TỔNG QUAN
Tổng quan bệnh viêm phổi cộng đồng
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một dạng nhiễm trùng phổi xảy ra ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống phế nang, tiểu phế quản và tổ chức kẽ phổi Bệnh thường biểu hiện qua hội chứng đông đặc phổi và hình ảnh bóng mờ trên phim X quang Nguyên nhân gây bệnh chủ yếu là do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, không bao gồm trực khuẩn lao.
VPCĐ là căn bệnh phổ biến, ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người mỗi năm và gây ra 4 triệu ca tử vong, chiếm 7% tổng số tử vong toàn cầu Tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ em dưới 5 tuổi và người lớn trên 75 tuổi Theo WHO (2015), viêm phổi đứng thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong, chỉ sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ mắc VPCĐ cao gấp 5 lần so với các nước phát triển Ở Việt Nam, VPCĐ là bệnh lý nhiễm khuẩn phổ biến nhất trong các bệnh phổi, chiếm 12% tổng số bệnh phổi Tại bệnh viện Bạch Mai, từ năm 1996-2000, viêm phổi chiếm 9,57% và đứng thứ tư sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao, và ung thư phổi Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở Việt Nam là 561/100.000 người, với tỷ lệ tử vong là 1,32/100.000 người, đứng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong.
Viêm phổi có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó các vi khuẩn thường gặp bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, và các trực khuẩn gram âm như Pseudomonas aeruginosae và E coli Ngoài ra, các loại virus như virus cúm thông thường và một số virus mới nổi như virus cúm gia cầm và SARS-coronavirus cũng có khả năng gây ra viêm phổi nặng và lây lan nguy hiểm.
Viêm phổi thường xảy ra vào mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh, với các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, nghiện rượu và suy giảm miễn dịch Những trường hợp có chấn thương sọ não, hôn mê, nằm điều trị lâu, sử dụng kháng sinh trước đó, hoặc giãn phế quản cũng dễ mắc viêm phổi do vi khuẩn Gram âm và P aeruginosae Ngoài ra, các yếu tố như động kinh, suy tim, hút thuốc lá, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cắt lách và bệnh hồng cầu hình liềm làm tăng nguy cơ viêm phổi do S pneumoniae Các tình trạng biến dạng lồng ngực, bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm amidan, cùng với vệ sinh răng miệng kém, có thể dẫn đến nhiễm khuẩn yếm khí Viêm phổi do virus, đặc biệt là virus cúm, chiếm khoảng 10% bệnh nhân, và những bệnh nhân viêm phổi virus nặng thường bị bội nhiễm vi khuẩn.
Bảng 1.1 Nguyên nhân gây VPCĐ [11]
Bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp cứu
Theo 1 nghiên cứu tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2014 [4] phát hiện các yếu tố gây viêm phổi và nhiễm trùng hô hấp dưới trên 124 mẫu đờm của 124 bệnh nhân bằng phương pháp real – time PCR bao gồm:
- Các tác nhân vi khuẩn cộng đồng bao gồm: S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, M.pneumoniae, C pneumoniae, B pertussis, B parapertussis, L pneumophila
- Các virus bao gồm: Influenzavirus A, Influenzavirus B, Parainfluenzavirus 1-2-3, Adenovirus, Respiratory Syncitial virus, và Human metapneumovirus
Nghiên cứu cho thấy 64.5% trường hợp phát hiện được tác nhân vi sinh gây bệnh, chủ yếu là S pneumoniae (39%), tiếp theo là vi khuẩn không điển hình (38%), H influenzae (14%), M catarrhalis (5%), và 4% còn lại là các tác nhân virus Đặc biệt, vi khuẩn không điển hình thường phối hợp với các tác nhân chính S pneumoniae (29%) và H influenzae (45.5%).
Kỹ thuật real-time PCR đã được sử dụng để phát hiện các tác nhân gây bệnh trong 124 mẫu đàm từ 124 bệnh nhân bị viêm phổi và nhiễm trùng hô hấp dưới không phải viêm phổi tại khoa hô hấp của bệnh viện.
Nguyễn Tri Phương từ tháng 1/2013 đến 6/2014 [4]
Viêm phổi “đông đặc phế nang” xảy ra do sự xâm nhập và phát triển quá mức của vi sinh vật gây bệnh trong nhu mô phổi, kết hợp với sự phá vỡ các cơ chế bảo vệ tại chỗ Tình trạng này dẫn đến viêm và sản xuất dịch tiết trong phế nang, thường ảnh hưởng chủ yếu đến một thuỳ phổi Tuy nhiên, vi khuẩn có thể lan truyền qua đường phế quản, gây tổn thương cho nhiều thuỳ phổi khác Viêm cũng có thể lan trực tiếp đến màng phổi và màng tim, gây ra mủ màng phổi và viêm màng ngoài tim Mức độ nặng của viêm phổi phụ thuộc vào loại mầm bệnh và các yếu tố liên quan đến cơ địa của người bệnh.
Các tác nhân gây viêm phổi có thể xâm nhập vào phổi theo những đường vào sau đây [1]:
- Đường hô hấp: Hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài Hít phải vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn của đường hô hấp trên
- Đường máu: thường gặp sau nhiễm khuẩn huyết do S aureus, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn vv
Nhiễm khuẩn theo đường kế cận phổi, mặc dù hiếm gặp, có thể xảy ra từ màng ngoài tim và trung thất Một số vi khuẩn như P aeruginosae, Klebsiella pneumoniae và S aureus có khả năng xâm nhập vào phổi qua đường bạch huyết, dẫn đến tình trạng viêm phổi hoại tử và áp xe phổi với nhiều ổ nhỏ có đường kính dưới 2cm.
Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở người lớn
- Xuất hiện cấp tính trong vài ngày
- Triệu chứng điển hình: sốt cao, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi (nếu có tổn thương màng phổi)
Hội chứng nhiễm trùng ở bệnh nhân cao tuổi và người suy giảm miễn dịch có thể biểu hiện qua các triệu chứng như sốt, môi khô, và lưỡi bẩn Tuy nhiên, các dấu hiệu ban đầu của viêm phổi trong những trường hợp này thường không rõ ràng.
- Hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), có thể có nghe thấy ran nổ nếu tổn thương nhiều ở phổi
Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn thường biểu hiện bằng sốt cao trên 39°C, rét run, và ho khan ban đầu, sau đó chuyển sang ho khạc đờm mủ, có thể có đờm màu rỉ sắt kèm theo đau ngực tại vùng tổn thương Tuy nhiên, ở người lớn tuổi, triệu chứng sốt có thể không xuất hiện; bệnh nhân có thể gặp tình trạng tím tái, khó thở, và nhịp thở nhanh hơn 30 lần/phút.
Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn không điển hình thường xảy ra ở người lớn tuổi và trẻ em, với các triệu chứng nhẹ nhàng như sốt nhẹ, đau đầu, ho khan và cảm giác mệt mỏi, tương tự như triệu chứng nhiễm virus Khi khám, không thấy rõ hội chứng đông đặc, mà chỉ nghe thấy âm thanh ran nổ rải rác Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cho thể bệnh này.
1.2.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng [1]
Công thức máu cho thấy sự gia tăng số lượng bạch cầu từ 10.000 đến 15.000/mm3, với bạch cầu đa nhân trung tính chiếm trên 85% Ngoài ra, tỷ lệ bạch cầu non chưa trưởng thành cũng tăng trên 15% Ngược lại, nếu số lượng bạch cầu giảm xuống dưới 4.500/mm3, điều này cũng cần được chú ý.
- Tốc độ máu lắng tăng
- Cấy máu hoặc đờm: có thể thấy VK gây bệnh
X quang phổi thường quy cho thấy hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thể tích thùy phổi viêm không nhỏ lại, và có thể xuất hiện bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ Tổn thương mới có thể xảy ra ở một bên hoặc cả hai bên phổi, kèm theo tràn dịch màng phổi, trong khi không có dấu hiệu xẹp phổi Hiện tượng mất nước nặng hoặc thiếu hụt bạch cầu trung tính có thể dẫn đến sự xuất hiện muộn của các biểu hiện này Bệnh nhân nghi ngờ mắc VPCĐ nên được chụp X quang phổi để xác định tình trạng.
X – quang ngực để thiết lập chẩn đoán và xác định các biến chứng như: tràn dịch màng phổi [13]
Chụp cắt lớp vi tính (CT) mang lại giá trị chẩn đoán vượt trội so với X-quang phổi thông thường, giúp phát hiện những trường hợp mà X-quang có thể bỏ sót.
1.2.2 Chẩn đoán mức độ nặng và đánh giá khả năng nhập viện của bệnh nhân VPCĐ
Mức độ nặng của VP có ý nghĩa quyết định:
- Nơi điều trị: Ngoại trú, Khoa Nội Hô hấp, Khoa Điều trị tích cực
Chọn phác đồ điều trị kháng sinh dựa trên kinh nghiệm là rất quan trọng Để đánh giá khả năng nhập viện và mức độ nặng của bệnh nhân VPCĐ, có thể sử dụng thang CURB65.
- C (Confusion: ý thức lú lẫn): mới mất phương hướng về địa điểm, thời gian
- U (Urea: tăng Ure máu): Urea > 7mmol/L
- R (Respiratory Rate): nhịp thở nhanh, tần số ≥ 30 lần/phút
- B (Blood Pressure: huyết áp thấp):
+ Huyết áp tâm thu < 90mmHg
+ Hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg
Mỗi tiêu chí trên được tính 1 điểm, phân loại mức độ nặng như sau:
- VP nhẹ: CURB65 = 0 – 1 điểm: có thể điều trị ngoại trú
- VP trung bình: CURB65 = 2 điểm: điều trị tại các khoa nội
- VP nặng: CURB65 = 3 – 5 điểm: điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp, ICU
1.3 Phác đồ kháng sinh trong điều trị VPCĐ và thực trạng sử dụng kháng sinh
Antibiotics are antibacterial substances produced by various microorganisms, including bacteria, fungi, and Actinomycetes, that inhibit the growth of other microorganisms.
Hiện nay, kháng sinh không chỉ bao gồm các loại tự nhiên mà còn mở rộng đến các chất kháng khuẩn tổng hợp như sulfonamid và quinolon Để sử dụng thuốc một cách hợp lý, việc nắm vững kiến thức về kháng sinh, các vi khuẩn gây bệnh và tình trạng của người bệnh là rất cần thiết.
1.3.2 Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân VPCĐ
Theo khuyến cáo trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn của Bộ Y tế xuất bản năm 2020:
- Xử lý tùy theo mức độ nặng của bệnh
Khi lựa chọn kháng sinh, cần dựa vào nguyên nhân gây bệnh, tuy nhiên, giai đoạn đầu thường dựa vào kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nghiêm trọng của bệnh, tuổi của bệnh nhân, các bệnh lý kèm theo, cùng với các tương tác và tác dụng phụ của thuốc.
- Thời gian dùng KS: từ 7 – 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình
- Điều trị triệu chứng nếu cần:
Để giảm đau và hạ sốt, nên sử dụng paracetamol 0.5g 4 lần mỗi ngày nếu nhiệt độ cơ thể vượt quá 38°C Đồng thời, cần bồi phụ nước điện giải và vitamin B1, B6 với liều cao cho người nghiện rượu, đảm bảo cung cấp đầy đủ dinh dưỡng và oxy cho cơ thể.
1.3.2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn
Khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn hoặc kết quả âm tính, việc lựa chọn kháng sinh điều trị cho bệnh nhân chủ yếu dựa vào kinh nghiệm lâm sàng Phác đồ điều trị được Bộ Y tế quy định trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn, xuất bản năm 2020.
1 Điều trị ngoại trú: CURB65 = 0 – 1 điểm
- Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:
+ Amoxicilin 500 mg uống 3 lần/ngày Hoặc amoxicilin 500 mg tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày, nếu người bệnh không uống được
+ Hoặc macrolid: Erythromycin 2 g/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày
+ Hoặc doxycylin 200 mg/ngày sau đó dùng 100 mg/ngày
Người bệnh có các bệnh phối hợp như suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, hoặc đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và đã điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây cần được chú ý đặc biệt.
+ Fluoroquinolon (moxifloxacin (400mg/ngày), gemifloxacin (500 - 700mg/ngày), hoặc levofloxacin (500-750mg/ngày))
Kết hợp một Beta-lactam có tác dụng trên phế cầu như Amoxicilin liều cao (1g x 3 lần/ngày), amoxicilin-clavulanat (1g x 3 lần/ngày), cefpodoxim (200mg 2 lần/ngày) hoặc cefuroxim (500 mg x 2 lần/ngày) với một macrolid như azithromycin (500 mg/ngày trong ngày 1, tiếp theo 250 mg/ngày) là một phương pháp hiệu quả trong điều trị.
4 ngày hoặc clarithromycin 500mg 2 lần/ngày) (có thể dùng doxycyclin thay thế cho macrolid)
- Ở khu vực có tỉ lệ cao (125%) phế cầu đề kháng với macrolid (MIC
16 mg/mL) người bệnh không có bệnh phối hợp: Sử dụng phác đồ trên
- Đảm bảo cân bằng nước – điện giải và thăng bằng kiềm – toan
2 Điều trị VP trung bình: CURB65 = 2 điểm
+ Amoxicilin 1g uống 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày
Nếu bệnh nhân không thể uống thuốc, có thể sử dụng Amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin (penicilin G) 1-2 triệu đơn vị 4 lần/ngày, kết hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày.
