TỔNG QUAN
Tổng quan chung về nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn
1.1.1 Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết
Trong phần tổng quan này, các thuật ngữ tiếng Anh được thống nhất như sau:
“Sepsis” – nhiễm khuẩn huyết theo góc độ lâm sàng; và “Bloodstream infection-BSI”/
“Bacteremia” – nhiễm khuẩn huyết theo góc độ vi sinh
1.1.1.1 Tiếp cận định nghĩa từ góc độ lâm sàng
Nhiễm khuẩn huyết (sepsis) là tình trạng nhiễm khuẩn nghiêm trọng có thể dẫn đến rối loạn chức năng các cơ quan và đe dọa tính mạng Nguyên nhân chính là do phản ứng quá mức của cơ thể đối với nhiễm trùng, được xác định thông qua sự thay đổi cấp tính của tổng điểm đánh giá suy tạng (SOFA ≥2).
Sốc nhiễm khuẩn là giai đoạn nghiêm trọng của nhiễm khuẩn huyết, với tỉ lệ tử vong có thể lên đến 40% Biểu hiện lâm sàng của tình trạng này bao gồm tụt huyết áp kéo dài cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và nồng độ lactat huyết thanh > 2 mmol/L, ngay cả khi đã bù dịch đầy đủ Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết khi có nhiễm khuẩn xác định hoặc nghi ngờ và có sự thay đổi điểm SOFA từ 2 điểm trở lên.
Nguy cơ tử vong tại viện có thể lên tới 10%, vì vậy việc can thiệp kịp thời và thích hợp là rất cần thiết Trong thang điểm SOFA, một số thông số về khí máu không phải lúc nào cũng có sẵn, do đó điểm qSOFA (hay còn gọi là điểm SOFA nhanh) được sử dụng để đánh giá sớm các dấu hiệu rối loạn chức năng Việc này giúp đưa ra các biện pháp chẩn đoán xác định hoặc tăng cường theo dõi bệnh nhân, cũng như xem xét chuyển bệnh nhân đến đơn vị chăm sóc tích cực.
1.1 có thể thấy với 3 tiêu chí đánh giá, qSOFA là công cụ đơn giản để sàng lọc và xác định bệnh nhân có khả năng nhiễm trùng huyết Điểm qSOFA ≥ 2 gợi ý bệnh nhân có tiên lượng kém [65] Điểm qSOFA có giá trị dự đoán tử vong tại viện tốt hơn SOFA với bệnh nhân không nằm khoa ICU Tuy nhiên, với bệnh nhân nhập khoa ICU, thang điểm này kém tin cậy hơn SOFA [86] Do đó, qSOFA được sử dụng để sàng lọc bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết, sau đó SOFA được đánh giá lại để có chẩn đoán đầy đủ, đặc biệt trên những bệnh nhân nhập ICU [95]
Bảng 1.1 Bảng đánh giá thang điểm qSOFA
Thay đổi tình trạng tâm thần (đánh giá qua điểm Glasgow - GCS ≤ 13) +1
Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg +1
1.1.1.2 Tiếp cận định nghĩa từ góc độ vi sinh
Nhiễm khuẩn huyết (bloodstream infection - BSI) được xác định qua cấy máu vi khuẩn dương tính và các triệu chứng toàn thân như sốt hoặc hạ huyết áp Các vi khuẩn lâm sàng quan trọng bao gồm Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, liên cầu nhóm A, Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae và Pseudomonas aeruginosa Ngược lại, nếu mẫu máu dương tính với Coagulase-negative staphylococci, Corynebacterium spp (trừ C jeikeium), Bacillus spp., Propionibacterium acnes, liên cầu nhóm Viridans và Clostridium perfringens, khả năng cao là do nhiễm bẩn trong quá trình lấy mẫu Cần lưu ý rằng mẫu máu dương tính không phải là yếu tố duy nhất gây ra sốc nhiễm khuẩn, thực tế chỉ có 30 – 50% trường hợp sốc nhiễm khuẩn liên quan đến mẫu máu dương tính.
Nhiễm khuẩn huyết được phân loại thành hai loại dựa trên vị trí mắc: nhiễm khuẩn huyết bệnh viện, xảy ra khi mẫu cấy máu dương tính ít nhất 48 giờ sau khi nhập viện hoặc xuất viện, và nhiễm khuẩn huyết cộng đồng, xảy ra ở bệnh nhân ngoại trú hoặc những người lần đầu lấy mẫu máu trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện.
Nhiễm khuẩn huyết có thể được phân loại thành nguyên phát, khi nguồn lây nhiễm không xác định, và thứ phát, với các vị trí nhiễm khuẩn khởi điểm phổ biến như hô hấp, ổ bụng, tiết niệu và da, mô mềm.
1.1.2 Triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết
1.1.2.1 Triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết
Trong giai đoạn đầu của nhiễm khuẩn huyết, các triệu chứng lâm sàng phổ biến bao gồm sốt, nhịp tim và nhịp thở nhanh, thay đổi trạng thái tâm thần, cùng với tình trạng thừa dịch (trên 20 mL/kg trong 24 giờ) Đặc biệt, triệu chứng nhịp thở nhanh có thể xuất hiện trước khi sốt và rét run trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết do trực khuẩn Gram âm Các triệu chứng lâm sàng liên quan đến vị trí nhiễm khuẩn khởi điểm thường rất rõ ràng và có sự biến đổi.
Nhiễm khuẩn huyết có thể dẫn đến rối loạn chức năng của nhiều cơ quan trong cơ thể, với sáu cơ quan thường gặp nhất bao gồm thần kinh, phổi, tim mạch, thận, huyết học và gan Biến chứng này trở nên rõ rệt hơn khi tiến triển đến sốc nhiễm khuẩn.
[36], [40] Trong đó, rối loạn chức năng tim mạch và hô hấp là hay gặp nhất với tỉ lệ khoảng 50%, sau đó là thận (khoảng 30%) [36]
❖ Rối loạn chức năng não bộ, dây thần kinh ngoại biên và cơ
Bệnh não trong nhiễm khuẩn huyết được xác định là sự rối loạn chức năng não lan tỏa mà không có nhiễm khuẩn thần kinh trung ương nguyên phát hoặc bất thường cấu trúc, với các triệu chứng lâm sàng như hôn mê, lú lẫn và mê sảng Cơ chế bệnh sinh của tình trạng này vẫn còn chưa được làm rõ, và kết quả hình ảnh chụp não thường không phát hiện bất thường, trong khi điện não đồ chỉ cho thấy tình trạng bệnh não lan tỏa không đặc hiệu.
Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) là một trong những biểu hiện phổ biến của rối loạn chức năng hô hấp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, với triệu chứng dễ nhận biết nhất là thở nhanh.
Cơ chế bệnh sinh của ARDS liên quan đến sự rò rỉ mao mạch và tăng tính thấm phế nang, dẫn đến phù phổi và thâm nhiễm hai bên phổi, gây giảm hấp thụ oxy và thải carbon dioxide ARDS được phân loại thành ba cấp độ: nhẹ (200 mmHg < PaO2/FiO2 < 300 mmHg), trung bình (100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg) và nặng (PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg).
[46] Tình trạng này có thể được phát hiện trực tiếp thông qua kết quả chụp X-quang hoặc chụp CT [40]
❖ Rối loạn chức năng tim mạch
Nhiễm khuẩn huyết có thể dẫn đến hai loại rối loạn tim mạch chính: rối loạn chức năng cơ tim và giảm thể tích tuần hoàn Rối loạn chức năng cơ tim liên quan đến nhiễm khuẩn huyết bao gồm giảm phân suất tống máu thất trái và thất phải, tăng thể tích tâm thất kì cuối tâm trương, cũng như tăng nhịp tim và cung lượng tim Tình trạng này có thể được phát hiện qua điện tâm đồ, siêu âm tim và sự gia tăng nồng độ troponin T hoặc I trong máu Các cơ chế gây ra tình trạng này bao gồm thay đổi cân bằng canxi nội môi, rối loạn chức năng ty thể, quá trình chết tế bào theo chương trình, và sự giải phóng các chất trung gian cùng nitric oxit.
❖ Rối loạn chức năng thận
Thận rất dễ bị tổn thương ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, thường dẫn đến tổn thương thận cấp (AKI) với các biểu hiện lâm sàng như tiểu ít và tăng nồng độ creatinin huyết thanh Nhiều cơ chế như viêm, stress oxy hóa, tổn thương ty thể và giảm tưới máu đều có thể góp phần vào việc gây ra tổn thương thận cấp trong tình trạng nhiễm khuẩn huyết.
Rối loạn đông máu lan tỏa trong lòng mạch (DIC) là một tình trạng nghiêm trọng thường gặp trong nhiễm khuẩn huyết nặng, với hai biểu hiện lâm sàng chính là xuất huyết tại nhiều vị trí và hình thành huyết khối ở các mạch máu nhỏ DIC được xác định qua một số chỉ số quan trọng, bao gồm giảm số lượng tiểu cầu (thường dưới 100.000/mm³), sự hiện diện của các yếu tố fibrin trong huyết tương, thời gian prothrombin (PT) hoặc thời gian hoạt hóa thromboplastin từng phần (aPTT) kéo dài hơn 1,2 lần so với giới hạn bình thường, và nồng độ thấp của các chất chống đông nội sinh như antithrombin và protein C trong huyết tương.
Tổng quan về kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm
1.2.1 Chiến lược sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết
Trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, chiến lược sử dụng kháng sinh cần tuân thủ theo các nguyên tắc dưới đây:
Việc khởi đầu điều trị kháng sinh sớm là rất quan trọng trong việc điều trị nhiễm khuẩn huyết Theo khuyến cáo của Đồng thuận quốc tế về điều trị nhiễm khuẩn huyết (SSC) năm 2016 và Bộ Y tế, các kháng sinh phổ rộng nên được sử dụng trong vòng 1 giờ kể từ khi chẩn đoán Nghiên cứu của Liu và cộng sự năm 2017 cho thấy mỗi giờ trì hoãn kháng sinh làm tăng 9,0% nguy cơ tử vong Hơn nữa, việc chậm trễ trong sử dụng kháng sinh không chỉ làm tăng tỷ lệ tử vong mà còn kéo dài thời gian nằm viện, gây tổn thương phổi cấp, tổn thương thận cấp và làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn chức năng cơ quan do phản ứng viêm.
Mặc dù việc sử dụng kháng sinh sớm trong vòng 1 giờ đầu là rất quan trọng, nhưng vẫn còn nhiều tranh cãi xung quanh mục tiêu này do những rủi ro liên quan đến gia tăng kháng thuốc và nguy cơ lạm dụng kháng sinh phổ rộng không cần thiết trong các trường hợp nhiễm khuẩn huyết.
❖ Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm phù hợp
Khởi đầu điều trị bằng kháng sinh thích hợp là yếu tố quan trọng trong quản lý nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng như nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, giúp cải thiện tỉ lệ tử vong Hướng dẫn SSC 2016 khuyến cáo sử dụng phác đồ kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm ở bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn để bao phủ tất cả các nguyên nhân gây bệnh Việc không bắt đầu điều trị đúng cách có liên quan đến sự gia tăng tỉ lệ mắc bệnh và tử vong.
❖ Xuống thang kháng sinh phù hợp
Xuống thang kháng sinh là một biện pháp cần thiết nhằm hạn chế sự phát sinh đề kháng và các tác dụng phụ không mong muốn của thuốc, đồng thời không làm tăng tỉ lệ tử vong Theo khuyến cáo của SSC 2016, việc này đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý sử dụng kháng sinh hiệu quả.
Sau khi xác định được vi khuẩn gây bệnh và tính nhạy cảm của chúng, cần thu hẹp phổ kháng sinh kinh nghiệm Điều này cũng phải đi kèm với việc ghi nhận sự cải thiện lâm sàng đầy đủ trên bệnh nhân.
❖ Độ dài đợt điều trị phù hợp
Sử dụng kháng sinh kéo dài có thể dẫn đến gia tăng đề kháng, tác dụng phụ và chi phí điều trị Một tổng quan hệ thống cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ khỏi bệnh lâm sàng, khả năng chữa khỏi vi sinh và tỷ lệ sống sót giữa nhóm điều trị kháng sinh ngắn ngày (5-7 ngày) và nhóm dài ngày (7-21 ngày) Ngoại trừ một số trường hợp đặc biệt như viêm nội tâm mạc và viêm màng não do vi khuẩn Gram âm, việc điều trị kháng sinh kéo dài chưa được chứng minh là có lợi Do đó, SSC 2016 khuyến cáo nên tránh sử dụng kháng sinh toàn thân kéo dài khi không có nghi ngờ về nhiễm khuẩn.
1.2.2 Lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm
Hướng dẫn SSC 2016 nêu rõ các yếu tố quan trọng cần xem xét khi lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm, bao gồm vị trí nhiễm khuẩn, các tác nhân gây bệnh phổ biến, kiểu kháng thuốc của vi khuẩn, cũng như các đặc điểm của bệnh nhân như tình trạng miễn dịch, độ tuổi, bệnh lý đi kèm và các thủ thuật xâm lấn đã thực hiện.
Cần xem xét các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc và khả năng làm bệnh trầm trọng hơn Theo y văn, có hai cách tiếp cận để lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị nhiễm khuẩn huyết: (1) dựa vào nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng của bệnh nhân và (2) dựa vào vị trí nhiễm khuẩn khởi phát.
❖ Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm dựa vào phân tầng bệnh nhân
Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Hội Hồi sức cấp cứu và Chống độc năm 2020, bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết được phân loại thành 3 mức nguy cơ: thấp, trung bình và cao, nhằm định hướng cho việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm.
Dựa vào phân tầng bệnh nhân, chúng ta có thể xác định tác nhân gây bệnh và từ đó lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp dựa trên kinh nghiệm Chi tiết về phác đồ điều trị cụ thể được trình bày trong bảng 1.4.
Bảng 1.4 Kháng sinh kinh nghiệm theo phân tầng bệnh nhân 1-Nguy cơ thấp 2-Nguy cơ trung bình 3-Nguy cơ cao
Yếu tố nguy cơ liên quan chăm sóc y tế/ Sử dụng kháng sinh
• Không điều trị tại các cơ sở y tế ≤ 90 ngày trước
• Có điều trị tại các cơ sở y tế ≤ 90 ngày trước
• Không có thủ thuật xâm lấn/chỉ xâm lấn tối thiểu
• Nằm viện ≥ 5 ngày, và/hoặc thủ thuật nhiều xâm lấn
• Điều trị nhiều kháng sinh hoặc kháng sinh phổ rộng gần đây
Bệnh đi kèm/ Độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
• Tuổi < 65, không có bệnh đi kèm
• Tuổi ≥ 65 tuổi, có bệnh mạn đi kèm
• Mắc xơ nang, bệnh lý cấu trúc phổi, giảm BCTT, suy giảm miễn dịch nặng
• Điểm qSOFA ≥ 2 / Sepsis Định hướng tác nhân gây bệnh
• Nguy cơ thấp nhiễm vi khuẩn đa kháng, vi khuẩn không lên men (ví dụ: P aeruginosa)
• Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thường gặp như
Enterobacteriaceae sinh ESBL và MRSA
• Nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn đa kháng, MRSA và vi khuẩn kháng carbapenem
• Nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
•Amoxicilin/clavulanat; ampicilin/sulbactam hoặc
• Cefazolin; cefalotin; cefaclor; cefuroxim hoặc
• Amoxicilin/clavulanat; ampicilin/sulbactam; ticarcilin/clavulanat
• Kháng sinh/MRSA khi nghi ngờ
• Cefoperazon/sulbactam; piperacilin/tazobactam hoặc/và
• Kháng sinh/MRSA hoặc kháng nấm khi nghi ngờ
❖ Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm dựa vào vị trí nhiễm khuẩn khởi điểm
Khi nghi ngờ hoặc xác định vị trí nhiễm khuẩn khởi điểm, việc lựa chọn kháng sinh cần phù hợp với vi khuẩn gây bệnh và đặc tính dược động học tương ứng Bộ Y tế cùng các hiệp hội đã đề xuất phác đồ kháng sinh kinh nghiệm cho điều trị nhiễm khuẩn huyết, tùy thuộc vào vị trí nhiễm khuẩn khởi điểm, được tóm tắt trong bảng 1.5.
Bảng 1.5 Kháng sinh gợi ý theo vị trí nhiễm khuẩn khởi điểm
Vị trí Vi khuẩn hay gặp Kháng sinh
- Cephalosporin thế hệ 3, 4, hoặc carbapenem (nghi ngờ vi khuẩn sinh ESBL)
VÀ metronidazol (nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí) Ống tiêu hóa Enterobacteriaceae
- Cephalosporin thế hệ 3, 4, hoặc carbapenem hoặc quinolon (ciprofloxacin)
VÀ metronidazol (nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí)
- Oxacilin, cloxacilin, cefazolin (đối với tụ cầu vàng nhạy methicillin - MSSA)
- Vancomycin, teicoplanin hoặc daptomycin (đối với MRSA)
Nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện
P aeruginosa và Enterobacteriaceae có tỉ lệ đề kháng cao
- Cephalosporin thế hệ 3, 4 hoặc BL/BLI hoặc carbapenem
Tiết niệu có biến chứng
- Cephalosporin thế hệ 3, 4 hoặc BL/BLI hoặc carbapenem
VÀ fluoroquinolon hoặc aminoglycosid 1.2.3 Lựa chọn kháng sinh khi đã xác định được tác nhân gây bệnh
Sau khi nhận được kết quả vi sinh, việc điều chỉnh phác đồ kháng sinh từ phổ rộng sang phổ hẹp là cần thiết Điều này không chỉ giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị mà còn hạn chế độc tính, giảm tình trạng kháng thuốc và tiết kiệm chi phí.
❖ Vi khuẩn đích còn nhạy cảm
Một số kháng sinh gợi ý được đề cập theo hướng dẫn điều trị kháng sinh theo căn nguyên của Bộ Y tế được trình bày trong bảng 1.6 [5]
Bảng 1.6 Kháng sinh khuyến cáo điều trị vi khuẩn đích còn nhạy cảm
Vi khuẩn Gram âm Kháng sinh lựa chọn Kháng sinh thay thế
Men ESBL có khả năng bất hoạt penicilin, cephalosporin thế hệ 1, 2, 3 và aztreonam, nhưng không ảnh hưởng đến các kháng sinh không phải β-lactam như ciprofloxacin, trimethoprim/sulfamethoxazol và gentamicin Enterobacteriaceae sinh ESBL vẫn nhạy cảm với carbapenem và cephamycin như cefoxitin, đồng thời bị ức chế bởi các chất ức chế beta-lactamase như axit clavulanic, sulbactam và tazobactam Nghiên cứu cho thấy rằng cefepim, cefotaxim, ceftriaxon và piperacilin/tazobactam không đáng tin cậy trong điều trị các chủng sinh ESBL, do đó, carbapenem được coi là nhóm kháng sinh lựa chọn cho nhiễm khuẩn nặng do chủng sinh ESBL.
Aminoglycosid là lựa chọn phù hợp cho điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu do vi khuẩn sinh ESBL ở những bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định Theo khuyến cáo của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) năm 2020, việc lựa chọn kháng sinh cần dựa trên vi khuẩn Gram âm kháng thuốc và vị trí nhiễm khuẩn Tóm tắt các khuyến cáo này được trình bày trong bảng 1.7.
Bảng 1.7 Khuyến cáo về kháng sinh điều trị vi khuẩn Gram âm sinh ESBL
Vị trí nhiễm khuẩn Kháng sinh ưu tiên
- Thay thế: amoxicilin/clavulanat, aminoglycosid đơn độc, fosfomycin (chỉ với E coli), ciprofloxacin, levofloxacin, ertapenem, meropenem, imipenem/cilastatin
Viêm bể thận hoặc viêm đường tiết niệu có biến chứng 1
- Có thể xem xét xuống thang đường uống 2 với ciprofloxacin, levofloxacin hoặc TMP/SMX
Nhiễm trùng đường tiết niệu có thể gây ra biến chứng nghiêm trọng, đặc biệt khi liên quan đến bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của đường sinh dục Tình trạng này thường phổ biến hơn ở nam giới và cần được điều trị kịp thời để tránh các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng hơn.
Vài nét về nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
1.3.1 Vài nét về bệnh viện
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, thành lập ngày 01/04/1951, là bệnh viện đa khoa và chuyên khoa sâu hàng đầu của ngành Quân y, đồng thời là bệnh viện hạng đặc biệt quốc gia Với đội ngũ cán bộ chuyên môn tay nghề cao và cơ sở vật chất hiện đại, bệnh viện trang bị nhiều thiết bị tiên tiến, dẫn đầu trong nước và khu vực Gần đây, bệnh viện đã triển khai chương trình Quản lý sử dụng kháng sinh và Hoạt động Dược lâm sàng tại các khoa phòng nhằm cải thiện và tối ưu hóa công tác khám chữa bệnh.
1.3.2 Sơ đồ các căn nguyên vi sinh
Theo báo cáo của khoa Vi sinh vật năm 2020, 59,0% vi sinh vật trong máu là vi khuẩn Gram âm, trong khi vi khuẩn Gram dương chiếm 37,9% và nấm 3,1% Các tác nhân phổ biến nhất bao gồm E coli, K pneumoniae, A baumannii và P aeruginosa.
Bảng 1.8 mô tả tỉ lệ của các căn nguyên Gram âm phổ biến trong máu trong giai đoạn từ 2016 đến nửa đầu năm 2020 [9]
Sự phát triển của vi khuẩn Gram âm đi kèm với tỉ lệ kháng thuốc ngày càng gia tăng Đối với E coli, amikacin và carbapenem vẫn cho thấy độ nhạy cao, với tỉ lệ đề kháng thấp.
Trong nửa đầu năm 2020, tỉ lệ nhạy của E coli trong máu cho thấy amikacin đạt 95%, imipenem 97.5%, meropenem 96%, nitrofurantoin 100%, tobramycin 87% và piperacilin/tazobactam 86% K pneumoniae vẫn duy trì độ nhạy tương đối tốt với amikacin ở mức 80% Đối với A baumannii và P aeruginosa, cả hai đều nhạy cảm với colistin và carbapenem.
Tỉ lệ đề kháng với kháng sinh nhóm quinolon đã tăng cao và liên tục qua các năm, như được thể hiện rõ trong bảng 1 và 2 của phụ lục 4 [9].
Bảng 1.8 Tỉ lệ căn nguyên Gram âm trong bệnh phẩm máu tại Bệnh viện
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện dựa trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong khoảng thời gian từ tháng 01/2020 đến tháng 12/2020, với các tiêu chí lựa chọn và loại trừ đã được xác định rõ ràng.
- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên;
- Bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết (bao gồm cả các bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định hoặc theo dõi/nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết);
- Có kết quả nuôi cấy mẫu máu phân lập vi khuẩn được vi khuẩn Gram âm và có kết quả kháng sinh đồ
- Có thời gian điều trị nội trú dưới 48 giờ;
- Không sử dụng kháng sinh sau khi đã chẩn đoán xác định hoặc chẩn đoán theo dõi nhiễm khuẩn huyết;
- Phụ nữ có thai, phụ nữ đang cho con bú.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả hồi cứu trên bệnh án
2.2.2 Quy trình thu thập dữ liệu
Dựa trên dữ liệu vi sinh từ Khoa Vi sinh, chúng tôi đã trích xuất danh sách bệnh nhân có mẫu máu dương tính với vi khuẩn Gram âm Từ danh sách này, tiến hành lọc ra những bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết hoặc đang theo dõi nhiễm khuẩn huyết trong hồ sơ bệnh án Sau đó, thực hiện sàng lọc theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, chúng tôi đã thu được danh sách bệnh nhân cho nghiên cứu.
Các thông tin được thu thập vào Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (phụ lục 1 ) từ dữ liệu trên bệnh án điện tử
2.2.3.1 Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm tại Bệnh viện TƯQĐ 108
- Đặc điểm chung bệnh nhân:
+ Tuổi, giới tính, cân nặng, bệnh mắc kèm;
+ Phân bố bệnh nhân theo các khoa phòng
- Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn huyết
+ Một số yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn huyết, can thiệp/thủ thuật xâm lấn; + Thời điểm chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết;
+ Vị trí nhiễm khuẩn khởi điểm;
+ Các triệu chứng/dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, chức năng thận;
+ Một số biến chứng của nhiễm khuẩn huyết, tỉ lệ bệnh nhân suy tạng kèm lọc máu ngoài thận
- Đặc điểm về phân lập các chủng Gram âm trong mẫu bệnh phẩm máu:
+ Số vi khuẩn Gram âm phân lập trên một bệnh nhân, tỉ lệ các chủng Gram âm
- Đặc điểm về đồng nhiễm:
+ Tỉ lệ bệnh nhân có đồng nhiễm;
- Đặc điểm tính nhạy cảm kháng sinh qua kháng sinh đồ:
Thống kê tỷ lệ nhạy cảm của các vi khuẩn đối với kháng sinh và các nhóm kháng sinh là rất quan trọng trong việc đánh giá tình hình kháng thuốc Bên cạnh đó, tỷ lệ các chủng không đa kháng và đa kháng, bao gồm các chủng MDR, XDR và PDR, cũng cần được theo dõi chặt chẽ Đặc biệt, tỷ lệ các chủng ESBL (+) đang gia tăng, điều này đòi hỏi sự chú ý và can thiệp kịp thời để kiểm soát tình trạng kháng thuốc.
+ Tỉ lệ các chủng đề kháng carbapenem
Đặc điểm độ nhạy cảm với colistin được xác định qua trị số nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) Mục tiêu của nghiên cứu là khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm tại Bệnh viện TƯQĐ 108.
- Đặc điểm phác đồ kháng sinh kinh nghiệm
- Tỉ lệ bệnh nhân được dùng phác đồ kinh nghiệm;
Tổng số lượng phác đồ điều trị, số phác đồ kinh nghiệm áp dụng cho mỗi bệnh nhân, tỷ lệ giữa phác đồ đơn độc và phác đồ phối hợp, cùng với thời gian sử dụng phác đồ kinh nghiệm là những yếu tố quan trọng trong việc đánh giá hiệu quả điều trị.
- Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm
❖ Đặc điểm phác đồ kháng sinh sau khi có kết quả vi sinh
- Tỉ lệ bệnh nhân được dùng kháng sinh sau khi có kết quả vi sinh;
- Đáp ứng lâm sàng tại thời điểm có kết quả vi sinh;
- Tính nhạy cảm của vi khuẩn với phác đồ sử dụng trước khi có kết quả vi sinh;
- Mối liên quan giữa đáp ứng lâm sàng và tính nhạy cảm của vi khuẩn;
- Tỷ lệ thay đổi phác đồ ở các nhóm đáp ứng và nhóm chưa có đáp ứng lâm sàng;
- Tỷ lệ thay đổi phác đồ ở các nhóm kiểu nhạy cảm của vi khuẩn;
- Phác đồ sử dụng sau khi có kết quả vi sinh; tỷ lệ phác đồ đơn độc, phối hợp;
- Tính nhạy cảm của vi khuẩn với phác đồ sử dụng sau khi có kết quả vi sinh
❖ Đặc điểm liều dùng và cách dùng kháng sinh
- Đặc điểm liều dùng: các chế độ liều, tỷ lệ liều dùng phù hợp theo quy ước;
- Đặc điểm cách dùng: cách dùng của một số kháng sinh thường dùng, tỷ lệ cách dùng phù hợp theo quy ước
❖ Đặc điểm hiệu quả điều trị
- Thời gian nằm viện, thời gian sử dụng kháng sinh;
Tình trạng ra viện của bệnh nhân bao gồm tỷ lệ khỏi bệnh, tỷ lệ bệnh nặng lên hoặc xin về, và tỷ lệ tử vong tại viện Điều này cũng cần xem xét các trường hợp tử vong liên quan đến nhiễm khuẩn và vi khuẩn đa kháng, nhằm đánh giá hiệu quả điều trị và quản lý bệnh nhân trong cơ sở y tế.
Khi ngừng kháng sinh, việc đánh giá đáp ứng lâm sàng rất quan trọng, bao gồm tỉ lệ cắt sốt, tỉ lệ giảm bạch cầu, bạch cầu trung tính, CRP và PCT Điều này giúp xác định tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn và tỉ lệ không đáp ứng, từ đó hỗ trợ trong việc điều chỉnh liệu pháp điều trị phù hợp.
- Đáp ứng vi sinh: tỉ lệ khỏi vi sinh
2.2.4 Một số quy ước trong nghiên cứu
❖ Một số yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn huyết
Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn huyết bao gồm: tuổi cao (≥ 65 tuổi), bệnh mắc kèm như đái tháo đường, bệnh gan, bệnh phổi, bệnh lý ác tính, bệnh lý miễn dịch và HIV với nồng độ CD4 < 200/μL Ngoài ra, những người nhập viện trong 90 ngày trước, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, corticoid lâu ngày (>15 mg prednison/ngày trong hơn 2 tuần), đã thực hiện các can thiệp xâm lấn, hoặc đã sử dụng kháng sinh trong 90 ngày trước cũng có nguy cơ cao Các nhiễm khuẩn khởi điểm và nhiễm khuẩn phát sinh tại viện cũng là những yếu tố cần lưu ý.
Bệnh nhân được xác định là có đồng nhiễm khi kết quả vi sinh cho thấy sự hiện diện của vi khuẩn Gram âm, đồng thời có thể có thêm chủng Gram âm khác trong mẫu.
Trong quá trình điều trị nhiễm khuẩn liên quan đến vi khuẩn Gram âm trong máu, có thể xuất hiện 24 bệnh phẩm khác hoặc nhiễm thêm chủng Gram dương hoặc nấm Kết quả vi sinh của vi khuẩn đồng nhiễm sẽ được trả về cho bệnh nhân trong thời gian này.
❖ Phác đồ kháng sinh sử dụng trước kết quả vi sinh
Phác đồ sử dụng trước kết quả vi sinh là quy trình điều trị bắt đầu từ khi chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết hoặc khi có chỉ định cấy bệnh phẩm máu trong bệnh án, kéo dài đến khi nhận được kết quả nuôi cấy và phân lập vi khuẩn.
❖ Phác đồ kháng sinh sử dụng sau khi có kết quả vi sinh
Phác đồ điều trị sau khi nhận được kết quả vi sinh là phác đồ áp dụng cho vi khuẩn Gram âm trong máu Sau khi có kết quả nuôi cấy định danh, phác đồ này có thể được điều chỉnh hoặc giữ nguyên so với phác đồ đã sử dụng trước đó.
❖ Mức độ đề kháng thuốc của vi khuẩn
Phân loại mức độ đa kháng của vi khuẩn dựa trên kết quả kháng sinh đồ [56]:
Vi khuẩn đa kháng (MDR) là những loại vi khuẩn không nhạy cảm với ít nhất một loại kháng sinh trong hơn ba nhóm kháng sinh đã được kiểm tra đối với Enterobacteriaceae, hoặc trong ba nhóm kháng sinh đã được thử nghiệm với Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa.
Vi khuẩn kháng mở rộng (XDR) là loại vi khuẩn không nhạy cảm với ít nhất một loại kháng sinh thuộc tất cả các nhóm được thử nghiệm, nhưng vẫn nhạy cảm với không quá hai nhóm kháng sinh.
- Vi khuẩn toàn kháng (PDR): là vi khuẩn không nhạy cảm với tất cả kháng sinh của tất cả các nhóm được thử
❖ Chế độ liều của các kháng sinh
Liều dùng của kháng sinh được quy ước là chế độ liều đầu tiên khi kháng sinh đó được chỉ định trong mỗi phác đồ
2.2.5 Một số chỉ tiêu đánh giá
❖ Độ thanh thải creatinin (Cl cr )
Clcr của bệnh nhân được xác định bằng công thức Cockcroft & Gault, trong đó nồng độ creatinin huyết thanh và cân nặng của bệnh nhân được ghi nhận tại thời điểm lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn.
❖ Chế độ liều/cách dùng quy ước
Chế độ liều và cách dùng kháng sinh được xây dựng dựa trên Hướng dẫn của Khoa Dược – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, giúp đảm bảo hiệu quả điều trị và an toàn cho bệnh nhân.
KẾT QUẢ
Khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do
vi khuẩn Gram âm tại Bệnh viện TƯQĐ 108
3.1.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân
Sau khoảng thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu thập được tổng cộng 155 bệnh nhân Đặc điểm chung của 155 bệnh nhân được mô tả trong bảng 3.1
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm Kết quả (N5)
Tuổi (năm), TB±SD (min-max) 63,8±13,5 (19-97)
Tỉ lệ bệnh án có ghi cân nặng, n (%) 115 (74,2%)
Cân nặng trung bình, TB±SD (min-max) 57,5±10,9 (35-89)
Số bệnh lí mạn tính mắc kèm, n (%)
Nhóm bệnh lí mạn tính mắc kèm, n (%)
Trong nghiên cứu, bệnh nhân nam chiếm 66,5% với độ tuổi trung bình là 63,8, dao động từ 19 đến 97 tuổi Đáng chú ý, 79,4% bệnh nhân có bệnh lý mạn tính kèm theo, trong đó có 14,2% mắc hơn 2 bệnh mạn tính Các bệnh nền phổ biến nhất trong mẫu nghiên cứu bao gồm bệnh tim mạch, bệnh ác tính và các rối loạn nội tiết.
Hình 3.1 mô tả phân bố bệnh nhân theo khoa phòng, bao gồm Khoa khi bệnh nhân nhập viện và Khoa điều trị nhiễm khuẩn huyết (NKH)
Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo khoa phòng
A4: Viện Lâm sàng các bệnh truyền nhiễm A3: Viện điều trị các bệnh tiêu hóa A6: Viện Ung thư
B2: Trung tâm Tiết niệu và nam khoa B3: Viện phẫu thuật tiêu hóa A12: Trung tâm Hồi sức tích cực
Sau khi nhập viện, bệnh nhân chủ yếu được điều trị tại ba khoa chính: A4 - Viện lâm sàng các bệnh truyền nhiễm (27,7%), A3 - Viện lâm sàng các bệnh tiêu hóa (19,4%) và A6 - Viện Ung thư (16,1%) Khi chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết, bệnh nhân chủ yếu điều trị tại bốn khoa: A4 (27,7%), A3 (19,4%), A6 (17,4%) và A12 - Trung tâm hồi sức tích cực (8,4%).
3.1.1.2 Đặc điểm bệnh lí nhiễm khuẩn huyết
Bảng 3.2 trình bày thống kê tỉ lệ mắc các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm ở bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.
Khoa nhập viện Khoa điều trị NKH
Bảng 3.2 Yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm Đặc điểm Kết quả (N5)
Bệnh mạn tính mắc kèm, n (%)
Bệnh lí ác tính hoặc có khối u đặc 47 (30,3%) Đái tháo đường 37 (23,9%)
Tiền sử chăm sóc y tế, n (%)
Trong số các bệnh nhân, có 99 người (63,9%) đã trải qua các can thiệp xâm lấn, trong khi 67 người (43,2%) đã sử dụng kháng sinh trong vòng 90 ngày trước đó Ngoài ra, 64 bệnh nhân (41,3%) có tiền sử nhập viện trong 90 ngày gần đây, 24 người (15,5%) đã được điều trị hóa chất, 6 người (3,9%) nhận liệu pháp ức chế miễn dịch và 4 người (2,6%) đã trải qua điều trị steroid dài ngày.
Bệnh nhiễm khuẩn khởi điểm, n (%)
Nhiễm khuẩn huyết khởi phát tại bệnh viện, n (%) 68 (43,9%)
Trong nghiên cứu, các yếu tố nguy cơ phổ biến nhất được ghi nhận bao gồm: sử dụng can thiệp xâm lấn (63,9%), nhiễm khuẩn huyết khởi phát tại bệnh viện (43,9%), sử dụng kháng sinh trong 90 ngày trước (43,2%), tiền sử nhập viện trong 90 ngày trước (41,3%), tuổi ≥ 65 (49,7%), có bệnh lý ác tính hoặc khối u đặc (30,3%) và nhiễm khuẩn tiết niệu khởi điểm (27,1%).
Bảng 3.3 mô tả cụ thể các loại can thiệp và thủ thuật xâm lấn thực hiện trong quá trình điều trị trên bệnh nhân
Bảng 3.3 Các can thiệp và thủ thuật xâm lấn Đặc điểm Kết quả (N5)
Các loại can thiệp và thủ thuật xâm lấn, n (%) Đặt sonde tiểu/dạ dày
Thở máy Đặt ống thông tĩnh mạch/động mạch
Nội soi mật tuỵ ngược dòng (ERCP)
Số can thiệp trên một bệnh nhân, n (%)
Gần 40% bệnh nhân trong nghiên cứu đã trải qua từ 1 đến 2 can thiệp, trong khi hơn 20% bệnh nhân thực hiện từ 3 can thiệp trở lên Ba can thiệp phổ biến nhất bao gồm đặt sonde tiểu hoặc dạ dày (36,1%), chọc hút hoặc dẫn lưu (29%) và thở máy (18,1%).
Bảng 3.4 mô tả về thời điểm chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết so với khi nhập viện
Bảng 3.4 Thời điểm chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết Thời điểm chẩn đoán nhiễm khuẩn Kết quả (N5)
Thời điểm chẩn đoán (ngày), trung vị (min-max) 2 (0 - 46)
Thời gian chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân có giá trị trung vị là 2 ngày sau khi nhập viện, với thời điểm sớm nhất là ngay khi nhập viện và muộn nhất là 46 ngày Gần 50% trường hợp được phát hiện bệnh vào ngày nhập viện, trong khi 45,8% (71 trường hợp) được chẩn đoán sau 48 giờ.
31 Đặc điểm về vị trí nhiễm khuẩn khởi điểm được mô tả trong bảng 3.5
Bảng 3.5 Đặc điểm về vị trí nhiễm khuẩn khởi điểm Đặc điểm Kết quả (N5)
Nhiễm khuẩn huyết nguyên phát, n (%) 30 (19,4%)
Nhiễm khuẩn huyết thứ phát, n (%) 125 (80,6%)
Vị trí nhiễm khuẩn khởi điểm, n (%)
Gần 20% bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn huyết nguyên phát mà không xác định được nguồn nhiễm khuẩn, trong khi hơn 80% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết thứ phát Đặc biệt, tỉ lệ lớn các trường hợp nhiễm khuẩn huyết có nguồn gốc từ tiêu hóa (36,8%) và tiết niệu (27,1%) Ngoài ra, gần 10% bệnh nhân có ổ nhiễm khuẩn tiên phát tại đường hô hấp.
Bảng 3.6 trình bày các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, cùng chức năng thận khi chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết, cho thấy hầu hết bệnh nhân có triệu chứng điển hình như sốt, tăng bạch cầu và các chỉ số nhiễm khuẩn với tỷ lệ trên 50% Trung vị Clcr của bệnh nhân là 59 ml/phút, với khoảng tứ phân vị từ 5 đến 218 ml/phút, trong đó 2,6% bệnh nhân có Clcr < 15 ml/phút và 5,8% có tăng thanh thải thận Trong quá trình điều trị, có 12 bệnh nhân cần lọc máu, bao gồm 8 bệnh nhân lọc máu liên tục và 4 bệnh nhân lọc máu chu kỳ Bảng 3.7 thể hiện tỷ lệ biến chứng của nhiễm khuẩn huyết.
Nhiễm khuẩn huyết biến chứng sốc được ghi nhận trên 37 bệnh nhân (23,9%)
Trong số 47 bệnh nhân mắc biến chứng suy tạng, có 13 bệnh nhân (8,4%) bị suy 3 tạng trở lên Tỷ lệ suy thận là cao nhất, với 16,1% bệnh nhân gặp phải tình trạng này Đáng chú ý, 10 bệnh nhân có suy tạng cần phải lọc máu ngoài thận.
Bảng 3.6 Dấu hiệu/triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chức năng thận Đặc điểm Kết quả (N5)
Dấu hiệu/triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, n (%)
Sốt > 38,0°C hoặc hạ thân nhiệt < 36,0 °C 107 (69,0%) Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg hoặc cần thuốc vận mạch 36 (23,2%) Thở nhanh > 20 nhịp/phút hoặc cần trợ thở 55 (35,5%) Bạch cầu tăng > 12.10 9 /L hoặc giảm
