Nhằm đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn cho bệnh nhân, các bác sĩ, dược sĩ thường phải tra cứu thông tin trong các cơ sở dữ liệu CSDL khác nhau như sách chuyên khảo, phần mềm cài trên
TỔNG QUAN
Tổng quan về tương tác thuốc
1.1.1 Định nghĩa về tương tác thuốc
Tương tác thuốc là hiện tượng làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một thuốc khi sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc các tác nhân hóa học Tương tác thuốc có nhiều dạng, bao gồm tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - dược liệu và tương tác thuốc - tình trạng bệnh lý Trong nghiên cứu này, khái niệm “tương tác thuốc” sẽ được giới hạn ở tương tác thuốc - thuốc.
Tương tác thuốc - thuốc xảy ra khi nhiều loại thuốc được sử dụng cùng lúc, dẫn đến sự thay đổi trong tác dụng hoặc độc tính của một trong các thuốc đó.
Tương tác thuốc có thể mang lại cả lợi ích lẫn bất lợi, nhưng thường thì chúng dẫn đến tác dụng tiêu cực, ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân Trong thực hành lâm sàng, bác sĩ cần chủ động phối hợp và cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ để tận dụng những tương tác thuốc có lợi Tuy nhiên, tương tác thuốc cũng có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc, dẫn đến việc tăng cường tác dụng dược lý quá mức hoặc giảm hiệu quả điều trị, thậm chí có thể làm thay đổi kết quả xét nghiệm và gây ra tình trạng độc tính.
1.1.2 Phân loại tương tác thuốc
Dựa trên cơ chế, tương tác thuốc được phân thành 2 nhóm: tương tác dược động học và tương tác dược lực học
1.1.2.1 Tương tác dược động học:
Tương tác dược động học là những tương tác làm thay đổi thông số cơ bản của quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc, dẫn đến thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương Hậu quả của tương tác này là thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc Loại tương tác này xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể và thường khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc.
1.1.2.2 Tương tác dược lực học: Đây là loại tương tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế sẽ có cùng một kiểu
Tương tác dược lực học là một trong những loại tương tác phổ biến nhất trong điều trị, xảy ra khi kết hợp các loại thuốc có tác dụng dược lý tương tự hoặc trái ngược nhau Những tương tác này có thể dẫn đến tác dụng mong muốn hoặc không mong muốn, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị Các nguyên nhân dẫn đến tương tác dược lực học bao gồm sự tương tác giữa các thuốc có cùng cơ chế hoạt động hoặc tác dụng phụ tương tự.
Tương tác trên cùng một receptor có thể dẫn đến việc giảm hoặc mất tác dụng của thuốc khi sử dụng kết hợp, bao gồm cả cơ chế đối kháng cạnh tranh và không cạnh tranh.
- Các tương tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý
1.1.3 Dịch tễ học của tương tác thuốc Đã có rất nhiều nghiên cứu về tương tác thuốc gặp phải trong điều trị lâm sàng được tiến hành trên thế giới và Việt Nam
Nghiên cứu tại Slovania trên 1.179.803 bệnh nhân ngoại trú cho thấy 15,6% đơn kê có tương tác thuốc, tỉ lệ này cao hơn ở phụ nữ và người cao tuổi, trong đó 1,8% là các tương tác cần tránh phối hợp.
Tại Thụy Điển, việc rà soát dữ liệu kê đơn ngoại trú cho trẻ em cho thấy tỷ lệ gặp phải tương tác thuốc nghiêm trọng cần tránh là 0,14%, trong khi tỷ lệ tương tác cần có biện pháp can thiệp là 1,3%.
Tại Đài Loan, một nghiên cứu trên 81.650 bệnh nhân ngoại trú cho thấy 25,6% đơn thuốc có tương tác Tỷ lệ tương tác này gia tăng theo độ tuổi và số lượng thuốc được kê đơn.
Năm 2019, tại Việt Nam, tỷ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc ghi nhận tại khoa Khám bệnh, bệnh viện E trung ương là 4,15% Tại trung tâm Y tế huyện Ba Chẽ, tỉnh Quảng Ninh, khảo sát 659 đơn ngoại trú cho thấy 10% có tương tác thuốc Đặc biệt, tại khoa Khám bệnh của bệnh viện Trung ương Quân đội 108, tỷ lệ này lên tới 20,8% sau khi sử dụng phần mềm MM để tra cứu tương tác.
1.1.4 Đánh giá tương tác thuốc
Tương tác thuốc có thể nâng cao hiệu quả điều trị, và bác sĩ có thể áp dụng những tương tác này để mang lại lợi ích cho bệnh nhân Chẳng hạn, việc kiềm hoá nước tiểu bằng dung dịch natribicarbonat 1,4% có thể tăng cường thải trừ phenobarbital ở bệnh nhân bị ngộ độc phenobarbital.
Một số tương tác thuốc có thể làm tăng nguy cơ phản ứng bất lợi hoặc giảm hiệu quả điều trị Chẳng hạn, việc phối hợp simvastatin với clarithromycin có thể làm tăng nguy cơ xảy ra các phản ứng bất lợi của simvastatin, đặc biệt là tình trạng tiêu cơ vân.
Tương tác thuốc có thể ảnh hưởng đến bệnh nhân với nhiều mức độ khác nhau, từ nhẹ đến nghiêm trọng, bao gồm cả bệnh mắc kèm hoặc tử vong Không phải tất cả các tương tác thuốc đều nghiêm trọng và có ý nghĩa lâm sàng Những tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là những tương tác làm thay đổi hiệu quả điều trị hoặc độc tính của thuốc, đòi hỏi can thiệp y khoa hoặc điều chỉnh liều Để đánh giá mức độ ý nghĩa của một tương tác thuốc, các yếu tố quan trọng cần xem xét bao gồm mức độ nghiêm trọng của tương tác, phạm vi điều trị của thuốc và khả năng phối hợp trong lâm sàng.
Tổng quan về cơ sở dữ liệu tương tác thuốc
Trên toàn cầu, nhiều cơ sở dữ liệu tương tác thuốc đã được phát triển, cung cấp công cụ hữu ích cho bác sĩ và dược sĩ trong việc phát hiện và xử lý các tương tác thuốc trong quá trình điều trị.
Tại Việt Nam, bác sĩ và dược sĩ thường tham khảo thông tin từ tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, dược thư quốc gia, và các nguồn tài liệu tiếng Việt khác Tuy nhiên, nhiều cơ sở dữ liệu đáng tin cậy trên thế giới lại chủ yếu bằng tiếng nước ngoài và yêu cầu phí sử dụng, gây khó khăn cho nhân viên y tế trong việc tiếp cận thông tin cần thiết.
Nhiều phần mềm tra cứu hiện nay cung cấp cảnh báo với thông tin không rõ ràng về hậu quả và cách xử lý, dẫn đến tình trạng loạn cảnh báo và thiếu ý nghĩa lâm sàng Để tối ưu hóa lợi ích của phần mềm này và giảm thiểu nguy cơ bỏ sót các tương tác lâm sàng quan trọng, cần có sự kết hợp đánh giá thông tin từ tài liệu, dược sĩ và bác sĩ điều trị bệnh nhân.
Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng trên thế giới và Việt Nam được liệt kê trong bảng 1.1
Bảng 1 1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu về tương tác thuốc
STT Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn ngữ Nhà xuất bản /
Phần mềm tra cứu trực tuyến Tiếng Anh Truven Health
Sách/phần mềm tra cứu ngoại tuyến
Interactions Sách Tiếng Anh Pharmaceutica l Press/Anh
Alerts Sách Tiếng Anh Pharmaceutica l Press/Anh
Sách/phần mềm tra cứu ngoại tuyến
Phần mềm tra cứu trực tuyến/ngoại tuyến
Phần mềm tra cứu trực tuyến Tiếng Anh Drugsite Trust/
Phần mềm tra cứu trực tuyến Tiếng Anh Medscape
Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp hội Dược
STT Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn ngữ Nhà xuất bản /
Quốc gia sĩ hoàng gia Anh/Anh
9 Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định Sách Tiếng Việt
10 Dược thư quốc gia Việt
Khoa học và kỹ thuật Hà Nội/Việt Nam
Tờ thông tin sản phẩm
Các cơ quan quản lý dược Việt Nam, Anh, Mỹ
IBM Micromedex® là phần mềm trực tuyến chuyên cung cấp thông tin về tương tác thuốc, được phát triển bởi Truven Health Analytics và được sử dụng rộng rãi tại Hoa Kỳ.
Phần mềm hiện tại cung cấp thông tin chi tiết về tất cả các loại tương tác, bao gồm tương tác giữa thuốc và thuốc, thuốc với thực phẩm chức năng, thức ăn, ethanol, thuốc lá, các bệnh lý, thời kỳ mang thai, thời gian cho con bú, xét nghiệm và phản ứng dị ứng.
Mỗi kết quả tra cứu tương tác thuốc bao gồm tên thuốc hoặc nhóm thuốc tương tác, cảnh báo về hậu quả của tương tác, kiểm soát, thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm trọng (chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ, không rõ), dữ liệu về tương tác (rất tốt, tốt, trung bình, không rõ), cơ chế và mô tả tương tác trong y văn cùng với tài liệu tham khảo.
Bảng 1 2 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM
Mức độ nặng của tương tác Ý nghĩa
Chống chỉ định Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc
Tương tác gây hậu quả đe dọa tính mạng và/hoặc cần can thiệp y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hại nghiêm trọng xảy ra
Trung bình Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng của bệnh nhân và/hoặc cần thay đổi thuốc điều trị
Tương tác thuốc thường không có ý nghĩa lâm sàng cao, tuy nhiên, chúng có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nghiêm trọng của các phản ứng có hại Dù vậy, trong nhiều trường hợp, không cần thiết phải thay đổi phác đồ điều trị.
Bảng 1 3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận về tương tác trong MM Mức độ y văn ghi nhận về tương tác Ý nghĩa
Rất tốt Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh rõ ràng sự tồn tại của tương tác
Tốt Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác nhưng vẫn còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt
Mặc dù dữ liệu hiện tại còn hạn chế, nhưng dựa trên các đặc tính dược lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ rằng có thể tồn tại tương tác hoặc có bằng chứng dược lý mạnh mẽ liên quan đến một loại thuốc tương tự trong cùng nhóm.
1.2.2 Drug Interaction Facts (DIF) Đây là một CSDL tra cứu tương tác thuốc uy tín của tác giả David S Tatro do Wolters Kluwer Health® phát hành Cuốn sách này bao gồm trên 2000 chuyên luận với thông tin tương tác cho hơn 20000 thuốc, cung cấp thông tin về tương tác thuốc
Thuốc và dược liệu có thể tương tác với thức ăn, và mỗi chuyên luận sẽ bao gồm các thông tin như tên thuốc (tên chung và tên thương mại), nhóm thuốc tương tác, thời gian tiềm tàng, mức độ nặng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, hậu quả, cơ chế, biện pháp xử trí, bàn luận và tài liệu tham khảo Mức độ ý nghĩa của các tương tác này được đánh giá dựa trên mức độ nặng và mức độ y văn ghi nhận, với cách phân loại tương tác theo DIF được trình bày trong bảng 1.9.
Bảng 1 4 Bảng phân loại mức độ của tương tác trong DIF
Mức độ ý nghĩa Mức độ nghiêm trọng Dữ liệu mô tả tương tác
1 Nghiêm trọng Đã được chứng minh/có khả năng/nghi ngờ
2 Trung bình Đã được chứng minh/có khả năng/nghi ngờ
3 Nhẹ Đã được chứng minh/có khả năng/nghi ngờ
4 Nghiêm trọng/Trung bình Có thể
Bất kỳ Không chắc chắn
1.2.3 Drug Interactions checker (Truy cập tại địa chỉ: https://www.drugs.com)
Phần mềm Drug Interactions Checker, do Drugsite Trust/New Zealand cung cấp miễn phí, giúp người dùng tra cứu thông tin về tương tác giữa thuốc và thuốc, cũng như giữa thuốc và thức ăn Dữ liệu tra cứu được tổng hợp từ các cơ sở dữ liệu uy tín như Micromedex, Cerner Multum và Wolters Kluwer Công cụ này cung cấp hai tùy chọn kết quả tra cứu: một cho bệnh nhân và một cho cán bộ y tế Đối với cán bộ y tế, kết quả sẽ hiển thị thông tin tóm tắt về mức độ nghiêm trọng của tương tác (nghiêm trọng, trung bình, nhẹ), cơ chế tương tác, hướng dẫn xử trí và tài liệu tham khảo cần thiết.
Bảng 1 5 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong Drugsite Mức độ nặng của tương tác Ý nghĩa
Nặng Tương tác có ý nghĩa rõ rệt trên thực hành lâm sàng/Tránh kết hợp, nguy cơ TTT cao hơn lợi ích
Tương tác có ý nghĩa trên thực hành lâm sàng/Thường tránh kết hợp, chỉ sử dụng trong một số trường hợp đặc biệt
Tương tác thuốc thường không có ý nghĩa lâm sàng quan trọng, mặc dù chúng có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nghiêm trọng của các phản ứng có hại Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, việc điều chỉnh thuốc điều trị không cần thiết.
1.2.4 Stokley’s drug interactions, Stockley’s Interaction Alerts
Stokley’s drug interaction là một tài liệu về TTT có trích dẫn nguồn tài liệu có bản quyền trên toàn thế giới [25]
Stockley’s Interaction Alerts được phát triển từ Stockley’s Drug Interactions nhằm hỗ trợ các nhà thực hành lâm sàng tra cứu nhanh chóng các tương tác thuốc Kết quả tra cứu cung cấp thông tin về tên thuốc (nhóm thuốc) có tương tác, mức độ chung của tương tác, hậu quả và biện pháp kiểm soát tương tác Ngoài ra, hệ thống còn đánh giá ba tiêu chí quan trọng: mức độ can thiệp, mức độ nghiêm trọng và mức độ y văn ghi nhận về tương tác.
1.2.5 Thésaurus des interactions médicamenteuses Đây là một hướng dẫn điều trị - dược học về tương tác thuốc, là một tài liệu tham khảo uy tín tại Pháp được xây dựng và đánh giá bởi nhóm chuyên gia về tương tác thuốc của Cục quản lý Dược Pháp (Afssaps), được phê duyệt bởi Hội đồng quản lý thuốc lưu hành trên thị trường Pháp (Commision d’AMM) Xây dựng nên cuốn sách này, nhóm tác giả dựa trên những nghiên cứu lâm sàng về tương tác (trên người tình nguyện khỏe mạnh hoặc trên bệnh nhân) trước hoặc sau khi thuốc lưu hành trên thị trường, dựa trên những dữ liệu trong y văn (ca lâm sàng đơn lẻ, những 12 nghiên cứu khác) và dựa trên những dữ liệu lâm sàng chưa được công bố (Ngân hàng dữ liệu về cảnh giác dược được cung cấp bởi các trung tâm cảnh giác dược ở các vùng trên toàn nước Pháp, dữ liệu của các phòng thí nghiệm chưa công bố)
Các tương tác thuốc được phân loại thành bốn mức độ: (1) Chống chỉ định, (2) Không nên phối hợp, (3) Thận trọng khi phối hợp, và (4) Cần chú ý.
Tổng quan về áp dụng công nghệ thông tin trong việc phát hiện tương tác thuốc - thuốc
Năm 2019, Bộ Y Tế đã phê duyệt đề án phát triển công nghệ thông tin y tế thông minh giai đoạn 2019-2025, với mục tiêu ứng dụng công nghệ số nhằm xây dựng hệ thống y tế Việt Nam hiện đại, chất lượng và công bằng Đề án này hướng đến việc giúp người dân dễ dàng tiếp cận thông tin y tế, từ đó sử dụng các dịch vụ y tế hiệu quả hơn và được bảo vệ, chăm sóc sức khỏe liên tục trong suốt đời.
Bộ Y tế đã xác định công nghệ thông tin là yếu tố then chốt trong việc nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe và khám chữa bệnh Trong những năm qua, y tế điện tử đã có sự phát triển mạnh mẽ, với nhiều bệnh viện triển khai hệ thống thông tin bệnh viện và áp dụng mạng xã hội để tương tác với bệnh nhân tại các thành phố lớn như Hà Nội, Đà Nẵng, và TP Hồ Chí Minh Ngoài ra, việc phát triển ứng dụng bệnh án điện tử và ứng dụng điện toán đám mây cũng đã góp phần quan trọng trong việc cải thiện hiệu quả công tác y tế.
Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã thành công trong việc kết nối liên thông giữa các cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc Đến nay, 99,5% các cơ sở y tế đã kết nối với hệ thống giám định khám, chữa bệnh của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Công tác kê đơn hiện nay chủ yếu được thực hiện qua phần mềm, giúp phát hiện các đơn thuốc có chứa đồng thời hai thuốc thuộc cặp tương tác đã được xác định Một trong những phần mềm hỗ trợ cho việc này là Navicat®, công cụ chuyên dụng cho việc phân tích dữ liệu lớn (big data) một cách nhanh chóng và chính xác, đáp ứng các yêu cầu quản lý và phân tích dữ liệu hiệu quả.
Việc nhập dữ liệu dưới dạng file lớn, tạo và chỉnh sửa câu lệnh cùng đoạn mã, cũng như thao tác và chuyển định dạng dữ liệu sang Excel, giúp bác sĩ và dược sĩ đưa ra những chỉ định kết hợp thuốc hợp lý, từ đó tránh được những tương tác thuốc bất lợi cho bệnh nhân trong quá trình kê đơn.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Mục tiêu 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc - thuốc bất lợi thường gặp cần chú ý cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2020
Việc xây dựng tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng được thực hiện qua hai giai đoạn:
Giai đoạn 1 tập trung vào việc xây dựng danh mục các tương tác thuốc bất lợi cần được chú ý, dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc ngoại trú được sử dụng tại khoa Khám bệnh của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang trong năm 2020.
- Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc - thuốc bất lợi thường gặp cần chú ý dựa trên rà soát toàn bộ đơn kê ngoại trú năm 2020
DM hoạt chất phát ngoại trú
DM hoạt chất tra cứu
DM cặp tương tác CCĐ – Nghiêm trọng
DM hoạt chất bị loại trừ
Tra cứu HDSD, EMC, DIF
Hoạt chất không có trên MM
DM cặp tương tác CCĐ bổ sung
DM cặp tương tác nghiêm trọng bổ sung
DM cặp tương tác nghiêm trọng 1
DM cặp tương tác thuốc bất lợi cần chú ý theo lý thuyết
Hình 2 1 Sơ đồ mô tả xây dựng danh mục TTT cần chú ý
2.1.1 Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý theo lý thuyết từ danh mục thuốc ngoại trú sử dụng tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2020
- Danh mục thuốc cấp phát ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2020
+ Sử dụng cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang, năm
+ Sử dụng theo đường toàn thân
+ Thuốc dùng tại chỗ, dùng ngoài da
+ Thuốc có nguồn gốc dược liệu
+ Thuốc chứa vitamin và khoáng chất, các dạng men và vi khuẩn đông khô
- Các cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu bao gồm:
+ Cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác Drug interactions- Micromedex 2.0
+ Sách Drug Interaction Facts (DIF) 2015
Khi tra cứu thông tin về tương tác thuốc và chống chỉ định (CCĐ), ưu tiên tìm kiếm từ tờ hướng dẫn sử dụng (HDSD) thuốc tại bệnh viện Nếu không tìm thấy thông tin về tương tác CCĐ, tiếp tục tra cứu trên tờ thông tin sản phẩm của biệt dược gốc tại www.drugbank.vn (Cục quản lý Dược, Việt Nam) và/hoặc www.medicines.org.uk (Cơ quan quản lý thuốc, Anh) Nếu ít nhất một trong ba tờ HDSD đưa ra khuyến cáo về cặp tương tác CCĐ, thì thông tin đó sẽ được chọn.
Bước 1: Xây dựng danh mục hoạt chất để tra cứu trong Micromedex (MM)
Dựa trên danh mục thuốc cấp phát ngoại trú tại bệnh viện năm 2020, chúng tôi đã lập danh mục các hoạt chất đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Những thuốc có dạng phối hợp không có trong phần mềm tra cứu tương tác MM 2.0 sẽ được tách riêng và tra cứu theo từng thành phần hoạt chất.
MM 2.0 mà nằm trong tiêu chuẩn lựa chọn thì được kiểm tra bằng một số tên khác để tránh bị bỏ sót
Bước 2: Xây dựng danh mục tương tác chống chỉ định và nghiêm trọng từ MM
Lần lượt nhập tất cả các hoạt chất trong danh mục hoạt chất thu được ở bước
Trong phần mềm tra cứu tương tác MM, hãy chọn các cặp tương tác có mức độ “chống chỉ định” và “nghiêm trọng” từ danh sách các tương tác xuất ra Những cặp tương tác khác sẽ không được đưa vào nghiên cứu.
Bước 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc lý thuyết dựa trên sự đồng thuận của các CSDL
Nhóm nghiên cứu đã kiểm tra các cặp tương tác đã chọn ở bước 2, dựa trên tờ hướng dẫn sử dụng thuốc trong bệnh viện và thông tin sản phẩm từ www.drugbank.vn, https://www.medicines.org.uk/emc và sách DIF Các danh mục thu được từ quá trình này bao gồm thông tin chi tiết về các loại thuốc như Vardenafil Mylan với các hàm lượng khác nhau.
Danh mục các cặp tương tác thuốc chống chỉ định 1 bao gồm những cặp tương tác mà trên tờ hướng dẫn sử dụng (HDSD) có ghi rõ là chống chỉ định phối hợp Những cặp này cũng được xác định trong bảng tương tác từ phần mềm MM với mức độ chống chỉ định hoặc nghiêm trọng.
Danh mục các cặp tương tác thuốc chống chỉ định bổ sung bao gồm những cặp tương tác mà trong hướng dẫn sử dụng không ghi nhận chống chỉ định phối hợp Tuy nhiên, khi tra cứu trong bảng tương tác từ phần mềm MM, các cặp này lại được xác định có mức độ chống chỉ định, hoặc có sự đồng thuận giữa MM và DIF về mức độ chống chỉ định.
Nhóm nghiên cứu đã tiến hành so sánh các cặp tương tác nghiêm trọng với những cặp tương tác khác, dựa trên mức độ nghiêm trọng được ghi nhận trong tài liệu Drug Interaction Facts 2015 Nếu các cặp tương tác này được xác định có mức độ nặng là "nghiêm trọng" (tương ứng với mức độ ý nghĩa là "1"), điều này cho thấy sự cần thiết phải chú ý đặc biệt đến những tương tác này trong quá trình điều trị.
Theo nghiên cứu của Abarca J và cộng sự (2003), việc đạt được đồng thuận giữa hai tài liệu MM và DIF được xác định khi có sự đồng nhất ở mức độ “nghiêm trọng” 1 Danh mục đồng thuận này đã được xây dựng cho các cặp tương tác thuốc, góp phần quan trọng trong việc đánh giá và quản lý tương tác thuốc.
Nhóm nghiên cứu sẽ tiếp tục tra cứu các cơ sở dữ liệu khác để xây dựng danh mục thông tin nghiêm trọng bổ sung cho những cặp đã được xác định từ kết quả rà soát trên MM mà không có thông tin trên DIF.
Như vậy, nhóm nghiên cứu thu được các danh mục các tương tác thuốc:
- Danh mục các cặp tương tác chống chỉ định 1
- Danh mục các cặp tương tác chống chỉ định bổ sung
- Danh mục các cặp tương tác nghiêm trọng 1
- Danh mục các cặp tương tác nghiêm trọng bổ sung
*) Hoàn thiện danh mục tương tác thuốc :
Danh mục tương tác chống chỉ định được hình thành từ việc tổng hợp các cặp tương tác trong danh mục chống chỉ định 1 và danh mục bổ sung.
Danh mục tương tác nghiêm trọng được xây dựng từ việc tổng hợp các cặp tương tác trong danh mục các cặp tương tác nghiêm trọng 1 và danh mục các cặp tương tác nghiêm trọng bổ sung.
Nhóm nghiên cứu đã xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang bằng cách kết hợp danh mục tương tác chống chỉ định và danh mục tương tác nghiêm trọng.
2.1.2 Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc - thuốc bất lợi thường gặp cần chú ý dựa trên rà soát toàn bộ đơn kê ngoại trú năm 2020
Tất cả các đơn thuốc ngoại trú được lưu trữ tại khoa Dược – bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang từ 01/01/2020 – 10/11/ 2020
Nghiên cứu này được thiết kế dưới dạng cắt ngang, tập trung vào việc thu thập các đơn thuốc ngoại trú lưu trữ tại khoa Dược Để xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi, nhóm nghiên cứu thực hiện quy trình rà soát đơn kê qua hai bước quan trọng.
Bước 1: Truy xuất đơn thuốc
Toàn bộ đơn thuốc ngoại trú đã được kê và cấp phát cho bệnh nhân điều trị từ
Mục tiêu 2: Khảo sát quan điểm của bác sĩ trong việc quan lý tương tác thuốc - thuốc thường gặp thu được từ mục tiêu 1 tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang
Đa khoa tỉnh Bắc Giang
Tại khoa Khám bệnh của bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang, các bác sĩ thực hiện việc khám bệnh và kê đơn điều trị cho bệnh nhân ngoại trú.
Bài phỏng vấn sâu khám phá quan điểm của bác sĩ về quản lý và xử trí các cặp tương tác chống chỉ định nghiêm trọng Qua bộ câu hỏi định tính, nghiên cứu nhằm thu thập ý kiến chuyên môn của bác sĩ để hiểu rõ hơn về các thách thức và biện pháp cần thiết trong việc đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Kết quả từ cuộc phỏng vấn sẽ cung cấp cái nhìn sâu sắc về cách các bác sĩ đối phó với tình huống phức tạp này.
2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Đặc điểm của các bác sĩ tham gia khám bệnh
- Mô tả nhận thức của bác sĩ về tương tác thuốc và thái độ xử trí khi gặp tương tác
- Quan điểm của bác sĩ về các cặp tương tác thuốc ghi nhận được
- Số liệu được xử lý bằng excel 2016
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Xây dựng danh mục tương tác thuốc - thuốc bất lợi thường gặp cần chú ý
Năm 2020, tại khoa Khám bệnh của bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang, nhóm nghiên cứu đã phân tích danh mục 372 biệt dược từ phần mềm quản lý thuốc Qua đó, 214 hoạt chất được xác định, loại trừ 51 hoạt chất không đạt tiêu chuẩn, và 163 hoạt chất còn lại đủ điều kiện để đưa vào nghiên cứu.
Trong phần mềm MM, có tổng cộng 163 hoạt chất, trong đó 22 hoạt chất không thể nhập được (xem Phụ lục 1) và 18 hoạt chất cần sử dụng tên khác khi tra cứu qua Micromedex (xem Phụ lục 2).
1075 cặp tương tác, trong đó 510 cặp tương tác cần chú ý (ở mức “chống chỉ định” và “Nghiêm trọng”) Kết quả được trình bày trong hình 3.1
214 hoạt chất phát ngoại trú
510 cặp tương tác CCĐ – Nghiêm trọng
51 hoạt chất bị loại trừ
Tra cứu HDSD, EMC, DIF
22 hoạt chất không có trên MM
2 cặp tương tác CCĐ bổ sung
6 cặp tương tác nghiêm trọng bổ sung
25 cặp tương tác nghiêm trọng 1
55 cặp tương tác thuốc bất lợi cần chú ý theo lý thuyết
Hình 3.1 Kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc theo lý thuyết
Bước 1: Xây dựng danh mục cặp tương tác chống chỉ định 1
Sau khi thực hiện tra cứu trên hệ thống MM, nhóm nghiên cứu đã phát hiện 510 cặp tương tác với mức độ nghiêm trọng và chống chỉ định Dựa trên thông tin từ tờ hướng dẫn sử dụng sản phẩm tại bệnh viện, nhóm đã xác định được 22 cặp tương tác chống chỉ định cần lưu ý.
Bảng 3.1 Danh mục các cặp tương tác chống chỉ định 1
Stt Thuốc 1 Thuốc 2 Stt Thuốc 1 Thuốc 2
Bước 2: Xây dựng danh mục cặp tương tác chống chỉ định bổ sung
Một số cặp tương tác được ghi trên tờ hướng dẫn sử dụng không có chống chỉ định phối hợp, nhưng khi tra cứu trong phần mềm MM, chúng lại hiển thị mức độ chống chỉ định.
Bảng 3.2 Danh mục các cặp tương tác chống chỉ định bổ sung
Bước 3: Xây dựng danh mục tương tác nghiêm trọng 1
Từ 490 cặp tương tác ở mức nghiêm trọng khi tra cứu MM nhóm nghiên cứu tiến hành kiểm tra, đánh giá sự đồng thuận trên Drug Interaction Facts 2015, thu được
25 cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng
Bảng 3.3 Danh mục các cặp tương tác nghiêm trọng 1
Stt Thuốc 1 Thuốc 2 Stt Thuốc 1 Thuốc 2
Bước 4: Xây dựng danh mục tương tác nghiêm trọng bổ sung
Có 06 cặp tương tác bị chống chỉ định khi tra cứu trên MM, nhưng mức độ bằng chứng còn thấp và không phát hiện tương tác khi kiểm tra trên tờ HDSD cũng như các cơ sở dữ liệu khác Do đó, cần chuyển sang theo dõi các tương tác này ở mức độ nghiêm trọng.
Bảng 3.4 Danh mục các cặp tương tác nghiêm trọng bổ sung
3.1.2 Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi thường gặp cần chú ý dựa trên rà soát toàn bộ đơn kê ngoại trú năm 2020
11 cặp tương tác thuốc Đối chiếu với DM TTT bất lợi theo lý thuyết
Lọc các đơn có các cặp TTT trùng nhau
9 cặp tương tác nghiêm trọng 2
Hình 3.2 Kết quả xây dựng danh mục tương tác qua rà soát đơn thuốc
Để xây dựng danh mục tương tác thuốc, nhóm nghiên cứu đã thu thập toàn bộ đơn thuốc từ 01/01/2020 đến 10/11/2020, với tổng cộng 75,398 đơn thuốc được lấy từ phần mềm quản lý bệnh viện của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang.
Trong quá trình tra cứu thuốc trong đơn, đã phát hiện 11 cặp tương tác nghiêm trọng và chống chỉ định, chiếm 2,42% tổng số 1825 lượt tương tác Việc chú ý đến danh mục tương tác này là rất quan trọng trong thực hành lâm sàng.
Bảng 3.5 Danh mục tương tác chống chỉ định 2
STT Thuốc 1 Thuốc 2 Mức độ nặng
2 Amiodarone Ivabradine Nghiêm trọng 0 CCĐ 1
Danh mục tương tác chống chỉ định 2 bao gồm 02 cặp tương tác, trong đó cặp amiodarone – ivabradine được đánh giá có mức độ nghiêm trọng trong Micromedex Tuy nhiên, theo tờ thông tin HDSD của ivabradine, cặp này cũng được xem là chống chỉ định do có thông tin tương tác thuốc.
Tần suất gặp phải TTT khi kê đơn của 2 cặp rất thấp: clarithromycin – colchicin chiếm tỉ lệ 0,003%, cặp amiodarone - ivabradine chiếm tỉ lệ 0,001%
Bảng 3.6 Danh mục tương tác nghiêm trọng 2
STT Thuốc 1 Thuốc 2 Tỷ lệ gặp TT (n,%)
Tần suất gặp phải TTT khi kê đơn của rất thấp dưới 1%
Trong nghiên cứu, ba cặp tương tác thuốc thường gặp khi kê đơn được xác định là cặp enalapril – spironolacton với tỉ lệ 0,83%, cặp imidapril – spironolacton với tỉ lệ 0,81%, và cặp methylprednisolone – levofloxacin với tỉ lệ 0,42%.
Khảo sát quan điểm của bác sĩ trong việc quản lý tương tác thuốc tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang
3.2.1 Đặc điểm của các bác sĩ tham gia nghiên cứu
Mười một bác sĩ từ khoa Khám bệnh, bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang đã tham gia khảo sát và phỏng vấn để khám bệnh và kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú.
3.2.1.1 Trình độ của các bác sĩ
Trình độ của các bác sĩ tham gia khảo sát được thể hiện theo hình sau:
Hình 3.3 Trình độ của bác sĩ tham gia khảo sát
Phần lớn bác sĩ tại khoa Khám bệnh có trình độ đại học, với 64% là bác sĩ, 27% là chuyên khoa cấp I và 9% là thạc sĩ, trực tiếp tham gia khám bệnh và kê đơn cho bệnh nhân điều trị ngoại trú.
3.2.1.2 Thời gian công tác của bác sĩ tham gia khảo sát
Hình 3.4 Thời gian công tác của bác sĩ tham gia khảo sát
Phần lớn bác sĩ có thời gian công tác từ 6 đến 10 năm, chiếm 55% tổng số, trong khi đó, 27% bác sĩ có thời gian công tác từ 1 đến 5 năm Tỉ lệ bác sĩ làm việc từ 11 đến 15 năm là 9%, và cũng có 9% bác sĩ có kinh nghiệm trên 15 năm.
Bác sĩ Thạc sĩ Chuyên khoa 1
1-5 năm 6-10 năm 11-15 năm trên 15 năm
3.2.2 Mô tả nhận thức của bác sĩ về tương tác thuốc và thái độ xử trí khi gặp tương tác thuốc trong đơn
Mô tả nhận thức của bác sĩ về tương tác thuốc và thái độ xử trí khi gặp tương tác thuốc được thể hiện trong bảng 3.7:
Bảng 3.7 Nhận thức của bác sĩ về TTT và thái độ xử trí khi gặp TTT
Nội dung Số lượng bác sĩ Tỉ lệ %
Có biết, có quan tâm đến tương tác thuốc 11/11 100%
Có chủ động tìm kiếm thông tin TTT khi kê đơn 11/11 100%
Có quan tâm đến TTT khi kê đơn (≥ 2 thuốc) cho bệnh nhân 11/11 100% Mong muốn nhận được sự trợ giúp về thông tin liên quan đến tương tác thuốc 11/11 100%
Có thái độ xử trí khi gặp tương tác thuốc 11/11 100%
➢ Kết quả khảo sát cho thấy:
Tất cả các bác sĩ tham gia khảo sát đều nhận thức và quan tâm đến tương tác thuốc Họ chủ động tìm kiếm thông tin về tương tác thuốc, đặc biệt khi kê đơn cho bệnh nhân sử dụng hơn hai loại thuốc hoặc khi bệnh nhân đã nhận đơn từ chuyên khoa khác trước đó.
Việc tìm kiếm thông tin về thuốc thường tốn nhiều thời gian, do đó, các bác sĩ rất cần sự hỗ trợ từ nhiều nguồn, bao gồm dược sĩ lâm sàng (63,6%) và danh mục thuốc tóm tắt (72,7%), bên cạnh đó, một số bác sĩ cũng mong muốn sử dụng các giải pháp khác như phần mềm cảnh báo tương tác (9,1%).
Khi đối mặt với các tương tác thuốc "chống chỉ định" hoặc "nghiêm trọng", 63,6% bác sĩ chọn không kê đơn phối hợp hai loại thuốc có tương tác, trong khi 36,4% bác sĩ vẫn kê đơn nhưng xem xét kỹ lưỡng giữa lợi ích và nguy cơ.
Tất cả 11 bác sĩ tham gia phỏng vấn đều thể hiện sự quan tâm lớn đến vấn đề tương tác thuốc Họ chủ động tìm kiếm thông tin về tương tác thuốc từ nhiều nguồn khác nhau, bao gồm sách, hướng dẫn sử dụng thuốc, internet và các tài liệu hướng dẫn điều trị chuyên khoa.
Tuy nhiên khó khăn lớn nhất là các tài liệu có tính không đồng thuận trong việc đưa ra các mức cảnh báo về tương tác
3.2.3 Quan điểm của bác sĩ về các cặp tương tác thuốc ghi nhận được trong đơn thuốc cấp phát ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang
Trong giai đoạn 2, mục tiêu 1 của nghiên cứu, nhóm nghiên cứu đã rà soát 75,398 đơn thuốc ngoại trú và phát hiện 02 cặp tương tác thuốc có mức độ nặng, được ghi nhận là chống chỉ định (CCĐ) (bảng 3.5), cùng với 09 cặp tương tác thuốc ở mức độ nghiêm trọng (bảng 3.6).
Nhóm nghiên cứu đã phỏng vấn các bác sĩ tại khoa Khám bệnh của bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang để thu thập thông tin về 11 cặp tương tác thuốc Mục tiêu là trao đổi quan điểm về cách quản lý và xử trí các cặp tương tác thuốc này trong thực hành lâm sàng khi kê đơn cho bệnh nhân điều trị ngoại trú.
3.2.3.1 Cặp tương tác colchicin – clarithromycin
Cặp tương tác này được ghi nhận từ 02 bệnh nhân được chẩn đoán là gút (thống phong)
Bảng 3 8.Quan điểm của bác sĩ về cặp tương tác colchicin - clarithromycin
Nội dung Số lượng bác sĩ Tỉ lệ %
Có biết đến thông tin cặp tương tác giữa colchicin – clarithromycin 8/11 72,7%
Có biết thông tin khi sử dụng đồng thời colchicin – clarithromycin có thể dẫn đến nồng độ colchicin trong huyết tương tăng và tăng nguy cơ ngộ độc
Bệnh nhân cần được cảnh báo về các dấu hiệu nhận biết tác động của thuốc trên cơ vân và hướng xử trí phù hợp Đến 90,9% đã từng kết hợp các cặp thuốc trong điều trị, trong khi 9,1% cho biết họ tiếp tục phối hợp sau khi hiểu rõ hơn về nguy cơ và hậu quả của tương tác thuốc.
Đa số bác sĩ (72,7%) đã nắm bắt thông tin về sự tương tác giữa colchicin và clarithromycin, tuy nhiên vẫn có 3 trong số 11 bác sĩ không biết đến cơ chế và hậu quả của sự tương tác này.
90,9% bác sĩ có cảnh báo cho bệnh nhân các dấu hiệu nhận biết ngộ độc cấp colchicin và hướng xử trí
Chỉ có 9,1% bác sĩ đã từng sử dụng phối hợp colchicin và clarithromycin trong điều trị Trong số đó, một bác sĩ vẫn tiếp tục phối hợp dù đã nhận thức rõ về nguy cơ và hậu quả của sự tương tác, với lý do “chưa ghi nhận tác dụng phụ này.”
3.2.3.2 Cặp tương tác amiodarone – ivabradine:
Cặp tương tác này được ghi nhận từ 01 bệnh nhân được chẩn đoán: đau ngực khi thở, bất thường của nhịp tim
Bảng 3 9 Quan điểm của bác sĩ về cặp tương tác amiodarone – ivabradine
Nội dung Số lượng bác sĩ Tỉ lệ %
Có biết đến thông tin cặp tương tác giữa amiodarone – ivabradine: 8/11 72,7%
Có biết thông tin khi sử dụng đồng thời amiodarone – ivabradine có thể dẫn đến kéo dài khoảng QT, gây loạn nhịp nghiêm trọng (hiện tượng xoắn đỉnh…)
Trong một nghiên cứu, 72,7% người tham gia đã từng kết hợp các cặp điều trị, tuy nhiên không có ai (0%) tiếp tục phối hợp sau khi hiểu rõ thông tin về nguy cơ và hậu quả của sự tương tác này.
72,7% bác sĩ biết đến thông tin về cặp tương tác amiodarone – ivabradine, có
Gần 27,3% bác sĩ cho biết họ không nắm rõ thông tin về cơ chế và hậu quả của cặp tương tác giữa các lĩnh vực chấn thương sọ não, ngoại thận tiết niệu và y học cổ truyền.
Tất cả các bác sĩ tham gia phỏng vấn đều cho biết họ chưa bao giờ sử dụng cặp thuốc này trong điều trị và họ sẽ không phối hợp chúng khi đã hiểu rõ về tương tác thuốc.
BÀN LUẬN
Về xây dựng danh mục tương tác thuốc - thuốc bất lợi thường gặp cần chú ý cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm
ý cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm
4.1.1 Phương pháp xây dựng danh mục
Hiện nay, với sự gia tăng tỷ lệ người mắc bệnh mạn tính và hiện tượng đa bệnh lý, việc kết hợp nhiều loại thuốc trong điều trị là điều cần thiết, dẫn đến khả năng tương tác thuốc khó tránh khỏi Để đảm bảo sử dụng thuốc an toàn và hợp lý cho bệnh nhân, các bác sĩ và dược sĩ thường xuyên tra cứu thông tin từ các cơ sở dữ liệu khác nhau như sách chuyên khảo, phần mềm cài đặt trên máy tính và các nguồn tra cứu trực tuyến.
Việc xây dựng một danh sách tương tác thuốc - thuốc ngắn gọn và dễ nhớ là cần thiết do sự không thống nhất và chưa đồng bộ trong các cơ sở dữ liệu (CSDL) hiện tại, dẫn đến việc các cảnh báo về mức độ nghiêm trọng của tương tác thuốc khác nhau, gây khó khăn cho bác sĩ và dược sĩ trong việc ra quyết định Thời gian tra cứu tài liệu lâu dài không phù hợp với yêu cầu nhanh chóng trong thực hành lâm sàng, trong khi quá nhiều cảnh báo có thể khiến họ bỏ qua hoặc nghi ngờ tính chính xác Nghiên cứu này nhằm phát triển bộ công cụ tra cứu và cảnh báo sớm tương tác thuốc - thuốc, đồng thời thiết lập quy trình giám sát việc sử dụng thuốc để phát hiện và xử trí kịp thời các tương tác bất lợi, từ đó nâng cao chất lượng điều trị và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, đặc biệt là tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang.
Trong nghiên cứu này, nhóm đã lựa chọn ba cơ sở dữ liệu, bao gồm phần mềm tra cứu trực tuyến Micromedex 2.0, Drug Interactions Facts (DIF 2015) và tờ HDSD Micromedex (MM) được sử dụng làm nguồn thông tin chính để sàng lọc các tương tác thuốc nghiêm trọng nhờ vào độ tin cậy và tính tiện dụng cao, cho phép tra cứu tất cả các thuốc trong danh mục Micromedex nổi bật với việc phân loại tương tác theo mức độ nặng, mức độ bằng chứng y văn và cung cấp biện pháp xử lý cho các tương tác thuốc.
Theo Drug Interactions Facts (DIF 2015), nhóm nghiên cứu đã khảo sát các hoạt chất để xác định sự đồng thuận về các cặp tương tác thuốc - thuốc Đây là một cơ sở dữ liệu uy tín về tương tác thuốc do tác giả David S Tatro phát hành, thuộc Wolters Kluwer Health®, với hơn 2000 chuyên luận cung cấp thông tin chi tiết về các tương tác thuốc.
20000 thuốc, cung cấp thông tin về tương tác thuốc - thuốc, thuốc - dược liệu, thuốc
Mỗi chuyên luận về thức ăn bao gồm các thông tin quan trọng như tên thuốc (tên chung và tên thương mại), nhóm thuốc tương tác, thời gian tiềm tàng, mức độ nặng của tương tác, và mức độ y văn ghi nhận về tương tác Đánh giá mức độ ý nghĩa của tương tác dựa trên mức độ nặng và tài liệu y văn liên quan, đồng thời cũng đề cập đến hậu quả, cơ chế, biện pháp xử trí, và các tài liệu tham khảo cần thiết.
Tờ HDSD là tài liệu đáng tin cậy được kiểm duyệt bởi Cục Quản lý Dược – Bộ Y Tế, cung cấp thông tin về các thuốc và tương tác thuốc Tuy nhiên, tờ HDSD chưa phân loại mức độ tương tác của các loại thuốc.
Nhóm nghiên cứu đã sử dụng thêm sách Dược thư quốc gia Việt Nam, sách Tương tác thuốc & chú ý khi chỉ định, cùng với thông tin từ trang www.medicines.org.uk để xây dựng cơ sở dữ liệu tra cứu các cặp tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng Đây là những nguồn thông tin có giá trị pháp lý, thường được bác sĩ và dược sĩ tại bệnh viện tham khảo.
4.1.2 Tiến hành xây dựng danh mục
Nhóm nghiên cứu tiến hành lấy toàn bộ đơn thuốc được cấp phát cho bệnh nhân điều trị ngoại trú trong thời gian ngày 01/01/2020 đến 10/11/2020, với tổng số
Trong nghiên cứu về tương tác thuốc, đã có 75,398 đơn thuốc được tra cứu trực tiếp trên phần mềm Micromedex, trong đó tỷ lệ đơn thuốc có tương tác ghi nhận là 2,42% (1825/75398 đơn) Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Trọng Dự tại bệnh viện E trung ương năm 2019, với tỷ lệ 4,15% Tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Trung ương quân đội 108, Lê Thị Phương Thảo ghi nhận tỷ lệ tương tác lên tới 25,8% vào năm 2019 Nghiên cứu của Lê Huy Dương tại bệnh viện Đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa năm 2017 cho thấy tỷ lệ tương tác thuốc cao hơn, đạt 47%.
Nhiều yếu tố có thể gây ra sự khác biệt trong kết quả nghiên cứu, bao gồm danh mục thuốc thực tế sử dụng và mô hình bệnh tật, mà mỗi địa điểm nghiên cứu đều có sự khác biệt.
Danh mục TTT sẽ trở nên ý nghĩa hơn khi có sự tham gia và đồng thuận từ các bác sĩ trực tiếp khám và kê đơn điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh, tạo sự thống nhất giữa lý thuyết và thực tiễn Nghiên cứu sẽ cung cấp công cụ tra cứu nhanh và cảnh báo sớm về các cặp tương tác thuốc, hỗ trợ bác sĩ trong việc ra quyết định Tuy nhiên, do số lượng bệnh nhân đông và bác sĩ tham gia khám bệnh có hạn, thời gian của họ rất quý báu Do đó, nhóm nghiên cứu sẽ xây dựng danh mục các cặp tương tác thuốc - thuốc bất lợi thường gặp, được phân loại theo mức độ “chống chỉ định” và “nghiêm trọng”, ngắn gọn và dễ nhớ, nhằm trình xin ý kiến Hội đồng thuốc & điều trị và phổ biến cho tất cả bác sĩ tham gia khám bệnh ngoại trú.
4.1.3 Kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc
4.1.3.1 Danh mục tương tác chống chỉ định
Nhóm nghiên cứu đã xây dựng danh mục hoạt chất từ danh mục thuốc kê đơn ngoại trú, loại bỏ các hoạt chất không đủ tiêu chuẩn Dựa trên các cơ sở dữ liệu đã thống nhất, nhóm đã tiến hành tra cứu 214 hoạt chất đã được sàng lọc Trong quá trình này, 22 hoạt chất không tra cứu được và 19 hoạt chất cần sử dụng tên khác Kết quả của việc tra cứu này được ghi nhận chi tiết trong phụ lục.
Trong tổng số 510 cặp tương tác thuốc, có 38 cặp được phân loại ở mức “chống chỉ định” và “nghiêm trọng”, trong khi những cặp tương tác ở mức vừa và nhẹ đã được loại bỏ Để đảm bảo độ chính xác, nhóm nghiên cứu đã tra cứu thông tin trên CSDL Drug Interactions Facts (DIF) Đối với những hoạt chất không tìm thấy trên hai phần mềm này, nhóm đã tham khảo thêm từ tờ HDSD, Dược thư quốc gia, và các nguồn tài liệu khác như trang web https://www.medicines.org.uk/emc nhằm tránh bỏ sót thông tin quan trọng.
Sau khi thu thập đầy đủ thông tin về các cặp tương tác, mức độ tương tác, cơ chế và hậu quả từ các cơ sở dữ liệu, chúng tôi đã tổng hợp và xây dựng danh mục TTT ở mức “Chống chỉ định 1” với 22 cặp tương tác Trong đó, 12 cặp được sàng lọc và lựa chọn từ tài liệu MM, còn 10 cặp được lấy từ tờ hướng dẫn sử dụng thuốc và công văn 9234/QLD-ĐK.
Năm 2015, đã có cập nhật thông tin dược lý liên quan đến thuốc chứa Domperidon Trong quá trình nghiên cứu, nhóm đã phát hiện hai cặp tương tác quan trọng (amiodarone – colchicin và itraconazol – ticagrelor) trên phần mềm MM, mặc dù không có thông tin chống chỉ định trên tờ hướng dẫn sử dụng Nhóm nghiên cứu đã tiến hành kiểm tra kỹ lưỡng các thông tin về cơ chế, hậu quả, mức độ tin cậy, và bằng chứng lâm sàng, từ đó thống nhất đưa vào danh mục thông tin chống chỉ định bổ sung.
Nghiên cứu trước đây cho thấy cặp tương tác amiodarone – colchicin nằm trong danh mục chống chỉ định, với kết quả tương đồng được ghi nhận trong các luận văn chuyên khoa cấp I của Nguyễn Trọng Dự tại Bệnh viện E Trung ương (2019), Đàm Văn Nồng tại Trung tâm Y tế huyện Ba Chẽ - Quảng Ninh (2019), và Nguyễn Thị Thái Hà tại Trung tâm Y tế huyện Bình Lục – Hà Nam (2019).
Khảo sát quan điểm của bác sĩ trong việc quản lý tương tác thuốc - thuốc thường gặp thu được từ mục tiêu 1 tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang, một cơ sở y tế hạng I, tiếp đón hàng nghìn bệnh nhân mỗi ngày với nhu cầu khám và điều trị đa dạng Việc phối hợp nhiều loại thuốc trong một đơn thuốc là cần thiết để tăng hiệu quả điều trị và giảm tác dụng phụ Tuy nhiên, có những tình huống không lường trước được tương tác thuốc, dẫn đến giảm tác dụng hoặc ngộ độc Do đó, việc phát hiện và kiểm soát tương tác thuốc là rất quan trọng Nhiều cơ sở y tế tại Việt Nam và trên thế giới đã xây dựng danh mục các cặp tương tác bất lợi thường gặp để hỗ trợ trong thực hành lâm sàng, như danh sách của Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị và đơn vị Thông tin thuốc – khoa Dược bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ngãi.
Năm 2019, đã xây dựng danh mục các cặp tương tác thuốc chống chỉ định cần chú ý từ danh mục thuốc thuộc kết quả thầu tập trung tại tỉnh Quảng Ninh, cũng như trong phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế Đồng thời, danh mục tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng cũng được xây dựng cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện E trung ương Mục tiêu là cảnh báo thông qua việc tập huấn cho các bác sĩ và dược sĩ trong quá trình kê đơn và cấp phát thuốc cho bệnh nhân.
4.2.1 Tần suất gặp phải những tương tác trong đơn thuốc
Từ 1825 đơn thuốc ghi nhận có tương tác, nhóm nghiên cứu thống kê có 11 cặp tương tác xuất hiện Trong đó:
Cặp tương tác colchicin – clarithromycin được ghi nhận xuất hiện 02 lượt từ
Trong nghiên cứu về đơn thuốc điều trị bệnh gút tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang, nhóm nghiên cứu phát hiện rằng tỷ lệ kê đơn thuốc gút chỉ chiếm 0,003% Qua phỏng vấn bác sĩ, có trường hợp bác sĩ đã sử dụng cặp thuốc này mặc dù biết rõ về nguy cơ tương tác Bác sĩ cho rằng chưa ghi nhận cặp tương tác nào có thể làm tăng nồng độ colchicin trong huyết tương và dẫn đến nguy cơ ngộ độc, do đó vẫn tiếp tục kê đơn thuốc.
Cặp tương tác giữa amiodarone và ivabradine đã được ghi nhận ở một bệnh nhân chẩn đoán đau ngực khi thở và bất thường nhịp tim, với tần suất rất nhỏ chỉ 0,001% Qua rà soát, bác sĩ kê đơn thuốc này hiện không còn công tác tại khoa Khám bệnh.
Cặp tương tác giữa thuốc ức chế men chuyển (imidapril, enalapril) và spironolacton được ghi nhận nhiều nhất trong quá trình rà soát đơn thuốc, với 1234 lượt, chiếm 1,63% Tại khoa Khám bệnh, khảo sát cho thấy 6/11 bác sĩ tham gia phỏng vấn đã từng kê đơn có cặp tương tác này, với 224 lượt, chiếm tỷ lệ 0,3% Ngoài ra, 1010 đơn có cặp tương tác này được phát hiện do bác sĩ khác kê trong thời gian khảo sát Một bác sĩ chuyên khoa nội tim mạch cho biết sẽ tiếp tục phối hợp thuốc ức chế men chuyển với spironolacton, mặc dù biết rằng điều này có thể dẫn đến tăng kali máu, nhưng cho rằng bệnh nhân không có rối loạn chức năng thận hoặc suy tim vẫn có thể dùng, cần theo dõi nồng độ K+ trong máu.
Các cặp tương tác thuốc còn lại có tần suất kê đơn thấp, và hầu hết bác sĩ đã nắm rõ thông tin về chúng, do đó ít khi xảy ra tình trạng phối hợp không an toàn Tuy nhiên, một số bác sĩ, như chuyên gia trong lĩnh vực chấn thương sọ não, ngoại thận tiết niệu và ung bướu, có thể chưa biết đến những cặp tương tác này do ít sử dụng các hoạt chất liên quan.
Có 01 bác sĩ khám ung bướu sẽ tiếp tục phối hợp cặp clopidogrel – omeprazol sau khi biết thông tin khi phối hợp có thể làm giảm nồng độ trong huyết tương của
Bệnh nhân đặt stent mạch vành hoặc mạch não cần sử dụng phối hợp hai loại thuốc clopidogrel và aspirin, do đó việc bổ sung thuốc ức chế bơm proton (PPI) là cần thiết để giảm nguy cơ tác dụng phụ và tăng cường hiệu quả điều trị 42 chất chuyển hóa có hoạt tính và khả năng giảm ngưng kết tiểu cầu sẽ hỗ trợ trong việc cải thiện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
4.2.2 Quan điểm của bác sĩ trong việc quản lý tương tác thuốc
Sau khi kiểm tra 75,398 đơn thuốc, nhóm nghiên cứu phát hiện 1,825 đơn có tương tác thuốc nghiêm trọng Trong số đó, có 11 cặp tương tác với tần suất và mức độ khác nhau Nhóm cũng đã phỏng vấn các bác sĩ để tìm hiểu về nhận thức và quan điểm của họ trong việc quản lý các tương tác thuốc thông qua bộ câu hỏi đã được chuẩn bị sẵn.
Các bác sĩ tham gia khảo sát tại khoa Khám bệnh chủ yếu có trình độ đại học, với 64% là bác sĩ, 27% chuyên khoa cấp I và 9% thạc sĩ Thời gian công tác trung bình của họ là từ 6-10 năm, chiếm 55%, trong khi 27% có thời gian công tác từ 1-5 năm Tất cả các bác sĩ đều quan tâm đến tương tác thuốc, đặc biệt khi kê đơn phối hợp nhiều loại thuốc Họ chủ động tìm kiếm thông tin về tương tác thuốc từ internet và tài liệu, nhưng gặp khó khăn trong việc truy cập các công cụ chuyên sâu như eMC hay Micromedex Việc tra cứu mất thời gian và nguồn tài liệu không thống nhất, dẫn đến việc bỏ sót thông tin quan trọng Các bác sĩ mong muốn có sự hỗ trợ từ dược sĩ lâm sàng hoặc một danh mục tương tác thuốc dễ nhớ Mặc dù họ biết về các cặp tương tác thường gặp và hậu quả của chúng, một số bác sĩ vẫn quyết định phối hợp thuốc trong từng trường hợp cụ thể.
43 bệnh nhân cụ thể và khi phối hợp sẽ theo dõi bệnh nhân và cân nhắc lợi ích/nguy cơ đối với bệnh nhân khi sử dụng
Bệnh nhân thường gặp khó khăn trong việc nhận diện các phản ứng có hại do thuốc, vì họ khó nhớ hoặc không phân biệt được triệu chứng là do thuốc hay vấn đề sức khỏe riêng Đặc biệt, bệnh nhân ngoại trú càng khó khăn hơn trong việc theo dõi và xử trí các dấu hiệu bất thường, do không có sự tiếp xúc thường xuyên với bác sĩ như bệnh nhân nội trú.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc - thuốc bất lợi cần chú ý cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2020
Từ 372 biệt dược tại khoa Khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang, nhóm nghiên cứu đã lọc ra 163 hoạt chất đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu Qua tra cứu trên các cơ sở dữ liệu y tế tại Việt Nam, kết quả từ Micromedex cho thấy có 1075 cặp tương tác, trong đó 20 cặp được xếp vào mức "chống chỉ định" và 490 cặp ở mức "nghiêm trọng" Nghiên cứu cũng dựa trên cơ sở dữ liệu Drug Interactions Facts (DIF) để xác minh các tương tác thuốc.
Năm 2015, tài liệu hướng dẫn sử dụng (HDSD) và các cơ sở dữ liệu khác như Dược thư quốc gia đã được sử dụng để xây dựng danh mục tương tác thuốc (TTT) chống chỉ định, bao gồm 22 cặp, và danh mục TTT nghiêm trọng Việc chú ý đến các tương tác thuốc là rất quan trọng trong quá trình chỉ định điều trị.
Tra cứu các cơ sở dữ liệu khác và rà soát các văn bản pháp luật, tài liệu pháp lý cùng hướng dẫn sử dụng thuốc để xây dựng danh mục TTT chống chỉ định bổ sung với 02 cặp và danh mục TT nghiêm trọng bổ sung với 06 cặp.
Sau khi tổng hợp và xin ý kiến đồng thuận từ nhóm chuyên môn, chúng tôi đã xây dựng danh mục tương tác thuốc - thuốc bất lợi thường gặp trong thực hành lâm sàng tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang Danh mục này bao gồm 02 phần: danh mục TTT chống chỉ định với 24 cặp và danh mục TTT nghiêm trọng với 31 cặp.
1.2 Khảo sát quan điểm của bác sĩ trong việc quản lý tương tác thuốc
