Phân tích tình hình sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm tại bệnh viện tâm thần tỉnh yên bái năm 2018 2019

TỔNG QUAN

Đại cương về bệnh trầm cảm

1.1.1 Khái niệm về trầm cảm

Trầm cảm là một tình trạng bệnh lý cảm xúc, được xác định bởi sự ức chế toàn bộ hoạt động tâm thần Theo phân loại ICD-10, trầm cảm điển hình có biểu hiện khí sắc trầm, mất hứng thú, giảm năng lượng, dẫn đến mệt mỏi và giảm hoạt động kéo dài ít nhất 2 tuần Ngoài ra, người mắc trầm cảm còn có thể gặp các triệu chứng như giảm khả năng tập trung, giảm tự trọng, cảm giác tội lỗi, bi quan về tương lai, ý tưởng tự hủy hoại, rối loạn giấc ngủ và chán ăn.

1.1.2 Dịch tễ học trầm cảm

Trầm cảm là một bệnh lý phổ biến toàn cầu, với tỷ lệ mắc cao ở nhiều quốc gia Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để tìm hiểu và xác định nguyên nhân của tình trạng này.

Theo thống kê từ một số quốc gia châu Âu, tỷ lệ rối loạn tâm lý (RLTC) dao động từ 3-4% dân số Một nghiên cứu tại Ukraine của Tintle N (2011) cho thấy có 14,4% phụ nữ và 7,1% nam giới từ 50 tuổi trở lên bị trầm cảm.

Tỷ lệ mắc trầm cảm ở Mỹ là 16,2% trong suốt đời và 6,6% trong 12 tháng, tương đương với khoảng 32,6-35,1 triệu người trưởng thành Tại Canada, tỷ lệ này là 12,2% trong suốt đời và 4,8% trong năm, với tỷ lệ mắc trầm cảm ở nữ là 5% và nam là 2,9% Ở khu vực châu Á - Thái Bình Dương, tỷ lệ mắc trầm cảm trong năm dao động từ 1,7-6,7% và trong suốt đời từ 1,1-19,9%, trung bình là 3,7%, thấp hơn nhiều so với các khu vực khác trên thế giới Tại Australia, nghiên cứu cho thấy trầm cảm ảnh hưởng đến 20-30% dân số, trong đó 3-4% là trầm cảm vừa và nặng Ở Trung Quốc, tỷ lệ mắc trầm cảm tại các trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu là từ 4,8-8,6%.

Tuổi khởi phát của trầm cảm thường từ 20 đến 50 tuổi, với tỷ lệ mắc cao nhất ở nhóm tuổi 25-44 Ở người cao tuổi từ 65 trở lên, tỷ lệ trầm cảm khoảng 10-15%, có xu hướng tăng trong giai đoạn đầu của tuổi già và giảm sau tuổi 75 Về giới tính, trầm cảm thường gặp nhiều hơn ở nữ, với tỷ lệ nữ/nam khoảng 2/1; tại Mỹ, tỷ lệ mắc trầm cảm là 5-9% ở nữ và 2-3% ở nam.

Từ năm 2001-2003, ngành Tâm thần đã tiến hành điều tra tại 8 vùng sinh thái khác nhau, sử dụng bộ câu hỏi CIDI kết hợp với khám lâm sàng và test Beck, cho thấy tỷ lệ trầm cảm trong dân số đạt 2,8% Theo một nghiên cứu dịch tễ học của Chương trình Quốc gia chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng, tỷ lệ trầm cảm ước tính khoảng 3,8% Rối loạn tâm thần thường gặp nhiều hơn ở nữ giới với tỷ lệ nữ/nam khoảng 2/1, đặc biệt phổ biến ở độ tuổi từ 25-44.

Theo nghiên cứu của Lương Bạch Lan (2009), tỷ lệ trầm cảm ở các bà mẹ sau sinh đạt 11,6% Những yếu tố làm tăng nguy cơ trầm cảm bao gồm thời gian nằm viện của trẻ trên 30 ngày, tình trạng sức khỏe kém trong thai kỳ và trường hợp tử vong sơ sinh.

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Siêm (2010) tại xã Quất Động, Thường Tín, Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc rối loạn tâm thần (RLTC) ở dân số trên 15 tuổi là 8,4%, với tỷ lệ nữ/nam là 5/1 Đặc biệt, tỷ lệ mắc RLTC cao nhất là ở độ tuổi 30-59, chiếm 58,2%, trong khi đó, tỷ lệ ở nhóm từ 60 tuổi trở lên là 36,9%.

Nguyễn Thanh Cao nghiên cứu tỷ lệ mắc trầm cảm ở người trưởng thành tại phường Sông Cầu, thị xã Bắc Kạn năm 2011 là 4,3%, nữ 8,3%, nam 1,6% [10]

Nghiên cứu của Cao Văn Tuân và Tạ Đình Cao năm 2018 tại xã Hà Lộc, tỉnh Phú Thọ, trên 6643 người trưởng thành cho thấy tỷ lệ mắc rối loạn tâm thần (RLTC) là 3,7% Đặc biệt, tỷ lệ mắc ở nữ giới cao gấp 3,6 lần so với nam giới, với 5,8% ở nữ và 1,6% ở nam.

1.1.3 Bệnh nguyên, bệnh sinh rối loạn trầm cảm

Cho đến nay, bênh nguyên bệnh sinh RLTC còn chưa được sáng tỏ hoàn toàn

Hiện nay, có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh, tuy nhiên chưa có giả thuyết nào hoàn toàn giải thích đầy đủ và loại trừ được các giả thuyết khác.

1.1.3.1 Giả thuyết về yếu tố di truyền

Các giả thuyết hiện đại về rối loạn cảm xúc dựa vào rối loạn gen di truyền và cơ chế đáp ứng thần kinh Nghiên cứu về gen và gia đình cho thấy vai trò quan trọng của di truyền trong sự phát triển của các bệnh lý này, đặc biệt là ở trẻ sinh ra.

Các nghiên cứu về di truyền trong bệnh rối loạn tâm thần (RLTC) cho thấy khoảng 50% bệnh nhân có ít nhất một phụ huynh mắc bệnh Nếu một trong hai cha mẹ mắc RLTC, thì 25% con cái họ cũng có nguy cơ mắc bệnh Trong trường hợp cả cha và mẹ đều mắc bệnh, tỷ lệ này tăng lên 50-75% Nghiên cứu trên cặp sinh đôi cùng trứng cho thấy tỷ lệ mắc RLTC lên tới 50%, trong khi ở cặp sinh đôi khác trứng chỉ là 10-15% Ngoài ra, các nghiên cứu gen đã xác định được một số điểm đặc biệt trên nhiễm sắc thể X và XI liên quan đến RLTC trong các gia đình có tiền sử bệnh này.

1.1.3.2 Giả thuyết về rối loạn các chất hóa học dẫn truyền thần kinh

Tổn thương đa dạng ở nhiều hệ thống dẫn truyền thần kinh trong não được cho là nguyên nhân gây ra rối loạn tâm thần (RLTC) Giả thuyết về monoamin xuất phát từ việc quan sát tác động của reserpin, một chất làm giảm mức monoamin trong não, dẫn đến các RLTC với sự thay đổi đặc biệt ở thụ cảm thể và sự biến đổi chung của các thụ cảm thể.

RLTC là hậu quả của giảm nồng độ serotonin (5-hydroxy tryptamin-5HT) ở khe sinap và đã nhấn mạnh các đặc điểm sau:

+ Tác dụng chống trầm cảm, đặc biệt là ức chế biệt định của thụ thể serotonin + Giảm thụ cảm thể 5-HT2 sau khi điều trị bằng thuốc CTC

+ Giảm chuyển hóa serotonin trong dịch não tủy của người tự sát

Giảm mức tryptophan, tiền chất của serotonin, trong huyết tương của bệnh nhân rối loạn tâm thần có thể dẫn đến giảm đáp ứng với prolactin khi điều trị bằng các dẫn chất serotonin như L-tryptophan và D-phenfluramin.

- Giả thuyết về nor-epinephrin:

Nghiên cứu cho thấy nor-epinephrin giảm trong tình trạng trầm cảm, và các loại thuốc như imipramin, desipramin có tác dụng ức chế sự tái hấp thu nor-epinephrin tại tế bào tiền tiếp hợp, từ đó làm tăng nồng độ nor-epinephrin trong khe synap Điều này khẳng định vai trò quan trọng của nor-epinephrin trong việc điều trị trầm cảm Bên cạnh đó, thụ thể α2 adrenergic tiền tiếp hợp cũng được nhắc đến, vì khi các thụ thể này bị kích thích, nó sẽ dẫn đến sự giảm lượng epinephrin được phóng thích.

Đại cương về thuốc chống trầm cảm

1.2.1 Lịch sử phát triển của thuốc chống trầm cảm

Năm 1957, Thomas Kuhn phát hiện tính chất CTC của imipramin, một thuốc CTC ba vòng có cấu trúc hóa học gần giống thuốc chống loạn thần phenothiazin

Năm 1958, Nathan Kline đã phát hiện ra tác dụng tăng khí sắc của iproniazid và nghiên cứu hiệu quả của thuốc ức chế enzym monoamin oxydase (IMAO) trong điều trị trầm cảm Đến năm 1988, fluoxetin trở thành thuốc ức chế chọn lọc thu hồi serotonin (SSRI) đầu tiên được FDA chấp nhận tại Mỹ, mở đường cho sự phát triển của các thuốc SSRI khác có đặc tính tương tự.

1.2.2 Phân loại thuốc chống trầm cảm

1.2.2.1 Theo cơ chế tác dụng

Hiện nay, thị trường có nhiều loại thuốc CTC với sự khác biệt về cơ chế tác dụng, mức độ điều trị và tác dụng không mong muốn (TDKMM) Dựa vào cơ chế tác dụng, thuốc CTC được phân loại thành các nhóm khác nhau.

Bảng 1.2 Phân loại thuốc CTC theo cơ chế tác dụng

Nhóm thuốc Cơ chế tác dụng Các thuốc Ức chế monoamin oxydase (IMAO)

IMAO không chọn lọc Phenelzin, isocarboxazid, tranylcypromin IMAO chọn lọc Moclobemid, toloxaton

Chống trầm cảm ba vòng (TCA) Ức chế tái hấp thu noradrenalin và serotonin

Amitriptylin, imipramin, nortriptylin, trimipramin, desipramin… Ức chế chọn lọc tái hấp thu serotonin

(SSRI) Ức chế chọn lọc tái hấp thu serotonin

Fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin… Ức chế tái hấp thu serotonin và noradrenalin (SNRI) Ức chế tái hấp thu serotonin và noradrenalin Venlafaxin, milnacipran…

Các thuốc khác Tác dụng theo các cơ chế khác nhau

Amoxapin, maprotilin, trazodon, nefazodon, mirtazapin, bupropion…

1.2.2.2 Theo tác dụng lâm sàng

Bảng 1.3 Phân loại thuốc CTC theo tác dụng lâm sàng Đặc tính Tên thuốc

IMAO Amineptin Viloxazin Quinupramin Desipramin Protriptylin

Metapramin Nortriptylin Imipramin Clomipramin Oxafloran Demexiptylin Propizepin Dosulepin Amoxapin Tianeptin

Butriptylin Doxepin Dibenzepin Opipramol Noxiptylin Trazodon Amitriptylin Maprotilin Mianserin

Mirtazapin và Trimipramin là hai loại thuốc có tác dụng an thần khác nhau Theo thứ tự từ trên xuống, tính an dịu của các loại thuốc này tăng dần, ví dụ, amitriptylin có tác dụng an thần mạnh hơn nhiều so với IMAO Ngược lại, nếu xem xét từ dưới lên, các thuốc có tính hoạt hóa tăng dần, với IMAO là loại thuốc có tác dụng kích thích mạnh nhất trong nhóm thuốc chống trầm cảm.

Các thuốc CTC trung gian có tác dụng vừa hoạt hóa, vừa yên dịu [13]

1.2.3 Đặc điểm các nhóm thuốc CTC

1.2.3.1 Thuốc ức chế monoamin oxydase (IMAO)

Hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, có tác dụng CTC sau 1-2 tuần dùng thuốc Chuyển hóa ở gan, thải trừ chủ yếu qua nước tiểu

Enzym MAO có nhiều trong ty thể ở não (MAOA) và ở các mô như gan, ruột, phổi, mạch máu… (MAOB)

IMAO không chọn lọc tác động lên cả MAOA và MAOB, dẫn đến việc tăng các chất trung gian hóa học ở cả hệ thần kinh trung ương và ngoại vi, gây ra nhiều tác dụng phụ không mong muốn Trong khi đó, IMAO chọn lọc chỉ tác động lên MAOA, do đó giảm thiểu tác dụng phụ và độc tính, mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn.

Các trạng thái trầm cảm có tác động đáng kể đối với những người mắc ám ảnh sợ khoảng rộng, cơn hoảng loạn, rối loạn stress sau sang chấn, rối loạn hành vi ăn uống và hội chứng đau.

Mẫn cảm với thuốc, suy gan, bệnh tim mạch, bệnh động kinh

Tác dụng không mong muốn:

So với các nhóm thuốc chống trầm cảm khác, thuốc ức chế monoamin oxidase không chọn lọc (IMAO) thường gây ra nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng hơn, dẫn đến việc ít được sử dụng trong thực tế hiện nay Ngược lại, các loại IMAO chọn lọc có ít tác dụng phụ hơn, làm cho chúng trở thành lựa chọn an toàn hơn cho bệnh nhân.

Thuốc thường gây kích thích, mất ngủ, thao cuồng, lũ lẫn, ảo giác, run cơ, co giật, hạ huyết áp thế đứng, viêm gan, tổn thương tế bào gan

Dùng kết hợp với các thuốc sau sẽ gây tương tác bất lợi: TCA, SSRI, thuốc cường α-adrenergic và cường giao cảm gián tiếp, rượu, thức ăn chứa tyramin [3],

1.2.3.2 Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA)

Thuốc có khả năng hấp thu không hoàn toàn qua đường tiêu hóa và liên kết với hơn 90% protein huyết tương Quá trình chuyển hóa diễn ra tại gan, tạo ra các chất chuyển hóa có hoạt tính mạnh hơn so với chất mẹ Thời gian bán thải của thuốc dao động từ 15 đến 50 giờ, và chủ yếu được thải trừ qua nước tiểu.

Cơ chế tác dụng của thuốc là ức chế quá trình thu hồi noradrenalin và serotonin về các hạt dự trữ ở ngọn dây thần kinh Điều này dẫn đến việc tăng nồng độ các chất này tại khe synap, từ đó làm tăng phản ứng với receptor ở màng sau synap, mang lại tác dụng chống trầm cảm.

Tác dụng CTC xuất hiện chậm (sau 10-20 ngày dùng thuốc) và kéo dài Dấu hiệu sớm của hiệu quả CTC là trở lại ăn ngon miệng

Trạng thái trầm cảm các loại (nội và ngoại sinh), trạng thái sầu uất Đau do nguyên nhân thần kinh Đái dầm ở trẻ em trên 6 tuổi và người lớn

Mẫn cảm với thuốc, hoang tưởng, ảo giác, rối loạn tim mạch, xơ vữa động mạch, động kinh, bệnh glaucom, nghiện rượu, người cao tuổi

Tác dụng không mong muốn:

Rối loạn thần kinh và tâm thần, bao gồm hoang tưởng, ảo giác, ác mộng, lo âu, lú lẫn, mất thăng bằng, run rẩy và co giật, thường xuất hiện trong giai đoạn đầu của quá trình điều trị.

Rối loạn thần kinh thực vật: Tụt huyết áp khi đứng, khô miệng, táo bón, nhìn mờ, bí tiểu…

Rối loạn chuyển hóa: Thèm ăn, ăn vô độ, tăng cân

Khi sử dụng thuốc IMAO, cần lưu ý rằng chúng có thể làm tăng tác dụng phụ như tăng huyết áp, sốt cao, hoang tưởng, co giật và hôn mê Do đó, không nên phối hợp thuốc IMAO với thuốc CTC ba vòng Nếu cần chuyển sang điều trị bằng thuốc IMAO, phải ngừng thuốc CTC ba vòng ít nhất 2 tuần trước khi bắt đầu.

Sự kết hợp giữa rượu và các thuốc ức chế thần kinh trung ương có thể làm tăng cường tác dụng an thần và gây ngủ, vì vậy cần hết sức thận trọng đối với những người lái xe và vận hành máy móc.

Với các thuốc kháng cholinergic, kháng histamin H1, thuốc điều trị Parkinson dễ gây tác dụng hủy muscarinic (táo bón, khô miệng, bí tiểu…) [3], [13], [29]

1.2.3.3 Thuốc ức chế chọn lọc thu hồi serotonin (SSRI)

Hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, chuyển hóa ở gan Thải trừ qua nước tiểu

Cơ chế tác dụng: Ức chế chọn lọc thu hồi serotonin về ngọn sợi thần kinh, gây hoạt hóa tâm thần nên có tác dụng CTC

Các trạng thái trầm cảm, các trạng thái rối loạn tâm thần (rối loạn giấc ngủ, cơn hoảng sợ, rối loạn ám ảnh cưỡng bức, rối loạn ăn uống)

Tác dụng không mong muốn:

Thuốc có thể gây ra một số triệu chứng tạm thời như rối loạn tiêu hóa, bao gồm buồn nôn, tiêu chảy và chán ăn Ngoài ra, người dùng có thể gặp phải tình trạng mất ngủ, sốt nhẹ, vã mồ hôi, chóng mặt, run rẩy và cảm giác bồn chồn, không yên.

Khi phối hợp với thuốc IMAO có thể gây hội chứng serotonin

Thuốc có thể làm tăng nguy cơ tự sát và hành vi bạo lực ở bệnh nhân, do đó cần giám sát chặt chẽ trong quá trình điều trị.

- Hiệu quả CTC ngang với thuốc TCA

- Do thuốc không ức chế adrenergic, hầu như không kháng cholineric nên ít gây ADR trên tim, mạch và huyết áp hơn thuốc TCA và thuốc IMAO

- Thuốc ít gây tương tác với thức ăn, đồ uống và độc tính cấp thường nhẹ

- Dễ dung nạp hơn các thuốc TCA, IMAO và ít độc hơn khi dùng liều quá cao

Vì vậy, hiện nay nhóm thuốc này hay được sử dụng hơn [6], [7], [13], [18],

1.2.3.4 Thuốc ức chế thu hồi serotonin và noradrenalin (SNRI)

Thuốc có khả năng ức chế quá trình thu hồi serotonin và noradrenalin, nhưng không tác động lên các thụ cảm thể H1, acetylcholin-M và noradrenalin α-1, α-2 như các thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) Bên cạnh đó, thuốc này cũng không gây ra tác dụng an thần.

Các thuốc SNRI có tác dụng phụ gần giống như các thuốc SSRI [13]

Dược động học: Hấp thu dễ qua đường tiêu hóa, chuyển hóa chủ yếu qua gan tạo thành chất chuyển hóa có hoạt tính

Chỉ định: Bệnh trầm cảm, các bệnh lo âu

Chống chỉ định: Mẫn cảm với thuốc; các trường hợp nguy cơ cao loạn nhịp tim, tăng huyết áp không kiểm soát được; không kết hợp với IMAO

TDKMM: Ít tác dụng phụ, có thể gây tăng huyết áp, cần thận trọng khi dùng cho các bệnh nhân bị rối loạn tim mạch [8]

Các thuốc trong nhóm đều có tác dụng CTC nhưng có cơ chế tác dụng và một số đặc điểm tác dụng khác nhau

Dược động học: Hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn qua đường tiêu hóa

Chuyển hóa mạnh bước đầu ở gan Thải trừ qua nước tiểu và phân

Cơ chế tác dụng của thuốc là thông qua việc đối kháng thụ thể serotonin và α-adrenergic, dẫn đến việc tăng cường phóng thích serotonin và noradrenalin tại khe synap Sự gia tăng này kích thích vỏ não, từ đó cải thiện các triệu chứng trầm cảm hiệu quả.

Chỉ định: Điều trị các đợt trầm cảm nặng

Chống chỉ định: Quá mẫn với thuốc, sử dụng IMAO trong vòng 10 ngày trước đó

TDKMM: Ít tác dụng phụ, có thể gặp tăng cân, chóng mặt, nhức đầu, buồn ngủ… [8]

❖ Mianserin: Ức chế receptor α2 trước sinap của hệ adrenergic trên thần kinh trung ương Không ức chế tái thu hồi noradrenalin mà làm tăng giải phóng noradrenalin

❖ Trazodon: Ức chế tái thu hồi serotonin tại hệ serotoninergic Ức chế α1 adrenergic làm giảm trương lực co mạch trung ương và α2 trước sinap như mianserin nhưng yếu hơn [3]

1.2.4 Một số điểm cần lưu ý khi dùng các thuốc CTC

- Liều thuốc phải chỉ định đủ cho từng trường hợp, theo nguyên tắc tăng dần, đạt hiệu quả thì duy trì, sau đó giảm dần đến liều tối thiểu

Điều trị trầm cảm

1.3.1 Nguyên tắc điều trị trầm cảm

+ Điều trị nguyên nhân dẫn đến trầm cảm (nếu có)

+ Làm giảm và mất hoàn toàn các triệu chứng

+ Phòng ngừa tái phát và tái diễn trầm cảm

Tiến trình điều trị trầm cảm cần chẩn đoán chính xác và đánh giá mức độ nghiêm trọng cũng như nguy cơ tự sát Đối với rối loạn tâm thần mức độ nặng, đặc biệt là khi có ý tưởng tự sát, cần chỉ định nhập viện Trong trường hợp rối loạn tâm thần nhẹ, có thể điều trị ngoại trú Việc lựa chọn nhóm thuốc và loại thuốc chống trầm cảm phù hợp là rất quan trọng, đồng thời cần đảm bảo liều lượng thuốc đầy đủ Cuối cùng, việc duy trì điều trị sau khi triệu chứng đã thuyên giảm cũng là một yếu tố quan trọng trong quá trình hồi phục.

Điều trị tấn công giai đoạn cấp nhằm giảm triệu chứng trong khoảng 2-4 tháng, trong khi điều trị duy trì được khuyến nghị kéo dài từ 4-6 tháng để ngăn ngừa tái phát trầm cảm Thời gian điều trị phòng ngừa tái diễn trầm cảm có thể khác nhau tùy thuộc vào tình trạng bệnh, nhưng đối với rối loạn tâm trạng tái diễn, thời gian điều trị dự phòng nên từ 6 tháng đến 2 năm.

Tùy thuộc vào từng trường hợp, việc kết hợp thuốc CTC với các loại thuốc như thuốc bình thần, thuốc an thần kinh, thuốc chỉnh khí sắc, liệu pháp sốc điện và liệu pháp tâm lý có thể được thực hiện nếu cần thiết.

1.3.2 Các liệu pháp điều trị

Liệu pháp tâm lý: Là liệu pháp rất cần thiết ngay cả khi liệu pháp hóa dược đang được sử dụng, chủ yếu trong đợt điều trị

Các liệu pháp tâm lý như liệu pháp kích hoạt hành vi, liệu pháp nhận thức, liệu pháp gia đình, liệu pháp cá nhân và liệu pháp thư giãn luyện tập có thể được kết hợp để tối ưu hóa hiệu quả can thiệp cho từng trường hợp cụ thể.

Liệu pháp hóa dược sử dụng các thuốc CTC để điều chỉnh số lượng và hoạt tính của các chất dẫn truyền thần kinh như serotonin và noradrenalin, nhằm điều trị trầm cảm Nếu bệnh nhân không đáp ứng với loại thuốc này, vẫn có khả năng đáp ứng tốt với các loại thuốc chống trầm cảm khác.

Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ là phương pháp điều trị ưu tiên cho những bệnh nhân mắc trầm cảm nhẹ và vừa Việc tuân thủ nghiêm ngặt các chỉ định và chống chỉ định là rất quan trọng nhằm giảm thiểu nguy cơ tai biến trong quá trình can thiệp.

Liệu pháp sốc điện được ưu tiên sử dụng trong trường hợp trầm cảm nặng, đặc biệt là khi có ý tưởng và hành vi tự sát, hoặc khi trầm cảm kháng thuốc và các phương pháp điều trị khác không hiệu quả Việc tuân thủ các chống chỉ định là rất quan trọng để ngăn ngừa tai biến có thể xảy ra trong quá trình điều trị bằng sốc điện.

1.3.3 Lựa chọn thuốc trong liệu pháp hóa dược

Hiệu quả điều trị của các thuốc CTC tương đương giữa các nhóm, và việc lựa chọn thuốc ban đầu chủ yếu dựa vào tác dụng phụ dự đoán, tính an toàn, khả năng dung nạp, đặc tính dược lý (như thời gian bán hủy và tương tác thuốc), đáp ứng với điều trị trước, chi phí, bệnh lý kèm theo, loại rối loạn tâm thần và độ tuổi bệnh nhân.

Bệnh nhân có lo âu hoặc không ngủ được thì dùng thuốc ưu thế tác dụng yên dịu như amitriptylin, doxepin [5], [7]

Theo Hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ (APA) 2010, lựa chọn tối ưu ban đầu trên hầu hết bệnh nhân là các thuốc SSRI, SNRI, mirtazapin hoặc bupropion, IMAO không

Việc sử dụng 17 loại thuốc được khuyến cáo chỉ nên thực hiện cho bệnh nhân không đáp ứng với các liệu pháp điều trị khác do có nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng Đối với những bệnh nhân giảm đáp ứng với hai loại thuốc CTC đơn độc, có thể xem xét phối hợp hai thuốc khác nhau, có thể cùng hoặc khác nhóm Các phối hợp hiệu quả lâm sàng bao gồm: SSRI + TCA, SSRI + SSRI, venlafaxin + SSRI, TCA + venlafaxin, mirtazapin + venlafaxin, và bupropion + SSRI Tuy nhiên, cần tránh kết hợp IMAO với SSRI hoặc TCA Ngoài ra, có thể kết hợp các thuốc bổ trợ điều trị triệu chứng tâm thần như thuốc an thần kinh thế hệ hai, hormon tuyến giáp, lithium, hoặc các thuốc khác như valproat và omega.

3, các thuốc an thần gây ngủ, giải lo âu… [35]

Bảng 1.4 Đánh giá mức độ đáp ứng điều trị của bệnh nhân [35]

Không đáp ứng hoặc đáp ứng một phần Đáp ứng hoàn toàn

1-4 tuần đầu Đánh giá sự tuân thủ điều trị

Nếu các triệu chứng lâm sàng bảo đảm và điều trị được dung nạp tốt, xem xét tăng liều thuốc hoặc cường độ của liệu pháp tâm lý

Nếu các triệu chứng nặng hoặc đe dọa tính mạng, xem xét ECT

Duy trì phác đồ hiện tại

Tăng liều thuốc CTC (nếu dung nạp tốt), thay đổi một thuốc CTC khác, chuyển sang hoặc tăng cường liệu pháp tâm lý

Liệu pháp tăng cường hoặc ECT có thể được xem xét

Không đáp ứng đủ với liệu pháp tâm lý, xem xét thay đổi cường độ hoặc loại liệu pháp tâm lý và/ hoặc thêm hoặc đổi thuốc

Trong suốt quá trình điều trị

Bệnh nhân trải qua tác dụng phụ nghiêm trọng khi điều trị bằng thuốc CTC nên cân nhắc việc chuyển sang một loại thuốc CTC khác, giảm liều lượng hoặc áp dụng các biện pháp điều trị để giảm thiểu tác dụng phụ.

Nếu hai loại thuốc CTC cùng nhóm không mang lại hiệu quả, nên xem xét chuyển sang một loại thuốc CTC thuộc nhóm khác Đối với bệnh nhân không đáp ứng tốt với liệu pháp tâm lý, cần điều chỉnh cường độ hoặc loại liệu pháp, cũng như có thể thêm hoặc thay đổi thuốc điều trị.

1.3.4 Các thuốc hỗ trợ điều trị triệu chứng tâm thần trong điều trị trầm cảm

Trong trường hợp trầm cảm kèm theo rối loạn lo âu, bệnh nhân có thể gặp phải triệu chứng như bồn chồn và mất ngủ Việc phối hợp sử dụng thuốc bình thần benzodiazepin có thể giúp cải thiện tình trạng, nhưng cần lưu ý không nên sử dụng kéo dài để tránh nguy cơ lạm dụng thuốc.

Trầm cảm có loạn thần, bao gồm hoang tưởng, ảo giác và lo âu, thường được điều trị bằng cách kết hợp thuốc chống trầm cảm với thuốc an thần kinh Liều lượng sử dụng sẽ phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng thuốc an thần kinh thế hệ mới có hiệu quả trong việc điều trị trầm cảm, cả khi sử dụng đơn trị liệu lẫn khi kết hợp với thuốc chống trầm cảm.

Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau: Haloperidol, chlorpromazin, levomepromazin, sulpirid, risperidon, olanzapin, quetiapin, clozapin, aripiprazol

- Có thể sử dụng các thuốc điều chỉnh khí sắc để đề phòng tái phát, tái diễn trầm cảm (carbamazepin, valproat…) [5], [7], [34]

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

Tất cả bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Yên Bái, được chẩn đoán mắc rối loạn trầm cảm theo ICD-10, trong thời gian từ 01/01/2018 đến 31/12/2019, đều đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn trầm cảm theo mã bệnh F32 và F33 theo ICD-10, đã sử dụng ít nhất một loại thuốc chống trầm cảm Các mã bệnh F32 bao gồm F32.0, F32.1, F32.2, F32.3, F32.8, F32.9 và mã bệnh F33 bao gồm F33.0, F33.1, F33.2, F33.3, F33.4, F33.8, F33.9.

+ Bệnh án của bệnh nhân đã lấy lần 1 (bệnh nhân vào viện nhiều lần trong cùng năm 2018, 2019 thì lấy bệnh án lần đầu)

+ Bệnh án của bệnh nhân tự ý bỏ điều trị

+ Bệnh án của bệnh nhân chuyển đi điều trị ở bệnh viện khác

+ Bệnh án của bệnh nhân bị động kinh, nghiện ma túy, nghiện rượu

+ Bệnh án của bệnh nhân là phụ nữ có thai và cho con bú

2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Thời gian thực hiện nghiên cứu: Từ 28/7/2020 – 28/11/2020

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Tâm thần tỉnh Yên Bái.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

- Kỹ thuật thu thập: Hồi cứu các bệnh án đủ tiêu chuẩn

- Công cụ thu thập: Phiếu thu thập số liệu đã được lập sẵn (phụ lục 1)

- Cỡ mẫu: Lấy toàn bộ bệnh án của bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn, ra viện từ 01/01/2018 – 31/12/2019 Thu được 123 bệnh án

1) Lọc danh sách bệnh nhân được chẩn đoán là RLTC với mã bệnh F32 và F33 từ phần mềm quản lý bệnh viện

2) Từ danh sách lọc được, rút các bệnh án trong kho lưu trữ bệnh án của phòng

Kế hoạch - Chỉ đạo tuyến

3) Đọc thông tin trong bệnh án, chỉ lấy những bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, điền đầy đủ thông tin vào phiếu thu thập số liệu

4) Sau đó tiến hành xử lý, phân tích số liệu và bàn luận kết quả

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.4.1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Yên Bái năm 2018-2019

- Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:

+ Đặc điểm chung: Tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú, tình trạng hôn nhân, yếu tố gia đình

+ Các thể lâm sàng và mức độ trầm cảm theo ICD-10: Tỷ lệ bệnh nhân theo từng thể lâm sàng và mức độ trầm cảm

+ Tiền sử điều trị của bệnh nhân: Tỷ lệ bệnh nhân điều trị lần đầu, đã điều trị trầm cảm

+ Thời gian mắc bệnh: Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh 0-3 tháng, 3-6 tháng, 6-12 tháng, 12-24 tháng và trên 24 tháng

+ Các bệnh lý mắc kèm: Tỷ lệ bệnh nhân không có bệnh mắc kèm, từng loại bệnh mắc kèm

+ Thời gian nằm viện trung bình: Thời gian nằm viện trung bình ± SD cho bệnh nhân ở giai đoạn trầm cảm, RLTC tái diễn và toàn bộ bệnh nhân

- Các thuốc chống trầm cảm được sử dụng: Tỷ lệ từng thuốc chống trầm cảm được sử dụng

- Thay đổi thuốc chống trầm cảm: Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi thuốc theo từng loại thuốc

- Các phác đồ điều trị được sử dụng: Tỷ lệ bệnh nhân theo từng phác đồ điều trị ban đầu và thay thế

- Các thuốc hỗ trợ điều trị triệu chứng tâm thần: Tỷ lệ từng loại thuốc được sử dụng

- Thuốc điều trị bệnh mắc kèm: Tỷ lệ bệnh nhân theo từng loại thuốc được sử dụng

- Các liệu pháp điều trị phối hợp: Tỷ lệ bệnh nhân theo từng liệu pháp điều trị phối hợp

- Kết quả điều trị chung của bệnh nhân: Tỷ lệ bệnh nhân theo kết quả điều trị khỏi, đỡ giảm, không đổi, nặng thêm

2.2.4.2 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Yên Bái giai đoạn trên

- Về lựa chọn thuốc chống trầm cảm ban đầu: Tỷ lệ bệnh nhân được lựa chọn thuốc hợp lý, không hợp lý

- Về thay đổi thuốc trong quá trình điều trị:

+ Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi thuốc vào tuần 1, tuần 2, tuần 3, tuần 4

+ Tỷ lệ bệnh nhân được thay đổi thuốc hợp lý, không hợp lý

- Về liều dùng thuốc: Tỷ lệ bệnh nhân dùng liều thuốc không hợp lý

- Về thời điểm dùng thuốc: Tỷ lệ bệnh nhân có thời điểm dùng thuốc không hợp lý

- Quản lý các cặp tương tác thuốc ghi nhận trong bệnh án: Tỷ lệ gặp phải của từng cặp tương tác thuốc

2.2.5 Các tiêu chuẩn được sử dụng để phân tích kết quả nghiên cứu

- Tiêu chuẩn phân tích về lựa chọn thuốc ban đầu

Bảng 2.1 Lựa chọn thuốc theo Hội tâm thần Hoa Kỳ 2010 [35]

Thuốc CTC ban đầu Phác đồ đa trị liệu

- Lựa chọn tối ưu ban đầu:

- Xem xét một vài đặc tính:

- Giảm đáp ứng với hai thuốc CTC đơn độc thì xem xét phối hợp hai thuốc khác nhau:

• Cùng nhóm hoặc khác nhóm

• Phối hợp có hiệu quả tốt: SSRI + TCA, SSRI + SSRI, venlafaxin + SSRI, TCA + venlafaxin,

Thuốc CTC ban đầu Phác đồ đa trị liệu

• Đáp ứng điều trị trước đó

- IMAO chỉ sử dụng cho bệnh nhân không có đáp ứng với các liệu pháp điều trị khác mirtazapin + venlafaxin, bupropion + SSRI

• Không kết hợp: IMAO + SSRI, IMAO + TCA

Có thể kết hợp các loại thuốc bổ trợ như thuốc ATK thế hệ hai, hormon tuyến giáp, lithium, thuốc chống co giật (valproat), thuốc an thần gây ngủ và thuốc giải lo âu Nếu lựa chọn thuốc ban đầu phù hợp với hướng dẫn điều trị trầm cảm của Hội tâm thần Hoa Kỳ năm 2010 và có sự đáp ứng tốt với thuốc chống trầm cảm trước đó, thì việc này được ghi nhận là “Hợp lý”.

Các trường hợp còn lại ghi nhận là “Không hợp lý”

- Tiêu chuẩn phân tích về thay đổi thuốc trong quá trình điều trị

Nếu việc thay đổi thuốc được thực hiện theo hướng dẫn điều trị của Hội tâm thần Hoa Kỳ năm 2010, cụ thể là xét theo loại thuốc và thời gian thay đổi, thì mức độ đáp ứng điều trị của bệnh nhân sẽ được đánh giá là “Hợp lý”.

Các trường hợp khác được ghi nhận là “Không hợp lý”

- Tiêu chuẩn phân tích về liều dùng thuốc

Nếu liều dùng phù hợp với liều khuyến cáo trong tờ thông tin sản phẩm của mỗi thuốc, Dược thư quốc gia Việt Nam 2015, ghi nhận là “Hợp lý”

Các trường hợp còn lại ghi nhận là “Không hợp lý”

- Tiêu chuẩn phân tích về thời điểm dùng thuốc

Nếu thời điểm dùng thuốc phù hợp với hướng dẫn sử dụng thuốc trong tờ thông tin sản phẩm, ghi nhận là “Hợp lý”

Các trường hợp còn lại ghi nhận là “Không hợp lý”

- Xác định tương tác thuốc - thuốc trong quá trình điều trị

Phát hiện cặp tương tác thuốc - thuốc được thực hiện qua việc tra cứu các cơ sở dữ liệu như Micromedex 2.0, Drug Interaction Facts 2009, tờ thông tin sản phẩm của thuốc và Dược thư quốc gia Việt Nam 2015 Chỉ những tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng từ mức trung bình trở lên được lựa chọn, với mức độ nặng và mức độ y văn ghi nhận của tương tác được trình bày trong bảng 2.2.

Bảng 2.2 Mức độ tương tác có YNLS trong các cơ sở dữ liệu

STT Cơ sở dữ liệu Mức độ có YNLS

- Mức độ nặng: Chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình

- Mức độ y văn ghi nhận: Rất tốt, tốt, khá

- Mức độ nặng: Nghiêm trọng, trung bình

- Mức độ y văn ghi nhận: Đã được chứng minh, có khả năng, nghi ngờ

Tờ thông tin sản phẩm của thuốc, Dược thư quốc gia

Mức độ được khuyến cáo của mỗi thuốc trong các mục TTT, chống chỉ định

2.2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

- Các số liệu thu thập được bằng phiếu thu thập thông tin được rà soát lại toàn bộ thông tin trước khi nhập số liệu

- Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm Microsoft Excel 2016

Phân tích số liệu sử dụng phương pháp thống kê mô tả bao gồm việc trình bày số liệu dưới dạng tỷ lệ phần trăm, trung bình cộng kèm độ lệch chuẩn (X ± SD) khi biến số có phân phối chuẩn Đối với các biến số không tuân theo phân phối chuẩn, số liệu sẽ được trình bày dưới dạng trung vị cùng với khoảng tứ phân vị.

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh án nên không ảnh hưởng tới sức khỏe hay phác đồ điều trị của bệnh nhân

Thông tin thu thập được sẽ chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu và được bảo mật tuyệt đối, đảm bảo không làm ảnh hưởng đến danh dự của bệnh nhân cũng như uy tín của bệnh viện.

Nghiên cứu này được thực hiện sau khi có quyết định giao đề tài luận văn tốt nghiệp Dược sĩ chuyên khoa cấp I khóa 22 (2018) và phân công cán bộ hướng dẫn, cùng với sự đồng ý của Lãnh đạo Bệnh viện Tâm thần tỉnh Yên Bái.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Yên Bái năm 2018-2019

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Tiêu chí Số BN Tỷ lệ %

Trung bình ± SD (min, max)

Nơi cư trú Nông thôn 92 74,8

Tình trạng hôn nhân Độc thân 33 26,8 Đã kết hôn 90 73,2

Ly thân, ly dị, góa 0 0,0

Không ai mắc trầm cảm

Có người mắc trầm cảm 2 1,6

Mẫu nghiên cứu có tuổi trung bình là 42,4 ± 15,3, với bệnh nhân cao tuổi nhất là 71 và thấp tuổi nhất là 12 Hai nhóm tuổi chính là 19-40 (42,3%) và 41-60 (37,4%), trong khi nhóm tuổi ≤ 18 và > 60 chiếm tỷ lệ thấp lần lượt là 5,7% và 14,6% Đặc biệt, tỷ lệ nữ trong mẫu nghiên cứu chiếm ưu thế với tỷ lệ nữ/nam là 3,7/1.

Theo phân nhóm nghề nghiệp, nông dân là nhóm có tỷ lệ mắc cao nhất với 62,6%, tiếp theo là nhóm nghề nghiệp khác chiếm 18,7% Trong khi đó, tỷ lệ mắc ở công nhân, cán bộ và học sinh, sinh viên lần lượt là 5,7%, 7,3% và 5,7%, cho thấy sự chênh lệch rõ rệt giữa các nhóm đối tượng.

Về nơi cư trú, bệnh nhân chủ yếu là ở nông thôn với tỷ lệ 74,8%

Trong nghiên cứu, nhóm bệnh nhân có gia đình chiếm tỷ lệ cao nhất với 73,2%, trong khi nhóm bệnh nhân độc thân chiếm 26,8% Đáng chú ý, không có bệnh nhân nào thuộc nhóm ly thân, ly dị hoặc góa.

Trong nghiên cứu, 98,4% bệnh nhân không có người thân trong gia đình mắc trầm cảm trong ba thế hệ, trong khi chỉ có 1,6% bệnh nhân có người nhà bị bệnh này.

3.1.1.2 Các thể lâm sàng và mức độ trầm cảm theo ICD-10

Các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được chẩn đoán theo phân loại ICD-10, được thể hiện trong bảng 3.2

Bảng 3.2 Các thể lâm sàng và mức độ trầm cảm

Các thể lâm sàng và mức độ Mã bệnh Số BN Tỷ lệ

Nặng không có các triệu chứng loạn thần F32.2 18 14,6

Nặng có các triệu chứng loạn thần F32.3 14 11,4

Các thể lâm sàng và mức độ Mã bệnh Số BN Tỷ lệ

Rối loạn trầm cảm tái diễn

Hiện tại giai đoạn nhẹ F33.0 3 2,4

Hiện tại giai đoạn vừa F33.1 4 3,3

Hiện tại giai đoạn nặng không có các triệu chứng loạn thần

Hiện tại giai đoạn nặng có các triệu chứng loạn thần F33.3 2 1,6

Trong nghiên cứu với 123 bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân rối loạn tâm trạng (RLTC) chủ yếu ở giai đoạn trầm cảm đạt 92,7%, trong khi RLTC tái diễn chỉ chiếm 7,3% Trong số đó, bệnh nhân trầm cảm chiếm tỷ lệ cao nhất với 53,7%, bao gồm 50,4% ở giai đoạn trầm cảm và 3,3% ở RLTC tái diễn Tiếp theo, bệnh nhân trầm cảm nhẹ chiếm 18,7%, trong khi bệnh nhân trầm cảm nặng không có triệu chứng loạn thần chiếm 14,6%, và tỷ lệ bệnh nhân trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần thấp nhất là 13%.

3.1.1.3 Tiền sử điều trị của bệnh nhân

Bảng 3.3 Tiền sử điều trị của bệnh nhân

Tiền sử điều trị Số BN Tỷ lệ % Điều trị lần đầu 72 58,5 Đã điều trị 51 41,5

Phần lớn bệnh nhân là điều trị lần đầu chiếm 58,5% Bệnh nhân đã từng điều trị là 41,5%

Thời gian mắc bệnh (tính theo tháng) được tính từ khi có các biểu hiện trầm cảm cho tới thời điểm nhập viện, được thể hiện trong hình 3.1

Hình 3.1 Thời gian mắc bệnh Nhận xét:

Trong 72 bệnh nhân điều trị trầm cảm lần đầu, thời gian mắc bệnh trên 6-12 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất với 43,1%, tiếp đến là bệnh nhân mắc bệnh từ 0-3 tháng chiếm 37,5%, bệnh nhân mắc bệnh trên 3-6 tháng chiếm 6,9% Có 8 bệnh nhân đã mắc bệnh trên 1-2 năm (11,1%) và 1 bệnh nhân đã mắc bệnh trên 2 năm (1,4%) mới vào viện điều trị

Trong nhóm bệnh nhân đã điều trị, thời gian mắc bệnh từ 6-12 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất với 43,1% Tiếp theo là bệnh nhân mắc bệnh trên 2 năm, chiếm 25,5% Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh từ 0-3 tháng là 13,7%, trong khi đó, bệnh nhân mắc bệnh từ 1-2 năm chiếm 11,8% Tỷ lệ thấp nhất thuộc về nhóm bệnh nhân mắc bệnh từ 3-6 tháng với 5,9%.

0-3 tháng > 3-6 tháng > 6-12 tháng > 12-24 tháng > 24 tháng

Tỷ lệ % Điều trị lần đầu Đã điều trị

3.1.1.5 Các bệnh lý mắc kèm

Trong quá trình điều trị rối loạn lo âu và trầm cảm, các bệnh lý kèm theo đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn thuốc chống trầm cảm Hình 3.2 minh họa tỷ lệ bệnh nhân có các bệnh lý mắc kèm, cho thấy ảnh hưởng của chúng đến quyết định điều trị.

Hình 3.2 Các bệnh lý mắc kèm Nhận xét:

Trong nghiên cứu, 83% bệnh nhân không có bệnh lý mắc kèm, trong khi 17% có bệnh lý đi kèm Tỷ lệ cao nhất trong số các bệnh lý mắc kèm là tăng huyết áp (10,6%), tiếp theo là đái tháo đường (2,4%) và bệnh Parkinson (1,6%) Tỷ lệ thấp nhất thuộc về lao màng phổi, bướu giáp đa nhân và HIV, mỗi bệnh chiếm 0,8%.

3.1.1.6 Thời gian nằm viện trung bình

Bảng 3.4 Thời gian nằm viện trung bình

Thời gian nằm viện (ngày) (Trung bình ± SD (min, max))

Rối loạn trầm cảm tái diễn 24,1 ± 9,0 (17, 47)

Không có bệnh mắc kèm Tăng huyết áp Đái tháo đườngParkinsonLao màng phổiBiếu giáp đa nhânHIV

Thời gian nằm viện trung bình của 123 bệnh nhân là 20,6 ± 6,2 ngày Cụ thể, bệnh nhân ở giai đoạn trầm cảm có thời gian nằm viện trung bình là 20,3 ± 5,9 ngày, trong khi bệnh nhân mắc rối loạn tâm thần tái diễn có thời gian nằm viện trung bình là 24,1 ± 9,0 ngày Thời gian nằm viện dao động từ 7 đến 47 ngày.

3.1.2 Các thuốc chống trầm cảm được sử dụng

Mỗi sự thay đổi trong liệu trình thuốc chống trầm cảm được xem là một lượt sử dụng Tổng cộng, 123 bệnh nhân đã trải qua 133 lượt dùng thuốc chống trầm cảm.

Tỷ lệ sử dụng thuốc chống trầm cảm trong mẫu nghiên cứu như sau:

Bảng 3.5 Các thuốc CTC được sử dụng

Nhóm thuốc Tên thuốc Tên thương mại, hàm lượng

Số lượt dùng Tỷ lệ %

Khảo sát cho thấy có ba loại thuốc chống trầm cảm thuộc ba nhóm khác nhau được sử dụng, trong đó sertralin (thuộc nhóm SSRI) chiếm tỷ lệ cao nhất với 56,4% Tiếp theo là mirtazapin (nhóm khác) với 31,6%, trong khi amitriptylin (nhóm TCA) có tỷ lệ sử dụng thấp nhất, chỉ đạt 12,0%.

3.1.3 Thay đổi thuốc chống trầm cảm

Bảng 3.6 Sự thay đổi thuốc CTC

Thuốc CTC ban đầu Thuốc CTC thay thế Số BN Tỷ lệ %

Trong quá trình điều trị, có 10 bệnh nhân (8,1%) đã chuyển từ thuốc chống trầm cảm này sang thuốc chống trầm cảm khác Cụ thể, 1 bệnh nhân chuyển từ amitriptylin sang sertralin (0,8%), 2 bệnh nhân chuyển từ sertralin sang mirtazapin (0,8%) và amitriptylin (0,8%), trong khi 7 bệnh nhân chuyển từ mirtazapin sang sertralin (4,1%) và amitriptylin (1,6%).

3.1.4 Các phác đồ điều trị được sử dụng

Bảng 3.7 Các phác đồ điều trị được sử dụng

Phác đồ Số BN (Tỷ lệ %)

Trong việc lựa chọn thuốc ban đầu, phác đồ kết hợp với thuốc bình thần chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 95,1% Cụ thể, phác đồ CTC+BT chiếm 53,7%, tiếp theo là CTC+BT+ATK với 34,2%, và CTC+BT+2ATK với 5,7% Các phác đồ CTC+BT+3ATK và CTC+BT+CKS chỉ được sử dụng bởi 1 bệnh nhân (0,8%) Ngoài ra, tỷ lệ sử dụng các phác đồ khác như CTC đơn độc chỉ chiếm 2,4%, CTC+ATK chiếm 1,6%, và CTC+ATK+CKS chiếm 0,8%.

Sau một thời gian điều trị, nhiều bệnh nhân đã có sự thay đổi trong phác đồ điều trị ban đầu, chủ yếu là do việc thay thuốc bình thần bằng thuốc ATK hoặc ngừng thuốc bình thần Trong đó, phác đồ sử dụng CTC đơn độc chiếm tỷ lệ cao nhất với 45,6%, tiếp theo là phác đồ CTC+ATK với 38,2% và phác đồ CTC+2ATK với 10,6% Các phác đồ kết hợp khác có tỷ lệ sử dụng thấp hơn.

Phác đồ kết hợp hai thuốc chống trầm cảm không được sử dụng trong nghiên cứu này

3.1.5 Các thuốc hỗ trợ điều trị triệu chứng tâm thần

Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Yên Bái giai đoạn trên

3.2.1 Về lựa chọn thuốc chống trầm cảm ban đầu

Nghiên cứu này phân tích tính hợp lý trong việc lựa chọn thuốc chống trầm cảm cho 72 bệnh nhân nhập viện lần đầu, dựa trên hướng dẫn điều trị trầm cảm của Hội tâm thần Hoa Kỳ năm 2010 Do không có thông tin về tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân đã điều trị trước đó, nghiên cứu chỉ tập trung vào nhóm bệnh nhân mới Kết quả cho thấy sự cần thiết phải tuân thủ các hướng dẫn điều trị để đảm bảo hiệu quả và an toàn trong việc lựa chọn thuốc chống trầm cảm cho bệnh nhân.

Hình 3.3 Tính hợp lý trong lựa chọn thuốc CTC ban đầu

Theo hướng dẫn điều trị trầm cảm của Hội tâm thần Hoa Kỳ năm 2010, 93,1% bệnh nhân được chỉ định thuốc chống trầm cảm ban đầu hợp lý, trong khi chỉ có 6,9% bệnh nhân nhận được chỉ định không theo khuyến cáo.

Hợp lýKhông hợp lý

3.2.2 Về thay đổi thuốc trong quá trình điều trị

3.2.2.1 Thời điểm thay đổi thuốc chống trầm cảm

Hình 3.4 Thời điểm thay đổi thuốc CTC Nhận xét:

Trong 10 bệnh nhân thay đổi thuốc chống trầm cảm, số bệnh nhân thay đổi vào tuần thứ hai là cao nhất chiếm 70%, chủ yếu thay đổi vào ngày 8 và ngày 11 Số bệnh nhân thay đổi thuốc trong tuần đầu, tuần 3, tuần 4 cùng chiếm 10% Không có bệnh nhân thay đổi thuốc sau 4 tuần điều trị

3.2.2.2 Tính hợp lý trong thay đổi thuốc chống trầm cảm

Phân tích tính hợp lý trong thay đổi thuốc chống trầm cảm theo hướng dẫn điều trị trầm cảm của Hội tâm thần Hoa Kỳ 2010, kết quả như sau:

Hình 3.5 Tính hợp lý trong thay đổi thuốc CTC

Hợp lýKhông hợp lý

Trong số bệnh nhân thay đổi thuốc chống trầm cảm, có đến 70% trường hợp thay đổi không hợp lý theo khuyến cáo Thời gian thay đổi thuốc của các bệnh nhân này thường diễn ra trong 1-3 tuần đầu điều trị Đáng chú ý, bệnh án nghiên cứu không ghi nhận tác dụng phụ do thuốc và chưa có tăng liều điều trị nào được thực hiện.

3.2.3 Về liều dùng thuốc Đánh giá tính hợp lý về liều dùng của các thuốc chống trầm cảm theo khuyến cáo trong tờ thông tin sản phẩm của mỗi thuốc, Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015 Kết quả như sau:

Bảng 3.12 Tính hợp lý về liều dùng thuốc CTC

HDSD (mg/ngày) Số BN

Liều duy trì Số BN Tỷ lệ %

Trong mẫu nghiên cứu, có 24 bệnh nhân (19,5%) sử dụng mức liều chưa hợp lý Với sertralin, có 9 bệnh nhân (7,3%) điều trị lần đầu sử dụng mức liều khởi đầu

100 mg, 1 bệnh nhân (0,8%) điều trị lần đầu sử dụng mức liều khởi đầu 150 mg cao hơn khuyến cáo

Trong nghiên cứu về mirtazapin, có 2 bệnh nhân (1,6%) được điều trị lần đầu với liều khởi đầu 45 mg, 1 bệnh nhân (0,8%) sử dụng liều khởi đầu 60 mg, và 11 bệnh nhân (9%) đã dùng liều duy trì 60 mg, vượt quá mức khuyến cáo.

3.2.4 Về thời điểm dùng thuốc Đánh giá tính hợp lý về thời điểm dùng của các thuốc chống trầm cảm theo tờ thông tin sản phẩm của mỗi thuốc Kết quả như sau:

Bảng 3.13 Tính hợp lý về thời điểm dùng thuốc CTC

Tên thuốc Thời điểm dùng theo HDSD

Số BN (lượt sử dụng)

100% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có thời điểm dùng thuốc hợp lý so với khuyến cáo

3.2.5 Quản lý các cặp tương tác thuốc ghi nhận trong bệnh án

Mỗi khi có sự thay đổi thuốc trong bệnh án nghiên cứu, sẽ được tính là một đơn mới, dẫn đến tổng số đơn xác định nguy cơ tương tác thuốc là 152 Việc xác định nguy cơ và mức độ tương tác được thực hiện thông qua tra cứu trực tuyến trên các nguồn như Micromedex 2.0, Drug Interaction Facts 2009, tờ thông tin sản phẩm và Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015 Kết quả nghiên cứu đã tổng hợp các cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng trong bảng dưới đây.

Bảng 3.14 Các cặp TTT có YNLS ghi nhận trong bệnh án

Mức độ Nguy cơ Số đơn

Suy giảm tâm thần vận động 13 8,6

Tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh

Tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT

Có thể tăng nồng độ haloperidol 2 1,3

Mức độ Nguy cơ Số đơn

Tăng nguy cơ an thần quá mức 38 25,0 Risperidon

Tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT và rối loạn nhịp thất

Tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT 1 0,7

Tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT và xoắn đỉnh

Có thể dẫn đến tác dụng kháng cholinergic quá mức

An thần quá mức và ức chế hô hấp 16 10,5

Tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT và xoắn đỉnh

Số TTT trung bình trong đơn 1,1 ± 1,1

Trong nghiên cứu, đã ghi nhận 19 cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng, bao gồm 3 cặp ở mức độ trung bình và 16 cặp ở mức nghiêm trọng Đặc biệt, không có cặp tương tác nào được xác định là chống chỉ định Trung bình, mỗi đơn thuốc có khoảng 1,1 ± 1,1 tương tác thuốc.

Cặp tương tác giữa thuốc chống trầm cảm và thuốc hỗ trợ triệu chứng tâm thần, như diazepam, olanzapin, sulpirid và haloperidol, cần được chú ý Tỷ lệ tương tác cao nhất là giữa mirtazapin và diazepam (25,0%), có khả năng làm tăng nguy cơ an thần quá mức Tiếp theo là các cặp sertralin - olanzapin (19,1%) và sertralin - sulpirid (12,5%), có thể dẫn đến nguy cơ kéo dài khoảng QT Cặp amitriptylin - diazepam (8,6%) cũng có thể gây ra những tác động không mong muốn.

Nghiên cứu cho thấy mirtazapin – sulpirid (7,9%) và amitriptylin – sulpirid (4,6%) có thể làm tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT và rối loạn nhịp thất Tương tác giữa các thuốc hỗ trợ triệu chứng tâm thần cũng được ghi nhận, trong đó olanzapin - diazepam (10,5%) có nguy cơ an thần quá mức và ức chế hô hấp, trong khi olanzapin - sulpirid (7,9%) có thể làm tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT và xoắn đỉnh Các cặp tương tác khác có tỷ lệ thấp hơn, nhưng nghiên cứu từ bệnh án cho thấy không có biến cố bất lợi nào xảy ra ở những bệnh nhân có tương tác thuốc.

BÀN LUẬN

Thực trạng sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Yên Bái năm 2018-2019

4.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Trong nghiên cứu, bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 42,4 ± 15,3, chủ yếu tập trung vào hai nhóm tuổi 19-40 (42,3%) và 41-60 (37,4%) Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước đó, như của Trần Văn Cường (2008-2009) cho thấy trầm cảm thường gặp ở lứa tuổi 20-49 (65,1%), Ngô Thị Thu Hà (2009) ghi nhận 40,6% bệnh nhân ở độ tuổi 25-45, và Đặng Thị Soa (2014) cho biết nhóm tuổi 17-45 chiếm 55,3% trong khi nhóm tuổi 46-59 chiếm 31,1%.

Hai nhóm tuổi 19-40 và 41-60 chiếm tỷ lệ lần lượt là 57% và 31%, cho thấy rối loạn tâm lý thường gặp ở độ tuổi 19-60 Nguyên nhân có thể là do những áp lực từ công việc và cuộc sống mà nhóm tuổi này phải đối mặt, vì họ là lực lượng lao động chính trong gia đình và xã hội.

Tỷ lệ mắc trầm cảm ở nữ giới cao hơn nam giới, với tỷ lệ nữ/nam dao động từ 3,7/1 đến 5/1 theo các nghiên cứu khác nhau Cụ thể, nghiên cứu của Trần Văn Cường (2008-2009) cho thấy tỷ lệ mắc trầm cảm ở nữ cao gấp 3 lần so với nam, trong khi Nguyễn Văn Siêm (2010) ghi nhận tỷ lệ này là 5/1 Ngoài ra, Cao Văn Tuân và Tạ Đình Cao (2018) cũng xác định tỷ lệ mắc trầm cảm ở nữ cao gấp 3,6 lần nam Các nghiên cứu trong nước khác như của Nguyễn Hữu Trung và các tác giả khác cũng khẳng định tỷ lệ nữ mắc trầm cảm cao hơn Nghiên cứu quốc tế như của Scott B Patten (2006) và Laura A Pratt (2008) cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ nữ/nam là 1,7/1 Điều này cho thấy rối loạn trầm cảm phổ biến hơn ở nữ giới.

Xác định nghề nghiệp và nơi cư trú của bệnh nhân trầm cảm là yếu tố quan trọng trong việc giáo dục và tư vấn sử dụng thuốc hợp lý, nhằm đảm bảo tuân thủ điều trị và nâng cao hiệu quả điều trị Trong nghiên cứu, nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất với 62,6%, điều này cũng được khẳng định bởi các tác giả Đặng Mạnh Cường, Đặng Thị Soa, và Nguyễn Hữu Trung Đáng chú ý, nông dân thường có thu nhập thấp và không ổn định, ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận điều trị.

Theo nghiên cứu của Laura A Pratt (2008), tại Hoa Kỳ, tỷ lệ người sống dưới mức nghèo khổ mắc trầm cảm lên đến 14,3%, trong khi con số này chỉ là 4,4% ở những người không nghèo Nhiều nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng người có thu nhập thấp có tỷ lệ mắc trầm cảm cao hơn so với người có thu nhập trung bình và cao Trình độ học vấn và nhận thức về các rối loạn tâm thần của người nông dân thường thấp, kèm theo đó là sự mê tín, dẫn đến việc họ thường tìm đến các nghi lễ cúng bái Do điều kiện kinh tế khó khăn, nhiều bệnh nhân chỉ vào viện khi bệnh đã tiến triển nặng, khiến tỷ lệ bệnh nhân trầm cảm là nông dân nhập viện cao.

Trong nghiên cứu, 74,8% bệnh nhân đến từ khu vực nông thôn, chủ yếu là nông dân, phản ánh đúng điều kiện địa lý của Yên Bái Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng cuộc sống khó khăn và môi trường không đông đúc ở nông thôn là những yếu tố áp lực, làm gia tăng nguy cơ mắc chứng trầm cảm ở người dân.

Về tình trạng hôn nhân, 73,2% bệnh nhân đã có gia đình, trong khi 26,8% là độc thân, không có trường hợp ly thân, ly dị hay góa Điều này phù hợp với độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 42,4 ± 15,3, thường là lứa tuổi đã lập gia đình Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc trầm cảm cao hơn ở những người độc thân hoặc góa bụa, điều này trái ngược với văn hóa phương Đông, nơi gia đình nhiều thế hệ thường chịu áp lực lớn hơn, dễ dẫn đến trầm cảm Hơn nữa, người Việt Nam coi trọng giá trị gia đình, dẫn đến tỷ lệ ly hôn thấp hơn so với phương Tây.

Tỷ lệ bệnh nhân mắc trầm cảm không có người thân chiếm đến 98,4%, cao hơn so với nhóm có người thân mắc bệnh (1,6%) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Đặng Mạnh Cường (93,5%), Nguyễn Văn Hoàng (90,2%) và Nguyễn Hữu Trung (90,5%) Điều này cho thấy rằng bên cạnh yếu tố di truyền, nguy cơ mắc trầm cảm còn chịu ảnh hưởng từ nhiều yếu tố khác trong môi trường sống và xã hội.

4.1.1.2 Các thể lâm sàng và mức độ trầm cảm theo ICD-10

Việc phân loại các thể lâm sàng và mức độ trầm cảm đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn thuốc, liều lượng và phác đồ điều trị phù hợp Nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn trầm cảm chiếm 92,7%, cao hơn nhiều so với tỷ lệ bệnh nhân mắc rối loạn trầm cảm tái diễn chỉ 7,3%.

Tỷ lệ bệnh nhân ở thể giai đoạn trầm cảm của các nghiên cứu khác cho thấy: Nguyễn Hương Ly là 52,3% [21], Đặng Thị Soa là 80,6% [26], Nguyễn Hữu Trung là 78,6%

Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân mắc trầm cảm cao hơn, với 53,7% bệnh nhân mắc trầm cảm vừa, 18,7% mắc trầm cảm nhẹ và 14,6% mắc trầm cảm nặng không có triệu chứng loạn thần Điều này cho thấy ý thức của người dân về việc điều trị trầm cảm khá cao.

4.1.1.3 Tiền sử điều trị, thời gian mắc bệnh

Trong nghiên cứu 123 bệnh án, tỷ lệ bệnh nhân điều trị trầm cảm lần đầu đạt 58,5%, trong khi tỷ lệ bệnh nhân đã từng điều trị là 41,5%, cho thấy nguy cơ tái phát bệnh trầm cảm khá cao Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân mắc trầm cảm lần đầu có nguy cơ tái phát trên 50% cho các lần tiếp theo Nguyên nhân tái phát bệnh có thể bao gồm kháng điều trị, bệnh mãn tính đi kèm, và sự tuân thủ điều trị không đầy đủ Thông qua việc phân tích bệnh án, nhiều bệnh nhân không tuân thủ điều trị, uống thuốc không đều, và thường bỏ thuốc khi triệu chứng giảm, cũng như không tái khám định kỳ.

Với bệnh nhân điều trị lần đầu, số bệnh nhân mắc bệnh trong thời gian trên 6-

Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh trong vòng 12 tháng cao nhất với 43,1%, tiếp theo là 37,5% bệnh nhân mắc bệnh từ 0-3 tháng và 6,9% từ 3-6 tháng Điều này cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh trong khoảng thời gian 6 tháng và 6-12 tháng là tương đương, cho thấy nhiều bệnh nhân chưa nhận thức được tầm quan trọng của việc điều trị sớm Họ thường đổ lỗi cho các triệu chứng khác như đau đầu, mất ngủ hoặc kém ăn, và chỉ đến khám khi triệu chứng trở nên nghiêm trọng hoặc được người thân phát hiện Đáng chú ý, vẫn có 8 bệnh nhân mắc bệnh trên 1-2 năm (11,1%) và 1 bệnh nhân đã mắc bệnh lâu hơn.

2 năm (1,4%) mới vào viện điều trị Do đó, không chỉ ảnh hưởng đến kết quả điều trị mà còn ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

4.1.1.4 Các bệnh lý mắc kèm và thuốc điều trị

Trong điều trị trầm cảm, việc theo dõi và xác định các bệnh mắc kèm là rất quan trọng để bác sĩ lựa chọn thuốc và liều dùng hợp lý, giảm thiểu tác dụng phụ và tương tác thuốc Trong nghiên cứu, 21 bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm chiếm 17%, chủ yếu là tăng huyết áp (10,6%) Nhiều tài liệu khuyến cáo không nên sử dụng thuốc chống trầm cảm ba vòng cho bệnh nhân có bệnh lý tim mạch do tác dụng phụ nặng nề Ngoài ra, một số bệnh nhân cũng mắc đái tháo đường (2,4%), Parkinson (1,6%), lao màng phổi, bướu giáp đa nhân, và HIV (mỗi bệnh chiếm 0,8%).

Do bệnh nhân mắc các bệnh kèm theo chủ yếu là tăng huyết áp, thuốc điều trị thường sử dụng gồm perindopril (4,1%), amlodipin (2,4%), losartan (1,6%), lisinopril và hydrochlorothiazid (1,6%), telmisartan và hydrochlorothiazid (0,8%) Ngoài ra, thuốc điều trị Parkinson được sử dụng là trihexyphenidyl Các thuốc khác mà bệnh nhân tự mua không có trong danh mục thuốc của bệnh viện, và qua tra cứu, các thuốc này không tương tác với thuốc CTC đang sử dụng.

4.1.1.5 Thời gian nằm viện trung bình

Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 20,6 ± 6,2 ngày, thấp hơn so với các nghiên cứu trước đó của Đặng Mạnh Cường, trong đó viện B1 có thời gian trung bình là 26,7 ± 13,4 ngày, viện B2 là 39,3 ± 32,8 ngày và viện B3 là 32,9 ± 17,2 ngày Sự không tương đồng này có thể do cỡ mẫu khác nhau Vì thuốc chống trầm cảm thường cần từ 10-15 ngày để phát huy tác dụng, thậm chí có thể lâu hơn, nên hiệu quả điều trị chỉ có thể được khẳng định sau 3-4 tuần Do đó, bệnh nhân trầm cảm thường có thời gian nằm viện kéo dài.

4.1.2 Các thuốc CTC được sử dụng

Tính hợp lý trong sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Yên Bái giai đoạn trên

4.2.1 Về lựa chọn thuốc chống trầm cảm ban đầu

Theo hướng dẫn điều trị trầm cảm của Hội tâm thần Hoa Kỳ (2010), lựa chọn ban đầu tối ưu cho bệnh nhân lần đầu điều trị là các nhóm thuốc SSRI, SNRI, mirtazapin và bupropion, vì chúng có hiệu quả lâm sàng cao và ít tác dụng phụ Đối với những bệnh nhân đã từng điều trị, nên tiếp tục sử dụng các loại thuốc chống trầm cảm mà họ đã phản ứng tốt trước đó.

Các bác sĩ tại bệnh viện lựa chọn thuốc chống trầm cảm ban đầu dựa trên nhiều yếu tố như mức độ trầm cảm, bệnh lý kèm theo, đáp ứng với thuốc trước đó, độ an toàn, khả năng dung nạp, tác dụng phụ, tương tác thuốc, tuổi tác và tính sẵn có của thuốc Trong nghiên cứu này, do không ghi nhận thuốc đã sử dụng trước đó của bệnh nhân, nên chỉ đánh giá tính hợp lý trong việc lựa chọn thuốc cho 72 bệnh nhân điều trị lần đầu Kết quả cho thấy 93,1% bệnh nhân được chỉ định thuốc theo khuyến cáo của Hội tâm thần Hoa Kỳ.

Vào năm 2010, chỉ có 6,9% bệnh nhân lựa chọn thuốc amitriptylin, cho thấy sự cập nhật xu hướng điều trị của các bác sĩ tại bệnh viện Tỷ lệ lựa chọn thuốc hợp lý tại đây cao hơn so với một số nghiên cứu khác, như nghiên cứu của Nguyễn Hương.

Ly (2014) tỷ lệ lựa chọn thuốc hợp lý là 85,3% [21]; Đặng Mạnh Cường (2016) tại viện B1 là 89,3%, tại viện B2 là 73,8%, tại viện B3 là 84,6% [12]

4.2.2 Về thay đổi thuốc trong quá trình điều trị

Theo khuyến cáo của Hội Tâm thần Hoa Kỳ (2010), đối với bệnh nhân không đáp ứng hoặc chỉ đáp ứng một phần trong 1-4 tuần đầu điều trị, cần xem xét tăng liều thuốc nếu triệu chứng lâm sàng ổn định và điều trị được dung nạp tốt Sau 4-8 tuần tiếp theo, nếu tình trạng không cải thiện hoặc gặp tác dụng phụ đáng kể, cần thay đổi thuốc chống trầm cảm Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thay đổi thuốc không hợp lý so với khuyến cáo lên tới 70% Hầu hết bệnh nhân đã thay đổi thuốc trong 1-3 tuần đầu điều trị mà không ghi nhận tác dụng phụ và cũng chưa thực hiện tăng liều, cho thấy sự thay đổi thuốc của họ không tuân thủ khuyến cáo của Hội Tâm thần Hoa Kỳ (2010).

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các rối loạn tâm thần thường gặp của Bộ Y tế 2020, thuốc chống trầm cảm mới có tác dụng sớm và cho đáp ứng nhanh, do đó không cần phải chờ đợi 3-4 tuần đầu điều trị mới có thể thay đổi thuốc Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy việc đổi thuốc sớm có thể giúp cải thiện nhanh triệu chứng cho bệnh nhân.

4.2.3 Về liều dùng thuốc Đánh giá tính hợp lý về liều dùng của các thuốc CTC theo khuyến cáo trong tờ thông tin sản phẩm của mỗi thuốc, Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015 Mỗi thuốc CTC cho tác dụng khác nhau với mức liều khác nhau trên mỗi bệnh nhân Việc lựa chọn thuốc thích hợp, cho thuốc đủ liều là rất cần thiết Nhiều khi phải dò liều để tìm mức liều phù hợp

Trong nghiên cứu, liều amitriptylin được sử dụng hoàn toàn phù hợp với khuyến cáo, tuy nhiên có một số trường hợp dùng liều cao hơn mức khuyến nghị Đối với sertralin, có 9 bệnh nhân (7,3%) trong số họ điều trị lần đầu đã sử dụng liều khởi đầu 100 mg.

Trong một nghiên cứu, có 1 bệnh nhân (0,8%) điều trị lần đầu sử dụng liều khởi đầu 150 mg, vượt mức khuyến cáo 25-50 mg Đối với mirtazapin, 2 bệnh nhân (1,6%) dùng liều khởi đầu 45 mg và 1 bệnh nhân (0,8%) dùng 60 mg, cả hai đều cao hơn mức khuyến cáo 15-30 mg Ngoài ra, có 11 bệnh nhân (9%) sử dụng liều duy trì 60 mg, cũng vượt quá khuyến cáo 15-45 mg.

Theo khuyến cáo, liều khởi đầu nên ở mức thấp và tăng dần nếu không có phản ứng tích cực, nhằm giảm thiểu tác dụng phụ Tuy nhiên, bệnh án cho thấy bệnh nhân thường gặp trầm cảm mức độ vừa và nặng Các thuốc CTC mới như sertralin và mirtazapin được biết đến với tính dễ dung nạp và an toàn hơn khi sử dụng liều cao so với nhóm TCA Do đó, trong thực tiễn lâm sàng, bác sĩ thường kê liều khởi đầu cao để giúp bệnh nhân cải thiện triệu chứng nhanh chóng.

4.2.4 Về thời điểm dùng thuốc Đánh giá tính hợp lý về thời điểm dùng của các thuốc chống trầm cảm theo tờ thông tin sản phẩm của mỗi thuốc Kết quả cho thấy 100% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có thời điểm dùng thuốc hợp lý Cả 3 thuốc CTC đều có thời điểm dùng giống nhau là sáng - tối, điều này lại phù hợp với chỉ định thuốc hàng ngày của bác sĩ Vì vậy, các thuốc CTC đều được dùng đúng thời điểm

4.2.5 Quản lý các cặp tương tác thuốc ghi nhận trong bệnh án Đơn thuốc kê từ 2 thuốc trở lên thì luôn tiềm ẩn nguy cơ tương tác RLTC là bệnh lý cần điều trị dài ngày và hầu hết được phối hợp nhiều thuốc Do đó, TTT là một vấn đề cần được quan tâm trong điều trị trầm cảm Trong mẫu nghiên cứu ghi nhận 19 cặp tương tác thuốc có ý nghĩa trên lâm sàng, trong đó 3 cặp ở mức độ trung bình, 16 cặp ở mức nghiêm trọng, không có tương tác nào là chống chỉ định Trung bình mỗi đơn có 1,1 ± 1,1 tương tác thuốc

Cặp tương tác thuốc (TTT) phổ biến nhất là mirtazapin - diazepam (25,0%), có thể làm tăng nguy cơ an thần quá mức Tiếp theo là các cặp sertralin - olanzapin (19,1%) và sertralin - sulpirid (12,5%), có thể dẫn đến nguy cơ kéo dài khoảng QT Olanzapin - diazepam (10,5%) cũng có thể gây an thần quá mức và ức chế hô hấp, trong khi amitriptylin - diazepam (8,6%) có thể làm giảm tâm thần vận động Mirtazapin - sulpirid (7,9%) có thể tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT và rối loạn nhịp thất Các cặp olanzapin - sulpirid (7,9%) và amitriptylin - sulpirid (4,6%) cũng có nguy cơ kéo dài khoảng QT và xoắn đỉnh Tương tác thuốc - thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng, có thể gây hậu quả nghiêm trọng và ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả điều trị Tuy nhiên, cơ sở dữ liệu về tương tác thuốc hiện nay vẫn chưa được thống nhất.

Nghiên cứu cho thấy rằng các bác sĩ thường không chú ý đến mức độ và số lượng tương tác thuốc trong đơn thuốc, dẫn đến nhiều bất cập trong thực tế Tuy nhiên, khi xem xét bệnh án của những bệnh nhân có cặp tương tác thuốc, không ghi nhận biến cố bất lợi nào xảy ra Điều này cho thấy rằng bệnh nhân đã được kiểm soát chặt chẽ trong việc sử dụng thuốc trong quá trình điều trị.