TỔNG QUAN
Tổng quan về kháng sinh imipenem
1.1.1 Lịch sử ra đời và cấu trúc hóa học
Năm 1970, các nhà khoa học của Merck đã phân lập kháng sinh carbapenem đầu tiên, thienamycin, từ Streptomyces cattleya Tuy nhiên, thienamycin không bền vững về mặt hóa học do chứa nhóm amin, dẫn đến việc nhiều dẫn chất được tổng hợp để khắc phục nhược điểm này Một số thuốc carbapenem đã được đưa vào lâm sàng, bao gồm ertapenem, imipenem, meropenem và doripenem, trong đó imipenem được ra mắt vào năm 1985 với cấu trúc hóa học đặc trưng.
Hình 1.1 Cấu trúc hóa học của imipenem
Imipenem có cấu trúc hóa học đặc biệt khi không chứa nhóm amin, điều này giúp nó tránh được phản ứng amin liên phân tử và làm cho nó bền vững hơn thienamycin Ngoài ra, imipenem sở hữu nhóm hydroxyetyl ở vị trí C-6 với cấu hình trans, trong khi penicilin và cephalosporin thường có nhóm acylamino với cấu hình cis Sự khác biệt này đóng góp vào khả năng bền vững của imipenem trước tác động của β-lactamase.
Imipenem, mặc dù là một kháng sinh hiệu quả, nhưng có nhược điểm là bị phân hủy bởi enzym dehydropeptidase-1 (DHP-1) ở thận, dẫn đến tác dụng ngắn Để nâng cao hiệu quả lâm sàng, imipenem cần được sử dụng kết hợp với cilastatin, một chất ức chế DHP-1.
1.1.2 Đặc điểm dược động học
Imipenem thực tế không hấp thu qua đường tiêu hóa nên thường được dùng bằng đường tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch [4]
Imipenem có khả năng khuếch tán tốt vào các mô và dịch cơ thể, được phân bố vào nước bọt, đờm, xương, mật, cơ quan sinh sản, van tim và dịch màng phổi, màng bụng Mặc dù có thể đi vào dịch não tủy, nồng độ của imipenem trong dịch này chỉ đạt khoảng 1-10% so với huyết thanh Cả imipenem và cilastatin natri đều có khả năng qua nhau thai và vào dịch ối, nhưng nồng độ thuốc trong dịch ối thay đổi theo từng giai đoạn thai kỳ Hơn nữa, imipenem liên kết với protein huyết tương khoảng 20%, cao hơn so với meropenem (2%), doripenem (8,9%), panipenem (5%), nhưng lại thấp hơn nhiều so với ertapenem (92-95%).
Imipenem cần được sử dụng cùng với cilastatin, một chất ức chế enzym DHP-1, để kéo dài thời gian bán thải in vivo và giảm thiểu độc tính trên thận, do enzym DHP-1 chuyển hóa nhanh chóng imipenem Khoảng 20-30% imipenem cũng bị bất hoạt do phản ứng thủy phân không đặc hiệu của vòng lactam Trong khi đó, cilastatin chủ yếu không bị chuyển hóa, với khoảng 70-80% giữ nguyên, chỉ có khoảng 12% chuyển hóa thành N-acetylcilastan.
Imipenem và cilastatin, cùng với các chất chuyển hóa, chủ yếu được thải trừ qua quá trình lọc tại cầu thận và bài tiết ở ống thận Chỉ khoảng 1% imipenem được đào thải qua mật và bài tiết vào phân.
[71] Khi dùng đồng thời với cilastatin, khoảng 60-70% imipenem thải trừ ở dạng không biến đổi và thời gian bán thải của imipenem và cilastatin xấp xỉ khoảng 1 giờ
Khi chức năng thận suy giảm, thời gian bán thải của imipenem và cilastatin sẽ kéo dài do thải trừ chủ yếu qua thận Ở bệnh nhân người lớn, thời gian bán thải trung bình của imipenem và cilastatin trong huyết thanh lần lượt là 2,1 và 2,5 giờ với độ thanh thải creatinin từ 17-33 ml/phút/1,73 m²; và kéo dài từ 2,7-3,7 giờ đến 7-17 giờ khi độ thanh thải creatinin dưới 10 ml/phút/1,73 m² Vì vậy, bệnh nhân suy thận cần được điều chỉnh liều dùng phù hợp.
Dưới đây là bảng tóm tắt các thông số dược dộng học cơ bản của kháng sinh imipenem [79]
Bảng 1.1 Thông số dƣợc động học của imipenem
Thải trừ qua thận ở dạng nguyên vẹn (%)
Số lần dùng thuốc trong ngày
1.1.3 Đặc điểm dược lực học
Imipenem hoạt động tương tự như các kháng sinh β-lactam khác bằng cách gắn với protein gắn penicilin (PBPs) và acyl hóa gốc D-alanintranspeptidase, từ đó ngăn cản sự hình thành liên kết chéo giữa các peptidoglycan, dẫn đến việc tiêu diệt vi khuẩn Đối với vi khuẩn Gram dương, PBPs nằm trên bề mặt tế bào, tạo điều kiện thuận lợi cho sự tương tác của carbapenem Trong khi đó, với vi khuẩn Gram âm, carbapenem xâm nhập vào vách tế bào qua các kênh xuyên màng (kênh porin) Khả năng đi qua kênh, ái lực cao với PBPs và nhóm 6-hydroxyetyl giúp imipenem chống lại nhiều loại β-lactamase, bao gồm cả AmpC và các β-lactamase phổ rộng (ESBL) Ái lực khác nhau với PBPs cũng ảnh hưởng đến hiệu quả của các kháng sinh trong nhóm đối với vi khuẩn Gram âm, trong đó imipenem gắn ưu tiên với PBP-2, tiếp theo là PBP-1a, 1b, và có ái lực thấp với PBP-3.
Imipenem có phổ tác dụng trên nhiều vi khuẩn Gram dương, vi khuẩn Gram âm, vi khuẩn hiếu khí và vi khuẩn kỵ khí , bao gồm [4], [51], [56]:
Aerobic Gram-positive bacteria include various strains such as Streptococcus (S agalactiae, S viridans, S pneumoniae, S pyogenes) and Staphylococcus, which comprises S aureus (including penicillinase-producing strains), S epidermidis, and S saprophyticus Other notable bacteria include Enterococcus faecalis (excluding resistant strains), Listeria monocytogenes, Nocardia, and Bacillus However, imipenem is less effective against methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA).
Aerobic Gram-negative bacteria include a variety of pathogens such as Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter, Escherichia coli, and Gardnerella vaginalis Other notable species are Haemophilus influenzae, H parainfluenzae, Klebsiella, Morganella morganii, Proteus vulgaris, and Providencia rettgeri Additionally, Pseudomonas aeruginosa and Serratia, including S marcescens, are significant members of this group, along with Aeromonas hydrophila, Alcaligenes, Capnocytophaga, H ducreyi, Neisseria gonorrhoeae, Pasteurella, and P stuartii.
Vi khuẩn kỵ khí: Bacteroides (bao gồm B fragilis), Bifidobacterium, Clostridium, P melaninogenica, Propionibacterium , Peptostretptococcus, Peptococcus, Fusobacterium, Eubacterium, Prevotella bivia, P disiens, Veillonella, Actinomyces
Imipenem không có tác dụng với các chủng Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp, nấm và virus
Phụ lục 3 trình bày tóm tắt giá trị MIC 50 và MIC 90 của imipenem đối với một số vi khuẩn Gram dương, Gram âm và vi khuẩn kỵ khí trong điều kiện in vivo.
Imipenem là một kháng sinh hiệu quả đối với nhiều loại nhiễm khuẩn, chủ yếu được chỉ định cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn do vi khuẩn kháng thuốc hoặc khi nghi ngờ nhiễm khuẩn do đa vi khuẩn, bao gồm cả vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí Các chỉ định cụ thể của imipenem được trình bày trong Bảng 1.2.
Bảng 1.2 Các chỉ định của imipenem
Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới; nhiễm khuẩn ổ bụng; nhiễm khuẩn đường tiết niệu; nhiễm khuẩn da, mô mềm; nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn cơ, xương khớp; nhiễm khuẩn phụ khoa; viêm nội tâm mạc 1, 3 Nhiễm khuẩn trong và sau sinh; sốt giảm bạch cầu trung tính 2
(*): 1 – Tờ thông tin sản phẩm biệt dược gốc Tienam tại Việt Nam; 2, 3 – Tờ thông tin sản phẩm biệt dược gốc Primaxin tại Anh và Mỹ
Mặc dù carbapenem là một kháng sinh có phổ tác dụng rộng và hiệu quả với các chủng sinh β-lactamase phổ rộng (ESBL) như E coli và Klebsiella spp, nhưng hiện nay đã xuất hiện tình trạng kháng carbapenem Các cơ chế đề kháng này đang ngày càng trở nên phổ biến và cần được chú ý.
Thay đổi tính thấm của màng do đột biến kênh porin
Carbapenem cần phải thâm nhập vào vách tế bào của vi khuẩn Gram âm qua các kênh porin, trong đó sự thiếu hụt kênh porin OprD dẫn đến hiện tượng đề kháng carbapenem Sự thay đổi của OprD kết hợp với khả năng sản xuất AmpC của vi khuẩn là nguyên nhân chính gây ra tình trạng kháng imipenem ở Pseudomonas aeruginosa.
Biến đổi protein gắn penicilin (PBPs)
Sự thay đổi cấu trúc của các protein liên kết penicillin (PBPs) đã dẫn đến việc giảm ái lực của các kháng sinh β-lactam, bao gồm cả carbapenem Ví dụ, carbapenem có sự giảm ái lực gắn với PBP-2 trên tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA) và PBP-5 trên E faecium.
Tạo enzym bất hoạt kháng sinh
Tổng quan về sử dụng kháng sinh trong điều trị một số nhiễm khuẩn sản phụ
1.2.1 Nhiễm trùng vết mổ thành bụng
Theo ước tính, khoảng 3-15% trường hợp mổ lấy thai và 3-8% trường hợp mổ cắt tử cung qua đường ổ bụng có thể gặp biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn có thể xảy ra sớm trong vòng 48 giờ hoặc muộn từ 4 đến 7 ngày sau phẫu thuật Triệu chứng điển hình bao gồm sưng, đau và tấy đỏ quanh vị trí khâu, có thể kèm theo chảy dịch, dịch mủ hoặc máu tại vết mổ Trong trường hợp nặng, bệnh nhân có thể xuất hiện các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân như sốt trên 38°C, bạch cầu trên 12000/mm³, nhịp tim nhanh trên 90 nhịp/phút hoặc nhịp thở trên 24 nhịp/phút Các chủng vi khuẩn thường gặp gây nhiễm khuẩn là Clostridium perfringens, Clostridium sordellii và Streptococcus nhóm A, B.
C, F, G; Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis,
Escherichia coli, Bacteroides, Proteus mirabilis và Pseudomonas [68]
1.2.1.2 Phác đồ điều trị kháng sinh
Nhiễm khuẩn vết mổ khởi phát sớm trong 48 giờ thường do Streptococci hoặc vi khuẩn kỵ khí như Clostridium perfringens Theo khuyến cáo từ chuyên gia của hệ thống Dịch vụ y tế cho phụ nữ tại Birmingham, việc sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch, phổ rộng là cần thiết để bao phủ hai nhóm vi khuẩn này, ưu tiên amoxicilin-acid clavulanic Trong trường hợp triệu chứng toàn thân nặng, nên sử dụng piperacilin-tazobactam để bảo vệ tốt hơn chống lại Pseudomonas Đối với bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn sinh ESBL, như thời gian nằm viện kéo dài hoặc đã sử dụng kháng sinh trước đó, cần thay thế amoxicilin-acid clavulanic và piperacilin-tazobactam bằng carbapenem như imipenem-cilastatin hoặc meropenem.
[42] Khi nghi ngờ có nguy cơ nhiễm tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA), bổ sung thêm vancomycin [31]
Trong trường hợp khởi phát muộn, Staphylococcus aureus là tác nhân chính, thường cư trú ở âm đạo và đường ruột Hầu hết các ca có thể được điều trị ngoại trú bằng kháng sinh đường uống, với flucloxacilin hoặc amoxicilin-acid clavulanic là những lựa chọn phổ biến Nếu nhiễm trùng khởi phát muộn và cần nhập viện, sử dụng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch tương tự như trường hợp khởi phát sớm, sau đó điều chỉnh phác đồ dựa trên kết quả kháng sinh đồ.
1.2.2 Viêm niêm mạc tử cung
Viêm niêm mạc tử cung là một biến chứng hiếm gặp trong sinh thường nhưng phổ biến hơn trong mổ lấy thai, với tỷ lệ mắc biến chứng này từ 1,2-2% trong sinh thường và 1,5-5% sau sinh mổ Nếu không sử dụng kháng sinh dự phòng, tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung có thể dao động từ 15-65%, đặc biệt ở những bệnh nhân có thời gian chuyển dạ dài và vỡ ối non Nếu không được điều trị kịp thời, viêm niêm mạc tử cung có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như áp-xe vùng chậu, viêm tĩnh mạch vùng chậu, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm trùng Triệu chứng lâm sàng bao gồm sốt, mạch nhanh, nhức đầu và mệt mỏi, với nhiệt độ có thể vượt quá 39,4°C trong trường hợp nặng Các triệu chứng thực thể như sản dịch đục, hôi, tử cung mềm nhão và có thể có khối cạnh tử cung Cận lâm sàng thường thấy bạch cầu tăng từ 15-30 G/L và CRP tăng, cùng với procalcitonin tăng trong trường hợp nhiễm trùng huyết.
Căn nguyên gây viêm niêm mạc tử cung bao gồm [18], [34], [85], [92]:
- Vi khuẩn hiếu khí Gram dương: Streptococci nhóm A, B, D; Enterococcus; Staphylococcus cholermidis; Staphylococcus aureus
- Vi khuẩn hiếu khí Gram âm: Escherichia coli; Klebsiella; vi khuẩn đường ruột;
Proteus; Pseudomonas aeruginosa; Haemophilus influenzae; lậu cầu
- Vi khuẩn kỵ khí: Bacteroides; Fusobacterium; Peptococcus; Clostridium và Peptostreptococcus
- Một số vi khuẩn khác: Mycoplasma; Chlamydia
- Ngoài ra, trên bệnh nhân có HIV/AIDS: H simplex, Cytomegalovirus
Phác đồ kháng sinh điều trị viêm niêm mạc tử cung cần có hoạt phổ rộng, bao gồm cả vi khuẩn kỵ khí sinh β-lactamase Đối với nhiễm trùng nhẹ sau sinh ngả âm đạo, kháng sinh đường uống như amoxicilin-clavulanat hoặc phối hợp doxycyclin + ceftriaxon ± metronidazol là lựa chọn phù hợp Trong trường hợp nhiễm trùng mức độ trung bình và nặng, cần sử dụng kháng sinh phổ rộng đường tiêm, với khuyến cáo từ Bệnh viện Từ Dũ là clindamycin + gentamycin, amoxicilin-clavulanat, hoặc cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với gentamicin hoặc clindamycin Nghiên cứu Cochrane năm 2015 chỉ ra rằng phối hợp clindamycin và gentamicin hiệu quả trong việc bao phủ Bacteroides fragilis và vi khuẩn kháng penicilin, đồng thời tỷ lệ thất bại điều trị thấp hơn so với penicilin Đối với trường hợp Bacteroides kháng clindamycin, phác đồ phối hợp ceftriaxon và metronidazol được khuyến nghị.
Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu hoặc gặp nhiễm trùng nặng, có thể sử dụng phác đồ phối hợp ticarcilin-clavulanat hoặc piperacilin-tazobactam kết hợp với amikacin để mở rộng phổ điều trị trên các chủng vi khuẩn đường ruột, đặc biệt là Pseudomonas Để tăng cường hiệu quả, có thể bổ sung metronidazol nhằm bao phủ tốt hơn các vi khuẩn kỵ khí Trong trường hợp nhiễm khuẩn nghiêm trọng, “The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2020” khuyến cáo sử dụng meropenem Ngoài ra, imipenem-cilastatin cũng có thể được áp dụng cho bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng, tùy thuộc vào tình hình kháng thuốc tại khu vực hoặc nếu bệnh nhân không dung nạp phác đồ điều trị trước đó.
Viêm phần phụ thường khởi phát từ viêm vòi tử cung và có thể lan sang buồng trứng và dây chằng rộng Tình trạng này có thể xuất hiện dưới các hình thái cấp tính, bán cấp hoặc mãn tính Viêm phần phụ cấp tính thường xảy ra sau khi sinh, sau sẩy thai hoặc sau các can thiệp y tế.
13 thủ thuật ở vùng tiểu khung như nạo hút, đặt vòng, tháo vòng hoặc sau viêm âm đạo cấp do lậu cầu [6]
Viêm phần phụ gây ra các triệu chứng lâm sàng đáng chú ý như đau đột ngột vùng bụng dưới, đau tăng khi di chuyển và thường đau cả hai bên, chiếm 90% trường hợp Bệnh nhân có thể gặp rối loạn kinh nguyệt, dấu hiệu kích thích vùng bụng nặng, sốt cao lên đến 39°C, nôn hoặc buồn nôn, cùng với khí hư nhiều, có thể kèm mủ Tử cung thường mềm và di động đau Nếu không được điều trị kịp thời, viêm phần phụ cấp tính có thể chuyển sang mãn tính Khoảng 30% bệnh nhân mắc viêm phần phụ bán cấp có triệu chứng nhẹ hơn so với trường hợp cấp tính.
Tác nhân gây bệnh thường gặp bao gồm: N gonorrhoeae; C trachomatis,
Bacteroides spp, Enterobacteriaceae, Streptococcus sp; Staphylococcus, vi khuẩn kỵ khí, có thể gặp Cytomegalovirus [18], [35], [86]
Phác đồ kháng sinh tĩnh mạch cho viêm phần phụ được khuyến cáo theo Bệnh viện Từ Dũ 2019 và “The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2020” bao gồm cephalosporin (cefoxitin, cefotetan, ceftriaxon) kết hợp với doxycyclin hoặc clindamycin với gentamicin Sau 48 giờ, nếu tình trạng bệnh nhân cải thiện, có thể ngừng kháng sinh tĩnh mạch và chuyển sang đường uống với doxycyclin hoặc clindamycin trong 14 ngày Đối với trường hợp có áp xe vòi trứng, nên sử dụng clindamycin hoặc metronidazol kết hợp doxycyclin trong 14 ngày Nếu bệnh nhân không dung nạp doxycyclin, azithromycin có thể được sử dụng thay thế Nếu không đáp ứng với phác đồ ban đầu, cần thay đổi sang phối hợp ampicilin-sulbactam và doxycyclin Bệnh nhân không thể sử dụng cephalosporin cần có phác đồ điều trị phù hợp.
Theo khuyến cáo của "Uptodate 2021", việc lựa chọn phác đồ điều trị nên dựa trên mức độ đề kháng fluoroquinolon của N gonorrhoeae Ở những khu vực có tỷ lệ đề kháng thấp (< 5%), có thể xem xét sử dụng levofloxacin hoặc ofloxacin kết hợp với metronidazol, hoặc dùng moxifloxacin đơn độc Trong trường hợp kết quả nuôi cấy cho thấy N gonorrhoeae có đề kháng với fluoroquinolon, carbapenem sẽ là lựa chọn thay thế.
1.2.4 Áp xe vùng chậu Áp xe vùng chậu là biến chứng nghiêm trọng của các phẫu thuật sản phụ khoa (như cắt tử cung, mổ lấy thai, nạo phá thai) Áp xe cũng có thể là hậu quả của viêm
Áp xe vùng chậu có thể xảy ra do viêm mô tế bào hoặc tụ máu, ảnh hưởng đến các mô mềm xung quanh, với tỷ lệ biến chứng dưới 1% ở bệnh nhân phẫu thuật Thời gian khởi phát thường khó xác định do ổ áp xe đã tồn tại một thời gian Triệu chứng bao gồm sốt, đau bụng dưới, căng tức và có thể phát hiện khối ở phần phụ Mặc dù có mối tương quan yếu giữa kích thước ổ áp xe và triệu chứng, bệnh nhân cũng có thể trải qua các triệu chứng tiêu hóa như chán ăn, buồn nôn và tiêu chảy Các tác nhân vi sinh phổ biến gây áp xe vùng chậu gồm Enterobacteriaceae, Peptostreptococci, Peptococci, Chlamydia, N gonorrhea và vi khuẩn kỵ khí.
Kháng sinh phổ rộng là lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân được chẩn đoán mắc áp xe vùng chậu Dưới đây là bảng tóm tắt một số phác đồ kháng sinh hiệu quả trong điều trị áp xe vùng chậu.
Bảng 1.4 Phác đồ điều trị áp xe vùng chậu
Hướng dẫn Lựa chọn ưu tiên Lựa chọn thay thế
Phác đồ sản phụ khoa Bệnh viện Từ Dũ
Cefoxitin/cefotetan/ ampicilin- sulbactam + doxycyclin
+ Levofloxacin + metronidazol + Piperacilin-tazobactam + Imipenem-cilastatin
Viêm phúc mạc (VPM) là một biến chứng nhiễm trùng nghiêm trọng có thể xảy ra sau phẫu thuật Tại Bệnh viện Từ Dũ, tỷ lệ VPM sau phẫu thuật lấy thai dao động từ 1-4 ca trên 10.000 ca, trong khi sau phẫu thuật phụ khoa, tỷ lệ này là khoảng 1-3 ca trên 10.000 ca.
VPM được phân loại thành ba loại chính: VPM nguyên phát, VPM thứ phát và VPM tái phát VPM nguyên phát là tình trạng viêm phúc mạc không có tổn thương tạng, xảy ra khi vi khuẩn từ đường tiêu hóa hoặc đường máu xâm nhập vào ổ bụng mà không xác định được nguồn gốc rõ ràng VPM thứ phát liên quan đến các tổn thương tạng trong ổ bụng.
Một số nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng imipenem hiện nay
Trước sự gia tăng nhu cầu điều trị, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện trên toàn cầu và tại Việt Nam để đánh giá thực trạng sử dụng imipenem Dưới đây là tổng quan về một số nghiên cứu này.
Nghiên cứu của Afshin Shiva và cộng sự tại Bệnh viện Imam Khomeini, tỉnh Mazandaran, Iran đã đánh giá việc sử dụng kháng sinh imipenem ở bệnh nhân điều trị nội trú từ tháng 9 đến tháng 11 năm 2010 Kết quả cho thấy 83% bệnh nhân sử dụng kháng sinh kinh nghiệm trong ngày đầu, trong đó 37% sử dụng imipenem Phác đồ phối hợp phổ biến nhất với imipenem là vancomycin (66%), tiếp theo là fluoroquinolon (37%) và aminoglycosid (32%) Trong số 100 bệnh nhân, 50 người có thời gian điều trị phù hợp và 64 người có liều dùng imipenem hợp lý Mặc dù có 14 trường hợp cần hiệu chỉnh liều theo chức năng thận, chỉ 5 trường hợp được thực hiện Về vi sinh, 29 bệnh nhân được lấy mẫu nuôi cấy và tỷ lệ biến cố bất lợi là 13%, trong đó có 2 trường hợp co giật Nghiên cứu chỉ ra rằng việc sử dụng kháng sinh chủ yếu dựa trên kinh nghiệm và còn thiếu sót trong việc hiệu chỉnh liều và điều chỉnh liệu pháp kháng sinh ban đầu.
Nghiên cứu của Wissam K Kabbara và cộng sự tại Mỹ đã đánh giá sự phù hợp trong kê đơn imipenem tại một bệnh viện hạng ba, với 100 bệnh nhân được khảo sát về chỉ định, liều lượng, hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận và biến cố co giật Kết quả cho thấy imipenem-cilastatin chủ yếu được sử dụng để điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu (27%) và nhiễm khuẩn huyết không rõ nguyên nhân (22%) Trong số 71 bệnh nhân điều trị imipenem theo kinh nghiệm, có 97,2% phù hợp với chỉ định quy ước Sau khi có kết quả nuôi cấy, 78,8% bệnh nhân tiếp tục dùng imipenem, trong đó 82,1% vẫn phù hợp Ngoài ra, 29% bệnh nhân bắt đầu dùng imipenem-cilastatin sau khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn.
Trong một nghiên cứu, 13,8% bệnh nhân cho thấy không phù hợp với liều dùng imipenem Trong số 100 bệnh nhân, 49 người có chức năng thận bình thường, trong đó 93,9% (46/49) được kê đơn liều phù hợp Ngược lại, trong số 51 bệnh nhân suy giảm chức năng thận, 41,2% (21/51) có liều không phù hợp Chỉ ghi nhận 1 trường hợp co giật sau khi dùng thuốc Mặc dù việc kê đơn imipenem tại bệnh viện chủ yếu tuân thủ các khuyến cáo, nhưng cần cải thiện quản lý hiệu chỉnh liều để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Nghiên cứu của Suree Saengtong tại Thái Lan đã đánh giá hiệu quả của chương trình đánh giá sử dụng thuốc (DUE) nhằm nâng cao chất lượng điều trị kháng sinh imipenem-cilastatin Trên 40 bệnh nhân trước can thiệp và 56 bệnh nhân sau can thiệp, kết quả cho thấy tỷ lệ sử dụng imipenem-cilastatin trong điều trị đã tăng từ 55,0% lên 73,3% Số lượng imipenem-cilastatin trung bình trong mỗi đợt điều trị giảm đáng kể, từ 36,46 lọ xuống 14,18 lọ ở bệnh nhi và từ 35,63 lọ xuống 25,91 lọ ở người lớn Sau can thiệp, không có trường hợp nào sử dụng thuốc này với mục đích dự phòng Chi phí sử dụng imipenem-cilastatin trung bình cho mỗi bệnh nhân cũng giảm từ 19546,86 baht xuống 15869,54 baht, cho thấy chương trình DUE đã cải thiện việc sử dụng thuốc đúng cách và giảm gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân và hệ thống y tế.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ Minh tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy 90% bệnh nhân sử dụng carbapenem có chẩn đoán nhiễm khuẩn Gần 50% bệnh nhân được chỉ định carbapenem là phác đồ khởi đầu, trong đó 59,1% sử dụng imipenem và 41,9% meropenem Tuy nhiên, gần 50% bệnh án không ghi thời điểm dùng thuốc, với liều dùng chủ yếu là 2 g/ngày cho imipenem và 3 g/ngày cho meropenem Thời gian truyền thuốc kéo dài 2-3 giờ để tối ưu hiệu quả chỉ đạt 40% cho imipenem và 9% cho meropenem Đáng lưu ý, 31,2% bệnh nhân không được đánh giá chức năng thận, trong khi 58% bệnh nhân dùng imipenem và 53% dùng meropenem cần hiệu chỉnh liều.
Khoảng 30% bệnh nhân suy giảm chức năng thận sử dụng liều cao hơn khuyến cáo, trong khi 8% lại dùng liều thấp hơn Từ nghiên cứu 90 bệnh án, có 48 trường hợp cho kết quả vi sinh dương tính, nhưng chỉ 38 trường hợp có kháng sinh đồ với imipenem.
Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ đề kháng của vi khuẩn đối với carbapenem là khá cao, với 64% đối với imipenem và 62% đối với meropenem, cho thấy việc sử dụng carbapenem tại các khoa phòng còn nhiều bất hợp lý và cần can thiệp Tại Khoa Hồi sức tích cực, tỷ lệ chỉ định carbapenem phù hợp và phù hợp một phần đạt 84,3%, trong khi tỷ lệ liều dùng phù hợp cao, chỉ còn 17,7% chưa tuân thủ khuyến cáo Đặc biệt, tỷ lệ cách dùng đạt 100% theo khuyến cáo, cho thấy Khoa Hồi sức tích cực đã cập nhật và áp dụng tốt các hướng dẫn trong việc sử dụng kháng sinh.
Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, Đinh Đức Thành đã thực hiện nghiên cứu về tính phù hợp của việc sử dụng imipenem trên 122 bệnh nhân, trong đó 46 bệnh nhân được xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và 32 bệnh nhân có vi khuẩn được phân lập cùng kháng sinh đồ Tuy nhiên, chỉ có 7 trong số 112 bệnh nhân (6,3%) được điều trị theo kết quả vi sinh và kháng sinh đồ Trong số 90 bệnh nhân nhiễm khuẩn xác định còn lại, 58 bệnh nhân được kê đơn imipenem kinh nghiệm, với tỷ lệ phù hợp về chỉ định đạt 94,8% Về liều dùng, 41,1% trong 112 bệnh nhân được đánh giá là phù hợp, với 25/42 phác đồ liều thông thường phù hợp và 20/42 phác đồ không phù hợp Trong 4 phác đồ cần hiệu chỉnh, chỉ 1 trường hợp được thực hiện Về cách dùng, 99,1% bệnh nhân phù hợp về dung môi, đường truyền và thời gian truyền Tỷ lệ biến cố trong quá trình giám sát sử dụng kháng sinh ghi nhận là 10,7%, với 9 biến cố trên tiêu hóa, 1 phản ứng tại chỗ và 2 biểu hiện quá mẫn Hiệu quả điều trị đạt 78,6%, cho thấy bệnh viện đã áp dụng các khuyến cáo tương đối tốt, mặc dù việc áp dụng kháng sinh đồ vẫn còn gặp nhiều khó khăn.
Năm 2018, Quách Thị Thu Hà đã tiến hành nghiên cứu về tính phù hợp của việc sử dụng carbapenem trong điều trị viêm phổi bệnh viện tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông Kết quả cho thấy trong số 136 bệnh nhân được nghiên cứu, có 104 bệnh nhân đã được điều trị bằng phác đồ carbapenem theo kinh nghiệm, nhưng chỉ có 2 trong số 104 bệnh nhân thực sự cần thiết sử dụng thuốc này.
Trong nghiên cứu, 23% bệnh nhân được điều trị bằng carbapenem đơn độc, trong khi phác đồ phối hợp 2 và 3 kháng sinh chiếm lần lượt 64,4% và 32,7% Tỷ lệ phù hợp về phác đồ kinh nghiệm chỉ đạt 5%, với 14/104 bệnh nhân sử dụng carbapenem có kết quả kháng sinh đồ trong vòng 24 giờ Tỷ lệ điều trị theo đích vi khuẩn chỉ đạt 21,4%, trong khi 42,9% vi khuẩn vẫn nhạy cảm với các kháng sinh khác theo hướng dẫn của bệnh viện Về liều dùng, 52,3% bệnh nhân sử dụng imipenem và 34,6% sử dụng meropenem phù hợp với quy ước Tổng liều dùng trong ngày cho imipenem cao hơn quy ước (59,3%) và không có trường hợp thấp hơn, trong khi 40,7% bệnh nhân dùng meropenem cao hơn và 5,8% thấp hơn quy ước Phác đồ carbapenem chủ yếu được truyền tĩnh mạch trong 120 phút (79,1%) và 60 phút (19,9%) Điều này cho thấy phác đồ kinh nghiệm carbapenem tại bệnh viện chưa hợp lý, kháng sinh đồ chưa phát huy hiệu quả trong điều trị, và cần có sự can thiệp để nâng cao hiệu quả sử dụng nhóm kháng sinh dự trữ cuối cùng này.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Nghiên cứu này tập trung vào bệnh án của bệnh nhân điều trị tại Khoa Sản nhiễm khuẩn, những người được chỉ định sử dụng imipenem-cilastatin trong thời gian từ 01/01/2020 đến 30/9/2020 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, với các tiêu chuẩn cụ thể được thiết lập.
Bệnh nhân tuổi từ 18 trở lên
Bệnh nhân được chỉ định imipenem-cilastatin
Bệnh nhân điều trị tại Khoa Sản nhiễm khuẩn
Thời gian từ 01/01/2020 đến tháng 30/9/2020
Bệnh nhân sử dụng imipenem ≤ 48 giờ
Bệnh án không tiếp cận được trong quá trình thu thập số liệu.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu mô tả dựa trên các thông tin được ghi trong bệnh án của bệnh nhân
Dựa trên dữ liệu từ Phòng Công nghệ thông tin, danh sách tất cả bệnh nhân nhập viện và ra viện từ 01/01/2020 đến 30/9/2020 có chỉ định sử dụng imipenem-cilastatin trong thời gian điều trị tại Khoa Sản nhiễm khuẩn, Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã được lập Sau đó, mã bệnh nhân được tra cứu theo danh sách trong mẫu nghiên cứu tại kho lưu trữ bệnh án của bệnh viện Các bước tiến hành lấy mẫu được minh họa trong Hình 2.1.
Hình 2.1 Sơ đồ cách tiến hành lấy mẫu nghiên cứu
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
Các thông tin từ bệnh án được ghi chép theo “Phiếu thu thập thông tin bệnh án”, được trình bày ở Phụ lục 1
2.2.4.1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu
Một số đặc điểm chung
- Đặc điểm nhân khẩu học: tuổi, cân nặng
- Đặc điểm chẩn đoán chính khi nhập viện
Lập danh sách 143 bệnh nhân nhập viện và ra viện từ 01/01/2020 đến 30/9/2020, có chỉ định imipenem-cilastatin trong thời gian điều trị tại Khoa Sản nhiễm khuẩn
Dữ liệu Phòng Công nghệ thông tin
Tra cứu mã hồ sơ lưu trữ bệnh án
Dữ liệu tại kho lưu trữ bệnh án
Sàng lọc Đưa 131 bệnh án thỏa mãn các tiêu chí vào mẫu nghiên cứu Tiêu chí lựa chọn
- Đặc điểm tiền sử điều trị trước nhập viện, tiền sử bệnh và tiền sử dùng thuốc
- Thời gian nằm viện, thời gian sử dụng kháng sinh, sử dụng imipenem
Đặc điểm chức năng thận
- Đặc điểm xét nghiệm: tỷ lệ xét nghiệm, thời điểm xét nghiệm
- Độ thanh thải creatinin (Cl cr ), phân bố Cl cr theo các mức hiệu chỉnh liều
Đặc điểm xét nghiệm vi sinh
- Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định làm xét nghiệm vi sinh
- Tỷ lệ các mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh
Đặc điểm kết quả xét nghiệm vi sinh
- Tỷ lệ mẫu bệnh phẩm cho kết quả dương tính, các vi khuẩn phân lập được
- Tỷ lệ các mẫu dương tính được làm kháng sinh đồ
- Độ nhạy cảm của các vi khuẩn phân lập được với các kháng sinh
2.2.4.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng imipenem trong mẫu nghiên cứu
Đặc điểm về chỉ định imipenem
Đặc điểm chung về chỉ định imipenem
- Lý do chỉ định và các bệnh lý nhiễm khuẩn liên quan chỉ định
- Vị trí trong điều trị: phác đồ theo đích vi khuẩn hoặc theo kinh nghiệm; phác đồ kinh nghiệm ban đầu hoặc phác đồ kinh nghiệm thay thế
Đặc điểm phác đồ theo đích vi khuẩn
- Vi khuẩn đích, bệnh nhiễm khuẩn của chỉ định đích
- Độ nhạy cảm của vi khuẩn đích với các kháng sinh
Đặc điểm phác đồ theo kinh nghiệm
Phác đồ kinh nghiệm ban đầu
- Tỷ lệ có chẩn đoán nhiễm khuẩn, liệt kê các chẩn đoán nhiễm khuẩn
- Tỷ lệ điều trị tại các cơ sở y tế khác trước khi nhập viện Phụ sản Trung ương
- Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tại thời điểm chỉ định
Phác đồ kinh nghiệm thay thế:
- Các phác đồ kháng sinh đã điều trị trước imipenem, thời gian sử dụng
- Đáp ứng của bệnh nhân với phác đồ kháng sinh đã sử dụng trước imipenem
Đặc điểm phác đồ kinh nghiệm sau khi có kết quả kháng sinh đồ
- Đặc điểm thay đổi phác đồ sau khi có kết quả kháng sinh đồ
- Độ nhạy cảm của vi khuẩn với các cephalosporin thế hệ 3, cephalosporin thế hệ
Các phác đồ có imipenem được sử dụng
- Tỷ lệ phác đồ đơn độc, phối hợp
- Liệt kê các phác đồ kháng sinh phối hợp
Đặc điểm về liều dùng:
- Chế độ liều dùng imipenem trong 24 giờ: tổng liều trên ngày, liều một lần, số lần dùng trong ngày
Đặc điểm về cách dùng, đường dùng
- Tỷ lệ đường dùng tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch
- Dung môi pha thuốc, thời gian truyền thuốc
Kết quả điều trị khi kết thúc dùng imipenem
2.2.5 Một số thuật ngữ và quy ước của nghiên cứu
Phác đồ kinh nghiệm ban đầu là phác đồ kháng sinh đầu tiên được chỉ định cho bệnh nhân khi có chẩn đoán hoặc dấu hiệu nhiễm khuẩn sản phụ khoa Phác đồ này bao gồm imipenem và được áp dụng trước khi có kết quả phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ.
Phác đồ kinh nghiệm thay thế là việc sử dụng imipenem như một lựa chọn kháng sinh thay thế cho các phác đồ khác đã được áp dụng trước đó trong điều trị nhiễm khuẩn sản phụ khoa, đặc biệt khi chưa có kết quả phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ.
Phác đồ theo đích vi khuẩn: là phác đồ có imipenem được chỉ định khi đã phân lập được vi khuẩn và có kết quả kháng sinh đồ
Đánh giá chức năng thận được thực hiện thông qua độ thanh thải creatinin, áp dụng công thức Cockcroft & Gault Quy trình này chỉ áp dụng cho đối tượng không phải phụ nữ mang thai, sử dụng kết quả xét nghiệm creatinin gần nhất trước khi chỉ định imipenem.
Quy ước về về hiệu chỉnh liều của imipenem: quy ước được trình bày ở Phụ lục 2
Quy ước này dựa trên tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc Tienam®, biệt dược của hãng Merk Sharp&Dohme (MSD) lưu hành tại Việt Nam
Bệnh nhân được coi là chưa đáp ứng với phác đồ điều trị nếu còn sốt, bạch cầu hoặc bạch cầu trung tính tăng, CRP hoặc procalcitonin tăng so với kết quả xét nghiệm trước đó Ngoài ra, nếu các triệu chứng lâm sàng đặc trưng cho từng bệnh lý không cải thiện hoặc có dấu hiệu nặng lên, cũng sẽ được xem là chưa đạt hiệu quả điều trị.
Quy ước về kết quả điều trị với imipenem: xác định dựa trên kết luận sau điều trị imipenem trong bệnh án
Ổn định ra viện: bệnh nhân hết hoàn toàn/cải thiện các triệu chứng lâm sàng và được bác sĩ điều trị đồng ý cho bệnh nhân ra viện
Đổi kháng sinh: bệnh nhân được chỉ định kháng sinh khác thay thế cho kháng sinh imipenem
Thay đổi phương pháp điều trị: bệnh nhân dừng imipenem và tiến hành một can thiệp khác để điều trị nhiễm khuẩn
Chuyển khoa: bệnh nhân dừng imipenem và chuyển khoa khác để điều trị
Chuyển viện: bệnh nhân được chuyển viện do tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc để điều trị một tình trạng bệnh lý khác.
Phương pháp xử lý số liệu
Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2010 và SPSS 20.0 Các biến định danh và phân hạng được thể hiện dưới dạng tần suất, trong khi các biến liên tục được trình bày khác nhau tùy thuộc vào phân phối: nếu phân phối chuẩn, sử dụng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn; nếu không, sử dụng trung vị và khoảng tứ phân vị.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng, vi sinh của mẫu nghiên cứu
Bệnh viện Phụ sản Trung ương, với chuyên môn về sản và phụ khoa, đã thực hiện nghiên cứu với 100% bệnh nhân là nữ Bảng 3.1 dưới đây tóm tắt các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.
Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Kết quả (N = 131)
Tuổi (năm), TB ± SD (min-max) 34 ± 8 (18-53)
Tỷ lệ bệnh án có thông tin cân nặng, n (%) 107 (81,7)
Cân nặng (kg), TB ± SD (min-max) 51,8 ± 4,7 (42-67)
Thời gian nằm viện trung bình là 11 ngày với độ lệch chuẩn ± 9, dao động từ 3 đến 76 ngày Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 9 ngày, với độ lệch chuẩn ± 4, nằm trong khoảng từ 3 đến 22 ngày Đối với imipenem, thời gian sử dụng trung bình là 7 ngày, với độ lệch chuẩn ± 3, dao động từ 3 đến 19 ngày.
Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 34 tuổi Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 18 tuổi và cao tuổi nhất là 53 tuổi
Tỷ lệ bệnh án có thông tin cân nặng là 81,7% với cân nặng trung bình của các bệnh nhân bằng 51,8 kg
Bệnh nhân thường nằm viện trong khoảng 11 ngày, với thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 9 ngày Trong đó, imipenem được sử dụng trung bình 7 ngày, cho thấy thuốc này chiếm phần lớn thời gian điều trị bằng kháng sinh.
Bảng 3.2 trình bày chẩn đoán nhập viện (theo mã ICD) của mẫu nghiên cứu
Bảng 3.2 Các chẩn đoán khi nhập viện
Mã ICD Tên bệnh lý Kết quả
Viêm cơ quan sinh dục vùng chậu ở nữ 51 (38,9)
Biến chứng thường liên quan đến sau đẻ 30 (22,9)
Chăm sóc bà mẹ liên quan đến thai, buồng ối và các vấn đề gặp khi đẻ
Z37.9 Chuyển dạ có đẻ, không xác định tình trạng con 8 (6,1) N80, N83, N92,
Biến đổi không do viêm của đường sinh dục nữ 6 (4,6)
O72, O75.2 Biến chứng của chuyển dạ và đẻ 2 (1,5)
Z34 Theo dõi thai bình thường 2 (1,5)
D39.1 U tân sinh không chắc chắn hoặc không biết tính chất của buồng trứng
Bệnh nhân nhập viện do nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất, với viêm cơ quan sinh dục vùng chậu đạt 38,9% Nguyên nhân thứ hai là các biến chứng sau đẻ (22,9%), tiếp theo là các vấn đề liên quan đến thai, buồng ối và quá trình sinh (16,0%) Đặc điểm về tiền sử điều trị, bệnh lý và sử dụng thuốc được trình bày trong Bảng 3.3.
Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử điều trị, tiền sử bệnh và tiền sử liên quan đến thuốc Đặc điểm Kết quả (N = 131)
Tiền sử điều trị trước nhập viện, n (%) Đã điều trị ở các cơ sở y tế khác
Không có bệnh lý mắc kèm
Có 1 bệnh lý mắc kèm
Có ≥ 2 bệnh lý mắc kèm
Huyết học Đái tháo đường
Tiền sử dị ứng kháng sinh, n (%)
Trong 131 bệnh nhân nghiên cứu, có 40 (30,5%) bệnh nhân đã được điều trị tại các cơ sở y tế khác trước khi nhập viện Phụ sản Trung ương
Trong nghiên cứu, 87,8% bệnh nhân không mắc bệnh lý kèm theo, trong khi 12,2% có 1 bệnh lý và 0,8% có 2 bệnh lý kèm theo Bệnh lý huyết học và đái tháo đường là hai loại bệnh lý phổ biến nhất, mỗi loại chiếm 17,6% trong số các bệnh lý kèm theo.
Trong nghiên cứu, có 1 bệnh nhân (0,8%) dị ứng với β-lactam và 2 bệnh nhân (1,5%) dị ứng với quinolon Đặc điểm chức năng thận của mẫu nghiên cứu được trình bày chi tiết trong Bảng 3.4.
Bảng 3.4 Đặc điểm chức năng thận của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Kết quả (N = 131)
Tỷ lệ đƣợc xét nghiệm creatinin, n (%) 129 (98,5)
Thời điểm xét nghiệm creatinin, n (%)
3 (2,3) Độ thanh thải creatinin(ml/phút), TB ± SD (N = 79) a 90,9 ± 16,2
Phân bố Clcr theo khoảng hiệu chỉnh liều, n (%)
0 a Không tính trên đối tượng phụ nữ có thai; các đối tượng thiếu thông tin về kết quả creatinin và/hoặc cân nặng
Mẫu nghiên cứu có 129 (98,5%) bệnh nhân được làm xét nghiệm creatinin trong quá trình điều trị tại bệnh viện
Về thời điểm xét nghiệm, trong 129 bệnh nhân được làm xét nghiệm creatinin,
126 (97,7%) bệnh nhân được xét nghiệm trước khi dùng imipenem
Nghiên cứu này bao gồm 79 bệnh nhân không phải phụ nữ mang thai, với thông tin đầy đủ về cân nặng và nồng độ creatinin để tính toán độ thanh thải creatinin theo công thức Cockroft & Gault Kết quả cho thấy độ thanh thải creatinin trung bình đạt 90,9 ± 16,2 ml/phút Trong số đó, có 6 bệnh nhân (chiếm 7,6%) có độ thanh thải creatinin từ 41-70 ml/phút, do đó cần điều chỉnh liều khi sử dụng imipenem.
3.1.2 Đặc điểm vi sinh Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh được trình bày trong Bảng 3.5
Bảng 3.5 Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh Đặc điểm Kết quả
Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc chỉ định xét nghiệm vi sinh, n (%)
Số lƣợng mẫu bệnh phẩm trên một bệnh nhân, n (%) (N = 94)
Các loại mẫu bệnh phẩm, n (%) (N = 126)
Trong nghiên cứu, có 94 bệnh nhân, chiếm 71,8%, được chỉ định thực hiện xét nghiệm vi sinh Ngược lại, tỷ lệ bệnh nhân không được làm xét nghiệm vi sinh trong suốt thời gian nằm viện là 28,2%.
Phần lớn bệnh nhân được lấy 1 hoặc 2 mẫu bệnh phẩm Trong đó, bệnh nhân chủ yếu được lấy 1 mẫu, chiếm 69,1%
Trong tổng số 126 mẫu bệnh phẩm, dịch sinh dục và máu chiếm tỷ lệ cao nhất với 51,8% và 30,9% Các loại bệnh phẩm khác như dịch vết mổ, dịch ổ bụng và nước tiểu có tỷ lệ dưới 15% Đáng chú ý, có 3,9% bệnh án có kết quả xét nghiệm vi sinh nhưng không có thông tin về mẫu bệnh phẩm Thông tin chi tiết về kết quả xét nghiệm vi sinh được trình bày trong Bảng 3.6.
Bảng 3.6 Đặc điểm về kết quả xét nghiệm vi sinh Đặc điểm Kết quả
Số lƣợng vi khuẩn phân lập trên 1 mẫu, n (%) (N = 36)
Các loại vi khuẩn phân lập đƣợc, n (%) (N = 37)
Tỷ lệ mẫu dương tính có kết quả kháng sinh đồ, n (%) 18 (50)
Chỉ có 28,7% mẫu bệnh phẩm cho kết quả nuôi cấy dương tính, trong đó 97,2% mẫu chỉ phân lập được một loại vi khuẩn Tỷ lệ vi khuẩn Gram âm chiếm 81,1%, cao hơn so với vi khuẩn Gram dương với tỷ lệ 18,9%.
Trong số các vi khuẩn Gram âm, E coli chiếm ưu thế với tỷ lệ 59,5%, trong khi K pneumoniae đứng thứ hai với 10,8% Đối với vi khuẩn Gram dương, các loài Staphylococcus và Enterococcus là những tác nhân phổ biến nhất.
Trong số 36 mẫu dương tính, 50% (18 mẫu) đã cho kết quả kháng sinh đồ, bao gồm 15 vi khuẩn Gram âm và 3 vi khuẩn Gram dương Kết quả kháng sinh đồ trên 18 mẫu dương tính cho thấy sự phân bố đa dạng của các loại vi khuẩn.
Đặc điểm kháng sinh đồ của vi khuẩn Gram âm
Kết quả về tính nhạy cảm của 15 chủng Gram âm được mô tả ở Bảng 3.7
Bảng 3.7 Tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn Gram âm với kháng sinh
Penicilin-chất ức chế betalactamase Cephalosporin Aminoglycosid Fluoroquinolon Carbapenem
N Ampicilin-sulbactam Amoxicilin-clavunalat Piperacilin-tazobactam Cefuroxim Ceftazidim Ceftriaxon Cefepim Gentamicin Tobramycin Amikacin Ciprofloxacin Levofloxacin Norfloxacin Ertapenem Imipenem Meropenem
A = Escherichia coli; B = Klebsiella pneumoniae; C = Proteus mirabilis; D = Morganella morganii; E = Acinetobater baumannii;
Kết quả độ nhạy của vi khuẩn phân lập được trình bày theo tỷ lệ số vi khuẩn nhạy cảm so với tổng số vi khuẩn đã được thử nghiệm kháng sinh đồ.
Với nhóm cephalosporin, tỷ lệ nhạy cảm nhìn chung thấp dưới 40%
Trong nhóm penicilin kết hợp với chất ức chế β-lactamase, các vi khuẩn cho thấy độ nhạy cảm khác nhau với các loại kháng sinh Cụ thể, chỉ có 2/9 chủng vi khuẩn ít nhạy cảm với ampicilin-sulbactam, trong khi đó, 8/12 chủng vẫn nhạy cảm tương đối tốt với amoxicilin-clavulanat và đạt độ nhạy cảm 100% với piperacilin-tazobactam.
Với nhóm aminoglycosid, tỷ lệ nhạy cảm nhìn chung kém với gentamicin và tobramycin, tuy nhiên vi khuẩn còn nhạy 100% với amikacin
Với nhóm fluoroquinolon, vi khuẩn còn nhạy ciprofloxacin, levofloxacin lần lượt là 10/15 chủng (chiếm 66,7%) và 6/9 chủng (chiếm 66,7%)
Với nhóm carbapenem, vi khuẩn còn nhạy gần như 100%, ngoại trừ 1 lượt vi khuẩn M morganii đã đề kháng với imipenem
Đặc điểm kháng sinh đồ của vi khuẩn Gram dương
Ba mẫu vi khuẩn Gram dương không được thử độ nhạy với imipenem Trong đó, hai mẫu là tụ cầu kháng methicilin vẫn nhạy cảm với vancomycin Mẫu vi khuẩn còn lại, E faecium, đã kháng hầu hết các kháng sinh, chỉ còn nhạy với vancomycin và quinupristin.
Đặc điểm sử dụng kháng sinh imipenem
3.2.1 Đặc điểm chỉ định imipenem
3.2.1.1 Đặc điểm chung về chỉ định imipenem Đặc điểm về lý do chỉ định imipenem được trình bày trong Bảng 3.8
Bảng 3.8 Đặc điểm về lý do chỉ định imipenem
Lý do chỉ định imipenem Số lƣợng (%) (N = 131)
Có chẩn đoán nhiễm khuẩn 98 (74,8)
Không có chẩn đoán nhiễm khuẩn:
Có dấu hiệu nhiễm khuẩn
Không có dấu hiệu nhiễm khuẩn
Trong nghiên cứu, 74,8% bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn theo hồ sơ bệnh án Hơn 25% trường hợp còn lại mặc dù không có chẩn đoán nhiễm khuẩn, nhưng đều có biểu hiện nhiễm khuẩn trong quá trình điều trị.
37 Đặc điểm các bệnh lý nhiễm khuẩn liên quan chỉ định imipenem ở 98 bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn được trình bày trong Bảng 3.9
Bảng 3.9 Đặc điểm về chẩn đoán nhiễm khuẩn khi chỉ định imipenem
Chẩn đoán nhiễm khuẩn (N = 98) Số bệnh nhân (%)
Viêm niêm mạc tử cung sau mổ đẻ/sau đẻ thường 18 (18,4)
Nhiễm trùng vết mổ thành bụng 14 (14,3)
Viêm phúc mạc tiểu khung 5 (5,1)
Nhiễm khuẩn ối 4 (4,1) Áp xe phần phụ/áp xe sau cắt tử cung 3 (3,1)
Nhiễm trùng tầng sinh môn 1 (1,0)
Trong các bệnh lý nhiễm khuẩn, viêm phần phụ chiếm tỷ lệ cao nhất với 51,0%, tiếp theo là viêm niêm mạc tử cung sau mổ đẻ hoặc sau đẻ thường với tỷ lệ 18,4%, và nhiễm trùng vết mổ thành bụng với tỷ lệ 14,3% Thông tin về vị trí của imipenem trong điều trị được trình bày chi tiết tại Bảng 3.10.
Bảng 3.10 Vị trí của imipenem trong phác đồ điều trị Đặc điểm Kết quả (N = 131)
Phác đồ theo đích vi khuẩn, n (%) 1 (0,8)
Phác đồ kinh nghiệm ban đầu 37 (28,2)
Phác đồ kinh nghiệm thay thế
Thay thế lần 3 trở lên
Trong nghiên cứu, chỉ có 1 bệnh nhân (0,8%) được chỉ định imipenem sau khi có kết quả phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ, trong khi tỷ lệ bệnh nhân sử dụng imipenem theo phác đồ kinh nghiệm lên tới 99,2%.
Trong nghiên cứu về bệnh nhân sử dụng imipenem theo kinh nghiệm, tỷ lệ bệnh nhân áp dụng phác đồ thay thế cao hơn so với phác đồ ban đầu, cụ thể là 71,0% so với 28,2% Đáng chú ý, hơn một nửa số bệnh nhân sử dụng imipenem thuộc nhóm phác đồ thay thế lần đầu.
3.2.1.2 Đặc điểm về chỉ định trên các nhóm bệnh nhân Đặc điểm về chỉ định kháng sinh ở nhóm bệnh nhân được chỉ định imipenem trong điều trị theo đích vi khuẩn, điều trị kinh nghiệm ban đầu và điều trị kinh nghiệm thay thế; đặc điểm chỉ định imipenem sau khi có kết quả kháng sinh đồ ở nhóm điều trị theo kinh nghiệm lần lượt được trình bày phía dưới
Đặc điểm phác đồ theo đích vi khuẩn
Trong nghiên cứu trên 131 bệnh nhân, chỉ có 1 trường hợp được điều trị bằng imipenem do nhiễm trùng vết mổ bụng do vi khuẩn Acinetobacter baumannii Kết quả kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn nhạy cảm với imipenem, ceftazidim và cefepim Bệnh nhân trước đó sử dụng phác đồ cefoperazon-sulbactam nhưng không đáp ứng tốt, với vết mổ còn tấy đỏ và có giả mạc Vì vậy, bác sĩ đã quyết định chuyển sang phác đồ imipenem đơn độc sau khi nhận được kết quả kháng sinh đồ.
Phác đồ kinh nghiệm ban đầu sử dụng imipenem có những đặc điểm quan trọng được trình bày trong Bảng 3.11 Đặc biệt, các chỉ định lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm chỉ định imipenem được mô tả chi tiết trong Phụ lục 6.
Trong 37 bệnh nhân điều trị imipenem theo kinh nghiệm ban đầu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, 27 bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn xác định Trong đó, viêm phần phụ chiếm tỷ lệ cao nhất (51,9%), tiếp đến là viêm niêm mạc tử cung sau mổ đẻ (14,8%), viêm phúc mạc tiểu khung (11,1%) và nhiễm trùng vết mổ thành bụng (11,1%)
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, có 43,2% bệnh nhân (16/37) đã từng điều trị tại cơ sở y tế khác trước khi nhập viện Trong số này, tỷ lệ bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn là 51,9% (14/27), trong khi nhóm không có chẩn đoán nhiễm khuẩn chỉ chiếm 20% (2/10).
Bảng 3.11 Đặc điểm chỉ định liên quan đến phác đồ kinh nghiệm ban đầu Đặc điểm Tỷ lệ, n (%)
Các chẩn đoán nhiễm khuẩn, n (%) (N = 27)
Viêm niêm mạc tử cung sau mổ đẻ 4 (14,8)
Viêm phúc mạc tiểu khung 3 (11,1)
Nhiễm trùng vết mổ thành bụng 3 (11,1)
Nhiễm khuẩn ối 2 (7,4) Áp xe phần phụ 1 (3,8)
Tiền sử điều trị trước nhập viện PSTW, n (%) 16 (43,2%)
Nhóm có chẩn đoán nhiễm khuẩn (N = 27) Đã điều trị tại cơ sở y tế khác 14 (51,9)
Nhóm không có chẩn đoán nhiễm khuẩn (N = 10) Đã điều trị tại cơ sở y tế khác 2 (20,0)
Đặc điểm chỉ định imipenem trong phác đồ kinh nghiệm thay thế
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã thống kê các phác đồ kháng sinh được sử dụng trước khi chỉ định imipenem cho nhóm bệnh nhân trong phác đồ kinh nghiệm thay thế Kết quả chi tiết được trình bày trong Bảng 3.12.
Bảng 3.12 Phác đồ kháng sinh sử dụng trước phác đồ imipenem
Phối hợp hai kháng sinh, n (%) 64 (53,3)
Phối hợp ba kháng sinh, n (%) 34 (28,4)
Chú thích: C2G – cephalosporin thế hệ 2; C3G – cephalosporin thế hệ 3
Phác đồ kháng sinh trước khi sử dụng imipenem rất đa dạng, với sự kết hợp hai thuốc chiếm 53,3% Trong đó, ampicilin-sulbactam kết hợp với metronidazol là phổ biến nhất, đạt 27,5% Tiếp theo là sự kết hợp giữa ampicilin-sulbactam với levofloxacin và C2G + metronidazol, mỗi loại chiếm 10,0%.
Ba loại kháng sinh phổ biến nhất là ampicilin-sulbactam, metronidazol và levofloxacin, chiếm 20% tổng số Trong khi đó, 18,3% phác đồ sử dụng kháng sinh đơn độc, với ampicilin-sulbactam dẫn đầu ở mức 12,5% Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng piperacilin-tazobactam rất thấp.
41 Đặc điểm về thời gian sử dụng các phác đồ kháng sinh trước imipenem của 93 bệnh nhân được mô tả trong Hình 3.1
Hình 3.1 Thời gian sử dụng phác đồ kháng sinh trước imipenem
Phần lớn các phác đồ kháng sinh sử dụng trước imipenem được dùng trong 1 hoặc 2 ngày Trong đó, chủ yếu bệnh nhân dùng trong 1 ngày, chiếm 49,5%
Trong lâm sàng, việc điều chỉnh phác đồ kháng sinh dựa trên phản ứng lâm sàng của bệnh nhân với phác đồ đã sử dụng trước đó Đáp ứng của bệnh nhân đối với các phác đồ kháng sinh trước imipenem được trình bày trong Bảng 3.13 và được chi tiết hóa trong Phụ lục 7.
Bảng 3.13 Đáp ứng của bệnh nhân với phác đồ kháng sinh đã sử dụng Đáp ứng với phác đồ dùng trước imipenem, n (%) (N = 93) Kết quả
Chưa đủ thông tin để đánh giá a 1 (1,1) a Không có bất thường về mặt lâm sàng nhưng không làm lại xét nghiệm cận lâm sàng
Phần lớn bệnh nhân (98,9%) chưa đáp ứng với phác đồ kháng sinh đã sử dụng
Trong một nghiên cứu lâm sàng, 97,8% bệnh nhân vẫn có dấu hiệu nhiễm khuẩn chưa được kiểm soát, với 44,1% trong số đó tiếp tục sốt Ngoài ra, kết quả cận lâm sàng cho thấy 10,8% bệnh nhân có bạch cầu và bạch cầu trung tính tăng, trong khi 5,4% bệnh nhân có mức CRP cao hơn so với lần xét nghiệm trước.
Imipenem được chỉ định cho 17 bệnh nhân sau khi có kết quả kháng sinh đồ, với các đặc điểm chỉ định được thể hiện rõ trong Bảng 3.14 Nhóm bệnh nhân này được chỉ định theo kinh nghiệm, cho thấy tầm quan trọng của việc phân tích kháng sinh đồ trong quá trình điều trị.
Bảng 3.14 Đặc điểm chỉ định imipenem sau khi có kết quả kháng sinh đồ Đặc điểm chỉ định Kết quả
Thay đổi phác đồ sau khi có kháng sinh đồ, n (%)
Tiếp tục sử dụng imipenem 16 (94,1)
Vi khuẩn nhạy cảm với imipenem
Vi khuẩn đề kháng với imipenem
Vi khuẩn không thuộc phổ ưu tiên của imipenem
Thay thế kháng sinh khác 0 (0,0)
Dừng imipenem 1 (5,9) Độ nhạy cảm với C3G, C4G, PIP-TAZO ở nhóm bệnh nhân tiếp tục dùng imipenem và vi khuẩn còn nhạy với imipenem, n (%)
Vi khuẩn đề kháng với các C3G, C4G và nhạy PIP-TAZO 2 (11,8)
Vi khuẩn đề kháng với các C3G, C4G, không thử PIP-TAZO 5 (29,4)
Nhạy cảm với 1 trong các C3G, C4G và PIP-TAZO nhưng trước đó đã dùng mà đáp ứng kém
Nhạy cảm với 1 trong các C3G, C4G và PIP-TAZO mà chưa dùng phác đồ này trước đó
Nhạy cảm với 1 trong các C3G, C4G, không thử PIP-TAZO và chưa dùng phác đồ này trước đó
* Vi khuẩn Gram âm nhưng không thử imipenem hoặc không phiên giải kết quả với imipenem
Trong đó, C3G – cephalosporin thế hệ 3, C4G – cephalosporin thế hệ 4; PIP-TAZO – piperacilin/tazobactam
Sau khi có kháng sinh đồ, 16 (94,1%) tiếp tục sử dụng imipenem Một bệnh nhân dừng imipenem do tình trạng ổn định và được xuất viện
Trên các bệnh nhân tiếp tục sử dụng imipenem, hầu hết chủng phân lập được nhạy với imipenem, ngoại trừ 1 vi khuẩn M morganii đã đề kháng Bên cạnh đó, ở 3
