TỔNG QUAN
Kê đơn thuốc và các chỉ tiêu đánh giá
Kê đơn thuốc là một quy trình chuyên nghiệp của thầy thuốc sau khi khám bệnh, nhằm xác định chẩn đoán và chỉ định thuốc điều trị cho bệnh nhân Tuy nhiên, hiện nay, việc thực hiện đúng quy trình kê đơn thuốc còn hạn chế, đặc biệt tại các phòng mạch tư nhân Đơn thuốc không chỉ là chỉ định điều trị mà còn phải phù hợp với phác đồ điều trị, mặc dù có những điểm tương đồng về nguyên tắc và loại thuốc cho cùng một căn bệnh Sự khác biệt về tuổi tác, giới tính, tình trạng sức khỏe, và tiền sử dị ứng có thể làm cho việc kê đơn trở nên phức tạp Vì vậy, thầy thuốc thường phải xem xét và thay thế bằng các loại thuốc khác có tác dụng tương tự Điều quan trọng là bệnh nhân không nên dựa vào đơn thuốc của người khác có cùng chẩn đoán để tự điều trị.
1.1.2 Hoạt động kê đơn trong chu trình sử dụng thuốc
Tại các cơ sở khám bệnh ở Việt Nam, bác sĩ đóng vai trò quyết định trong việc kê đơn và chỉ định thuốc cho bệnh nhân Nhiều yếu tố khác nhau ảnh hưởng đến quá trình kê đơn thuốc này.
Kê đơn là một bước quan trọng, quyết định trực tiếp đến hiệu quả điều trị bệnh nhân Trong điều trị nội trú, hoạt động kê đơn liên quan đến việc chỉ định thuốc vào hồ sơ bệnh án Đây là nhiệm vụ thường xuyên và mang tính chuyên nghiệp của bác sĩ, vì nó ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng khám chữa bệnh.
4 Để chỉ định thuốc đúng, thầy thuốc không những phải thực hiện đúng qui trình khám chữa bệnh mà còn thực hiện đúng quy chế kê đơn sau:
- Chỉ kê đơn các thuốc thật sự cần thiết;
- Đúng mẫu đơn quy định;
Khi bệnh nhân sử dụng nhiều loại thuốc cùng lúc, cần xem xét tạm ngừng những thuốc không thật sự cần thiết Việc đánh giá tương tác bất lợi giữa các loại thuốc là rất quan trọng trước khi kê đơn hoặc phát thuốc.
- Kiểm tra và hỏi bệnh nhân về những thuốc bệnh nhân đang dùng;
- Hiểu rõ tính chất dược lý, tương tác, cơ chế chuyển hóa và ADR của thuốc Chỉ nên kê đơn những thuốc đã biết đầy đủ thông tin;
- Thuốc phải ghi tên gốc với thuốc đơn thành phần;
- Chọn thuốc hợp lý cho người bệnh cụ thể, hợp lý về giá và hiệu quả;
- Chú ý thận trọng với từng cơ địa, trạng thái bệnh lý, tuổi, giới tính các bất thường về gen của người bệnh;
- Chỉ định dùng thuốc đúng: đúng thời gian, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc;
- Thường xuyên tham khảo, cập nhật thông tin về thuốc và tương tác thuốc;
- Hạn chế, thận trọng trong các phối hợp nhiều thuốc hoặc dùng thuốc hỗn hợp nhiều thành phần;
- Thận trọng khi kê đơn những thuốc dễ xảy ra tương tác, đặc biệt là các tương tác của thuốc với thức ăn, với rượu;
- Thận trọng với những phản ứng có hại của thuốc [2]
Kiến thức, thông tin và đạo đức nghề nghiệp của người kê đơn đóng vai trò quan trọng trong việc kê đơn và chỉ định thuốc Bệnh nhân và gia đình cũng có ảnh hưởng nhất định đến quyết định này Sự có mặt hay không của bảo hiểm y tế là yếu tố quan trọng, vì nó liên quan đến quy định thanh toán chi phí điều trị của bác sĩ Hơn nữa, các chính sách quản lý của Nhà nước tác động đến thực hành kê đơn thông qua việc ban hành danh mục thuốc và phác đồ điều trị.
5 dẫn điều trị và các quy định khác Ngoài ra phải kể đến tác động của quảng cáo, chính sách marketing đen của các hãng dược phẩm
Luật khám chữa bệnh có hiệu lực từ ngày 01/01/2011 yêu cầu người thầy thuốc ghi rõ ràng thông tin về thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng và thời gian sử dụng khi kê đơn Việc kê đơn cần phải phù hợp với chẩn đoán và tình trạng của bệnh nhân, đồng thời đảm bảo sự cân bằng giữa an toàn, hiệu quả, kinh tế và tôn trọng lựa chọn của bệnh nhân Trên toàn cầu, WHO và các Hội y khoa đã phát hành "Hướng dẫn kê đơn tốt" Để thực hiện kê đơn thuốc hiệu quả, người thầy thuốc cần tuân thủ quy trình kê đơn hợp lý gồm 6 bước.
Để xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân, bác sĩ cần thực hiện quá trình này một cách thận trọng, dựa trên quan sát kỹ lưỡng, mô tả triệu chứng của bệnh nhân, tiền sử bệnh, kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và các thăm khám khác.
Bước 2 trong quá trình điều trị là xác định rõ mục tiêu điều trị, nhằm đạt được kết quả mong muốn sau khi điều trị Điều này giúp bác sĩ tránh việc kê đơn thuốc không cần thiết và tập trung vào việc điều trị bệnh lý cụ thể của bệnh nhân.
Bước 3: Đánh giá tính phù hợp của phương pháp điều trị cho bệnh nhân, bao gồm việc kiểm tra hiệu quả, an toàn, tính kinh tế và sự phù hợp với từng bệnh nhân Cần xem xét tất cả các phương án điều trị, kể cả những phương án không sử dụng thuốc, và thẩm định lại sự phù hợp của thuốc đã được chọn cho bệnh nhân.
Đánh giá sự phù hợp của thuốc được thực hiện trên ba khía cạnh chính: (1) sự tương thích giữa tác dụng và dạng dùng của thuốc với nhu cầu của bệnh nhân, (2) sự phù hợp của liều dùng hàng ngày, và (3) sự thích hợp của quá trình điều trị.
Bước 4: Bắt đầu điều trị Cần đưa ra các chỉ dẫn cho bệnh nhân
Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn và cảnh báo lưu ý trong sử dụng thuốc
Bước 6: Theo dõi (và dừng) điều trị
Kê đơn hợp lý với các thuốc an toàn và hiệu quả không chỉ nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân tại các cơ sở y tế mà còn giúp giảm thiểu chi phí điều trị.
Kê đơn không hợp lý có thể gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng, bao gồm việc sử dụng thuốc không đúng chỉ định hoặc trong những tình huống không cần thiết Ví dụ, bệnh nhân có thể được chỉ định sử dụng thuốc tiêm hoặc các loại thuốc mới đắt tiền, trong khi các loại thuốc đường uống hoặc thuốc thông thường vẫn có hiệu quả điều trị tương tự.
Việc kê đơn không tuân thủ các phác đồ lâm sàng, như kê đơn kháng sinh với liều thấp hoặc không đủ liệu trình, cũng như sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm khuẩn, đã làm gia tăng nguy cơ kháng thuốc.
Kê đơn thuốc không hợp lý dẫn đến hậu quả không mong muốn cả về kinh tế lẫn sức khỏe:
Làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc dẫn đến kéo dài thời gian điều trị, tăng tỷ lệ bệnh tật và tăng nguy cơ tử vong
Việc kiểm soát các tác dụng không mong muốn, phản ứng phụ và khả năng tương tác giữa các loại thuốc là rất khó khăn, dẫn đến mất an toàn trong quá trình sử dụng và ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe cũng như tính mạng của người bệnh.
Sử dụng thuốc không hợp lý làm gia tăng tình trạng kháng thuốc, nhất là đối với thuốc kháng sinh
Tất cả các hậu quả trên không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe mà còn gây lãng phí nguồn lực hạn chế dành cho chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
Các chỉ số về kê đơn thuốc điều trị nội trú
Ở Việt Nam việc chẩn đoán và chỉ định thuốc nội trú được Bộ Y Tế quy định thông qua các văn bản pháp quy:
- Thông tư 23/2011/TT-BYT Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh
- Thông tư 21/2013/TT-BYT Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện
- Quyết định 772/QĐ-BYT Quy định về hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện
Theo Thông tư 23/2011/TT-BYT có quy định về sử dụng thuốc điều trị nội trú [3]
1 Khi khám bệnh, Thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy hoặc điện tử theo quy định của Bộ Y tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc
2 Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau: a) Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh; b) Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh; c) Phù hợp với tuổi và cân nặng; d) Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có); đ) Không lạm dụng thuốc
3 Cách ghi chỉ định thuốc a) Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh b) Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc c) Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác
4 Quy định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số nhóm thuốc cần thận trọng khi sử dụng a) Nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc gồm:
Đối với việc sử dụng thuốc corticoid và các loại thuốc điều trị bệnh mạn tính như thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, thuốc điều trị lao và thuốc điều trị ung thư, cần ghi chép rõ ràng ngày bắt đầu và ngày kết thúc của mỗi đợt điều trị Việc đánh số thứ tự ngày dựng thuốc theo từng đợt điều trị là rất quan trọng để theo dõi tiến trình và hiệu quả điều trị.
5 Chỉ định thời gian dùng thuốc a) Trường hợp người bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn biến của bệnh b) Trường hợp người bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc hoặc lựa chọn liều thích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày c) Trường hợp người bệnh đã được lựa chọn thuốc và liều thích hợp, thời gian chỉ định thuốc tối đa không quá 2 ngày (đối với ngày làm việc) và không quá 3 ngày (đối với ngày nghỉ)
Thông tư 21/2013/TT-BYT, ban hành ngày 08 tháng 8 năm 2013, quy định các chỉ số về việc sử dụng thuốc tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu.
1 Các chỉ số kê đơn a) Số thuốc kê trung bình trong một bệnh án; b) Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên thương mại hoặc tên chung quốc tế (INN); c) Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh; d) Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm; đ) Tỷ lệ phần trăm đơn kê có Vitamin; e) Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ Y tế ban hành
2 Các chỉ số chăm sóc người bệnh a) Thời gian khám bệnh trung bình; b) Thời gian phát thuốc trung bình; c) Tỷ lệ phần trăm thuốc được cấp phát trên thực tế; d) Tỷ lệ phần trăm thuốc được dán nhãn đúng; đ) Hiểu biết của người bệnh về liều lượng
3 Các chỉ số cơ sở a) Sự sẵn có của các thuốc thiết yếu hoặc thuốc trong danh mục cho bác sĩ kê đơn; b) Sự sẵn có của các phác đồ điều trị; c) Sự sẵn có của các thuốc chủ yếu
4 Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện a) Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc; b) Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi bệnh án; c) Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh; d) Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm; đ) Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin; e) Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị; g) Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe; h) Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan
Quyết định 772/QĐ-BYT ban hành ngày 04 tháng 3 năm 2016 về hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện [7]
Tiêu chí về sử dụng kháng sinh:
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh
- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn
- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm
- Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình
- Liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose) với từng kháng sinh cụ thể
- Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang kháng sinh uống trong những trường hợp có thể
Các chỉ số do chuyên gia của WHO đưa ra nhằm đánh giá việc sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế, bao gồm hoạt động kê đơn thuốc Mặc dù không bao quát tất cả các khía cạnh quan trọng, nhưng những chỉ số này cung cấp công cụ cơ bản để đánh giá nhanh chóng và đáng tin cậy một số vấn đề cốt lõi trong việc sử dụng thuốc trong chăm sóc sức khỏe ban đầu.
Thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú tại các bệnh viện
Tình trạng kê đơn thuốc không hợp lý đang trở thành vấn đề nghiêm trọng trong cộng đồng và điều trị nội trú Nhiều bác sĩ có xu hướng kết hợp nhiều loại thuốc không cần thiết, dẫn đến lạm dụng kháng sinh, lạm dụng thuốc tiêm và kê quá nhiều thuốc trong một đơn thuốc.
1.3.1 Cơ cấu thuốc được kê
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Thủy tại Bệnh viện Quân y 105 vào năm 2016 đã phân tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú trong năm 2015 Kết quả cho thấy nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất với 29 loại thuốc, tương đương 12,5% tổng số thuốc được kê đơn, và giá trị sử dụng của nhóm thuốc này đạt 30,9%.
Tỷ lệ sử dụng thuốc tiêm và truyền chiếm 83,5%, trong khi thuốc đường uống là 14,6% và các đường dùng khác chỉ 1,9% Tỷ lệ thuốc nhập khẩu và sản xuất trong nước lần lượt là 47,0% và 53,0%, với giá trị sử dụng thuốc nhập khẩu đạt 60,3% và thuốc sản xuất trong nước là 39,7% Chỉ định thuốc tiêm truyền chiếm 78,0%, trong khi 24% bệnh án có chỉ định dùng kháng sinh đường uống, 50,5% dùng đường tiêm, và các tỷ lệ thấp hơn cho các phương pháp kết hợp khác như uống và tiêm (2,9%), tiêm và truyền (12,7%), và các đường dùng khác.
Nghiên cứu tại các bệnh viện đa khoa cho thấy tỷ lệ thuốc nhiễm khuẩn và ký sinh trùng có sự khác biệt đáng kể Tại BV đa khoa Phù Ninh năm 2012, tỷ lệ này là 27,1% và nhóm hormon cùng thuốc tác động vào hệ nội tiết chiếm 12,4% Tại BV đa khoa Bắc Giang năm 2011, tỷ lệ thuốc nhiễm khuẩn, ký sinh trùng tăng lên 34,05%, trong khi nhóm hormon chỉ chiếm 3,79% Tại BV A Thái Nguyên năm 2013, tỷ lệ thuốc nhiễm khuẩn và ký sinh trùng đạt 39,5%, và nhóm hormon cùng thuốc tác động vào hệ nội tiết chiếm 15,7%.
Theo nghiên cứu của Lê Thị Thanh Giang tại BV Phụ Sản Thanh Hóa năm
2016, thuốc sản xuất trong nước với giá trị 53,9% sử dụng nhiều hơn thuốc nhập khẩu [22]
Nghiên cứu của Trần Thị Oanh (2014) tại Bệnh viện Đa khoa Thanh Sơn vào năm 2012 cho thấy tỷ lệ thuốc kê theo tên gốc đạt 73,32%, trong khi tỷ lệ đơn thuốc theo tên biệt dược là 26,68% và thuốc tiêm chỉ chiếm 2,78%.
Việc đấu thầu mua thuốc tập trung tại cấp quốc gia và địa phương đã được triển khai nhằm khuyến khích sử dụng thuốc sản xuất trong nước và thuốc generic Theo đề án “Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam” (Quyết định số 4824/QĐ-BYT ngày 03/12/2012), Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 10/2016/TT-BYT ngày 05/05/2016, trong đó quy định danh mục thuốc sản xuất trong nước đáp ứng yêu cầu điều trị, bao gồm 32 hoạt chất kháng sinh với 49 dạng bào chế khác nhau Đồng thời, Thông tư số 11/2016/TT-BYT ngày 11/05/2016 quy định quy trình đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế công lập Các tiêu chí trong Thông tư số 10/2016/TT-BYT yêu cầu đảm bảo khả năng cung ứng thuốc cho các cơ sở y tế mà không cần mua thuốc nhập khẩu, do đó các thuốc đã có trong danh mục này sẽ không được mời thầu dạng bào chế tương tự từ nhóm 5/Generic.
Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108 năm 2012, tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước chỉ đạt 21,0% về số lượng và 12,9% về giá trị sử dụng Tương tự, nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Đa Khoa Nghệ An năm 2015 cho thấy tỷ lệ thuốc nội địa là 31,9% về số lượng và 21,2% về giá trị sử dụng.
Một nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Thanh Sơn vào năm 2012 cho thấy tỷ lệ thuốc được kê theo tên gốc đạt 73,32%, trong khi tỷ lệ đơn thuốc kê theo tên biệt dược là 26,68% và thuốc tiêm chiếm 2,78%.
Nghiên cứu về kinh phí sử dụng thuốc tại bệnh viện phổi trung ương cho thấy việc sử dụng thuốc chủ yếu tập trung vào các nhóm thuốc chuyên khoa lao và bệnh phổi Trong đó, thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao, với 19,6% và 25,3% số lượng hoạt chất và biệt dược Tỷ lệ thuốc trong danh mục chủ yếu đạt 91,6%, trong khi kinh phí thuốc ngoại chiếm tới 80,9%, và nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn chiếm 70,3% Tại bệnh viện Trung ương quân đội, tình hình sử dụng thuốc cũng tương tự.
Tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa, thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn chiếm tỉ lệ cao với 108 loại thuốc có hoạt chất và giá trị sử dụng đáng kể So sánh giữa thuốc nội và thuốc ngoại, số lượng thuốc mua vào gần như tương đương, nhưng giá trị chi phí lại chênh lệch rõ rệt, với thuốc nội chỉ chiếm 24% và thuốc ngoại lên đến 76% trong tổng kinh phí mua thuốc.
1.3.2 Một số chỉ số kê đơn
Số ngày nằm viện và chi phí trung bình 1 bệnh án
Một nghiên cứu tại Bệnh viện Nga Sơn, Thanh Hóa vào năm 2014 cho thấy thời gian điều trị trung bình của một bệnh nhân nội trú là 5,85 ngày, với thời gian nằm viện nhiều nhất là 17 ngày và ít nhất là 1 ngày Mỗi bệnh nhân sử dụng trung bình 6,43 loại thuốc, trong đó chi phí tiền thuốc điều trị trung bình mỗi ngày là 43.940 đồng, và chi phí thuốc kháng sinh chiếm 31,9%.
Tại bệnh viện Đa Khoa TW Quảng Nam năm 2013, số ngày nằm viện trung bình ở mẫu nghiên cứu là 11,52 ngày trong đó thời gian nằm viện kéo dài trên 10
13 ngày chiếm đa số Số ngày điều trị kháng sinh trung bình là 8,2 ngày và thời gian điều trị kháng sinh kéo dài trên 10 ngày chiếm gần 1/2 [14]
Năm 2012, Bệnh viện Đa khoa Thanh Sơn ghi nhận thời gian điều trị trung bình là 5,82 ngày với 6,28 loại thuốc sử dụng Tại Bệnh viện Đa khoa huyện Phù Ninh, thời gian điều trị trung bình là 6,8 ngày và trung bình 5,3 loại thuốc trên mỗi bệnh án Năm 2013, Bệnh viện A Thái Nguyên có thời gian nằm viện trung bình là 13,2 ngày, với thời gian điều trị dài nhất lên đến 30 ngày và ngắn nhất là 1 ngày Đến năm 2014, Bệnh viện Đa khoa Phố Nối ghi nhận thời gian điều trị trung bình là 5,07 ngày, với thời gian điều trị dài nhất là 29 ngày và ngắn nhất là 1 ngày.
Theo nghiên cứu của Lê Thị Thanh Giang tại BV Phụ Sản Thanh Hóa năm 2016, bệnh nhân có thời gian nằm viện trung bình là 7,59 ngày, với thời gian nằm viện dài nhất lên tới 35 ngày.
Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Thủy BV quân Y 105, số ngày nằm viện trung bình là 9,1 ngày, ngày điều trị dài là 28 ngày, ngày ngắn nhất 1 ngày [33]
Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hoàng Hoa (2014) cho thấy số lượng thuốc trung bình trên mỗi bệnh án là 17, với mức thấp nhất là 2 và cao nhất là 21 Đặc biệt, tỷ lệ bệnh án sử dụng kháng sinh lên tới 97%, trong đó tỷ lệ kê 1 kháng sinh, 2 kháng sinh và 3 kháng sinh lần lượt chiếm 82,9%, 12,9% và 1,2%.
Theo kết quả nghiên cứu của bệnh viện đa khoa Kiến Thụy, số thuốc sử dụng trung bình là 4,7 thuốc [25]
Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Thanh Sơn năm 2012 cho thấy trung bình mỗi bệnh nhân sử dụng 6,28 loại thuốc trong một ngày, với số lượng thuốc cao nhất ghi nhận là 9 loại và thấp nhất là một loại.
Khái quát về bệnh viện quận Thủ Đức
1.4.1 Khoa Dược Bệnh viện quận Thủ Đức
Khoa Dược được tách ra từ Trung tâm y tế Thủ Đức cũ vào ngày 25 tháng
Vào năm 2007, Khoa Dược được thành lập với 8 nhân viên, bao gồm 1 Dược sĩ đại học và 7 Dược sĩ trung học Để đảm bảo cung ứng thuốc và vật tư trang thiết bị kịp thời cho toàn bệnh viện, Ban Giám Đốc đã đồng ý tách Khoa Dược thành hai bộ phận riêng biệt: bộ phận thuốc và bộ phận vật tư trang thiết bị y tế, trong đó Khoa Dược chỉ quản lý về thuốc.
Khoa Dược có chức năng và nhiệm vụ quan trọng như lập kế hoạch, cung cấp và bảo quản thuốc cho điều trị nội trú và ngoại trú; pha chế một số loại thuốc phục vụ trong bệnh viện; kiểm tra và theo dõi việc sử dụng thuốc một cách an toàn và hợp lý trong toàn bệnh viện Ngoài ra, khoa còn tham gia vào công tác nghiên cứu khoa học và cung cấp thông tin về thuốc, đồng thời tổ chức hướng dẫn và giảng dạy cho sinh viên thực tập và học tập tại bệnh viện.
Cơ cấu tổ chức của khoa Dược gồm: 60 người (01 Lãnh đạo DS CKII; dược sĩ chuyên khoa 1: 01 người; dược sĩ đại học: 07 người; dược sĩ trung học:
Cơ sở vật chất, trang thiết bị gồm: Nhà thuốc BHYT; kho thuốc chẵn; kho thuốc ra lẻ; kho thuốc ống; kho thuốc viên;
Khoa chuyên môn chủ yếu tập trung vào việc cung ứng và quản lý thuốc, bảo quản và cấp phát thuốc, đồng thời cung cấp thông tin và tư vấn về cách sử dụng thuốc Ngoài ra, khoa còn triển khai mạng lưới theo dõi phản ứng có hại của thuốc và giới thiệu các loại thuốc mới.
1.4.2 Mô hình bệnh tật tại bệnh viện quận Thủ Đức
Mô hình bệnh tật của một xã hội hay cộng đồng phản ánh sự mất cân bằng về thể chất và tinh thần do nhiều yếu tố tác động trong một khoảng thời gian nhất định Tại Việt Nam và trên toàn thế giới, có hai loại hình bệnh viện chính: bệnh viện chuyên khoa và bệnh viện đa khoa Bệnh viện quận Thủ Đức, TP.HCM, áp dụng mô hình bệnh viện đa khoa, cung cấp đầy đủ các chương bệnh thường gặp cho người dân.
Bảng 1.1 Mô hình bệnh tật trong điều trị nội trú tại Bệnh viện
Quận Thủ Đức TP.HCM theo mã ICD-10 (2015)
STT Tên chương Mã ICD Số lượng
1 Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng A00-B99 20.423 8,5
3 Bệnh của máu, cơ quan tạo máu và các rối loạn liên quan đến cơ chế miễn dịch
4 Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa E00-E90 5.650 2,4
5 Rối loạn tâm thần và hành vi F00-F99 764 0,3
7 Bệnh mắt và phần phụ H00-H59 6.996 2,9
8 Bệnh của tai và xương chũm H60-H95 4.804 2,0
12 Nhiễm trùng da và tổ chức dưới da L00-L99 2.378 1,0
13 Bệnh của hệ cơ-xương khớp và mô liên kết
14 Bệnh hệ sinh dục – Tiết niệu N00-N99 10.578 4,4
15 Thai nghén, sinh đẻ và hậu sản O00-O99 34.247 14,2
16 Một số bệnh lý xuất phát trong thời kỳ chu sinh
17 Dị tật bẩm sinh, biến dạng và bất thường về nhiễm sắc thể
18 Các triệu chứng, dấu hiệu và những biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng bất thường, chưa được phân loại ở phần khác
STT Tên chương Mã ICD Số lượng
19 Vết thương ngộ độc, hậu quả của một số nguyên nhân bên ngoài
20 Các nguyên nhân ngoại sinh của bệnh và tử vong
21 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe và tiếp xúc dịch vụ y tế
Trong giai đoạn này, ba chương bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất là bệnh hô hấp với 40.663 trường hợp, tương đương 16,93% Tiếp theo là chương thai nghén, sinh đẻ và hậu sản chiếm 14,26%, và chương bệnh tiêu hóa đứng thứ ba với 10,57% Ba bệnh này tổng cộng chiếm hơn 41% số bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện.
1.4.3 Tính cấp thiết của đề tài
Mặc dù đã có quy chế kê đơn thuốc trong điều trị nội trú, nhưng tình trạng chỉ định thuốc vẫn tồn tại nhiều bất cập như viết tắt, ghi tên thuốc không rõ ràng và thiếu nồng độ hàm lượng, dễ dẫn đến sai sót trong sử dụng Việc kê đơn không đúng chẩn đoán, lạm dụng kháng sinh và thuốc đường tiêm khiến hiệu quả điều trị giảm sút Hơn nữa, sự phối hợp thuốc không hợp lý dẫn đến tương tác thuốc không an toàn, làm bệnh không khỏi hoặc kéo dài thời gian điều trị, đồng thời gây thất thoát lãng phí trong hệ thống bảo hiểm y tế.
Bệnh viện quận Thủ Đức cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cho cư dân trong quận và các tỉnh lân cận, phục vụ nhiều đối tượng khác nhau như người có BHYT, người có công, người tàn tật, người nghèo và trẻ em Để đảm bảo hiệu quả trong việc sử dụng thuốc, Khoa Dược của bệnh viện luôn tuân thủ mô hình bệnh tật địa phương và thực hiện đầy đủ hướng dẫn từ Bộ Y tế.
Nâng cao chất lượng và hiệu quả điều trị cùng với việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và tiết kiệm là mục tiêu hàng đầu trong ngành y tế Tuy nhiên, hiện nay, việc sử dụng thuốc tại các bệnh viện vẫn còn nhiều vấn đề cần khắc phục Trong những năm gần đây, chưa có nghiên cứu cụ thể nào đánh giá công tác quản lý và sử dụng thuốc, đặc biệt là thuốc kháng sinh trong bệnh viện Do đó, nghiên cứu về việc chỉ định thuốc tại bệnh viện quận Thủ Đức là cần thiết để đảm bảo việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả hơn.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
Bệnh án nội trú tại Bệnh viện Quận Thủ Đức TP.HCM lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp
Bệnh viện Quận Thủ Đức TP Hồ Chí Minh.
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Đề tài được nghiên cứu dựa trên phương pháp mô tả cắt ngang
Tóm tắt nội dung nghiên cứu:
Bảng 2.2 Tóm tắt các nội dung nghiên cứu Phân tích thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện quận Thủ Đức TP.HCM, năm 2020
Phân tích cơ cấu thuốc được kê trong bệnh án nội trú tại Bệnh viện
Quận Thủ Đức TP.HCM, năm 2020
Phân tích một số chỉ số kê đơn trong điều trị nội trú tại bệnh viện quận Thủ Đức TP.HCM, năm 2020
1 Tần suất phân bố bệnh trên mẫu nghiên cứu
2 Cơ cấu danh mục thuốc
+ Cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý
+ Thuốc sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ (nội- ngoại)
1 Số ngày nằm viện trung bình
2 Số thuốc trung bình trên một bệnh án
3 Chi phí thuốc trung bình trên một bệnh án
4 Chỉ định thuốc tiêm, tiêm truyền
Phân tích cơ cấu thuốc được kê trong bệnh án nội trú tại Bệnh viện Quận
Thủ Đức TP.HCM, năm 2020
Phân tích một số chỉ số kê đơn trong điều trị nội trú tại bệnh viện quận Thủ Đức TP.HCM, năm 2020
+ Thuốc sử dụng theo đường dùng
+ Thuốc đơn, đa thành phần
+ Thuốc sử dụng theo tên gốc, biệt dược
3 Tỷ lệ, số lượng thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện, danh mục thuốc thiết yếu
7 Tương tác thuốc trong điều trị nội trú
8 Một số chỉ tiêu kháng sinh + Tỷ lệ sử dụng KS trong 1 bệnh án + Tỷ lệ phối hợp KS
+ Đường dùng KS và sự thay đổi đường dùng KS
+ Thời gian điều trị KS trung bình +Tỷ lệ bệnh án được làm KSĐ
Kết quả và bàn luận – Kết luận và kiến nghị
2.2.2 Các biến số nghiên cứu
Bảng 2.3 Các biến số nghiên cứu
Tên biến Giải thích Giá trị biến
Biến theo cơ cấu thuốc được kê
Là số lượt kê thuốc, giá trị tiền thuốc của các thuốc trong nhóm thuốc tim mạch
Phân loại Phiếu tổng hợp dữ liệu phụ lục 1
Là số lượt kê thuốc, giá trị tiền thuốc của các thuốc trong nhóm thuốc tiêu hóa
Phân loại Phiếu tổng hợp dữ liệu phụ lục 1
Tên biến Giải thích Giá trị biến
Biến theo cơ cấu thuốc được kê
Thuốc chống nhiễm khuẩn, kí sinh trùng
Là số lượt kê thuốc, giá trị tiền thuốc mỗi nhóm kháng sinh theo phân loại kháng sinh
Phân loại Phiếu tổng hợp dữ liệu phụ lục 2
Thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý
Là số lượt kê thuốc, giá trị tiền thuốc mỗi nhóm có tác dụng dược lý theo thông tư
40/TT-BYT ngày 17 tháng11 năm 2014
Phân loại Phiếu tổng hợp dữ liệu phụ lục 1
Thuốc sử dụng theo nguồn gốc, xuất xứ
Số lượt kê và giá trị tiền thuốc sử dụng của nhà sản xuất có địa chỉ trong và ngoài nước
Phân loại Phiếu tổng hợp dữ liệu phụ lục 1
Thuốc sử dụng theo đường dùng
Số lượt kê thuốc và giá trị tiền thuốc theo đường đưa thuốc vào cơ thể (tiêm, uống, bôi…)
Phân loại Phiếu tổng hợp dữ liệu phụ lục 1
Thuốc sử dụng đơn, đa thành phần
Số lượt kê và giá trị sử dụng của thuốc chứa một hoặc nhiều thành phần có tác dụng dược lý
Thuốc đơn thành phần: là thuốc trong thành phần có
Phân loại Phiếu tổng hợp dữ liệu phụ lục 1
1 thành phần có tác dụng dược lý
Thuốc đa thành phần: là thuốc ở dạng phối hợp nhiều thành phần
Thuốc sử dụng theo tên gốc, tên biệt dược
Số lượt kê và giá trị tiền thuốc sử dụng theo tên gốc và tên biệt dược
Tên gốc (INN) là tên của thuốc được phát minh và lưu hành đầu tiên, phản ánh tên khoa học của dược chất hoặc hoạt chất trong công thức dược phẩm Nhiều công ty cũng đặt tên biệt dược cho thuốc gốc để phân biệt sản phẩm của họ.
Tên biệt dược: (tên thương mại), do cơ sở sản xuất thuốc đặt ra, khác với tên gốc hoặc tên chung quốc tế
Phân loại Phiếu tổng hợp dữ liệu phụ lục 1
Số lượt kê thuốc và giá trị sử dụng các thuốc kháng sinh nằm trong DMT bệnh viện
Phân loại Phiếu thu thập mẫu phụ lục 1
Tên biến Giải thích Giá trị biến
Biến theo chỉ số kê đơn
Số ngày nằm viện là số ngày tính từ ngày nhập viện đến ngày ra viện (nhỏ nhất, trung bình, lớn nhất)
Số Phiếu thu thập mẫu phụ lục 2
Chỉ định thuốc tiêm, tiêm truyền
Bệnh án có chỉ định thuốc tiêm, tiêm truyền
Phân loại Phiếu thu thập mẫu phụ lục 2 Chỉ định thuốc
Bệnh án có chỉ định thuốc Corticoid
Phiếu thu thập mẫu phụ lục 2 được phân loại dựa trên các chỉ định vitamin và kháng sinh trong bệnh án Ngoài ra, phiếu cũng ghi nhận số bệnh án có tương tác thuốc, giúp theo dõi và quản lý hiệu quả các chỉ định điều trị.
Bệnh án có chỉ định thuốc kháng sinh
Phân loại Phiếu thu thập mẫu phụ lục 2 Thời gian sử dụng kháng sinh
Thời gian sử dụng kháng sinh được xác định là khoảng thời gian tính từ ngày đầu tiên bắt đầu sử dụng kháng sinh cho đến ngày ngừng sử dụng, bao gồm các giá trị nhỏ nhất, trung bình và lớn nhất.
Số Phiếu thu thập mẫu phụ lục 2
Chi phí sử dụng kháng sinh
Chi phí sử dụng kháng sinh là giá trị thành tiền của đợt điều trị kháng sinh
Số Phiếu tổng hợp dữ liệu phụ lục 2
Kháng sinh đồ HSBA có kháng sinh có kháng sinh đồ hoặc không
Phân loại Phiếu thu thập mẫu phụ lục 2
2.2.3 Phương pháp thu thập dữ liệu
Nguồn thu thập dữ liệu:
- 100 bệnh án đã được thu thập đạt tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
- Biểu mẫu thu thập từ thông tin bệnh án
Phương pháp thu thập dữ liệu:
Thu thập thông tin bệnh án theo phiếu thu thập thông tin phụ lục 2 được thực hiện trên file dữ liệu Excel và nhập trực tiếp vào máy tính Các thông tin cần thu thập bao gồm: tên bệnh nhân, tuổi, giới tính, địa chỉ, số điện thoại, lịch sử bệnh lý, và các thông tin liên quan khác.
Bài viết cung cấp thông tin chi tiết về bệnh nhân, bao gồm mã số bệnh án, tên bệnh nhân, tuổi, chẩn đoán lúc nhập viện và khi ra viện, cũng như các bệnh mắc kèm Ngoài ra, bài viết còn ghi rõ ngày nhập viện, ngày ra viện và thời gian nằm viện.
Thông tin về kháng sinh sử dụng bao gồm tên kháng sinh, nồng độ hoặc hàm lượng, liều dùng mỗi lần, ngày bắt đầu và ngày kết thúc sử dụng, tổng số kháng sinh đã sử dụng, cùng với đơn giá của từng loại kháng sinh.
- Thông tin về các thuốc cùng sử dụng: tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, đơn vị tính, số lượng dùng, đơn giá
- Thông tin về chi phí thuốc kháng sinh, chi phí thuốc đợt điều trị được kết xuất trực tiếp từ phần mềm quản lý nội trú của bệnh viện
Để phân tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú, nghiên cứu đã tiến hành thu thập các bệnh án nhằm phục vụ cho việc phân tích (mẫu nghiên cứu: N).
Số lượng HSBA cần lấy được tính theo công thức cỡ mẫu trong dịch tễ học, áp dụng theo công thức sau:
- N là cỡ mẫu cần cho nghiên cứu (số lượng bệnh án cần lấy)
- P là tỷ lệ nghiên cứu ước tính Giả định P = 0,5, khi đó P(1-P) sẽ lớn nhất và cỡ mẫu là tối đa
- d là khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu từ mẫu và tỷ lệ của quần thể (theo ước tính của người nghiên cứu d=1)
- Hệ số tin cậy Z (1-α/2) phụ thuộc vào giới hạn tin cậy (1-α) Với α =0,05 thì hệ số giới hạn tin cậy Z (1-α/2) =1,96
Thay vào công thức ta được N bệnh án cần phải thu thập Để dễ tính toán chúng tôi chọn 100 bệnh án để nghiên cứu
Dựa trên số liệu HSBA năm 2020 từ phần mềm đã thanh toán của các khoa lâm sàng, chúng tôi đã tiến hành lựa chọn bệnh án nhập viện trong quý I.
3 tháng đầu năm 2020, từ ngày 1/1/2020 đến hết ngày 31/3/2020
Kỹ thuật chọn mẫu hệ thống: Cách làm như sau: Các bệnh án nhập viện trong
Trong ba tháng đầu năm 2020, chúng tôi đã sắp xếp các bệnh án theo thứ tự ngày vào viện, sau khi loại bỏ các tiêu chuẩn loại trừ như trốn viện và chuyển viện Từ tổng số bệnh án thu thập được, chúng tôi đã chọn ngẫu nhiên 100 bệnh án để phân tích.
Thu thập theo các nội dung thể hiện qua phiếu thu thập bao gồm:
Phiếu thu thập mẫu phụ lục 1 chứa các thông tin quan trọng về thuốc, bao gồm tên thuốc, hoạt chất, nồng độ-hàm lượng, đơn vị tính, đơn giá, số lượng, nhóm tác dụng dược lý, đường dùng, nguồn gốc, đơn/đa thành phần, tên gốc/tên biệt dược, nhóm tim mạch, nhóm tiêu hóa, thuốc DMTBV/DMTTY, và thành tiền.
Phiếu tổng hợp dữ liệu phụ lục 2 chứa thông tin quan trọng về bệnh nhân, bao gồm tên (đã mã hóa), chẩn đoán, ngày nhập viện, ngày ra viện, mã bệnh, số ngày điều trị và thông tin về việc sử dụng thuốc kháng sinh, thuốc tiêm cũng như tương tác thuốc (có/không).
- Thời gian nằm viện từ 24 giờ trở lên
- Bệnh nhân chuyển tuyến khác hoặc xin ra viện khi chưa kết thúc hết quá trình điều trị
2.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
Phương pháp xử lý số liệu
- Số liệu khảo sát được tiến hành xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel
- Thực hiện theo các bước sau:
Mẫu sau khi thu thập sẽ tiến hành thống kê phân loại theo các biến số đã được xác định ở hai mục tiêu
Các số liệu thu được sẽ được mã hóa, làm sạch
Kiểm tra lại các dữ liệu bị điền thiếu trong Microsoft Excel trước khi phân tích
- Lập bảng số liệu: Bảng số liệu gốc hoặc bảng số liệu đã qua xử lý
- Trình bày kết quả bằng phần mềm Microsoft Word 2010
- Báo cáo kết quả bằng phần mềm Microsoft Powerpoint
Tỷ lệ thuốc nội trú được kê trong DMTBV, DMTTY:
Tỷ lệ số lượt kê thuốc và giá trị thuốc theo nguồn gốc xuất xứ so với tổng giá trị tiền thuốc trong bệnh viện
Tỷ lệ số lượt kê thuốc và giá trị thuốc theo đường dùng so với tổng giá trị tiền thuốc trong bệnh viện
Số ngày nằm viện trung bình
= Tổng số ngày điều trị của các HSBA khảo sát
Tổng số BA khảo sát
Chi phí điều trị trung bình
= Tổng chi phí điều trị của các HSBA khảo sát
Chi phí thuốc trung bình
= Tổng chi phí thuốc của các HSBA khảo sát
Tỷ lệ BA có chỉ định thuốc tiêm, KS, Vitamin
= Tổng số BA có dùng thuốc tiêm,KS,Vitamin
Số thuốc kê trung bình cho 1 người bệnh/01 ngày = Tổng số thuốc được kê
Tổng số ngày điều trị
Số ngày nằm viện trung bình = Tổng số ngày nằm viện
Tổng số bệnh án khảo sát
Số thuốc kê trung bình/BA = Tổng số thuốc được kê
Chi phí thuốc trung bình/BA = Tổng chi phí thuốc các HSBA khảo sát
Số lần thay đổi thuốc trung bình = Tổng số BA có thay đổi thuốc
Số kháng sinh trung bình trong bệnh án = 𝑇ổ𝑛𝑔 𝑠ố 𝑘ℎá𝑛𝑔 sinh đượ𝑐 𝑘ê
Số liệu sau khi thu thập được mã hóa, làm sạch, số liệu được nhập bằng phần mềm Microsotf Excel
Các chỉ số nghiên cứu được tính toán dưới dạng tỷ lệ phần trăm và giá trị trung bình, với các số liệu được trình bày và xử lý thông qua phần mềm Microsoft Excel và Microsoft Word, bao gồm bảng biểu, đồ thị, biểu đồ và sơ đồ.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Phân tích cơ cấu thuốc được kê trong bệnh án nội trú tại Bệnh viện Quận Thủ Đức TP.HCM, năm 2020
3.1.1 Phân bố bệnh theo mã ICD trong bệnh án nội trú tại bệnh viện quận Thủ Đức
Bảng 3.4 Tần suất phân bố bệnh của 100 bệnh án nội trú khảo sát
STT Tên bệnh Mã ICD Số lượng
2 Thai nghén, sinh đẻ và hậu sản O00-O99 16 15,0
3 Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng A00-B99 13 12,2
5 Bệnh hệ sinh dục – Tiết niệu N00-N99 10 9,3
6 Các triệu chứng, dấu hiệu và những biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng bất thường, chưa được phân loại ở phần khác
8 Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa E00-E90 3 2,8
10 Vết thương ngộ độc, hậu quả của một số nguyên nhân bên ngoài
11 Bệnh mắt và phần phụ H00-H59 1 0,9
12 Bệnh của tai và xương chũm H60-H95 1 0,9
13 Bệnh của hệ cơ-xương khớp và mô liên kết M00-M99 1 0,9
14 Nhiễm trùng da và tổ chức dưới da L00-L99 1 0,9
STT Tên bệnh Mã ICD Số lượng
16 Bệnh của máu, cơ quan tạo máu và các rối loạn liên quan đến cơ chế miễn dịch
Rối loạn tâm thần và hành vi F00-F99 0 0
Theo phân tích từ 100 bệnh án, ba nhóm bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất bao gồm: bệnh hô hấp với 28,1%, bệnh thai nghén, sinh đẻ và hậu sản với 15,0%, và bệnh nhiễm trùng cùng ký sinh trùng với 12,2% trong tổng số 17 nhóm bệnh.
3.1.2 Phân tích cơ cấu danh mục thuốc chỉ định thông qua bệnh án
3.1.2.1 Cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý
Số lượt kê thuốc thuốc, giá trị tiêu thụ thuốc trên 100 bệnh án khảo sát được kê theo nhóm tác dụng dược lý được kết quả theo bảng sau:
Bảng 3.5 Cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý
Stt Nhóm Số lượt kê
1 Thuốc điều trị kí sinh trùng, chống nhiễm khuẩn
4 Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không steroid, thuốc điều trị gút
Stt Nhóm Số lượt kê
5 Dung dịch điều chỉnh nước, điện giải, cân bằng acid-base và các dung dịch tiêm truyền khác
6 Hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiêt 6 3 5.775.433 3.2
7 Thuốc tác dụng trên đường hô hấp 19 10 4.894.167 2.7
8 Thuốc có tác dụng thúc đẻ, cầm máu sau đẻ và chống đẻ non
9 Thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn 7 4 423.398 0.2
10 Thuốc điều trị bệnh về mắt, tai mũi họng 4 2 365.951 0.2
11 Thuốc tác dụng đối với máu 3 2 394.220 0.2
14 Thuốc chống rối loạn tâm thần 2 1 89.249 0.1
16 Thuốc điều trị bệnh da liễu 3 2 80.700 0.07
17 Thuốc giãn cơ và ức chế cholinesterase
Theo bảng tổng hợp tại bệnh viện quận Thủ Đức, các nhóm thuốc có giá trị sử dụng cao bao gồm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn; thuốc tim mạch; và thuốc đường tiêu hóa, chiếm đến 81,0% tổng kinh phí thuốc sử dụng.
Nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn có số lượt kê thuốc chiếm 20,0%, với giá trị sử dụng cao nhất là 47,3%
3.1.2.2 Cơ cấu thuốc sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ
Trong 100 bệnh án nội trú có chỉ định thuốc tại Bệnh viện quận Thủ Đức, thuốc được cơ cấu tiêu thụ theo nguồn gốc kết quả theo bảng sau:
Bảng 3.6 Cơ cấu thuốc theo nguồn gốc xuất xứ
Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước tại bệnh viện quận Thủ Đức đạt 61,3%, cao hơn so với thuốc nhập khẩu, cho thấy sự chú trọng trong việc sử dụng thuốc nội địa.
3.1.2.3 Cơ cấu thuốc đơn, đa thành phần
Bảng 3.7 Cơ cấu thuốc đơn, đa thành phần
Tỷ lệ khoản mục và giá trị thuốc đơn thành phần được sử dụng chiếm phần lớn 88,6% tỷ lệ về khoản mục và giá trị là 92,7%
Nguồn gốc Số lượt kê
Thuốc sản xuất trong nước 105 57 109.131.047 61,3
Thuốc đơn thành phần 163 88,6 165.031.312 92,7 Thuốc đa thành phần 21 11,4 13.039.077 7,3
3.1.2.4 Cơ cấu thuốc sử dụng theo tên gốc, tên biệt dược đối với thuốc đơn thành phần
Trong danh mục thuốc, số lượng đơn thành phần chiếm tỷ lệ cao, và cơ cấu tiêu thụ thuốc đơn thành phần được thể hiện rõ qua bảng so sánh giữa tên gốc và tên thương mại.
Bảng 3.8 Cơ cấu thuốc sử dụng theo tên gốc, biệt dược
Theo bảng trên, tỷ lệ thuốc biệt dược chiếm 67,4%, gấp đôi so với thuốc tên gốc chỉ chiếm 32,6% Đặc biệt, giá trị sử dụng của thuốc biệt dược lên tới 93,4%, trong khi thuốc tên gốc chỉ đạt 6,6%.
3.1.2.5 Tỷ lệ thuốc nằm trong danh mục thuốc bệnh viện, danh mục thuốc thiết yếu được trình bày ở bảng 3.9
Bảng 3.9 Tỷ lệ thuốc thuộc DMTBV, DMTTY Chỉ tiêu Số lượng (n/510) Tỷ lệ (%)
Trong số 510 loại thuốc được sử dụng trong điều trị nội trú, 99,6% thuộc danh mục thuốc bệnh viện Đặc biệt, tỷ lệ thuốc trong danh mục thuốc thiết yếu đạt 76,3%, cho thấy việc sử dụng danh mục thuốc thiết yếu trong điều trị nội trú là hợp lý.
Phân tích một số chỉ số kê đơn trong điều trị nội trú tại bệnh viện Quận Thủ Đức TP.HCM, năm 2020
3.2.1 Khảo sát chỉ số thời gian nằm viện cho kết quả ở bảng 3.10
Bảng 3.10 Thời gian nằm viện trung bình Độ dài đợt điều trị Số ngày nằm viện trung bình Số lượng BA
Thời gian điều trị trung bình là 9,3 ngày, được phân bố đồng đều ở các khoảng thời gian dưới 7 ngày, từ 7 đến 10 ngày và trên 10 ngày Kết quả này cho thấy nỗ lực liên tục trong việc nâng cao chất lượng điều trị và rút ngắn thời gian nằm viện là khả quan.
3.2.2 Kết quả khảo sát chi phí thuốc cho một đợt điều trị tại bệnh viện được trình bày như sau:
Bảng 3.11 Chi phí thuốc cho một đợt điều trị
Stt Chỉ tiêu Đơn vị tính Chi phí
1 Chi phí thuốc cho một đợt điều trị đồng 1.862.259
2 Chi phí thuốc trung bình cho người bệnh trong một ngày đồng 208.787
3 Tỷ lệ % chi phí thuốc cho một đợt điều trị/tổng chi phí điều trị trung bình
Theo khảo sát, chi phí thuốc cho một đợt điều trị vượt quá 1.8 triệu VNĐ, chiếm 39% tổng chi phí Trung bình, người bệnh phải chi khoảng 208.787 VNĐ cho thuốc mỗi ngày.
3.2.3 Thực hiện khảo sát tỷ lệ BA có chỉ định thuốc tiêm, kháng sinh, Vitamin thu được kết quả như sau:
Bảng 3.12 Tỷ lệ BA có chỉ định thuốc tiêm, kháng sinh, vitamin
Stt Chỉ tiêu BA có chỉ định (n,%)
Giá trị tiêu thụ trung bình (đồng)
Tỷ lệ giá trị tiêu thụ (%)
Việc sử dụng thuốc tiêm tại bệnh viện có thể chưa hợp lý, khi mà 94,4% giá trị tiêu thụ thuốc đến từ các bệnh án có chỉ định thuốc tiêm Trong đó, khoảng 55,0% bệnh án được kê kháng sinh, chiếm 74,5% giá trị tiêu thụ của nhóm thuốc này Ngược lại, tỷ lệ bệnh án chỉ định Vitamin chỉ đạt 6,0%, với giá trị tiêu thụ là 6,5%.
3.2.4 Kết quả khảo sát thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày thu được như sau:
Bảng 3.13 Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày
Stt Chỉ tiêu Số lượng
1 Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong ngày 4,3
2 Số thuốc tiêm trung bình cho một người bệnh trong ngày 1,07
Số thuốc được chỉ định cho một người bệnh trong ngày tại bệnh viện là 4,3 Trong đó, số thuốc tiêm được chỉ định là 1,07
3.2.5 Khảo sát sự tương tác trong bệnh án dựa vào “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” và phần mềm tương tác thuốc, kết quả thu được như sau:
Bảng 3.14 Tỷ lệ bệnh án có tương tác giữa các thuốc
Chỉ tiêu Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Có 6 bệnh án xảy ra tương tác giữa các thuốc được chỉ định chiếm 6,0%, trong đó gặp nhiều nhất là ở khoa tim mạch do bệnh nhân mắc nhiều bệnh
3.2.6 Phân loại và đánh giá mức độ nặng của tương tác Kết quả thu được như sau:
Bảng 3.15 Mức độ tương tác giữa các thuốc phối hợp Mức độ tương tác Số lượng bệnh án Tỷ lệ (%)
Trong 6 bệnh án có tương tác thuốc, tỷ lệ tương tác thuốc nặng không có, tương tác mức độ trung bình chiếm 33,3%, trong khi tương tác mức độ nhẹ chiếm 66,7%.
Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.16 Cặp tương tác gặp trong mẫu nghiên cứu Cặp tương tác Hậu quả có thể xảy ra
Amiodaron-Atenolol Tăng nhịp chậm
Salbutamol-Digoxin Nguy cơ tăng rối loạn nhịp tim
Aminophylin-Atenolol Đối kháng dược lý, giảm tác dụng hai thuốc
Cặp tương tác Hậu quả có thể xảy ra
Amiodaron-Methyl prednisolon Hạ kali máu nguy cơ xoắn đỉnh
Salbutamol-Xylometazolin Tăng phản ứng phụ rối loạn nhịp tim
Captopril và Meloxicam có thể làm giảm hiệu quả của thuốc chống tăng huyết áp Nghiên cứu cho thấy rằng các tương tác phổ biến nhất liên quan đến nồng độ kali, chủ yếu là các tương tác giữa các loại thuốc tim mạch.
3.2.7 Khảo sát sự thay đổi chỉ định thuốc trong quá trình điều trị cho kết quả:
Bảng 3.17 Tỷ lệ HSBA có thay đổi thuốc trong quá trình điều trị
Chỉ tiêu Số lượng BA Tỷ lệ %
HSBA có thay đổi thuốc 16 16,0
HSBA không có thay đổi thuốc 84 84,0
Theo thống kê, có 16 bệnh án (16,0%) đã thay đổi thuốc trong suốt quá trình điều trị, trong khi 84 bệnh án (84,0%) vẫn giữ nguyên phác đồ điều trị ban đầu.
Một số chỉ số phân tích kháng sinh
3.2.8 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong 1 bệnh án được trình bày như sau
Bảng 3.18 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong 1 bệnh án
Stt Nội dung Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Số lượng kháng sinh trung bình/bệnh án 1,1
Trong nghiên cứu, 94,0% bệnh án được kê đơn có sử dụng kháng sinh, với trung bình 1,1 loại kháng sinh trên mỗi bệnh án Đáng chú ý, 80,0% bệnh án chỉ kê 1 loại kháng sinh, trong khi 14,0% bệnh án kê 2 loại kháng sinh, và không có trường hợp nào kê 3 loại kháng sinh.
3.2.9 Phối hợp kháng sinh trong điều trị được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.19 Tỷ lệ các loại phối hợp kháng sinh thường găp
Stt Phác đồ kháng sinh Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ phác đồ 1 KS khá cao (80) chiếm 85,1% Phác đồ phối hợp 2 KS có tỷ lệ chưa đến 1 ⁄ 3 (14,9%) và không có bệnh án kết hợp 3 kháng sinh
Khảo sát cho thấy bác sĩ thường ưu tiên phối hợp kháng sinh Cephalosporin với Quinolon, chiếm tỷ lệ 4,2% Phác đồ phối hợp Cephalosporin với Imidazol đứng thứ hai với tỷ lệ 3,2% Các dạng phối hợp kháng sinh khác có tỷ lệ thấp hơn.
3.2.10 Khảo sát đường dùng kháng sinh, kết quả thu được như sau:
Bảng 3.20 Đường dùng kháng sinh trong HSBA
Stt Nội dung Số lượng BA (n) Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ sử dụng kháng sinh tiêm/tiêm truyền trong bệnh án đạt 41,5% (39/94 BA), trong khi kháng sinh đường uống được chỉ định ở 43,6% Ngoài ra, khoảng 14,9% trường hợp có sự kết hợp giữa kháng sinh đường uống và đường tiêm.
3.2.11 Với những kháng sinh có sinh khả dụng đường uống cao, đề tài cũng tiến hành khảo sát đường dùng được chỉ định thực tế:
Bảng 3.21 Đường dùng một số kháng sinh sinh khả dụng đường uống cao
Stt Thuốc Số BA chỉ định Đường tiêm Đường uống n (%) n (%)
Kết quả khảo sát cho thấy rằng các kháng sinh nếu được sử dụng qua đường uống có thể đạt nồng độ trong máu tương đương với khi tiêm Tuy nhiên, tại bệnh viện, tỷ lệ chỉ định sử dụng đường tiêm lên đến 94,5%.
3.2.12 Đánh giá sự thay đổi chỉ định về đường dùng cho kết quả như sau:
Bảng 3.22 Sự thay đổi đường dùng kháng sinh trong điều trị
Stt Nội dung Số lượng
1 Bệnh án chuyển từ đường uống sang đường tiêm 0
2 Bệnh án chuyển từ đường tiêm sang đường uống 1 1,0
3 Không thay đổi đường dùng 99 99,0
Trong 99% trường hợp, đường dùng thuốc không thay đổi, không có trường hợp nào chuyển từ đường uống sang đường tiêm, và chỉ có một bệnh án chuyển từ đường tiêm sang đường uống.
3.2.13 Thời gian chỉ định kháng sinh trung bình của mỗi đợt điều trị được biểu diễn như bảng 3.23
Bảng 3.23 Thời gian điều trị kháng sinh trung bình Độ dài đợt điều trị Số lượng BA
Số ngày điều trị trung bình
Nghiên cứu này đánh giá mối liên hệ giữa thời gian điều trị kháng sinh và thời gian nằm viện Đối với bệnh án có đợt điều trị dưới 7 ngày, tỷ lệ thời gian điều trị bằng kháng sinh so với tổng thời gian điều trị là 3,2/3,9 Trong khi đó, đối với bệnh án có đợt điều trị từ 7 đến 10 ngày, tỷ lệ này là 6,9/8,7 Đối với bệnh án có đợt điều trị trên 10 ngày, tỷ lệ thời gian điều trị bằng kháng sinh là 12,2/15,1 Trung bình, thời gian điều trị là 9,3 ngày, trong đó thời gian điều trị bằng kháng sinh là 7,4 ngày.
