Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa ngoại, bệnh viện đa khoa huyện quang bình, tỉnh hà giang

TỔNG QUAN

Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ

1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) xảy ra tại vị trí phẫu thuật trong khoảng thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ đối với phẫu thuật không có cấy ghép, và kéo dài đến một năm sau mổ đối với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả.

NKVM được phân loại thành ba loại chính: thứ nhất, NKVM nông, liên quan đến các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; thứ hai, NKVM sâu, bao gồm các nhiễm khuẩn ở lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da, có thể phát triển từ NKVM nông; và thứ ba, nhiễm khuẩn ở cơ quan hoặc khoang cơ thể.

Phân loại NKVM theo vị trí được thể hiện trong hình 1.1

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ [2]

1.1.2.1 Nhiễm khuẩn vết mổ nông:

NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da NKVM nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật;

- Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ;

- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

 Chảy mủ từ vết mổ nông

 Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ

 Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

 Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông

1.1.2.2 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) sâu là tình trạng nhiễm khuẩn xảy ra tại lớp cân và/hoặc cơ ở vị trí rạch da Nó có thể phát triển từ nhiễm khuẩn vết mổ nông và lan sâu vào lớp cân cơ Để được xác định là NKVM sâu, tình trạng này cần thỏa mãn các tiêu chuẩn cụ thể.

- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đối với đặt implant;

- Xảy ra ở mô mềm sâu cân/cơ của đường mổ;

- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

 Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật

Vết thương hở da sâu có thể xuất hiện tự nhiên hoặc do phẫu thuật viên mở khi bệnh nhân có ít nhất một trong các triệu chứng như sốt trên 38 độ C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi kết quả cấy vết mổ là âm tính.

 Áp xe hay bằng chứng NKVM sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh

 Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu

1.1.2.3 Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật

Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang phẫu thuật là tình trạng nhiễm khuẩn xảy ra ở bất kỳ khoang giải phẫu hoặc cơ quan nào trong cơ thể, khác với nhiễm khuẩn tại vị trí rạch Để được xác định là nhiễm khuẩn cơ quan/khoang phẫu thuật, nhiễm khuẩn này cần phải đáp ứng các tiêu chuẩn nhất định.

- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant;

- Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật;

- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

 Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng

 Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật

 Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh

 Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật [2]

1.1.3 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

Vi khuẩn là nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), tiếp theo là nấm, trong khi virus và ký sinh trùng rất hiếm khi được xác định là tác nhân gây bệnh Các loại vi khuẩn gây NKVM khác nhau tùy thuộc vào cơ sở y tế và vị trí phẫu thuật Hiện nay, tình trạng kháng kháng sinh đang gia tăng, đặc biệt là với các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như S aureus kháng methicillin và vi khuẩn gram (-) sản sinh β-lactamase phổ rộng Tại những cơ sở y tế có tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao, thường gặp các vi khuẩn gram (-) đa kháng như E coli, Pseudomonas sp, và A baumannii Bên cạnh đó, việc lạm dụng kháng sinh phổ rộng cũng tạo điều kiện cho sự phát triển của các chủng nấm gây NKVM.

Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) chủ yếu có nguồn gốc nội sinh, đến từ các vi sinh vật thường trú trên cơ thể người bệnh, bao gồm tế bào biểu bì da, niêm mạc, và các khoang hoặc tạng rỗng như khoang miệng, đường tiêu hóa, và đường tiết niệu - sinh dục.

Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) có thể xuất phát từ nguồn ngoại sinh, bao gồm vi sinh vật từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ trong quá trình phẫu thuật hoặc khi chăm sóc Những tác nhân này thường đến từ môi trường khu phẫu thuật, dụng cụ y tế, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm, hoặc từ tay, da và đường hô hấp của nhân viên y tế.

Tại Việt Nam, tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) khác biệt so với các quốc gia khác, với vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ cao nhất, khoảng 54 - 70% Nghiên cứu năm 2012 tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy các tác nhân phổ biến bao gồm Acinobacter baumannii (25,8%), Staphylococcus aureus (19,4%), Candida spp (16,1%) và Pseudomonas aeruginosa (12,9%).

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Các yếu tố nguy cơ đối với nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) được chia thành bốn nhóm chính: yếu tố liên quan đến người bệnh, yếu tố phẫu thuật, yếu tố môi trường và yếu tố vi sinh vật Việc xác định rõ ràng các yếu tố nguy cơ này là rất quan trọng để nhận diện các bệnh nhân có nguy cơ cao và hiểu rõ những nguy cơ cụ thể tại từng cơ sở y tế.

1.1.4.1 Các yếu tố thuộc về người bệnh

Những yếu tố về người bệnh dưới đây có thể làm tăng nguy cơ mắc NKVM bao gồm:

Bệnh nhân sau phẫu thuật có thể gặp phải nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc ở các vị trí xa như phổi, tai mũi họng, đường tiết niệu hoặc trên da.

- Người bệnh đa chấn thương, vết thương dập nát

- Người bệnh đái tháo đường: do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ

- Người nghiện thuốc lá: làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ

- Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch

- Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng

- Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên người bệnh

Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthegiologists

- ASA), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất (bảng 1.2) [2]

Bảng 1.2 Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật [2]

7 Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại

1 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, không có bệnh toàn thân

2 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ

3 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường

4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng

5 điểm Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho dù được phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật kéo dài làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ do tiếp xúc lâu hơn với môi trường Nhiều nghiên cứu hệ thống đã chỉ ra rằng thời gian phẫu thuật kéo dài có liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Theo hệ thống giám sát Quốc gia về Nhiễm khuẩn bệnh viện Hoa Kỳ (NNIS), nếu thời gian phẫu thuật vượt quá tứ phân vị 75% của các ca phẫu thuật tương tự, nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sẽ gia tăng đáng kể.

Tứ phân vị 75% (hay còn gọi là T-cut point) của một số loại phẫu thuật được trình bày trong bảng 1.3 [23]

Bảng 1.3 T-cut point của một số phẫu thuật

Nhóm phẫu thuật T cut-point (giờ)

Gan, tụy, mật 4 Đầu và cổ 4

Xương khớp khác 3 Đại tràng 3

Thay thế bộ phận nhân tạo khác 3

Phẫu thuật tim mạch khác 2 Đường niệu sinh dục khác 2

Nhóm phẫu thuật T cut-point (giờ)

Cắt bỏ tử cung qua đường âm đạo 2

Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), phẫu thuật được phân loại thành bốn cấp độ: sạch, sạch-nhiễm, nhiễm và bẩn, với nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) tăng dần Các loại phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn so với các loại phẫu thuật khác Phân loại này dựa trên nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa của Altemeier, được trình bày trong bảng 1.4.

Bảng 1.4 Phân loại phẫu thuật [2]

Loại vết mổ Định nghĩa Nguy cơ

Các phẫu thuật không nhiễm khuẩn không xâm nhập vào các đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu Các vết thương sạch được đóng kín hoàn toàn hoặc được dẫn lưu kín, bao gồm cả các phẫu thuật sau chấn thương kín.

Phẫu thuật mở vào các đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu được thực hiện trong điều kiện kiểm soát và không ô nhiễm Đặc biệt, các phẫu thuật như đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng được phân loại là vết mổ sạch-nhiễm nếu không có bằng chứng nhiễm khuẩn và không xảy ra lỗi vô khuẩn trong quá trình mổ.

Tổng quan về kháng sinh dự phòng

1.2.1 Khái niệm kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật là việc sử dụng kháng sinh trước khi có nguy cơ phơi nhiễm với các tác nhân gây nhiễm khuẩn, nhằm ngăn ngừa các biến chứng nhiễm khuẩn Mục tiêu của KSDP là giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không nhằm dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc tại các vị trí xa nơi phẫu thuật.

1.2.2 Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng

Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015), KSDP được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc loại phẫu thuật sạch-nhiễm Trong các phẫu thuật sạch, KSDP nên được áp dụng cho những can thiệp ngoại khoa nặng có thể ảnh hưởng đến sự sống còn và chức năng sống, như phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim mạch, phẫu thuật thần kinh và phẫu thuật nhãn khoa Đối với phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn, kháng sinh đóng vai trò trị liệu KSDP không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà nhằm ngăn chặn sự phát triển của nhiễm khuẩn đã xảy ra.

Theo CDC, KSDP nên được áp dụng cho mọi loại phẫu thuật do hiệu quả giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) đã được chứng minh qua các nghiên cứu lâm sàng Phân tầng nguy cơ NKVM dựa trên thang điểm nguy cơ NNIS đã được sử dụng rộng rãi cho nhiều nhóm phẫu thuật khác nhau.

Theo hướng dẫn của Hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP) năm 2013, KSDP được chỉ định cho các phẫu thuật sạch có yếu tố nguy cơ tùy thuộc vào loại phẫu thuật, bao gồm tất cả các phẫu thuật sạch nhiễm và phẫu thuật nhiễm.

1.2.3 Lựa chọn kháng sinh dự phòng

KSDP lý tưởng nhất cần đạt được các mục tiêu quan trọng như dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), phòng ngừa bệnh tật và tử vong liên quan đến NKVM, cũng như giảm thiểu thời gian và chi phí nằm viện.

Để đảm bảo hiệu quả trong việc sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) mà không gây tác dụng phụ hay ảnh hưởng đến hệ vi khuẩn bình thường của bệnh nhân, cần tuân thủ các nguyên tắc sau: lựa chọn kháng sinh có phổ bao phủ các chủng vi khuẩn thường gặp gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), sử dụng kháng sinh vào thời điểm thích hợp để đạt nồng độ đủ tại mô phẫu thuật, đảm bảo an toàn và chỉ sử dụng trong thời gian ngắn nhất có thể để đạt hiệu quả.

Việc lựa chọn kháng sinh dự phòng (KSDP) phải dựa vào nguyên nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), đặc điểm dịch tễ học, tình trạng kháng thuốc tại địa phương và bệnh viện, nhằm xây dựng hướng dẫn sử dụng KSDP phù hợp Ngoài ra, cần so sánh hiệu quả, hồ sơ an toàn của thuốc và tình trạng dị ứng thuốc của bệnh nhân.

Dựa trên nhiều nghiên cứu, ASHP đã khuyến cáo cách lựa chọn KSDP phù hợp cho từng loại phẫu thuật, với nội dung chi tiết được trình bày trong bảng 1.5 [17].

Bảng 1.5 Khuyến cáo lựa chọn KSDP theo ASHP (2013) [17]

Nhóm phẫu thuật Lựa chọn

Lựa chọn KSDP thay thế

Mạch vành Cefazolin, cefuroxim Clindamycin c vancomycin c A

Có cấy ghép thiết bị tim mạch (thiết bị điều nhịp)

Có cấy ghép thiết bị hỗ trợ tâm thất Cefazolin, cefuroxim Clindamycin vancomycin C

Các phẫu thuật không phải tim mạch, gồm các phẫu thuật cắt thùy, một phần phổi và các phẫu thuật lồng ngực khác

Nội soi lồng ngực Cefazolin, ampicillin/sulbactam

Các phẫu thuật mở vào trong khoang của ông tiêu hóa (cắt khối u tụy e)

Clindamycin hoặc vancomycin + aminoglycosid f hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolon g-i

Các phẫu thuật không mở vào trong khoang của ống tiêu hóa

Clindamycin hoặc vancomycin + aminoglycosid f hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolon g-i

Cefazolin, cefoxitin, cefotetan, ceftriaxon j ampicillin/sulbactam g

Clindamycin hoặc vancomycin + aminoglycosid f hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolon g-i hoặc Metronidazol + aminoglycosid f hoặc fluoroquinolon h-j

Mổ phiên, nguy cơ thấp l Không Không A

Mổ phiên, nguy cơ cao l

Cefazolin, cefoxitin, cefotetan, ceftriaxon, j ampicillin/sulbactam g

Clindamycin hoặc vancomycin + aminoglycosid f hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolon g-i hoặc Metronidazol + aminoglycosid f hoặc fluoroquinolon g-i

Cắt ruột thừa, viêm ruột thừa không biến chứng

Clindamycin hoặc vancomycin + aminoglycosid f hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolon g-i hoặc Metronidazol + aminoglycosid f hoặc fluoroquinolon g-i

Clindamycin + aminoglycosid f hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolon g-i

Thoát vị (hernioplasty và herniorrhaphy) Cefazolin Clindamycin, vancomycin A

Cefazolin + metronidazol, cefoxitin, cefotetan, ampicillin/sulbactam, g ceftriaxon + metronidazol, m ertapenem

Clindamycin + aminoglycosid f hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolon g-i metronidazol + aminoglycosid f hoặc fluoroquinolon g- i

Sạch và có cấy ghép vật liệu nhân tạo (trừ phẫu thuật ống tai giữa)

Sạch-nhiễm hoặc phẫu thuật ung thư

Cefazolin + metronidazol, cefuroxim + metronidazol, ampicillin/sulbactam

Các phẫu thuật sạch nhiễm khác trừ cắt amydan và mổ nội soi chức năng xoang

Cefazolin + metronidazol, cefuroxim + metronidazol, ampicillin/sulbactam

Mổ phiên sọ não hoặc phẫu thuật có dẫn lưu dịch não tủy

Cấy ghép bơm tủy sống Cefazolin Clindamycin, c vancomycin c C

Lấy thai Cefazolin Clindamycin + aminoglycosid f A

Cắt tử cung, phụ khoa

(đường âm đạo hoặc bụng)

Cefazolin, cefotetan, cefoxitin, ampicillin/sulbactam g

Clindamycin hoặc vancomycin + aminoglycosid f hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolon g-i metronidazol +

Phẫu thuật sạch tại bàn tay, bàn chân, gối trừ trường hợp có cấy ghép vật liệu nhân tạo

Tủy sống có hoặc không có vật liệu nhân tạo

Cefazolin Clindamycin, c vancomycin c A Điều trị chấn thương khớp háng Cefazolin Clindamycin, c vancomycin c A

Có cấy ghép thiết bị cố định Cefazolin Clindamycin, c vancomycin c C

Thay khớp toàn bộ Cefazolin Clindamycin, c vancomycin c A

Có thiết bị đặt tại đường tiểu dưới với yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn

Aminoglycosid f có hoặc không kết hợp clindamycin

Phẫu thuật sạch không mở vào đường niệu

Cefazolin (Có thể thêm liều đơn 1 aminoglycosid khi thay thế vật liệu nhân tạo)

Có thay thế vật liệu nhân tạo

Cefazolin ± aminoglycosid, cefazolin ± aztreonam, ampicillin/sulbactam

Clindamycin ± aminoglycosid hoặc aztreonam, vancomycin ± aminoglycosid hoặc aztreonam

Phẫu thuật sạch mở vào đường niệu

Cefazolin (Có thể thêm liều đơn 1 aminoglycosid khi thay thế vật liệu nhân tạo)

Fluoroquinolone, g-i aminoglycosid f kết hợp hoặc không clindamycin

Sạch nhiễm Cefazolin + metronidazol, cefoxitin

Fluoroquinolone, g-i aminoglycosid f + metronidazol hoặc clindamycin

Tim, phổi, ghép tim, phổi o Cefazolin Clindamycin, c vancomycin c A

Clindamycin hoặc vancomycin + aminoglycosid f hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolon g-i

Ghép tụy, ghép tụy - thận q

Cefazolin, fluconazol (trên bệnh nhân nguy cơ nhiễm nấm cao)

Clindamycin hoặc vancomycin + aminoglycosid f hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolon g-i

Phẫu thuật mô mềm Cefazolin

Clindamycin hoặc vancomycin + aminoglycosid hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolon g-i

Phẫu thuật sạch có yếu tố nguy cơ và sạch nhiễm

Bệnh nhân xác định nhiễm MRSA cần được kết hợp với một liều vancomycin trước phẫu thuật Độ mạnh của bằng chứng cho khuyến cáo này được phân loại thành A, tương ứng với mức I-III.

Mức độ chứng cứ được phân loại như sau: Mức I bao gồm dữ liệu từ các nghiên cứu lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên lớn và thiết kế tốt Mức II là dữ liệu từ các nghiên cứu lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên nhỏ, cũng với thiết kế tốt Mức III chứa dữ liệu từ các nghiên cứu trên quần thể có thiết kế tốt, trong khi Mức IV là dữ liệu từ các nghiên cứu bệnh - chứng được thiết kế tốt Mức V và VI (B) và Mức VII (C) không được đề cập chi tiết trong nội dung này.

Dữ liệu từ các nghiên cứu không đối chứng và không thiết kế tốt được phân loại là mức V, trong khi mức VI dựa trên các bằng chứng không đồng thuận và xu hướng khuyến cáo Mức VII là quan điểm chuyên gia Đối với các phẫu thuật có khả năng xuất hiện mầm bệnh ngoài tụ cầu, liên cầu, bác sĩ nên xem xét bổ sung kháng sinh phù hợp Nếu vi khuẩn gram âm gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) trong một loại phẫu thuật, việc kết hợp clindamycin hoặc vancomycin với kháng sinh dự phòng khác như cefazolin (nếu bệnh nhân không dị ứng β-lactam) hoặc aztreonam, gentamicin, fluoroquinolon (nếu có dị ứng) là cần thiết Kháng sinh dự phòng cũng nên được cân nhắc cho bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm khuẩn dạ dày ruột sau phẫu thuật, như bệnh nhân có pH dịch vị tăng, thủng dạ dày, hoặc béo phì Đối với nhiễm khuẩn đường mật, việc bổ sung kháng sinh phù hợp là cần thiết Đặc điểm vi sinh tại cơ sở cũng cần được xem xét do tình trạng kháng thuốc của E.coli với fluoroquinolon và ampicillin-sulbactam Mặc dù fluoroquinolon có thể gây ra nguy cơ viêm gân và đứt gân, nhưng nguy cơ này thấp khi dùng liều đơn để dự phòng Ceftriaxon nên được giới hạn cho bệnh nhân nhiễm khuẩn đường mật cấp và không sử dụng cho bệnh nhân cắt túi mật không do nhiễm khuẩn Các yếu tố nguy cơ cao NKVM sau cắt túi mật nội soi bao gồm: mổ cấp cứu, đái tháo đường, thời gian phẫu thuật dài, và các biến chứng khác.

KSDP nên được áp dụng cho tất cả các trường hợp phẫu thuật nội soi cắt túi mật, mặc dù nhiều yếu tố nguy cơ không thể xác định trước phẫu thuật Đối với hầu hết bệnh nhân, việc làm sạch ruột bằng phác đồ kết hợp neomycin sulfat, erythromycin và metronidazol đường uống là lựa chọn tối ưu hơn so với KSDP tiêm Ở những cơ sở có tình trạng kháng thuốc gia tăng với cephalosporin thế hệ 1 và 2, việc sử dụng ceftriaxon kết hợp metronidazol là thích hợp hơn so với carbapenem KSDP không nên được chỉ định thường quy cho các phẫu thuật động mạch vùng cánh tay đầu, nhưng có thể mang lại lợi ích cho bệnh nhân Hướng dẫn này khuyến cáo sử dụng KSDP để dự phòng NKVM, không nhằm phòng nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân ghép tạng suy giảm miễn dịch Việc sử dụng kháng sinh với phổ rộng có thể hiệu quả cho bệnh nhân có thiết bị hỗ trợ thất trái và nhiễm khuẩn mạn tính Phác đồ KSDP cần điều chỉnh để bao phủ các tác nhân gây bệnh tiềm tàng như Pseudomonas aeruginosa và nấm, đặc biệt cho bệnh nhân ghép phổi có nuôi cấy âm tính trước phẫu thuật Bệnh nhân ghép phổi do xơ nang cần điều trị trong 7-14 ngày, với kháng sinh được xác định dựa trên kháng sinh đồ trước ca ghép và có thể bổ sung kháng sinh diệt khuẩn hoặc thuốc kháng nấm.

1.2.4 Liều kháng sinh dự phòng

KSDP cần được sử dụng với liều lượng hợp lý để duy trì nồng độ trong máu và tại vị trí phẫu thuật, nhằm giảm thiểu tối đa khả năng xâm nhập của vi khuẩn.

19 thuật trong suốt khoảng thời gian thực hiện phẫu thuật Khuyến cáo cụ thể về liều từng loại KSDP thường dùng được trình bày trong bảng 1.6 [17]:

Bảng 1.6 Khuyến cáo liều dùng KSDP theo ASHP (2013)

Kháng sinh Người lớn a Trẻ em b Đường tiêm hoặc truyền tĩnh mạch

Gentamicin g 5 mg/kg theo DW 2.5 mg/kg theo DW

Sơ sinh nhẹ hơn 1,2 kg: liều đơn 7,5 mg/kg

Trẻ > 9 tháng và ≤ 40 kg: 100 mg/kg theo piperacillin

Vancomycin 15 mg/kg 15 mg/kg Đường uống

Erythromycin dạng base 1 g 20 mg/kg

Liều dùng cho người lớn được xác định dựa trên nhiều nghiên cứu, trong đó liều được khuyến cáo nhiều nhất bởi các chuyên gia Đối với trẻ em, liều tối đa không được vượt quá liều người lớn Các kháng sinh có thời gian bán thải ngắn như cefazolin và cefoxitin, khi sử dụng trong các phẫu thuật dài, cần được bổ sung liều nếu thời gian phẫu thuật vượt quá 2 lần thời gian bán thải của thuốc ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường; "NA" chỉ ra rằng không cần bổ sung liều Mặc dù liều 1g đã được phê duyệt trong nhãn thuốc tại Hoa Kỳ.

14 chuyên gia khuyến cáo sử dụng liều 2 g cho bệnh nhân béo phì khi kết hợp metronidazol trong các phẫu thuật đại trực tràng Dự phòng thường được thực hiện bằng liều đơn fluoroquinolon do nguy cơ ADR tăng cao, như viêm gân và đứt gân ở mọi lứa tuổi Ngoài ra, gentamicin nên chỉ được sử dụng với liều đơn trước phẫu thuật, và liều dùng cần dựa trên cân nặng lý tưởng (IBW) Nếu cân nặng thực tế lớn hơn hoặc bằng 20% cân nặng lý tưởng, liều dùng theo cân nặng (DW) được tính bằng công thức: DW = IBW + 0,4 x (cân nặng thực - IBW).

Vài nét về Bệnh viện đa khoa Quang Bình

Bệnh viện Đa khoa Quang Bình được thành lập và thu dung bệnh nhân năm

Bệnh viện đa khoa Quang Bình, được thành lập từ năm 2006, đã xây dựng uy tín về chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh, đáp ứng nhu cầu điều trị của người dân huyện Quang Bình và các vùng lân cận Là bệnh viện hạng II tại khu vực kinh tế còn khó khăn, kháng sinh là nhóm thuốc chiếm tỷ trọng lớn Hiện tại, các khoa ngoại của bệnh viện đã thực hiện thành công nhiều phẫu thuật lớn như ngoại, chấn thương, tai - mũi - họng, và sản phụ khoa, cùng với phẫu thuật nội soi tiêu hóa, tiết niệu, phụ khoa đạt hiệu quả cao Tuy nhiên, mặc dù kháng sinh dự phòng rất quan trọng trong các kỹ thuật ngoại khoa, vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án của bệnh nhân chỉ định phẫu thuật và thực hiện phẫu thuật tại khoa Ngoại, Bệnh viện Đa khoa Quang Bình, tỉnh Hà Giang, được ghi nhận trong khoảng thời gian từ 01/01/2019 đến 31/12/2019.

- Tiêu chuẩn lựa chọn mục tiêu 1:

 Bệnh án điều trị của bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật và thực hiện phẫu thuật tại khoa Ngoại Bệnh viện Đa khoa Quang Bình

 Bệnh án của bệnh nhân có thời gian ra viện từ 01/01/2019 đến 31/12/2019

- Tiêu chuẩn lựa chọn mục tiêu 2:

 Bệnh án điều trị của bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn mục tiêu 1

Bệnh nhân tham gia phẫu thuật được phân loại là sạch hoặc sạch-nhiễm dựa trên đánh giá của nhóm nghiên cứu và sự đồng thuận của bác sĩ tại khoa Ngoại Tiêu chí loại trừ cũng được áp dụng để đảm bảo tính chính xác trong quá trình nghiên cứu.

- Bệnh án của bệnh nhân không tiếp cận được

- Bệnh án của bệnh nhân dưới 18 tuổi.

Phương pháp nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, không can thiệp thông qua hồi cứu dữ liệu bệnh án ra viện của các bệnh nhân

2.2.2 Một số quy ước trong nghiên cứu

- KSDP: là kháng sinh có thời điểm dùng liều đầu tiên trước 2 giờ so với thời điểm rạch da trong phẫu thuật sạch, sạch-nhiễm

- Trước ngày phẫu thuật: khoảng thời gian tính từ khi bệnh nhân nhập viện đến trên 2 giờ trước khi rạch da

- Trong ngày phẫu thuật: khoảng thời gian tính từ 2 giờ trước thời điểm rạch da và kéo dài đến 24 giờ sau khi đóng vết mổ

 Trước mổ: khoảng thời gian tính từ 2 giờ trước khi rạch da đến 24 giờ sau khi đóng vết mổ

 Trong mổ: khoảng thời gian tính từ thời điểm rạch da đến thời điểm đóng vết mổ

 Sau mổ: khoảng thời gian tính từ thời điểm đóng vết mổ đến 24 giờ sau khi đóng vết mổ

- Sau ngày phẫu thuật: khoảng thời gian từ trên 24 giờ sau khi đóng vết mổ đến khi bệnh nhân ra viện

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Thông tin bệnh nhân và việc sử dụng kháng sinh được thu thập từ bệnh án tiêu chuẩn và được ghi vào phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (phụ lục 1).

2.2.4.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:

Tình trạng bệnh mắc kèm trong nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có bệnh lý đi kèm chiếm một tỷ lệ nhất định trong tổng số bệnh nhân được khảo sát Đồng thời, tỷ lệ phần trăm của từng nhóm bệnh lý mắc kèm so với tổng số bệnh nhân cũng được phân tích, cung cấp cái nhìn rõ nét về mức độ phổ biến của các bệnh lý này trong cộng đồng bệnh nhân.

- Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu:

 Thời gian phẫu thuật: thời gian phẫu thuật trung bình

 Thời gian nằm viện: thời gian nằm viện trung bình

 Thời gian nằm viện trước phẫu thuật: trung bình thời gian nằm viện trước phẫu thuật

 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: trung bình thời gian nằm viện sau phẫu thuật

 Phân loại phẫu thuật: tỷ lệ % bệnh nhân được phân loại dựa trên nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa của của Altemeier (1984) [2]

 Nhóm phẫu thuật: tỷ lệ % bệnh nhân theo các nhóm phẫu thuật

 Quy trình phẫu thuật: tỷ lệ % bệnh nhân mổ cấp cứu hay mổ phiên

 Phương pháp phẫu thuật: tỷ lệ % bệnh nhân mổ mở hay mổ nội soi

 Các yếu tố nguy cơ NKVM: tỷ lệ % bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ NKVM

 Chỉ số nguy cơ NNIS: tỷ lệ % bệnh nhân có chỉ số nguy cơ NNIS là: 1 điểm;

Nhiễm khuẩn trước phẫu thuật là một yếu tố quan trọng cần lưu ý, với tỷ lệ phần trăm nhiễm khuẩn được chẩn đoán trước phẫu thuật và tỷ lệ phần trăm bệnh nhân mắc hội chứng SIRS trước khi tiến hành phẫu thuật Việc theo dõi và đánh giá những đặc điểm này có thể giúp giảm thiểu rủi ro và cải thiện kết quả phẫu thuật.

 Đặc điểm NKVM sau phẫu thuật: tỷ lệ % bệnh nhân sau phẫu thuật có các biểu hiện NKVM và % bệnh nhân có hội chứng SIRS sau phẫu thuật

 Tình trạng bệnh nhân ra viện: tỷ lệ % bệnh nhân đạt hiệu quả điều trị theo các nhóm: khỏi, đỡ giảm, chuyển tuyến và nặng - tử vong

2.2.4.2 Phân tích việc sử dụng KSDP của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Phân nhóm kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu: các nhóm kháng sinh được sử dụng trước, trong và sau ngày phẫu thuật

Thời gian sử dụng liều kháng sinh đầu tiên so với thời điểm rạch da trong phẫu thuật sạch và sạch-nhiễm có ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ bệnh nhân Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân nhận liều kháng sinh đầu tiên theo từng khoảng thời gian trước và sau khi rạch da trong các loại phẫu thuật này cần được nghiên cứu kỹ lưỡng để tối ưu hóa hiệu quả điều trị.

- Lựa chọn KSDP trong nhóm phẫu thuật sạch, sạch-nhiễm: tỷ lệ % bệnh nhân sử dụng các loại kháng sinh thường gặp tương ứng với mỗi nhóm phẫu thuật

- Liều dùng, đường dùng KSDP trong nhóm phẫu thuật sạch, sạch-nhiễm: tỷ lệ

% bệnh nhân sử dụng từng kháng sinh theo liều dùng, đường dùng

Trong nhóm phẫu thuật sạch và sạch-nhiễm, thời điểm dừng KSDP được ghi nhận với tỷ lệ phần trăm bệnh nhân dừng KSDP tương ứng theo từng khoảng thời gian Tỷ lệ phần trăm tích lũy của bệnh nhân đã dừng KSDP tại một thời điểm cụ thể cũng được phân tích để đánh giá hiệu quả và an toàn trong quá trình phẫu thuật.

Tính phù hợp của việc sử dụng KSDP được đánh giá qua tỷ lệ phần trăm bệnh nhân áp dụng đúng các tiêu chí như chỉ định, lựa chọn, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng, thời gian dùng và bổ sung liều.

2.2.5 Các tiêu chí đánh giá và quy trình đánh giá

2.2.5.1 Đánh giá bệnh nhân nhiễm khuẩn trước phẫu thuật

Bệnh nhân được xem là có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật khi:

- Được bác sỹ chẩn đoán nhiễm khuẩn trước phẫu thuật trong bệnh án

Trước phẫu thuật, có ít nhất một biểu hiện liên quan đến nhiễm khuẩn cần được chú ý, bao gồm tăng bạch cầu với số lượng ≥ 10,000/mm³, sự hiện diện của bạch cầu trong nước tiểu, có áp xe hoặc chảy dịch, cùng với sự thay đổi về thân nhiệt.

- Bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) khi có ít nhất hai trong số các biểu hiện sau

 Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc P a CO 2 < 32 mmHg

 Bạch cầu/máu > 12000/ mm 3 hoặc < 4000/ mm 3 hoặc > 10% bạch cầu non [14]

2.2.5.2 Đánh giá nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

Bệnh nhân có nhiễm khuẩn sau phẫu thuật khi:

- Có các biểu hiện NKVM nông, hoặc NKVM sâu, nhiễm khuẩn khoang/cơ quan theo tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM của CDC [2]

- Có xuất hiện nhiễm khuẩn xa

2.2.5.3 Đánh giá tính phù hợp của kháng sinh dự phòng

Các tiêu chí đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng KSDP bao gồm: chỉ định, lựa chọn loại, liều dùng, đường dùng, thời gian sử dụng và bổ sung liều.

Các tiêu chí chỉ định, lựa chọn loại, liều dùng, đường dùng được đánh giá theo hướng dẫn sử dụng KSDP của ASHP (2013) [17]

Thời gian dùng kháng sinh dự phòng được đánh giá là phù hợp khi kháng sinh được ngừng trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật [17]

Tiêu chí thời điểm đưa thuốc, nhóm nghiên cứu áp dụng theo hướng dẫn dự phòng NKVM của WHO (2016) Thời điểm dùng liều đầu của kháng sinh dự phòng

27 được đánh giá là phù hợp khi liều này được dùng trước phẫu thuật trong vòng 120 phút trước khi rạch da [38].

Xử lý số liệu

Số liệu được nhập liệu và xử lý bằng phần mềm IBM SPSS statistic 22 và phần mềm Microsoft Excel 2016

Các biến số liên tục sẽ được trình bày dưới dạng trung bình ± SD nếu tuân theo phân phối chuẩn, hoặc dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị nếu không theo phân phối chuẩn Đối với các biến số định danh và phân hạng, chúng sẽ được thể hiện dưới dạng tỷ lệ phần trăm.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Khảo sát đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Trung vị (Q1; Q3) hoặc n (%)

Có bệnh lý mắc kèm 25 (12,4)

Tăng huyết áp 20 (10,0) Đái tháo đường 2 (1,0)

Trong 201 bệnh nhân của nghiên cứu, tỷ lệ nam và nữ gần như tương đương Độ tuổi trung vị của các bệnh nhân là 44.

201 bệnh án đưa vào nghiên cứu

255 bệnh án sử dụng kháng sinh

255 bệnh án tại khoa ngoại có thực hiện phẫu thuật

10298 bệnh án có ngày ra viện từ 01/01/2019 đến ngày 31/12/2019

Hình 3.1 Quy trình chọn mẫu nghiên cứu

- Loại trừ 24 bệnh án BN dưới 18 tuổi

29 tuổi Có 25 bệnh nhân có bệnh mắc kèm, trong đó, bệnh mắc kèm phổ biến nhất là tăng huyết áp, với 20 trường hợp chiếm 10,0% cả mẫu nghiên cứu

3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu:

Kết quả khảo sát các đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.2:

Bảng 3.2 Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Trung vị (Q1; Q3) hoặc n (%) (N 1)

Thời gian phẫu thuật trung vị là 55 phút, trong khi thời gian nằm viện trung vị là 8 ngày Trước phẫu thuật, bệnh nhân thường nằm viện trung vị 1 ngày, và sau phẫu thuật, thời gian nằm viện trung vị là 7 ngày.

Chấn thương, chỉnh hình 45 (22,4) Đại trực tràng 11 (5,5)

Quy trình phẫu thuật Mổ cấp cứu 146 (72,6)

Trong số các loại phẫu thuật, phẫu thuật nhiễm chiếm tỷ lệ lớn nhất với 93 ca, tương đương 57,2% Phẫu thuật bẩn đứng thứ hai với 52 ca, chiếm 25,9% Trong khi đó, phẫu thuật sạch và phẫu thuật sạch-nhiễm có tỷ lệ thấp hơn nhiều.

Trong nghiên cứu, bệnh nhân trải qua phẫu thuật với thời gian trung bình là 55 phút, chủ yếu vào ngày thứ 2 sau khi nhập viện Thời gian nằm viện sau phẫu thuật kéo dài, với mức trung vị là 7 ngày, dẫn đến tổng thời gian nằm viện dao động từ 7 đến 10 ngày.

Nhóm phẫu thuật theo hệ cơ quan trong mẫu nghiên cứu rất đa dạng, với tỷ lệ lớn của các nhóm phẫu thuật Phẫu thuật cắt ruột thừa đứng đầu với 115 ca, chiếm 57,2%, tiếp theo là nhóm phẫu thuật chấn thương và chỉnh hình.

Trong tổng số ca phẫu thuật, có 45 ca chiếm 22,4% Các nhóm phẫu thuật khác như phẫu thuật đại trực tràng, phẫu thuật mô mềm, phẫu thuật tiêu hóa, phẫu thuật thoát vị bẹn và các phẫu thuật khác chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ, không vượt quá 6%.

Trong nghiên cứu, số bệnh nhân phẫu thuật theo quy trình cấp cứu chiếm tỷ lệ cao với 146 ca, tương đương 72,6% Đặc biệt, phương pháp phẫu thuật chủ yếu được áp dụng là mổ mở, với 190 ca, chiếm 94,5% tổng số ca phẫu thuật.

3.1.2.2 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Yếu tố nguy cơ NKVM của mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.3

Bảng 3.3 Các yếu tố nguy cơ NKVM

Có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật 41 (20,4)

Béo phì (BMI ≥ 25) 17 (8,5) Đa chấn thương, vết thương dập nát 14 (7,0) Điểm ASA ≥ 3 12 (6,0)

Suy dinh dưỡng (BMI