QUAN
Giải phẫu và sinh lý giác mạc
Giác mạc là mô trong suốt, vô mạch, chứa nhiều thần kinh cảm giác, chiếm 1/6 diện tích phía trước của nhãn cầu và liên kết với kết mạc và củng mạc qua vùng rìa Hình dạng giác mạc giống như chỏm cầu, với đường kính dọc trung bình từ 9-11 mm và đường kính ngang từ 11-12 mm Bán kính cong của mặt lồi là 7,8 mm và mặt lõm là 6,6 mm Công suất hội tụ của giác mạc khoảng 40-44 diop, đóng góp 2/3 tổng công suất khúc xạ của mắt Độ dày của giác mạc ở trung tâm khoảng 0,5 mm, tăng lên đến 0,7 mm ở vùng ngoại vi.
Giác mạc bình thường không chứa mạch máu, mà nhận dinh dưỡng và trao đổi chất từ ba nguồn chính: thủy dịch ở phía sau, màng phim nước mắt ở phía trước và các mạch máu vùng rìa xung quanh Ngoài ra, giác mạc được chi phối thần kinh bởi đám rối thần kinh từ nhánh một của dây thần kinh sinh ba.
Giác mạc đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ nhãn cầu và đảm bảo chức năng quang học Cùng với củng mạc, giác mạc tạo thành lớp vỏ ngoài của nhãn cầu, giúp bảo vệ các cấu trúc bên trong Chức năng quang học của giác mạc phụ thuộc vào độ trong suốt, độ nhẵn bóng của bề mặt và các chỉ số khúc xạ Do đó, việc duy trì hình dạng và độ trong suốt của giác mạc là rất cần thiết, vì bất kỳ tổn thương nào làm giảm tính trong suốt sẽ gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến thị lực của bệnh nhân.
Hình 1.1: Hình ảnh giác mạc trên thiết đồ bổ dọc nhãn cầu
Giác mạc được cấu tạo từ 5 lớp mô học, bao gồm: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet và nội mô, với một lớp phim nước mắt bao phủ bề mặt.
Nguồn “www.images.missonforvisionusa.org” 1-Biểu mô, 2-Màng Bowman, 3-Nhu mô, 4-Màng Descemet, 5-Nội mô
Bề mặt giác mạc được bảo vệ bởi một lớp nước mắt mỏng, giúp duy trì độ ẩm và độ nhẵn bóng của lớp biểu mô Lớp phim nước mắt này có độ dày khoảng 7µm với dung lượng 6,5 ± 0,3µl.
Nước mắt chứa nhiều yếu tố sinh học quan trọng như điện giải, glucose, immunoglobulin, lactoferin, lysosome, albumin và oxy, cùng với histamin, prostaglandin, yếu tố tăng trưởng và interleukin Điều này cho thấy nước mắt không chỉ có vai trò bôi trơn và cung cấp dinh dưỡng cho giác mạc mà còn chứa các yếu tố cần thiết để duy trì và hàn gắn biểu mô Các chất hoạt hoá sinh học trong nước mắt còn giúp điều chỉnh sự tăng sinh, di cư và biệt hoá của biểu mô giác mạc.
Biểu mô giác mạc là lớp ngoài cùng của giác mạc, liên tiếp với biểu mô kết mạc nhãn cầu và dễ tách ra khỏi màng Bowman bên dưới Loại biểu mô này thuộc dạng lát tầng không sừng hóa, có độ dày từ 32μm đến 50μm, bao gồm 5 – 7 hàng tế bào được chia thành ba lớp từ trước ra sau.
- Lớp tế bào nông (tế bào mặt) có 2 – 3 hàng tế bào dẹt hình đa giác.
- Lớp tế bào trung gian (lớp tế bào hình cánh) có 2 – 3 hàng tế bào nhân to hình bầu dục.
Lớp tế bào đáy của biểu mô giác mạc bao gồm một hàng tế bào hình trụ cao nằm trên màng đáy, là nơi diễn ra quá trình sinh sản với khả năng tổng hợp và chuyển hóa cao nhất Từ đây, các tế bào mới sinh ra sẽ di chuyển lên bề mặt, trải qua quá trình biệt hóa thành tế bào hình cánh và cuối cùng là tế bào bề mặt, trước khi bị bong ra vào lớp phim nước mắt trong khoảng thời gian 7 – 14 ngày Các tế bào nguồn của biểu mô giác mạc nằm ở lớp sâu, ngay trên màng đáy của biểu mô vùng rìa, được bảo vệ bởi màng đáy Ở khu vực trung tâm, màng đáy rất mỏng, nhưng ở phía rìa, màng đáy dày hơn và liên kết với màng đáy của biểu mô kết mạc.
1.3 Màng đáy và màng Bowman
Màng đáy, do tế bào đáy tiết ra với độ dày 40-60nm, nằm giữa lớp tế bào đáy và nhu mô bên dưới, cung cấp chất nền cần thiết cho sự di trú của tế bào và duy trì ổn định cho lớp biểu mô giác mạc Nghiên cứu hóa mô miễn dịch cho thấy màng đáy chứa collagen typ VII, laminin, heparan sulphate proteoglycan, fibronectin và fibrin.
Màng Bowman là một lớp màng trong suốt nằm trên bề mặt nhu mô của mắt, có độ dày từ 10μm đến 13μm Cấu trúc của màng này đồng nhất và được hình thành từ các sợi collagen ngắn và mảnh Đặc biệt, khi màng Bowman bị tổn thương, nó không có khả năng tái tạo.
Lớp nhu mô giác mạc là lớp dày nhất trong năm lớp, chiếm 90% bề dày của giác mạc Nó được cấu tạo từ các sợi collagen tạo thành các lá mỏng sắp xếp song song với bề mặt giác mạc, cùng với chất ngoại bào và các giác mạc bào Tính chất trong suốt của lớp nhu mô được đảm bảo nhờ vào cấu trúc đặc biệt này.
- Các sợi collagen có kích thước đồng đều và sắp xếp song song.
- Khoảng cách giữa các sợi collagen nhỏ hơn chiều dài của bước sóng ánh sáng.
- Lớp nhu mô ngấm một lượng nước vừa phải và ổn định.
Các tổn thương mất chất ở lớp nhu mô khi hồi phục để lại sẹo vĩnh viễn [5,6].
Màng Descemet được cấu tạo từ các sợi collagen dạng lưới, mang lại độ bền và tính đàn hồi cao, giúp bảo vệ nhãn cầu ngay cả trong các trường hợp loét giác mạc sâu Với khả năng tái tạo khi bị tổn thương, màng này có độ dày khoảng 3μm khi mới sinh, tăng dần từ 1μm đến 2μm trong 10 năm đầu đời và đạt độ dày tối đa từ 10 đến 15μm.
1.6 Lớp tế bào nội mô
Nội mô là lớp trong cùng của giác mạc, có vai trò quan trọng trong việc duy trì hình thể và chức năng của giác mạc Nó giúp giữ cho giác mạc trong suốt nhờ hệ thống bơm nội mô và phức hợp liên kết đỉnh, ngăn chặn thủy dịch ngấm tự do vào giác mạc, đồng thời tạo điều kiện cho quá trình trao đổi chất giữa thủy dịch và nhu mô giác mạc.
Lớp nội mô gồm một hàng tế bào hình lục giác, bao phủ mặt sau của màng Descemet Các tế bào này có đường kính khoảng 20 μm và độ dày từ 4-6 μm, với nhân lớn chiếm gần hết thể tích tế bào.
Trong giai đoạn đầu của thai kỳ, số lượng tế bào TBNM tăng nhanh chóng nhờ quá trình phân bào Các tế bào này sau đó giãn rộng, bao phủ mặt sau giác mạc mà không làm thay đổi mật độ Mật độ TBNM đạt cao nhất trong những tuần đầu của thai kỳ, khoảng 16.000 TBNM/mm² vào tuần thứ 12, sau đó giảm xuống còn 6.000 TBNM/mm² sau khi sinh và tiếp tục giảm còn 3.500 TBNM/mm².
TBNM/mm 2 ở người trẻ và còn khoảng 2.300 TBNM/mm 2 ở tuổi 85 Tốc độ giảm khoảng 3%/năm ở trẻ dưới 14 tuổi và 0,6%/năm sau tuổi 14 [9,10].
TBNM gần như không có khả năng phân chia trong điều kiện tự nhiên.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Nghiên cứu đươc tiến hành tại khoa Giác mạc – Bệnh viện Mắt Trung ương, từ tháng 10/2020 đến 5/2021
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 9 năm 2020, tại khoa Giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương, các bệnh nhân mắc bệnh giác mạc bọng đã được điều trị và có hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin được lưu trữ tại kho hồ sơ.
- Các bệnh nhân thiếu thông tin cần thiết trong hồ sơ.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang.
2.2.2 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu
Chúng tôi đã chọn mẫu nghiên cứu từ tất cả các bệnh nhân mắc bệnh giác mạc bọng, đáp ứng tiêu chuẩn nhập viện tại khoa Giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 9 năm 2020.
2.2.3 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin
2.2.3.1: Kỹ thuật thu thập thông tin
Hồi cứu các tư liệu (bệnh án) sẵn có.
2.2.3.2: Công cụ thu thập thông tin
- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được lưu trữ tại kho hồ sơ bệnh án của Bệnh viện Mắt Trung ương
- Mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.2.4 Cách tiến àn ng iên cứu và p ương p áp t u t ập số liệu
Tại khoa Giác mạc, bệnh viện Mắt Trung ương, chúng tôi lựa chọn hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân mắc bệnh giác mạc bọng đủ tiêu chuẩn điều trị Các hồ sơ này đã được khám và ghi chép đầy đủ các triệu chứng lâm sàng cũng như cận lâm sàng.
- Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu đã được thiết kế sẵn.
- Tiến hành nhập liệu và phân tích số liệu trên phần mềm Microsoft Excel 2010 và IBM SPSS statistic 20.
Các biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn
- Tuổi: chia thành các nhóm tuổi: ≤ 30 tuổi; 30-60 tuổi; > 60 tuổi.
- Triệu chứng cơ năng: giảm thị lực, đau nhức, chói mắt, sợ ánh sáng, chảy nước mắt.
+ Thị lực 2 mắt: thị lực được ghi nhận tại thời điểm vào viện được đánh giá bằng bảng thị lực Snellen Sử dụng phân loại thị lực của ICD 9.
Bảng 2.1: Bảng phân loại mức độ giảm thị lực
Mức độ giảm thị lực
+ Nhãn áp 2 mắt: đo bằng nhãn kế Icare [35].
Bảng 2.2: Bảng phân độ nhãn áp đo bằng nhãn kế Icare
Biểu mô: trong, bóng; bọng; đục, dày.
Nhu mô: phân độ theo bảng dưới đây Bảng 2.3: Bảng phân độ phù nhu mô giác mạc
2.3.3 Biến số cận lâm sàng: Độ dày giác mạc trung tâm: là phần giác mạc của bệnh nhân Độ dày được đo ở vị trí trung tâm ở thiết đồ cắt ngang qua trung tâm giác mạc theo kinh tuyến 9 – 3 giờ chụp bằng máy OCT Được chia làm 4 mức độ [8]:
Bảng 2.4: Bảng phân độ độ dày giác mạc
Các nguyên nhân nguyên phát: Bệnh giác mạc bọng do loạn dưỡng giác mạc Fuchs, loạn dưỡng nội mô bẩm sinh di truyền,do hội chứng ICE…
Các nguyên nhân thứ phát gây bệnh giác mạc bọng bao gồm: tình trạng sau khi phẫu thuật thay thể thủy tinh thể (TTT), viêm nội mô do virus, biến chứng từ phẫu thuật đục TTT và glocom, cùng với bệnh giác mạc bọng sau khi ghép giác mạc thất bại.
Xử lý và phân tích số liệu
Để so sánh các biến định lượng, chúng ta sử dụng t-test, trong khi các biến định tính được so sánh bằng test χ2 hoặc Fisher exact test Một giá trị p nhỏ hơn 0,05 được coi là chỉ ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
- Các số liệu được nhập vào phần mềm Microsoft Excel 2010 và sau đó được xử lý và phân tích số liệu theo phần mềm IBM SPSS statistic 20.
Vấn đề đạo đức nghiên cứu
- Đây là một nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang, không có bất cứ can thiệp nào vào đối tượng nghiên cứu.
- Nghiên cứu này được sự thông qua bởi Hội đồng khoa học của Bệnh viện Mắt trung ương.
Tất cả thông tin cá nhân liên quan đến đối tượng nghiên cứu sẽ được bảo mật hoàn toàn Các dữ liệu và thông tin thu thập chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu, không được sử dụng cho bất kỳ mục đích nào khác.
- Nguyên tắc đạo đức của Helsinki và ICH được áp dụng.
- Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy chính xác.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu
Phân bố bệnh nhân theo tuổi:
Tuổi của bệnh nhân được xác định tại thời điểm khám, với tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 63,6 ± 13,5 tuổi, trong đó tuổi thấp nhất là 29 và tuổi cao nhất là 86.
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét: số bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất với 34 bệnh nhân (64,2%) Chỉ có 1 bệnh nhân dưới 30 tuổi, là bệnh nhân mắc hội chứng ICE.
Phân bố bệnh nhân theo giới tính:
Nghiên cứu gồm 29 bệnh nhân nam (54,7%) và 24 bệnh nhân nữ(45,3%) Sự khác biệt về giới không có ý nghĩa thống kê với p = 0,492 Kết quả được thể hiện trong biểu đồ 3.1.
Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ người nhận giác mạc theo giới tính
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm các triệu chứng cơ năng Đặc điểm các triệu chứng cơ năng số mắt
Nhìn mờ Đau mắt Triệu chứng khác
Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân đến khám đều có các triệu chứng cơ
Thị lực của bệnh nhân được ghi nhận tại thời điểm vào viện Kết quả được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.2 Thị lực bệnh nhân tại thời điểm vào viện
Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu đều bị mù lòa, với 66% (35/53 mắt) có thị lực dưới 1m Tỷ lệ bệnh nhân mù lòa (thị lực dưới 3m) lên tới 90,5% (48/53 mắt) Thị lực cao nhất khi vào viện ghi nhận là 20/200, trong khi thấp nhất chỉ đạt BBT 0,1m Trung bình, thị lực của nhóm đối tượng nghiên cứu là 2,2 ± 0,7 logMAR, tương đương dưới mức 0,3m theo thang đo Snellen.
Bảng 3.3: Đặc điểm nhãn áp mắt bệnh lý Đặc điểm nhãn áp
Trong nghiên cứu, nhãn áp của bệnh nhân chủ yếu ở mức bình thường, với 51 trên 53 mắt đạt tỷ lệ 96,2% Chỉ có 2 bệnh nhân có nhãn áp cao, với chỉ số lần lượt là 31mmHg và 60mmHg Nhãn áp trung bình của nhóm bệnh nhân là 18,04 ± 6,42mmHg.
3.2.2.3 Tình trạng giác mạc Đặc điểm biểu mô giác mạc mắt bệnh lý
Bảng 3.4: Đặc điểm biểu mô giác mạc mắt bệnh lý Đặc điểm biểu mô giác mạc
Nhận xét : đó 92,5% (nI) nên đục, dày.
Biểu mô của tất cả bệnh nhân đều có sự biến đổi, dẫn đến hình thành bọng biểu mô, trong khi 7,5% (n=4) biểu mô trở lại đặc điểm nhu mô giác mạc mắt bệnh lý.
Bảng 3.5: Đặc điểm nhu mô giác mạc mắt bệnh lý Đặc điểm nhu mô giác mạc
Nhận xét: Phần lớn (92,4%) nhu mô giác mạc bị phù từ độ 1 đến độ 4.
Có 1 trường hợp sẹo nhu mô giác mạc chiếm 1,9% Còn lại 3 bệnh nhân có nhu mô giác mạc còn trong (5,7%). Đặc điểm màng Descemet mắt bệnh lý
Bảng 3.6: Đặc điểm màng Descemet mắt bệnh lý Đặc điểm màng Descemet Áp
Nhận xét: Màng Descemet còn áp vào lớp nhu mô giác mạc chiếm
90,6% (nH); còn lại màng descemet bong một phần và toàn bộ lần lượt tương ứng 7,5% và 1,9%.
3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng Độ dày giác mạc Độ dày giác mạc ở thiết đồ cắt ngang qua trung tâm giác mạc theo kinh tuyến 9 – 3 giờ cú giỏ trị trung bỡnh là 768,3 ± 89,9àm (mỏng nhất là 599àm, dày nhất là 968àm).
Bảng 3.7 Tình trạng độ dày giác mạc
Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân đều có giác mạc dày hoặc rất dày.
Trong đó: 98,1% (nR) bệnh nhân giác mạc rất dày, chỉ 1,9% (n=1) bệnh nhân giác mạc dày Không có bệnh nhân nào có giác mạc mỏng và trung bình.
BÀN LUẬN
Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 63,6 ± 13,5 tuổi Bệnh nhân cao tuổi nhất là 86 tuổi, mắc bệnh giác mạc bọng sau mổ TTT, trong khi bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 30 tuổi với hội chứng ICE, một hội chứng hiếm gặp thường xuất hiện ở một mắt.
Bệnh liên quan đến sự xuất hiện của dòng tế bào TBNM bất thường, thay thế tế bào TBNM lành mạnh, dẫn đến glôcôm góc đóng, phù giác mạc và ảnh hưởng sớm đến thị lực của bệnh nhân.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 34 bệnh nhân (64,2%), tương đương với các nghiên cứu quốc tế Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của Price và cộng sự (2010) là 67 ± 12 tuổi Ngoài ra, nghiên cứu của Ngamjit Kasetsuwan và cộng sự về 72 mắt mắc bệnh giác mạc bọng ghi nhận tuổi trung bình của bệnh nhân là 64 ± 11,4 tuổi.
Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân bị bệnh giác mạc bọng thường trên 60 tuổi, với nguyên nhân chính là sự đục thể thủy tinh (TTT) do quá trình lão hóa Trên 50 tuổi, TTT có xu hướng đục dần, có thể do sự phá vỡ cấu trúc protein hoặc lắng đọng bất thường của các protein Khi TTT bị đục, bệnh nhân gặp phải giảm thị lực và cần phẫu thuật thay TTT nhân tạo Theo thống kê toàn cầu, khoảng 1-2% bệnh nhân phẫu thuật thay thế TTT nhân tạo có nguy cơ mắc bệnh lý giác mạc bọng, tương đương 2-4 triệu bệnh nhân Ngoài ra, bệnh nhân trên 60 tuổi cũng có nguy cơ cao mắc bệnh loạn dưỡng giác mạc Fuchs, dẫn đến mất bù nội mô và phù giác mạc, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống Số lượng tế bào nội mô cũng giảm dần theo tuổi, với tốc độ trung bình 0,6% mỗi năm, làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý nội mô giác mạc.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ xấp xỉ 1/1,2.
Nghiên cứu của Khor (2011) cho thấy tỷ lệ nam/nữ trong bệnh lý giác mạc bọng xấp xỉ 1/1, trong khi nghiên cứu của Terry (2011) ghi nhận tỷ lệ này là 1/1,9 Tuy nhiên, nhiều tác giả trên thế giới đều cho rằng sự khác biệt về giới tính trong bệnh lý này không có ý nghĩa thống kê.
Đặc điểm lâm sàng
4.2.1 Đặc điểm về các triệu chứng cơ năng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân gặp các triệu chứng như nhìn mờ, đau nhức, cộm, chói mắt, sợ ánh sáng và chảy nước mắt, trong đó 90,5% bệnh nhân có thị lực ở mức mù lòa Những triệu chứng này không chỉ ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống mà còn là lý do chính khiến bệnh nhân tìm đến khám và điều trị Nguyên nhân chính là do tổn thương tế bào nội mô giác mạc, dẫn đến sự tích tụ thủy dịch trong nhu mô giác mạc, gây mất tính trong suốt và hiện tượng nhìn mờ Sự tích lũy dịch giữa các tế bào biểu mô hình thành các vi nang và bọng biểu mô, khi các bọng này vỡ ra sẽ kích thích các tận cùng thần kinh, gây ra đau nhức, sợ ánh sáng và chảy nước mắt Mức độ triệu chứng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, từ mất tính trong suốt, dày lên đến hình thành và vỡ bọng giác mạc.
Nghiên cứu của Ngamjit Kasetsuwan và cộng sự trên 72 bệnh nhân mắc bệnh giác mạc bọng đã đánh giá mức độ đau theo ba mức độ: mức độ 1 (đau nhẹ, ≤ 3 lần/ngày), mức độ 2 (đau vừa phải, > 3 lần/ngày) và mức độ 3 (đau nghiêm trọng, xảy ra liên tục khi mở mắt) Kết quả cho thấy phần lớn bệnh nhân rơi vào mức độ đau nghiêm trọng, chiếm tỷ lệ cao trong tổng số.
Gần 49% bệnh nhân trải qua cơn đau ở mức độ 2, trong khi 39% cảm thấy đau nặng hơn, và chỉ 12,5% bệnh nhân có mức độ đau nhẹ Thị lực của bệnh nhân bị suy giảm nghiêm trọng, với nhiều người gần như mù lòa, trung bình đạt 2,29 ± 0,89 logMAR Nghiên cứu cho thấy bệnh không chỉ làm giảm đáng kể thị lực mà còn ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống, gây ra cơn đau dữ dội, thậm chí đau đớn mỗi khi mở mắt.
Khoảng 90,5% bệnh nhân có thị lực ở mức mù lòa (dưới ĐNT 3m), với thị lực trung bình của nhóm nghiên cứu là 2,2 ± 0,7 logMAR (tương đương dưới mức ĐNT 0,3m) Thị lực cao nhất ghi nhận chỉ đạt 20/200, trong khi mức thấp nhất là BBT 0,1m Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Hong và cộng sự (2013), cho thấy mức thị lực trung bình trước ghép giác mạc là 1,7 ± 0,7 logMAR (tương đương dưới mức ĐNT 1,2m) Ngược lại, ở các nước phát triển, thị lực trung bình trước phẫu thuật của bệnh nhân giác mạc bọng thường cao hơn, như nghiên cứu của Terry và cộng sự (2009) với 100 mắt phẫu thuật ghép nội mô giác mạc DSAEK, cho thấy thị lực trung bình trước mổ là 20/83 Nghiên cứu của Bahar (2008) cũng ghi nhận thị lực trung bình trước mổ là 20/80.
Thị lực trước phẫu thuật của bệnh nhân mắc bệnh giác mạc bọng có sự khác biệt giữa các quốc gia, phụ thuộc vào điều kiện kinh tế và mô hình bệnh tật Ở các nước phát triển, nhu cầu chăm sóc sức khỏe cao và người dân có hiểu biết tốt hơn, dẫn đến việc bệnh nhân thường đi khám sớm và được theo dõi sát Kết hợp với sự phát triển kinh tế và nguồn giác mạc hiến sẵn, bệnh nhân thường được điều trị ở giai đoạn sớm Do đó, thị lực trung bình trước mổ của bệnh nhân tại các nước phát triển thường cao hơn so với các nước đang phát triển và chậm phát triển.
Tại Việt Nam, nguồn giác mạc hiến tặng còn khan hiếm do điều kiện kinh tế xã hội khó khăn và rào cản phong tục tập quán Điều này dẫn đến việc nhiều bệnh nhân chỉ đến khám và điều trị khi bệnh đã tiến triển lâu dài, gây phù dày giác mạc và giảm thị lực nghiêm trọng.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phần lớn bệnh nhân có mức nhãn áp bình thường, với nhãn áp trung bình là 18,04 ± 6,42mmHg Không có bệnh nhân nào hạ nhãn áp, nhưng có 2/53 bệnh nhân tăng nhãn áp, ghi nhận ở bệnh nhân mắc bệnh glôcôm và loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs Nghiên cứu của Diane T U Chang trên 32 mắt cho thấy nhãn áp trước mổ là 16,7 ± 3,4mmHg, trong khi nghiên cứu của Ngamjit Kasetsuwan trên 72 mắt có nhãn áp trung bình là 13,70 ± 4,95mmHg Những kết quả này chỉ ra rằng nhãn áp trung bình của bệnh nhân GMB thường nằm trong giới hạn bình thường Tuy nhiên, việc đánh giá chính xác nhãn áp ở bệnh nhân tổn thương tế bào nội mô là rất quan trọng, vì bệnh tăng nhãn áp phổ biến và có thể làm trầm trọng thêm tình trạng phù giác mạc Tăng nhãn áp có thể gây tổn thương liên kết tế bào, dẫn đến thoái hóa tế bào nội mô giác mạc Ngoài ra, tăng nhãn áp trước đó và do sử dụng steroid kéo dài cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng trong việc tiên lượng kết quả điều trị, đặc biệt liên quan đến thải ghép sau phẫu thuật ghép giác mạc.
Theo kết quả từ bảng 3.4, 3.5 và 3.6, tất cả bệnh nhân đều có sự biến đổi biểu mô, trong đó 92,5% hình thành bọng biểu mô và 7,5% biểu mô trở nên đục, dày Nhu mô giác mạc bị phù từ độ 1 đến độ 4 chiếm 92,4%, trong khi chỉ có 5,7% bệnh nhân có nhu mô giác mạc trong và 1,9% có sẹo nhu mô giác mạc Không ghi nhận trường hợp nào có tân mạch, và màng Descemet áp vào lớp nhu mô giác mạc chiếm 90,6%.
(nH); còn lại màng descemet bong một phần và toàn bộ lần lượt tương ứng
7,5% và 1,9% So sánh với nghiên cứu của Eliana D Goncalves và cộng sự nghiên cứu trên 30 mắt mắc bệnh lý giác mạc bọng [42].
Bảng 4.1: Tình trạng giác mạc theo các tác giả.
Tình Biểu mô trạng giác mạc Bọng biểu mô (%)
Chúng tôi nhận thấy sự khác biệt trong đặc điểm tình trạng giác mạc giữa các nhóm nghiên cứu, đặc biệt là tình trạng biểu mô.
Nghiên cứu của Eliana D Goncalves và cộng sự cho thấy 56,67% bệnh nhân có bọng biểu mô, 56,67% có sẹo nhu mô và 90% có tân mạch Trong khi đó, nhóm bệnh nhân mà chúng tôi nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ bọng biểu mô lên tới 92,5%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có sẹo nhu mô là 1,9% và chưa ghi nhận trường hợp nào xuất hiện tân mạch So với nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của Eliana D., nhóm của chúng tôi được thăm khám và điều trị ở giai đoạn sớm hơn.
Goncalves và cộng sự vì nhóm bệnh nhân của chúng tôi chỉ có 1,9% đến giai đoạn sẹo và không có bệnh nhân nào ở giai đoạn tân mạch.
Có sự khác nhau giữa các nhóm nghiên cứu là do bệnh nhân đến khám
Sự tích tụ dịch trong nhu mô giác mạc dẫn đến tình trạng giác mạc phù nề và đục, với hình thành các vi nang và bọng biểu mô Khi các bọng này phát triển đủ lớn, chúng sẽ vỡ ra, gây ra các biến chứng Ở giai đoạn muộn, bệnh nhân có thể gặp tân mạch giác mạc và hình thành lớp sẹo xơ giữa biểu mô và màng Bowman Tình trạng giác mạc sẽ khác nhau giữa các bệnh nhân tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, từ sớm đến muộn.
Đặc điểm cận lâm sàng
Độ dày giác mạc ở mắt người khỏe mạnh thường khoảng 500 µm, nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi, độ dày trung bình đo được ở vị trí trung tâm là 768,3 ± 89,9 µm, cho thấy giác mạc rất dày Điều này có thể do bệnh nhân thường đi khám muộn, dẫn đến độ dày giác mạc cao hơn so với các nghiên cứu khác Theo tác giả Phạm Thị Thùy Linh, nghiên cứu trên 53 mắt cho thấy độ dày giác mạc trước mổ trung bình là 764,4 ± 127,1 µm với thời gian mắc bệnh trung bình là 20,3 ± 21,5 tháng Ngamjit Kasetsuwan và cộng sự cũng ghi nhận độ dày giác mạc trung bình là 734 ± 83,80 µm ở 72 mắt với thời gian mắc bệnh trung bình là 15 ± 11,0 tháng Qua các nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy có sự liên quan giữa thời gian mắc bệnh và độ dày giác mạc, trong đó thời gian mắc bệnh lâu hơn thường đi kèm với độ dày giác mạc lớn hơn.
Nguyên nhân của hiện tượng giảm độ dày giác mạc là do tế bào nội mô không sinh sản thêm, dẫn đến việc các tế bào còn lại phải giãn rộng để bù đắp cho tế bào đã chết Khi mật độ tế bào nội mô giảm xuống chỉ còn 300 - 500 tế bào/mm2, khả năng bù trừ không còn, khiến nhu mô giác mạc bị ngấm nước và thuỷ dịch ứ đọng trong khoang màng đáy của biểu mô Điều này kéo theo việc đứt gãy liên kết giữa các tế bào biểu mô, tách biểu mô khỏi màng đáy và hình thành các bọng biểu mô Thời gian mắc bệnh càng lâu, lượng dịch ngấm vào nhu mô càng nhiều, làm thay đổi độ dày giác mạc Do đó, độ dày của giác mạc phụ thuộc vào mức độ tổn thương tế bào nội mô và thời gian diễn biến của bệnh.
Kết quả từ bảng 3.15 cho thấy nguyên nhân phổ biến nhất gây tổn hại nội mô giác mạc là bệnh giác mạc bọng sau mổ thủy tinh thể, chiếm 69,8% Theo sau là bệnh giác mạc bọng do loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs với tỷ lệ 13,2% Những kết quả này tương đồng với các nghiên cứu tại khu vực Châu Á, trong khi ở Châu Âu và Châu Mỹ, loạn dưỡng giác mạc Fuchs lại là nguyên nhân chủ yếu.
Bảng 4.2 Nguyên nhân bệnh lý nội mô giác mạc theo các tác giả
Do sự khác biệt về chủng tộc và mô hình bệnh tật, nguyên nhân bệnh lý nội mô có sự khác nhau giữa các quốc gia Tuy nhiên, bệnh giác mạc bọng sau mổ TTT và loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs vẫn là hai nguyên nhân phổ biến nhất.
Phẫu thuật thay thế thể thủy tinh nhân tạo có thể ảnh hưởng đến tế bào nội mô giác mạc, với mức độ giảm mật độ tế bào này phụ thuộc vào tổn thương trong quá trình phẫu thuật Trong 1-5 ngày sau phẫu thuật, tỷ lệ mất tế bào nội mô có thể cao gấp 4 lần so với người không phẫu thuật Nhiệt độ tăng liên quan đến đầu Phaco và va chạm của các mảnh thể thủy tinh có thể gây tổn thương tế bào nội mô Thời gian tán nhuyễn thủy tinh thể cũng ảnh hưởng đến việc tạo ra các gốc tự do, dẫn đến stress oxy hóa và tổn thương tế bào Mỗi năm, khoảng 20 triệu người thực hiện phẫu thuật thay thủy tinh thể, trong đó 1-2% có thể gặp bệnh giác mạc bọng, tương đương 2-4 triệu bệnh nhân toàn cầu.
Bệnh giác mạc bọng do hội chứng mống mắt – nội mô – giác mạc là một tình trạng hiếm gặp, với tỷ lệ mắc bệnh chỉ 3,8% trong số 53 mắt được nghiên cứu, theo một nghiên cứu khác của Hong J và cộng sự cho thấy tỷ lệ này là 6,4% trong 47 mắt Kaevalin Lekhanont và cộng sự cũng ghi nhận 2,9% trong 102 mắt mắc hội chứng tương tự Cơ chế bệnh lý liên quan đến sự xuất hiện của tế bào nội mô bất thường, dẫn đến việc thay thế các tế bào nội mô lành, tạo ra màng đáy bất thường kéo theo sự teo mống mắt và hình thành nhiều lỗ ở mống mắt Tình trạng này có thể gây lệch đồng tử, dính mống mắt chu biên, dẫn đến glôcôm góc đóng và phù giác mạc Kết quả của quá trình diễn biến tự nhiên của bệnh và tăng nhãn áp có thể dẫn đến tổn hại nội mô không thể bù đắp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh lý giác mạc bọng sau phẫu thuật thay thể thủy tinh và glôcôm chỉ ghi nhận 1 bệnh nhân, chiếm 1.9% Bệnh lý glocom có thể gây tổn hại cho tế bào nội mô giác mạc Các phương pháp phẫu thuật và can thiệp điều trị glocom có thể làm tổn thương tế bào nội mô qua các yếu tố vật lý, sinh học và hóa học Ngoài ra, phẫu thuật lỗ rò trong điều trị glocom còn làm thay đổi thành phần protein trong thủy dịch, dẫn đến việc gia tăng hủy hoại tế bào nội mô.
Trong nghiên cứu này, có 4 mắt bị bệnh giác mạc bọng do thất bại mảnh ghép DSAEK, chiếm 7.5%, và 2 mắt bị bệnh giác mạc bọng sau viêm nội mô do virus, chiếm 3.8% Nghiên cứu của Anshu và cộng sự ghi nhận trong 4 mắt được ghép DSAEK với các chỉ định khác nhau, có 3 mắt xuất hiện giảm tế bào nội mô đột ngột mà không có dấu hiệu viêm hoặc thải ghép, trong khi 1 mắt có biểu hiện viêm võng mạc sau mổ Tất cả các mắt này đều dương tính với CMV khi xét nghiệm thuỷ dịch và dịch kính Viêm nội mô do CMV thường có các đám thâm nhiễm hình đồng xu trong nhu mô và tủa sau giác mạc, có thể kèm theo phản ứng tiền phòng và tăng nhãn áp Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng của viêm nội mô do CMV thường rất mờ nhạt, dẫn đến mất bù nội mô và có thể gây thất bại ghép ở những mắt không có biểu hiện viêm rõ ràng.