virus (RSV) Ngoài ra tùy theo độ tuổi, các siêu vi khác bao gồm: Parain fluenza virus, adeno virus, rhino virus, metapneumo virus

1.1.4 Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2015 về chẩn đoán và điều trị các bệnh thường gặp ở trẻ em, viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường biểu hiện qua các dấu hiệu như ho, sốt, khó thở và thở khò khè.

Sốt là triệu chứng phổ biến ở trẻ em, nhưng độ đặc hiệu của nó không cao do có thể xuất phát từ nhiều nguyên nhân khác nhau Sốt thường gặp trong các bệnh lý, đặc biệt là khi trẻ có dấu hiệu nhiễm khuẩn, trong đó có viêm phổi.

Thở nhanh là một dấu hiệu phổ biến và quan trọng để chẩn đoán sớm viêm phổi ở trẻ em trong cộng đồng, nhờ vào độ nhạy và độ đặc hiệu cao Ngưỡng thở nhanh ở trẻ em được quy định như sau:

+ Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh

+ Đối với trẻ 2 – 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh

+ Trẻ từ 1 – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh

* Cần lưu ý: Đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên hoặc lúc ngủ, phải đếm trọn

Đối với trẻ dưới 2 tháng tuổi, cần đếm nhịp thở hai lần do trẻ nhỏ thường thở không đều Chỉ khi cả hai lần đếm cho kết quả nhịp thở đều đạt ≥ 60 lần/phút thì mới có giá trị.

Rút lõm lồng ngực là một dấu hiệu quan trọng của viêm phổi nặng, cần chú ý quan sát phần dưới lồng ngực khi trẻ thở vào Nếu thấy lồng ngực lõm vào, đó là dấu hiệu cần cảnh giác Tuy nhiên, nếu chỉ thấy phần mềm giữa các xương sườn hoặc vùng trên xương đòn bị rút lõm, thì không phải là rút lõm lồng ngực.

TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM

1.2.1 Ngu ên tắc điều trị viêm phổi

– Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu thông qua sử dụng kháng sinh hợp lý kết hợp với các điều trị hỗ trợ khác:

+ Làm thông thoáng đường thở bằng cách hút đờm dãi, nằm đầu cao, nới rộng quần áo Cho thở oxy khi trẻ có biểu hiện suy thở

+ Dùng thuốc hạ sốt, làm mát

+ Cân bằng nước, điện giải

+ Chế độ dinh dƣỡng, nghỉ ngơi hợp lý

+ Điều trị biến chứng viêm phổi nếu có [6]

Viêm phổi do vi khuẩn cần điều trị bằng kháng sinh, trong khi viêm phổi do virus không đáp ứng với kháng sinh Tuy nhiên, việc phân biệt giữa viêm phổi do vi khuẩn và virus là rất khó khăn, ngay cả khi sử dụng các phương pháp lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác WHO khuyến cáo rằng nên sử dụng kháng sinh cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em, thường bắt đầu bằng kháng sinh theo kinh nghiệm Sau khi xác định nguyên nhân gây bệnh, cần sử dụng kháng sinh phù hợp với vi khuẩn gây bệnh Hầu hết bệnh nhân viêm phổi sẽ cải thiện sau 2-3 ngày điều trị, mặc dù sự cải thiện trên phim X-quang thường chậm hơn so với triệu chứng lâm sàng Nếu bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu, có thể do tình trạng viêm phổi nặng hơn, kháng thuốc, dùng thuốc không đúng liều, hoặc chẩn đoán sai Những trường hợp này cần được đánh giá lại kỹ lưỡng và thực hiện các xét nghiệm bổ sung để xác định nguyên nhân.

1.2.2 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng

Việc lựa chọn kháng sinh cho điều trị viêm phổi lý tưởng nên dựa trên kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ để chọn loại kháng sinh phù hợp Tuy nhiên, trong thực tế, việc này gặp nhiều khó khăn.

+ Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng

+ Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu

Việc chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em cần dựa vào các yếu tố như đặc điểm lâm sàng, độ tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nghiêm trọng của bệnh và tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh phổ biến để đưa ra quyết định phù hợp.

1.2.3 Các phác đồ điều trị VPCĐ trẻ em

1.2.3.1 Phác đồ điều trị VPCĐ trẻ em của Tổ chức y tế thế giới (2014) [35]

Viêm phổi ở trẻ em thường biểu hiện qua tình trạng thở nhanh mà không có dấu hiệu rút lõm lồng ngực hoặc các triệu chứng nguy hiểm khác; trong trường hợp này, có thể sử dụng amoxicilin đường uống Đối với trẻ từ 02 đến 59 tháng tuổi có dấu hiệu rút lõm lồng ngực, việc sử dụng amoxicilin đường uống là cần thiết.

- Viêm phổi nặng: Trẻ từ 02 – 59 tháng dùng ampicilin đường tiêm hoặc penicilin đường tiêm kết hợp với gentamicin đường tiêm Thay thế bằng ceftriaxon

1.2.3.2 Dược thư Anh cho nhi khoa (2016-2017) [20]

Đối với trẻ sơ sinh, phác đồ điều trị bao gồm benzylpenicilin kết hợp với gentamicin Trẻ từ 1 tháng đến 18 tuổi có thể sử dụng amoxicilin hoặc ampicilin Nếu không đáp ứng, có thể thêm clarithromycin, azithromycin hoặc erythromycin Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm tụ cầu, sử dụng amoxicilin kết hợp với flucloxacilin hoặc amoxicilin/acid clavulanic đơn độc Đối với nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi biến chứng hoặc khi trẻ không thể uống thuốc, lựa chọn điều trị là amoxicilin, amoxicilin/acid clavulanic, cefuroxim, cefotaxim hoặc ceftriaxon Đối với trẻ từ 1 tháng đến 18 tuổi có dị ứng với penicilin, nên dùng clarithromycin, azithromycin hoặc erythromycin.

VP do tác nhân không điển hình: clarithromycin (hoặc azithromycin hoặc erythtromycin) Trẻ >12 tuổi: Doxycclin

1.2.3.3 Trường Hoàng gia nhi khoa và sức khỏe trẻ em & Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Châu Âu (2016) [37]

Nghi M pneumonia hoặc C pneumonia: Macrolid

(TM): penicilin, amoxicilin, cefuroxim, amoxicilin/acid clavulanic, cefotaxim, ceftriaxon

- Kháng sinh đường uống được ưu tiên sử dụng do sự an toàn và hiệu quả cho trẻ em kể cả VPCĐ nặng

Kháng sinh tiêm tĩnh mạch là lựa chọn điều trị hiệu quả cho trẻ em không thể dung nạp thuốc qua đường uống, trẻ bị nôn, hoặc khi trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng máu và biến chứng viêm phổi.

Kháng sinh tiêm tĩnh mạch cho viêm phổi nặng bao gồm amoxicilin, amoxicilin + acid clavulanic, cefuroxim, cefotaxim và ceftriaxon Khi bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng cải thiện rõ rệt, nên xem xét chuyển sang sử dụng kháng sinh đường uống.

- Amoxicilin uống hay acid clavulanic + amoxicilin luôn là lựa chọn đầu tiên

- Macrolid có thể thêm vào ở bất cứ độ tuổi nào nếu không đáp ứng với lựa chọn đầu tiên

- Macrolid đƣợc sử dụng nếu nghi ngờ viêm phổi không điển hình hoặc bệnh nặng

- Amoxicilin và penicilin G đƣợc dùng cho trẻ tiêm phòng đầy đủ hoặc trẻ ở khu vực kháng với S pneumonia không cao

- Cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxon, cefotaxim) đường tiêm sử dụng khi trẻ không đƣợc tiêm phòng đầy đủ, ở khu vực kháng với penicilin cao

Kết hợp marcrolid (uống hoặc tiêm) và kháng sinh beta – lactam khi nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình

1.2.3.6 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế (2015)

Viêm phổi Điều trị kháng sinh:

- Trẻ dưới 5 tuổi, uống một trong các kháng sinh sau:

+ Amoxicilin 80 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần hoặc amoxicilin/acid clavulanic 80 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần Thời gian điều trị 5 ngày

+ Nếu trẻ dị ứng với beta - lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm macrolid (azithromycin, clarithromycin hoặc erythromycin)

+ Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình rất thường gặp Kháng sinh lựa chọn ban đầu là macrolid Dùng một trong các thuốc sau: erythromycin

Liều lượng khuyến cáo cho điều trị là 40 mg/kg mỗi 24 giờ, chia thành 3 lần uống khi đói, hoặc 15 mg/kg clarithromycin chia thành 2 lần uống, hoặc 10 mg/kg azithromycin uống một lần khi đói Thời gian điều trị nên kéo dài từ 7 đến 10 ngày, trong đó azithromycin có thể được sử dụng trong 5 ngày.

Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm penicilin A kết hợp một kháng sinh nhóm aminosid Lựa chọn:

Ampicillin được chỉ định với liều 200 mg/kg/24 giờ, chia thành 4 lần tiêm tĩnh mạch chậm cách nhau 6 giờ Ngoài ra, có thể sử dụng amoxicillin – acid clavulanic với liều 90 mg/kg/24 giờ, chia thành 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp cách nhau 8 giờ, kết hợp với gentamicin 7,5 mg/kg tiêm.

TM chậm 30 phút hoặc tiêm bắp một lần Có thể thay thế bằng amikacin

Liều dùng kháng sinh cho trẻ em là 15 mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp Có thể sử dụng ceftriaxon với liều 80 mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm một lần, hoặc cefotaxim với liều từ 100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia thành 2 – 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm Các loại kháng sinh này được chỉ định khi các thuốc trước đó không hiệu quả hoặc được sử dụng ngay từ đầu Thời gian điều trị kháng sinh tối thiểu là 5 ngày.

- Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với methicilin (cộng đồng), dùng oxacilin hoặc cloxacilin 200 mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm

TM chậm Kết hợp với gentamicin 7,5 mg/kg/24 giờ, tiêm TM chậm Chọc hút hoặc dẫn lưu mủ khi có tràn mủ màng phổi Điều trị ít nhất 3 tuần

Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: uống macrolid nếu trẻ không suy hô hấp Nếu trẻ suy hô hấp, dùng levofloxacin tiêm

TM chậm 15 – 20 mg/kg/12h, ngày hai lần Thời gian điều trị 1 – 2 tuần [4]

1.2.3.7 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015)

Viêm phổi trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi

Ở trẻ sơ sinh và trẻ dưới 2 tháng tuổi, mọi trường hợp viêm phổi đều được coi là nghiêm trọng và cần đưa trẻ đến bệnh viện để theo dõi và điều trị kịp thời.

Benzyl penicillin được khuyến cáo liều dùng 50 mg/kg/lần qua đường tĩnh mạch, ngày 4 – 6 lần, hoặc ampicillin với liều 100 – 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5 – 7,5 mg/kg/ngày, dùng một lần trong ngày Thời gian điều trị nên kéo dài từ 5 đến 10 ngày.

– Trong trường hợp viêm phổi rất nặng có thể dùng:

+ Cefotaxim 100 – 150 mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3 – 4 lần trong ngày

Viêm phổi ở trẻ 02 tháng – 5 tuổi

Kháng sinh uống an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em, kể cả trường hợp nặng Có thể sử dụng co-trimoxazol 50 mg/kg/ngày chia 2 lần hoặc amoxicilin 45 mg/kg/ngày chia 3 lần, theo dõi tình trạng bệnh sau 2 – 3 ngày Nếu bệnh tiến triển tốt, tiếp tục điều trị trong 5 – 7 ngày Thời gian sử dụng kháng sinh tối thiểu là 5 ngày Nếu không cải thiện hoặc nặng thêm, cần điều trị như viêm phổi nặng Tại những nơi có tình trạng kháng kháng sinh cao, có thể tăng liều amoxicilin lên 75 mg/kg/ngày hoặc 90 mg/kg/ngày chia 2 lần.

+ Trường hợp nghi ngờ do H.influenza và M.catarrhalis sinh beta – lactamase có thể thay thế bằng amoxicilin – acid clavulanic

Benzyl penicilin được chỉ định liều 50 mg/kg/lần qua đường tiêm, ngày sử dụng từ 4 đến 6 lần, hoặc ampicilin với liều 100 – 150 mg/kg/ngày Sau 2 – 3 ngày điều trị, nếu bệnh nhân có dấu hiệu cải thiện thì tiếp tục điều trị trong vòng 5 – 10 ngày Trong trường hợp không thấy tiến triển hoặc tình trạng nặng hơn, cần áp dụng phác đồ điều trị cho viêm phổi rất nặng Trẻ em đang được điều trị viêm phổi cộng đồng bằng kháng sinh tiêm có thể chuyển sang sử dụng đường uống khi có dấu hiệu cải thiện rõ rệt và tình trạng tổng quát cho phép.

Benzyl penicillin được chỉ định với liều 50 mg/kg/lần qua đường tiêm tĩnh mạch, sử dụng 4 – 6 lần mỗi ngày, kết hợp với gentamicin 5 – 7,5 mg/kg/ngày (tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch) một lần trong ngày, hoặc chloramphenicol 100 mg/kg/ngày (tối đa 2g/ngày) Thời gian điều trị kéo dài từ 5 – 10 ngày, theo dõi sau 2 – 3 ngày; nếu có cải thiện, tiếp tục điều trị đủ 7 – 10 ngày Một lựa chọn khác là sử dụng ampicillin 100 – 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5 – 7,5 mg/kg/ngày (tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch) một lần trong ngày Nếu không có dấu hiệu cải thiện, có thể thay đổi giữa hai phác đồ hoặc sử dụng cefuroxim 75 – 150 mg/kg/ngày (tiêm tĩnh mạch) chia thành 3 lần.

– Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu dùng:

TỔNG QUAN VỀ CÁC KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM

1.3.1 Nhóm β-lactam β-lactam là nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều nhất trong điều trị VPCĐ trẻ em, có thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với các kháng sinh khác β-lactam đƣợc lựa chọn tùy theo mức độ nặng của bệnh bao gồm: penicilin, β- lactam/ức chế β-lactamas (amoxicilin/clavulanic, ampicilin/sulbactam), hoặc

1 số C1G, C2G và C3G (cephalothin, cefotaxim, cefuroxim, ceftriaxon…)

Cơ chế tác dụng của các kháng sinh β-lactam là ức chế quá trình tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, dẫn đến việc tiêu diệt vi khuẩn do thiếu cấu trúc bảo vệ này.

Penicilin tự nhiên bao gồm: penicilin G, penicilin V và các dẫn xuất Đại diện: penicilin G (benzyl penicilin)

Thuốc có thể gây ra nhiều tác dụng không mong muốn, bao gồm dị ứng, sốt, mày đay, tăng bạch cầu ái toan, và phù Quincke Nguy hiểm nhất là sốc phản vệ, bên cạnh đó, thuốc còn có thể dẫn đến viêm tĩnh mạch huyết khối, thiếu máu và tan máu.

Penicilin kháng penicilinas: methicilin, oxacilin, cloxacilin,dicloxacilin

- Tác dụng không mong muốn: thường gây vàng da, ứ mật, độc với gan, thận, viêm tắc tĩnh mạch, huyết khối

Penicilin A là kháng sinh chính được sử dụng để điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em nhẹ Nếu điều trị ban đầu bằng Penicilin A không đạt hiệu quả như mong đợi, amoxicilin/clavulanic hoặc ampicilin/sulbactam thường là lựa chọn thay thế phù hợp.

Phổ kháng khuẩn của các penicilin đƣợc thể hiện qua bảng 1.1

Bảng 1.2 Phân nhóm kháng sinh penicilin và phổ kháng khuẩn[6]

Phân nhóm Phổ kháng khuẩn

Phổ hẹp, tác dụng trên cầu khuẩn Gram (+) (trừ cầu khuẩn tiết penicilinas, do đó không có tác dụng trên phần lớn các chủng S.aureus

Hoạt tính kháng khuẩn của thuốc này thấp hơn đối với các vi khuẩn nhạy cảm với penicilin G Tuy nhiên, nhờ khả năng kháng penicilinas, thuốc vẫn có hiệu quả đối với các chủng vi khuẩn tiết penicilinas.

S.aureus và S.epidermidis chƣa kháng methicilin

Phổ kháng khuẩn của các thuốc kháng sinh mở rộng vượt trội hơn so với penicilin G, đặc biệt là đối với các vi khuẩn Gram âm như H influenza, E.coli và Proteus mirabilis Tuy nhiên, các thuốc này không bền với enzym beta-lactamas, do đó thường được kết hợp với các chất ức chế beta-lactamas như acid clavulanic hoặc sulbactam để tăng cường hiệu quả điều trị.

Cephalosporin thế hệ 1: cephalexin, cefradin, cefazolin, cephalothin, cefadroxil…

Cephalosporin thế hệ 2: cefoxitin, cefaclor, cefprozil, cefuroxim … Cephalosporin thế hệ 3: cefotaxim, cefpodoxim, ceftazidim, ceftriaxon, cefoperazon…

Cephalosporin thế hệ 4: cefepim, cefpirom…

Cephalosporin có thể gây ra một số tác dụng không mong muốn như phản ứng dị ứng, bao gồm ngứa, ban da, mày đay, và trong trường hợp nặng có thể dẫn đến sốc phản vệ, phù Quincke, hoặc hội chứng Stevens-Johnson, tuy nhiên tần suất xảy ra thấp hơn so với penicillin Ngoài ra, thuốc cũng có thể gây độc cho thận, dẫn đến viêm thận kẽ, rối loạn tiêu hóa, bội nhiễm nấm ở miệng và âm đạo, viêm ruột kết màng giả, cùng với các triệu chứng như đau đầu và chóng mặt.

Phổ kháng khuẩn của các cephalosporin đƣợc thể hiện qua bảng 1.3

Bảng 1.3 Các thế h cephalosporin và phổ kháng khuẩn[6]

Thế hệ Phổ kháng khuẩn

Cephalosporin thế hệ 1 có hoạt tính mạnh đối với các chủng vi khuẩn Gram dương, nhưng hoạt tính tương đối yếu trên vi khuẩn Gram âm Hầu hết các cầu khuẩn Gram (+) đều nhạy cảm với cephalosporin thế hệ 1, ngoại trừ Enterococci, S.epidermidis và S.aureus kháng methicilin Thuốc này cũng cho thấy hiệu quả tốt trên các chủng vi khuẩn như M.catarrhalis, E.coli, K.pneumonia và P.mirabilis.

Các cephalosporin thế hệ 2 có hoạt tính mạnh hơn trên vi khuẩn Gram (-) so với thế hệ 1 (nhƣng yếu hơn nhiều so với thế hệ 3)

Cephalosporin thế hệ 3 thường có hoạt tính kém hơn thế hệ 1 đối với vi khuẩn Gram dương, nhưng lại mạnh mẽ hơn trên vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceae Ceftazidim và cefoperazon có khả năng tác động lên P.aeruginosa, tuy nhiên, chúng lại không hiệu quả bằng các kháng sinh khác trong cùng thế hệ 3 khi đối mặt với vi khuẩn Gram dương.

Cephalosporin thế hệ 4 có phổ tác dụng rộng hơn thế hệ 3 và bền vững hơn với beta-lactamas, cho phép thuốc có hiệu quả trên cả các chủng vi khuẩn Gram dương và Gram âm.

1.3.1.3 Các chất ức chế β-lactamas

Chất ức chế β-lactamas có cấu trúc tương tự như β-lactamas nhưng hoạt tính kháng khuẩn yếu, do đó không được sử dụng độc lập trong lâm sàng Khi liên kết với β-lactamas, chúng làm mất hoạt tính của các enzyme này, giúp bảo vệ kháng sinh β-lactamas khỏi sự phân hủy Vì vậy, chất ức chế β-lactamas thường được kết hợp với penicilin để mở rộng phổ tác dụng của penicilin đối với vi khuẩn tiết ra β-lactamas.

Các chất trong nhóm gồm acid clavulanic, sulbactam và tazobactam…[6]

Gồm: erythromycin, oleandomycin, roxithromycin, clarithromycin, dirithromycin, azithromycin, spiramycin…

+ Macrolid có phổ kháng khuẩn hẹp, chủ yếu tập trung vào một số chủng vi khuẩn Gram (+) và một số vi khuẩn không điển hình

Macrolid có tác dụng chủ yếu trên cầu khuẩn Gram dương như liên cầu và tụ cầu, cũng như trực khuẩn Gram dương Tuy nhiên, thuốc này hầu như không hiệu quả đối với các chủng trực khuẩn Gram âm đường ruột, chỉ có tác dụng yếu trên một số vi khuẩn Gram âm khác như H.influenza và N.meningitidis, nhưng lại hiệu quả tốt với N.gonorrhoea Nhóm kháng sinh macrolid cũng có tác dụng tốt trên các vi khuẩn nội bào như Campylobacter jejuni, M.pneumonia, L.pneumophila và C trachomatis.

Tác dụng không mong muốn thường gặp nhất của ADR bao gồm các triệu chứng trên đường tiêu hóa như buồn nôn, nôn, đau bụng và ỉa chảy khi sử dụng qua đường uống Ngoài ra, viêm tĩnh mạch huyết khối cũng có thể xảy ra khi tiêm tĩnh mạch.

Nhóm kháng sinh aminoglycosid bao gồm kanamycin, gentamicin, netilmicin, tobramycin và amikacin, chủ yếu có phổ kháng khuẩn tập trung vào trực khuẩn Gram (-) Tuy nhiên, mỗi loại thuốc trong nhóm này có phổ kháng khuẩn khác nhau Kanamycin và streptomycin có phổ hẹp nhất, không tác dụng lên Serratia và P.aeruginosa Tobramycin và gentamicin có hoạt tính tương tự trên trực khuẩn Gram (-), nhưng tobramycin mạnh hơn với P.aeruginosa và Proteus spp, trong khi gentamicin hiệu quả hơn với Serratia Amikacin và đôi khi là netilmicin vẫn có hoạt tính trên các chủng kháng gentamicin nhờ vào cấu trúc không phải là cơ chất của nhiều enzym bất hoạt aminoglycosid.

Aminoglycosid có thể gây ra các tác dụng không mong muốn như giảm thính lực và suy thận, đây là hai loại ADR phổ biến nhất Ngoài ra, nhược cơ cũng có thể xảy ra do tác dụng ức chế dẫn truyền thần kinh – cơ Tình trạng liệt cơ hô hấp có thể xuất hiện khi tiêm tĩnh mạch trực tiếp, do nồng độ thuốc trong máu tăng cao đột ngột; vì vậy, kháng sinh này chỉ nên được truyền tĩnh mạch trong thời gian ngắn hoặc tiêm bắp.

– Co-trimoxazol là dạng thuốc phối hợp giữa sulfamethoxazol với trimethoprim

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tƣợng nghiên cứu

Nghiên cứu này tập trung vào 151 bệnh án viêm phổi cộng đồng của trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nội – Nhi, Trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn, với thời gian nhập viện từ 01/7/2019 đến 31/12/2019, đáp ứng các tiêu chí lựa chọn và loại trừ đã được xác định.

Bài viết này tập trung vào các bệnh án trẻ em từ 02 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán mắc bệnh viêm phổi cộng đồng (ICD10: J18) và có chỉ định sử dụng kháng sinh Viêm phổi cộng đồng là một trong những nguyên nhân chính gây bệnh ở trẻ nhỏ, đòi hỏi sự can thiệp kịp thời và đúng cách để đảm bảo sức khỏe cho trẻ Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị cần được thực hiện theo đúng chỉ định của bác sĩ để đạt hiệu quả cao nhất.

– Bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú từ 5 ngày trở lên

– Các bệnh án mắc viêm phổi bệnh viện hoặc chẩn đoán viêm phổi sau

48 giờ kể từ thời điểm nhập viện

– Bệnh nhân viêm phổi phải chuyển viện do bệnh quá nặng

– Bệnh nhân viêm phổi có các bệnh khác mắc kèm phải chuyển sang điều trị ở khoa khác.

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp hồi cứu mô tả cắt ngang sử dụng thông tin từ bệnh án lưu trữ tại phòng kế hoạch – nghiệp vụ của Trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn, Nghệ An Mỗi bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được lập phiếu thông tin theo mẫu đính kèm (Phụ lục 1).

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin

Phần mềm quản lý khám chữa bệnh của Trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn đã xuất báo cáo từ 01/07/2019 đến 31/12/2019, ghi nhận 5018 bệnh án Sau khi lọc theo mã bệnh J18 (viêm phổi) và mã khoa K03 (khoa Nội – Nhi), cùng với điều kiện điều trị ≥ 5 ngày, đã thu được 206 bệnh nhân Tiếp tục lọc theo ngày, tháng sinh của trẻ từ 02 tháng đến 5 tuổi, loại trừ các bệnh án viêm phổi mắc phải trong bệnh viện hoặc được chẩn đoán sau 48 giờ nhập viện, cùng với các trường hợp chuyển tuyến trên hoặc có bệnh kèm theo, cuối cùng còn lại 151 bệnh án.

Để thực hiện khảo sát, hãy đăng nhập vào hồ sơ bệnh án và kiểm tra bảng kê nội trú từ ngày 01/07 đến 31/12 năm 2019, được sắp xếp theo thứ tự thời gian và độ tuổi từ thấp đến cao Sau đó, lập phiếu ghi thông tin khảo sát theo mẫu cho mỗi bệnh án, kèm theo phụ lục 1.

Nội dung nghiên cứu

2.3.1 hảo sát đặc điểm b nh nhân trong mẫu nghiên cứu

– Lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi cộng đồng

– Mức độ nặng của bệnh viêm phổi cộng đồng theo lứa tuổi

– Thời gian mắc bệnh trước khi vào viện

– Các bệnh mắc kèm ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng

– Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

2.3.2 hảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trong mẫu nghiên cứu

– Các kháng sinh đã sử dụng tại Trung tâm Y tế

–Số lƣợng kháng sinh và số phác đồ điều trị trên một bệnh nhân

– Thời gian sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu

– Các phác đồ thay đổi, lý do thay đổi trong quá trình điều trị

– Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh

– Tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá trình điều trị bằng kháng sinh

2.3.3 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng

– Sự phù hợp phác đồ so với hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT năm 2015

– Sự phù hợp về liều dùng, nhịp đƣa thuốc so với khuyến cáo trên BN có chức năng thận bình thường và BN có suy giảm chức năng thận

Một số tiêu chuẩn đƣợc sử dụng để phân tích kết quả

2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của b nh viêm phổi trẻ em

Hầu hết các bệnh án trẻ em không ghi đầy đủ tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của bệnh viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) Chúng tôi xác định mức độ nặng của bệnh dựa vào hồ sơ bệnh án, cụ thể là phần chẩn đoán của bác sĩ, với các mức độ như viêm phổi, viêm phổi nặng và viêm phổi rất nặng.

2.4.2 Đánh giá hi u quả điều trị

Hiệu quả điều trị dựa trên kết luận của bác sỹ khi tổng kết bệnh án

2.4.3 Phân tích tính hợp lý trong vi c lựa chọn phác đồ kháng sinh Để phân tích tính hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị bệnh viêm phổi, chúng tôi dựa vào Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 [6] và tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân trước khi nhập viện Đối với bệnh nhi viêm phổi và viêm phổi nặng có tiền sử dùng thuốc kháng sinh trước khi nhập viện nhưng không rõ là dùng loại gì, chúng tôi xếp vào nhóm bệnh nhi phải điều trị bằng phác đồ tương ứng như đối với bệnh nhân viêm phổi nặng và viêm phổi rất nặng

Phác đồ phù hợp là phác đồ được khuyến cáo sử dụng, trong khi phác đồ không phù hợp là phác đồ chứa ít nhất một loại thuốc không nằm trong danh sách khuyến cáo.

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 cho điều trị viêm phổi ở trẻ em đƣợc tóm tắt nhƣ sau:

Bảng 2.1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 cho điều trị viêm phổi ở trẻ em

Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng

Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả kể cả một số trường hợp nặng Lúc đầu có thể dùng:

+ Co-trimoxazol dạng uống ở nơi vi khuẩn S.pneumonia chƣa kháng nhiều với thuốc này

Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày

Nếu tình trạng không cải thiện hoặc trở nặng, cần điều trị như viêm phổi nặng Tại những khu vực có tình trạng kháng kháng sinh cao đối với vi khuẩn S pneumoniae, có thể tăng liều amoxicilin.

H.influenza và B.catarrhalis có khả năng sinh betalactamas cao có thể thay thế bằng amoxicilin/clavulanat

+ Benzyl penicilin tiêm tĩnh mạch hoặc ampicilin Theo dõi sau 2 – 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tuc điều trị đủ 5 – 10 ngày

Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị nhƣ viêm phổi rất nặng

Trẻ đang đƣợc dùng kháng sinh đường tiêm có thể chuyển sang đường uống khi có băng chứng bệnh đã cải thiện nhiều

Benzyl penicillin kết hợp với gentamicin hoặc chloramphenicol nên được sử dụng trong khoảng thời gian từ 5 đến 10 ngày Sau 2 đến 3 ngày điều trị, nếu bệnh nhân có dấu hiệu cải thiện, tiếp tục điều trị trong 7 đến 10 ngày hoặc có thể thay thế bằng ampicillin kết hợp với gentamicin Nếu tình trạng không cải thiện, cần thay đổi giữa hai phác đồ điều trị trên hoặc sử dụng cefuroxim.

- Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu: oxacilinkết hợp với gentamicin dùng 1 lần trong ngày

Nếu không có oxacilinthay bằng: cephalothin kết hợp với gentamicin Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng vancomycin

2.4.4 Phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh

Liều dùng và nhịp đưa thuốc tại khoa được phân tích dựa trên hai nhóm đối tượng: bệnh nhân với chức năng thận bình thường và bệnh nhân có chức năng thận bất thường.

Liều dùng và nhịp đưa thuốc thực tế được so sánh với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT năm 2015 Nếu bệnh nhân sử dụng phác đồ không phù hợp, liều dùng và nhịp đưa thuốc sẽ được đánh giá dựa trên DTQGVN 2018 và tờ hướng dẫn sử dụng biệt dược gốc Đối với các thuốc có liều dùng khác nhau, chúng tôi lấy khoảng liều chuẩn từ liều nhỏ nhất đến liều lớn nhất đã được công bố Thực tế, liều trên đơn thuốc được kê theo liều dùng và số lần dùng trong ngày.

Do đó, chúng tôi đổi liều theo đơn vị tiêu chuẩn (mg/kg/24h) theo công thức: (Liều dùng 1 lần x số lần dùng trong ngày) / cân nặng

* Bệnh nhân suy giảm chức năng thận:

Công thức Schwartz ƣớc tính GFR: GFR=K xh/Cr(ml/min/1,73m 2 ) K= 0,45: trẻ dưới 1 tuổi

Cr: Creatinin huyết thanh(mg/dl) Đổi đơn vị: mg/dl= 0,0113 x micromol/l

Bảng 2.2 Tóm tắt chế độ liều của các kháng sinh sử dụng trong điều trị VPCĐ ở trẻ em từ 02 tháng đến 5 tuổi theo khuyến cáo BYT[6]

Mức độ nặng Điều trị Liều

(mg/kg/ngày) Đường dùng

100 (tối đa không quá 2g/ngày)

Viêm phổi nặng + nếu nghi ngờ do tụ cầu vàng

Viêm phổi nặng + nếu tụ cầu kháng methicillin cao

* Với ampicilin, cloramphenicol, không có thông tin theo khuyến cáo của Bộ Y tế, thông tin tra cứu trong BNFC.

Xử lý số liệu

Tất cả dữ liệu được nhập và xử lý trên phần mềm Microsoft Office Excel Các biến không liên tục được thống kê theo tần suất và tỷ lệ phần trăm, trong khi các biến liên tục được mô tả bằng giá trị trung bình cộng với độ lệch chuẩn.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.1.1 Tuổi và giới tính trong b nh viêm phổi cộng đồng

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ giữa khả năng mắc bệnh viêm phổi với lứa tuổi và giới tính Kết quả khảo sát của chúng tôi cũng đề cập đến vấn đề này, được trình bày chi tiết trong bảng 3.1 dưới đây.

Bảng 3.1 Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính

Theo Bảng 3.1, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nam giới (55,61%) cao hơn so với nữ giới (44,39%) Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi giảm dần theo độ tuổi, với tỷ lệ cao nhất ở trẻ từ 2 đến 12 tháng tuổi (47,02%).

24 tháng chiếm 28,47% và đến lứa tuổi lớn hơn 48 đến 60 tháng tuổi có tỷ lệ mắc ít nhất (2,66%)

3.1.2 Mức độ nặng của b nh viêm phổi cộng đồng

Tất cả bệnh nhân viêm phổi nhập viện đều được bác sĩ phân loại mức độ nặng của bệnh Kết quả phân loại này được thể hiện trong bảng 3.2 dưới đây.

Số lƣợng t lệ Số lƣợng T lệ Tính chung T lệ

Bảng 3.2 Mức độ nặng của bệnh phân theo lứa tuổi

Tuổi Viêm phổi Viêm phổi nặng Tổng n % n % n %

Bảng 3.2 chỉ ra rằng 98,68% bệnh nhân nhập viện để điều trị viêm phổi, trong khi chỉ có 1,32% trường hợp viêm phổi nặng và không ghi nhận trường hợp viêm phổi rất nặng nào.

3.1.3 Thời gian mắc b nh trước khi vào vi n

Viêm phổi là một bệnh lý cấp tính, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và tính mạng của trẻ em, do đó cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời Phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm sẽ nâng cao hiệu quả điều trị Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện được ghi nhận trong nghiên cứu như sau:

Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh trước khi vào viện

Thời gian Số bệnh nhân T lệ %

Theo Bảng 3.3, có đến 75,5% bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng như ho, sốt và khò khè trong vòng vài ngày đến dưới 5 ngày trước khi nhập viện, trong khi chỉ 24,5% bệnh nhân để tình trạng bệnh kéo dài trước khi đi khám và nhập viện.

3.1.4 Các b nh mắc kèm ở b nh nhân viêm phổi cộng đồng

Khảo sát 151 bệnh nhân viêm phổi cho thấy có nhiều bệnh mắc kèm theo, trong đó có một trường hợp bệnh nhân mắc hai bệnh cùng lúc với viêm phổi Các bệnh mắc kèm được trình bày chi tiết trong bảng 3.4.

Bảng 3.4 Các bệnh mắc kèm viêm phổi

TT Bệnh mắc k m Số bệnh nhân

T lệ trên tổng số bệnh nhân

T lệ trên tổng số bệnh nhân có bệnh mắc k m

1 Tiêu chảy cấp mất nước vừa 40 26,49 90,92

3 Viêm kết mạc bên phải 1 0,66 2,27

5 Viêm da tiếp xúc dị ứng 1 0,66 2,27

6 Tổng số bệnh nhân có bệnh mắc kèm 44 29,13 100

Theo số liệu từ bảng 3.4, có 44 trẻ em mắc bệnh viêm phổi, chiếm 29,13%, trong đó rối loạn tiêu hóa là bệnh phối hợp phổ biến nhất, chiếm 90,92% Các bệnh khác như nhiệt miệng và viêm kết mạc cũng xuất hiện nhưng tỷ lệ rất thấp, chỉ 2,27% Do đó, để điều trị hiệu quả viêm phổi, cần tích cực điều trị các bệnh phối hợp này.

3.1.5 Tỷ l b nh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập vi n

Kết quả khảo sát về việc sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện của bệnh nhân nhi mắc viêm phổi được trình bày trong bảng 3.5.

Bảng 3.5 Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện

Bệnh nhân Viêm phổi Viêm phổi nặng Tổng cộng n % n % n % Đã sử dụng kháng sinh 113 74,83 2 1,33 115 76,16

Chƣa sử dụng kháng sinh

Theo bảng 3.5, tỷ lệ trẻ em sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện rất cao, đạt 76,16%, trong khi đó chỉ có 23,84% trẻ em chưa sử dụng kháng sinh.

Trong số 115 trẻ dùng kháng sinh trước khi vào viện, có 97 trường hợp

Trong nghiên cứu, có đến 84,34% gia đình tự điều trị bằng kháng sinh mà không nhớ tên thuốc đã sử dụng cho trẻ, trong khi cả hai trường hợp viêm phổi nặng đều đã dùng thuốc tại nhà nhưng không rõ tên Chỉ có 15,66% trường hợp được ghi chép trong hồ sơ bệnh án về loại kháng sinh tự điều trị hoặc đã đến trạm Y tế để khám và được kê đơn, như thể hiện trong bảng 3.6.

Bảng 3.6 Các nhóm kháng sinh được dùng trước khi vào viện

Kháng sinh dùng trước khi vào viện Số bệnh nhân T lệ %

Các kháng sinh dùng trước khi vào viện đƣợc ghi rõ β-lactam (n)

Cephalosporin thế hệ 1 3 16,67 Cephalosporin thế hệ 2 1 5,56 Cephalosporin thế hệ 3 1 5,56

Kết quả từ bảng 3.6 cho thấy rằng 83,35% bệnh nhân (15 trên 18 bệnh nhi) được điều trị bằng kháng sinh thuộc họ β-lactam, trong đó kháng sinh nhóm penicillin là loại được sử dụng nhiều nhất, chiếm 55,56%.

Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ trong mẫu nghiên cứu

3.2.1 Các kháng sinh đã sử dụng tại Trung tâm Y tế

Kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị viêm phổi Việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh một cách hợp lý không chỉ mang lại hiệu quả cao trong điều trị mà còn giúp hạn chế tình trạng vi khuẩn kháng thuốc.

Chúng tôi đã tổng hợp danh sách tất cả các kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi tại Trung tâm Y tế, bao gồm cả kháng sinh khởi đầu và kháng sinh thay thế Thông tin chi tiết về các kháng sinh này được trình bày trong bảng 3.7.

Bảng 3.7 Các kháng sinh đã được sử dụng trong mẫu nghiên cứu

Nhóm kháng sinh Tên kháng sinh Đường dùng

Bảng 3.7 cho thấy rằng trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, các kháng sinh chủ yếu được sử dụng gồm hai nhóm: beta-lactam và amino glycosid Trong đó, nhóm β-lactam chiếm ưu thế với tỷ lệ sử dụng cao, đặc biệt là penicilin với 24,68% và cephalosporin với 70,89%, tuy nhiên chỉ có cefotaxim được sử dụng đơn lẻ Tất cả các kháng sinh này đều được tiêm.

3.2.2 Số lượng kháng sinh và số phác đồ điều trị trên một b nh nhân

Chúng tôi thống kê tổng số kháng sinh và tổng số phác đồ đƣợc chỉ định cho 01 bệnh nhân trong cả đợt điều trị nhƣ sau:

Bảng 3.8 Tổng số kháng sinh và số phác đồ điều trị trên một bệnh nhân Đặc điểm Số lƣợng bệnh nhân ( )

Trong nghiên cứu, mỗi bệnh nhân có thể sử dụng từ 01 đến 02 loại kháng sinh tùy thuộc vào phác đồ điều trị và tiến triển bệnh Kết quả cho thấy 95,36% bệnh nhân chỉ dùng 01 kháng sinh, trong khi chỉ có 4,64% bệnh nhân sử dụng 02 kháng sinh.

Trong nghiên cứu với 151 bệnh nhân, có đến 146 bệnh nhân (96,69%) chỉ cần áp dụng một phác đồ điều trị từ khi nhập viện cho đến khi xuất viện Chỉ có 5 bệnh nhân (3,31%) thay đổi phác đồ một lần, và không có bệnh nhân nào phải sử dụng hơn hai phác đồ điều trị.

3.2.3 Các phác đồ kháng sinh ban đầu và các kiểu phối hợp kháng sinh

Liên quan giữa mức độ bệnh viêm phổi và tỷ lệ các loại phác đồ đơn độc hay phối hợp kháng sinh đƣợc trình bày ở bảng 3.9:

Bảng 3.9 Liên quan giữa mức độ bệnh và các kiểu phối hợp KS

Mức độ bệnh PĐ đơn độc

Trong nghiên cứu, 95,36% bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ đơn độc với 01 kháng sinh, trong khi chỉ có 4,7% (7 bệnh nhân) viêm phổi sử dụng phác đồ phối hợp 02 kháng sinh Đặc biệt, 02 bệnh nhân viêm phổi nặng lại được điều trị bằng phác đồ đơn độc, và không có trường hợp nào áp dụng phác đồ sử dụng trên 02 loại kháng sinh.

Điều trị viêm phổi bằng kháng sinh theo kinh nghiệm là phương pháp lâm sàng được công nhận toàn cầu Chúng tôi sẽ tổng hợp các phác đồ điều trị viêm phổi cho bệnh nhân khi nhập viện lần đầu, được trình bày chi tiết trong bảng 3.10.

Bảng 3.10 Các phác đồ điều trị khi bệnh nhân mới vào nhập viện

Bảng 3.10 cho thấy có 4 phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ tại TTYT, bao gồm 3 phác đồ kháng sinh đơn độc và 1 phác đồ phối hợp Đáng chú ý, 98,67% bác sĩ lựa chọn phác đồ đơn độc làm phương pháp điều trị ban đầu, trong đó tất cả đều sử dụng kháng sinh nhóm β-lactam Cephalosporin thế hệ 3 chiếm tỷ lệ cao nhất với 73,50%, trong khi nhóm penicilin chỉ chiếm 25,17% Kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất là cefotaxim với tần suất 74,83%, và tất cả bệnh nhân đều được điều trị bằng đường tiêm tĩnh mạch chậm.

3.2.4 Thời gian sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu

Thời gian trung bình sử dụng các kiểu phác đồ đơn độc và phối hợp ban đầu đƣợc trình bày tại bảng 3.11

Bảng 3.11 Thời gian sử dụng phác đồ ban đầu

Kiểu phác đồ Số ngày điều trị trung bình Đơn độc 6,9 ± 1,1

STT Phác đồ Đường dùng

T lệ (%) Phác đồ đơn độc

Phác đồ kháng sinh phối hợp

Chúng tôi đã thống kê thời gian điều trị trung bình cho các phác đồ kháng sinh, từ đơn độc đến phối hợp hai loại Kết quả cho thấy thời gian điều trị tỷ lệ thuận với số lượng kháng sinh sử dụng Cụ thể, phác đồ sử dụng một kháng sinh có thời gian điều trị trung bình là 6,9 ± 1,1 ngày, trong khi phác đồ phối hợp hai kháng sinh có thời gian điều trị trung bình là 7,5 ± 0,7 ngày.

3.2.5 Các phác đồ tha đổi, lý do tha đổi trong quá trình điều trị

Khi bệnh nhân không thấy triệu chứng giảm sau 1-2 ngày điều trị ban đầu hoặc gặp tác dụng phụ, bác sĩ sẽ điều chỉnh phác đồ điều trị dựa trên kinh nghiệm để nâng cao hiệu quả và giảm thiểu tác dụng không mong muốn Các phác đồ điều trị đã được thay đổi trong quá trình này được trình bày chi tiết trong bảng 3.12.

Bảng 3.12 Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị viêm phổi

TT Phác đồ ban đầu

Bảng 3.12 chỉ ra rằng có 5 bệnh nhân cần thay đổi phác đồ điều trị, tất cả đều được bổ sung gentamicin Trong số này, 3 trường hợp bắt đầu với phác đồ cefotaxim đơn độc và 2 trường hợp sử dụng oxacilin Đáng chú ý, cả 5 bệnh nhi đều được chẩn đoán viêm phổi mức độ nhẹ nhất khi nhập viện.

3.2.6 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh

Thời gian sử dụng kháng sinh được tính từ liều đầu tiên đến khi kết thúc đợt điều trị tại TTYT, không bao gồm thời gian bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi vào viện Kết quả khảo sát được trình bày trong bảng 3.13.

Bảng 3.13 Thời gian sử dụng kháng sinh tại TTYT

TT Mức độ bệnh Số ca Số ngày điều trị trung bình

Những số liệu ở bảng 3.13 cho thấy: Số ngày điều trị trung bình của viêm phổi là 6,94 ± 0,9 ngày, viêm phổi nặng có 02 trường hợp đều điều trị 6 ngày

3.2.7 Tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá trình điều trị bằng kháng sinh

Hồi cứu 151 bệnh án không thấy ghi nhận các tai biến trong sử dụng thuốc hoặc tương tác thuốc gặp phải trong quá trình điều trị

Các tác dụng không mong muốn gặp phải thường là tiêu chảy đối với một số kháng sinh được thể hiện tại bảng 3.14 dưới đây:

Bảng 3.14 Các tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá trình điều trị

Tác dụng không mong muốn gặp phải

Sử dụng phác đồ kháng sinh nhóm beta-lactam có thể gây ra tác dụng không mong muốn, đặc biệt là trong trường hợp dùng oxacilin và cefotaxim.

Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng

3.3.1 Phân tích phù hợp phác đồ so với hướng dẫn sử dụng kháng sinh

Chúng tôi đã đánh giá sự phù hợp của phác đồ kháng sinh trong mẫu nghiên cứu so với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 Dựa vào tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân, chúng tôi phân chia thành ba nhóm: nhóm chưa sử dụng kháng sinh (36 bệnh nhi), nhóm đã sử dụng kháng sinh và biết loại kháng sinh (18 bệnh nhi), và nhóm đã sử dụng kháng sinh nhưng không rõ loại (97 bệnh nhi) Đối với các bệnh nhi viêm phổi, trong đó có hai bệnh nhi viêm phổi nặng đã sử dụng kháng sinh không rõ loại, chúng tôi đã phân loại vào nhóm bệnh nhân cần điều trị theo phác đồ dành cho viêm phổi nặng và rất nặng.

Phác đồ kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em được coi là phù hợp khi tuân thủ đúng hướng dẫn sử dụng.

Phác đồ không phù hợp là phác đồ có ít nhất một thuốc không theo hướng dẫn chuẩn Chúng tôi đánh giá tính chưa hợp lý của các phác đồ phối hợp có chứa aminosid Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em của Bộ Y tế, ưu tiên sử dụng phác đồ β-lactam đơn độc Hướng dẫn điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em của Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2018 cũng chỉ rõ ưu tiên phác đồ β-lactam đơn độc trước khi cân nhắc kết hợp aminosid Đối với bệnh nhân viêm phổi chưa điều trị tại nhà, việc sử dụng phối hợp cephalosporin và aminosid trong phác đồ ban đầu được đánh giá là chưa hợp lý.

Bảng 3.15 Sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh ban đầu so với hướng dẫn

Phác đồ Kháng sinh đã sử dụng Phù hợp

Cefotaxim + gentamicin 0 2 (1,32) 2 (1,32) Viêm phổi nặng Oxacilin 0 2 (1,32) 2 (1,32)

Theo Bảng 3.15, tỷ lệ sử dụng kháng sinh không phù hợp với hướng dẫn là 46,36% ở phác đồ ban đầu Đối với bệnh nhân viêm phổi nghi nhiễm tụ cầu, phác đồ ban đầu nên sử dụng oxacilin đơn độc, nhưng thực tế lại sử dụng oxacilin phối hợp với gentamicin Trong khi đó, bệnh nhân viêm phổi ở nhà chưa dùng thuốc chủ yếu sử dụng cefotaxim thay vì co-trimoxazol hoặc amoxicilin như hướng dẫn Tất cả các phác đồ phù hợp với hướng dẫn đều liên quan đến những bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước đó.

Bảng 3.16 Sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh thay thế so với hướng dẫn

Phác đồ Kháng sinh đã sử dụng

Oxacilin + gentamicin 2 (40) 0 2 (40) Viêm phổi nặng Không 0 0 0

Bảng 3.16 chỉ ra rằng tỷ lệ sử dụng kháng sinh không phù hợp theo hướng dẫn là 40%, với 2 trường hợp thuộc phác đồ thay thế Đối với bệnh nhân viêm phổi chưa sử dụng thuốc tại nhà, phác đồ ban đầu được chỉ định là cefotaxim, trong khi phác đồ thay đổi là cefotaxim kết hợp gentamicin, thay vì co-trimoxazol hoặc amoxicilin như hướng dẫn Đáng chú ý, có 3 phác đồ thay đổi phù hợp với hướng dẫn, chiếm 60%, đều là những bệnh nhân đã sử dụng thuốc trước đó.

3.3.2 Tỷ l phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc so với khu ến cáo

Liều dùng và nhịp đưa thuốc được so sánh với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT năm 2015 Nếu bệnh nhân sử dụng phác đồ không phù hợp, việc đánh giá liều dùng và nhịp đưa thuốc sẽ dựa vào DTQGVN 2018 và tờ hướng dẫn sử dụng biệt dược gốc Các trường hợp tuân thủ đúng liều lượng và nhịp đưa thuốc theo hướng dẫn kháng sinh hoặc Dược thư Quốc gia được coi là phù hợp Ngược lại, số lần dùng trong ngày hoặc liều cao hơn, thấp hơn so với hướng dẫn đều được xem là không phù hợp.

Bảng 3.17 Sự phù hợp của liều dùng thuốc kháng sinh so với khuyến cáo

Kháng sinh trong nghiên cứu

Sau khi so sánh liều lượng kháng sinh trong nghiên cứu với liều chuẩn, chúng tôi phát hiện rằng liều thuốc được bác sĩ kê theo mg/kg/24h là không nhiều, dẫn đến tỉ lệ kê liều phù hợp chỉ đạt 57% Tỷ lệ kê liều chưa chuẩn theo khuyến cáo chiếm đến 68/158 lượt kê cho cả bốn loại kháng sinh trong nghiên cứu Đặc biệt, cefotaxim có tỷ lệ kê không phù hợp cao nhất, chiếm 36,7% lượt kê, chủ yếu do kê liều thấp hơn chuẩn (35,4%) Tất cả bảy lượt kê kháng sinh gentamicin đều thấp hơn liều chuẩn.

Bảng 3.18 Sự phù hợp của nhịp đưa thuốc kháng sinh so với khuyến cáo

Kháng sinh trong nghiên cứu Đường dùng

Nhịp đƣa thuốc chuẩn (trong 24h)

Nhịp đƣa thuốc thực tế (mg/kg/24h)

Bảng 3.18 chỉ ra rằng amoxicilin kết hợp với acid clavulanic, cefotaxim và gentamicin có tỷ lệ đúng về nhịp đưa thuốc đạt 100% Trong khi đó, oxacilin có tỷ lệ đúng thấp hơn, không đạt 100%, mặc dù đây là thuốc cần được đưa nhiều lần trong ngày.

3.3.3 Vi c điều chỉnh liều và nhịp đưa thuốc theo chức năng thận Để đánh giá chức năng thận của bệnh nhi chúng tôi sử dụng công thức Schwart để ƣớc tính mức độ lọc cầu thận (GRF) Trong công thức cần sử dụng chiều cao của bệnh nhân để tính toán nhƣng hầu hết các bệnh án đều không cung cấp đủ thông tin về chiều cao nên chúng tôi chƣa thể đánh giá chức năng thận của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Chúng tôi đã thống kê hiệu quả điều trị viêm phổi dựa trên mức độ nặng của bệnh, căn cứ vào chẩn đoán của bác sĩ ghi trong bệnh án khi bệnh nhân xuất viện Kết quả được trình bày chi tiết trong bảng 3.19.

Bảng 3.19 Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi

Viêm phổi Viêm phổi nặng Tổng cộng n % n % n %

Theo số liệu từ bảng 3.19, hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi tại Trung tâm Y tế đạt tỷ lệ khỏi lên tới 99,33% Chỉ có 1 trẻ (0,67%) là có sự cải thiện nhưng chưa khỏi hẳn.

BÀN LUẬN