ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Địa điể m và th ờ i gian nghiên c ứ u
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội bắt đầu từ tháng
Đối tượ ng nghiên c ứ u
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi túi mật trên siêu âm, có chỉ định đo chức năng túi mật xét điều trị tán sỏi túi mật qua da
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân không có chỉ định đo chức năng túi mật để xét tán sỏi túi mật qua da
- Có bệnh lý khác không phù hợp tán sỏi túi mật qua da:
+ Sỏi túi mật có biến chứng viêm túi mật cấp nặng, thủng túi mật, viêm túi mật mạn
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứ u
Mô tả, thu thập số liệu hồi cứu
Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện
2.3.3 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu
Phương tiện nghiên cứu: Máy siêu âm, hồsơ bệnh án, hướng dẫn dùng bữa ăn để đánh giá chức năng túi mật
Thông tin của đối tượng nghiên cứu:
+ Tuổi, giới tính, địa chỉ, lý do vào viện, tiền sử của bệnh nhân
+ Vị trí, sốlượng của sỏi túi mật, có kèm sỏi ở vị trí khác không
+ Đặc điểm của túi mật, thành túi mật
+ Thể tích túi mật trước và sau ăn đểđánh giá chức năng túi mật
+ Kết quả các xét nghiệm máu: Công thức máu, sinh hóa máu
+ Thu thập thông tin của đối tượng nghiên cứu
+Thu thập đầy đủ thông tin các biến số, chỉ số trong nghiên cứu theo mẫu thống nhất bằng cách khai thác hồsơ bệnh án
+Xử lý số liệu, sử dụng phần mềm SPSS 20.0
Quy trình siêu âm ch ẩn đoán sỏ i túi m ật và đo chức năng túi mậ t
+ Bệnh nhân tốt nhất nên nhịn đói Nếu trường hợp cấp cứu không nhất thiết phải nhịn đói Cần thăm khám lâm sàng trước khi siêu âm
+ Máy siêu âm nên có nhiều đầu dò với tần số khác nhau, thường dùng đầu dò 3.5Mhz và 5Mhz cho trẻem và nên dùng đầu dò cong lồi
Hình 2 1: Máy siêu âm 2D g7 expert logiq tại bệnh viện đại học y Hà Nội
Bệnh nhân nằm ngửa để lộ bụng, trong khi bác sĩ siêu âm ngồi bên phải tiến hành kiểm tra Quá trình siêu âm được thực hiện khi bệnh nhân nằm ngửa và nghiêng người sang trái.
Hình 2 2 Siêu âm sỏi túi mật tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Để khảo sát túi mật, cần thực hiện lát cắt dọc và ngang Đầu dò siêu âm được đặt ở tư thế dọc và ngang, kéo từ xa đến giữa và từ trên xuống dưới Ngoài ra, siêu âm cũng được thực hiện ở tư thế bên hơi chếch lên cao bên phải và tư thế nằm bên trái hoàn toàn nhằm mô tả đầy đủ túi mật và ống mật chủ.
+ Đánh giá các bất thường hình thái túi mật: túi mật lạc chỗ, chia ngăn, có vách.
+ Đo kích thước túi mật trước ăn: chiều dài đáy cổ x ngang x trước sau (hình minh hoạ) Đo bề dày thành túi mật,
+ Quan sát và in hình ảnh
+ Đo chức năng túi mật
Với trẻ em siêu âm lần 1=> ăn 1 miếng phô mai( con bò cười)+ 1 lát bánh mì( hoặc bú sữa no)=> sau 60 phút siêu âm lần 2
Đối với người lớn, quy trình chuẩn bị cho siêu âm bao gồm việc nhịn ăn trong 12 tiếng qua đêm Sau đó, thực hiện siêu âm lần 1, tiếp theo là ăn một miếng bánh mì, hai miếng bơ phô mai (thương hiệu Con Bò Cười) và hai quả trứng gà luộc Sau 45 phút, tiến hành siêu âm lần 2 Nếu trong ngày có lịch nội soi dạ dày, cần thông báo với nhân viên y tế để được hướng dẫn cụ thể, chỉ ăn sau khi hoàn tất nội soi.
Đạo đứ c nghiên c ứ u
- Nghiên cứu được sự cho phép của Hội đồng đánh giá đề cương nghiên cứu
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội là cơ sở y tế được phép tiến hành nghiên cứu bởi bộ môn Kinh tế y học thuộc Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia.
- Nghiên cứu được sựđồng ý của bệnh nhân
- Thông tin thu thập được chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu
KẾ T QU Ả NGHIÊN C Ứ U
Đặc điể m chung
3.1.1 Phân bố theo giới tính
Bảng 3.1 phân bốcác đối tượng nghiên cứu theo giới tính
Nhận xét: Sỏi túi mật gặp ở nam giới chiếm tỉ lệ 47.8%, gặp ở nữ chiếm tỉ lệ 52.2%
Biểu đồ 3 1 phân bốđối tượng nghiên cứu theo BMI
Nhận xét: Sỏi túi mật gặp ở người có thể trạng trung bình chiếm 76.1%, thể trạng thừa cân béo phì chiếm 17.4 %, thiếu cân chiếm 6.5%
Nhận xét: Độ tuổi có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất là 43.3%, độ tuổi 50 có tỉ lệ mắc bệnh bằng nhau 28.3%.
Đặc điể m lâm sàng và xét nghi ệ m máu
Bảng 3.3 Lý do vào viện của các đối tượng nghiên cứu Đau hạ sườn phải
Biểu đồ 3 2 : Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu
Hầu hết bệnh nhân nhập viện do đau hạ sườn phải (69,6%), tiếp theo là vàng da (8,9%) và sốt rét run (4,3%) Ngoài ra, 30,4% bệnh nhân nhập viện vì các nguyên nhân khác, bao gồm việc phát hiện sỏi túi mật tình cờ qua siêu âm và mong muốn thực hiện tán sỏi qua da.
Biểu đồ 3 3 Tiền sử bệnh nhân trong nghiên cứu
80 có đau hạ sườn phải sốt rét run vàng da khác
100% sỏi mật cơn đau quặn mật
45.7 56.5 không tiền sử có tiền sử
+ Bệnh nhân có tiền sử sỏi mật chiếm 54.3%, không có tiền sử sỏi mật chiếm tỉ lệ 45.7%
+ Bệnh nhân có tiền sử cơn đau quặn mật chiếm 43.5%, không có tiền sử con đau quặn mật chiếm 56.5%
Bảng 3.4 giá trị bilirulin của đối tượng nghiên cứu
Bilirubin trực tiếp Bilirubin toàn phần
Sốlượng(n) Phần trăm(%) Sốlượng(n) Phần trăm(%)
+ 41.3% bệnh nhân tăng bilirubin trực tiếp, 58.7% bệnh nhân không tăng + 13% tăng bilirubin toàn phần, 87% bệnh nhân không tăng
Bảng 3.5 Giá trị men gan
Sốlượng(n) Phần trăm(%) Sốlượng(n) Phần trăm(%)
+ 13 bệnh nhân(28.3%) tăng AST, 33 bệnh nhân( 71.7%) không tăng
+ 16 bệnh nhân( 34.8%) tăng ALT, 30 bệnh nhân( 64.2%) không tăng
Bảng 3.6 Xét nghiệm viêm nhiễm khuẩn
Sốlượng(n) Phần trăm(%) Sốlượng(n) Phần trăm(%)
+ 8 bệnh nhân (17.4%) tăng bạch cầu, 38 bệnh nhân (82.6%) không tăng.
+ 9 bệnh nhân (19.6%) tăng CRP, 37 bệnh nhân ( 80.4%) không tăng CRP
Đặc điể m siêu âm trong ch ẩn đoán sỏi và đánh giá c h ức năng túi mậ t
Bảng 3.7 Hình ảnh viêm túi mật trên siêu âm Thành túi mật dày >3mm Túi mật căng to Dịch quanh túi mật
+ Túi mật thành dày >3mm chiếm tỷ lệ 2.2%, thành không dày chiếm 97.8%
+ Túi mật căng to có 1 TH (2.2.%), không to 45 TH (97.8%)
+ Tất cả bệnh nhân không có dịch quanh túi mật chiếm 100%
3.3.2 Sốlượng sỏi ởcác đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3 4: Sốlượng sỏi trên siêu âm ở bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét:+ Số lượng sỏi 1 viên có 45.7% bệnh nhân, 30.4% có số lượng sỏi từ 1-5 viên, 23.9% bệnh nhân có lượng sỏi trên 5 viên
3.2.3 Sỏi có kích thước lớn nhất và mối liên quan với giới tính
Biểu đồ 3 5: Kích thước sỏi lớn nhất
Nhận xét: Kích thước sỏi ≤10mm có tỉ lệ 23.9%, kích thước sỏi 10-20mm tỉ lệ 32.6%, kích thước >20mm tỉ lệ 43.5%
Bảng 3.8: Mối quan hệ giữa kích thước sỏi và giới tính
Tỷ lệ phát hiện sỏi có kích thước lớn hơn 10mm cao gấp 3,2 lần so với những bệnh nhân có sỏi nhỏ hơn hoặc bằng 10mm Ngoài ra, chưa có bằng chứng cho thấy có mối liên quan giữa sỏi túi mật và giới tính.
43.5% kích thước sỏi lớn nhất
Biểu đồ 3 6 Độdi động của sỏi
Nhận xét: 89% sỏi có di động, 11% không di động
3.3.4.2 Hình đậm âm kèm bóng cản
Biểu đồ 3 7 Tính chất sỏi đậm âm kèm bóng cản
Nhận xét: 95.7% sỏi có tính chất đậm âm kèm bóng cản, 4.3% không kèm bóng cản
11% độ di động có di động không di động
95.7% sỏi đậm âm không kèm bóng cản kèm bóng cản
Bảng 3.9 Chỉ số co bóp túi mật
Chỉ số co bóp túi mật
Nhận xét: 2 trường hợp (4.3%) có chỉ số co bóp túi mật 3mm chiếm tỷ lệ 2.2%
+ Túi mật căng to có 1 TH (2.2.%)
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều không có dịch quanh túi mật, do tiêu chí lựa chọn là những bệnh nhân có thể siêu âm chẩn đoán và đánh giá chức năng túi mật để thực hiện tán sỏi qua da Những trường hợp viêm túi mật nặng đã bị loại khỏi nghiên cứu So với nghiên cứu của Giuseppe Borzellino năm 2015 trên 186 bệnh nhân có triệu chứng sỏi túi mật, tỷ lệ túi mật căng to là 58.6%, thành túi mật dày 19.9%, và 9.7% có dịch quanh túi mật Siêu âm là công cụ quan trọng giúp chẩn đoán sớm các biến chứng viêm túi mật, từ đó hỗ trợ bác sĩ lâm sàng trong việc đưa ra phương pháp điều trị kịp thời và phù hợp cho từng bệnh nhân.
Theo nghiên cứu, 45.7% bệnh nhân có 1 viên sỏi, 30.4% có từ 1-5 viên, và 23.9% có hơn 5 viên sỏi Kết quả nghiên cứu của Attila Csendes cũng cho thấy tỷ lệ tương tự, với 45.2% bệnh nhân có 1 viên sỏi, 17.1% có từ 1-5 viên, và 37.6% có số lượng sỏi lớn hơn 5 viên.
Việc xác định số lượng và kích thước của các viên sỏi là một thách thức lớn, vì chúng thường sát nhau và khó phân biệt Các chuyên gia siêu âm thường mô tả hình ảnh của đám sỏi với kích thước cụ thể để hỗ trợ trong việc chẩn đoán.
Số lượng và kích thước sỏi thường không được xác định một cách rõ ràng và chính xác, mà chỉ mang tính chất ước lượng Điều này giúp các bác sĩ lâm sàng có cơ sở để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.
4.3.3 Kích thước sỏi lớn nhất và mối liên hệ với giới tính
Trong 46 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi sỏi lớn nhất có kích thước đo được là 57mm, nhỏ nhất là 6mm, kích thước trung bình là 21.5±12.8mm Theo một số nghiên cứu của tác giả nước ngoài cho kết quả là 19.7±9.4mm, trong nghiên cứu tác giả Attila Csendes chỉ chọn những bệnh nhân sỏi túi mật không triệu chứng[22]
Kích thước sỏi 20mm tỉ lệ 43.5% Ta thấy sỏi chủ yếu >10mm
Nghiên cứu về mối liên quan giữa kích thước sỏi lớn nhất và giới tính cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa kích thước sỏi ≤10mm và >10mm (p>0.05) Tuy nhiên, nghiên cứu của Nguyễn Văn Hoàng Đạo chỉ ra rằng sỏi ≤10mm thường gặp ở nam (70%) và ít gặp ở nữ (30%), trong khi sỏi >10mm lại phổ biến hơn ở nữ (64%) so với nam (34%) Sự khác biệt này có thể xuất phát từ cách chọn cỡ mẫu và số lượng mẫu nghiên cứu của chúng tôi.
4.3.4 Tính chất di động của sỏi và tính chất sỏi đậm âm kèm bóng cản
Trong 46 bệnh nhân nghiên cứu có 89% sỏi có di động, 11% sỏi không di động Nhờ siêu âm mà có thể chẩn đoán phân biệt sỏi dễ dàng với các bệnh khác vì sỏi có đặc tính di động theo tư thế bệnh nhân, khả năng chẩn đoán được sỏi rất cao Đặc tính di động giúp chẩn đoán phân biệt sỏi với một số bệnh lý khác như polyp túi mật, sán lá gan
4.3.4.2 Tính chất đậm âm kèm bóng cản
Hình ảnh sỏi túi mật trên siêu âm thường là sỏi đậm âm kèm hoặc không kèm bóng cản Nghiên cứu cho thấy 95.7% bệnh nhân có hình ảnh sỏi đậm âm kèm bóng cản, trong khi 4.3% không có bóng cản Đặc điểm di động và khả năng tạo bóng cản là hai yếu tố quan trọng giúp phân biệt sỏi túi mật với các bệnh lý khác Một số trường hợp không có bóng cản có thể do kích thước sỏi quá nhỏ, sử dụng đầu dò tần số thấp, hoặc do người thực hiện siêu âm thiếu kinh nghiệm So với chẩn đoán bằng cắt lớp vi tính, sỏi túi mật có thể có tỉ trọng tương đương với dịch mật, dẫn đến nhầm lẫn trong chẩn đoán Phương pháp X-quang thường chỉ phát hiện được 30% sỏi không cản quang, làm giảm độ chính xác trong chẩn đoán bệnh.
Hình 4 1: Siêu âm sỏi túi mật hình ảnh sỏi đậm âm kèm bóng cản bệnh nhân P T.M.T, 20 tuổi, Bệnh viện ĐHYHN
4.3.5 Chỉ số co bóp túi mật
Trong nghiên cứu trên 46 bệnh nhân, chỉ số co bóp túi mật trung bình đạt 64.22%±16.09%, với mức cao nhất là 100% và thấp nhất là 4.3% Cụ thể, ở nam giới là 64.98%±15.13% và ở nữ giới là 63.46%±17.30%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0.05) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Ugwu năm 2010 trên 50 bệnh nhân, trong đó chỉ số co bóp túi mật trung bình ở nam là 42.80%±19.33% và ở nữ là 37.66%±16.29%, cũng không thấy sự khác biệt theo giới tính (p>0.05).
Trong 46 trường hợp có 2 trường hợp (4.3%) có chỉ số co bóp túi mật 3mm chiếm tỷ lệ 2.2%, thành không dày chiếm 97.8% + Túi mật căng to có 1 TH (2.2.%), không to 45 TH (97.8%)
+ Tất cả bệnh nhân không có dịch quanh túi mật chiếm 100%
+Số lượng sỏi 1 viên có 45.7% bệnh nhân, 30.4% có số lượng sỏi từ 1-5 viên, 23.9 % bệnh nhân có lượng sỏi trên 5 viên
+ Tỷ lệ phát hiện sỏi >10mm cao gấp 3,2 lần sỏi có kích thước ≤10mm
Tính chất của sỏi: 89% sỏi có di động, 11% không di động
Có 95.7% sỏi có tính chất đậm âm kèm bóng cản, 4.3% không kèm bóng cản
5.1.2 Vai trò của siêu âm trong đánh giá chức năng túi mật
Chỉ số co bóp túi mật
Có 2 trường hợp (4.3%) có chỉ số co bóp túi mật BMI
Tiền sử: Sỏi mật Cơn đau quặn mật
1 Đau bụng vùng hạ sườn phải
1 Thành túi mật dày >3mm Có Không
2 Túi mật căng to Có Không
3 Dịch quanh túi mật Có Không
5 Chức năng túi mật: V1= ml, V2= ml, chức năng= %