Chuyên đề tốt nghiệp điều dưỡng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật gãy xương đùi tại khoa chấn thương 1 bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2019

3

Cơ sở lý luận

Xương đùi, xương dài và lớn nhất trong cơ thể, có hình dạng hơi cong ra sau và xoắn quanh trục Phần đầu trên của xương đùi bao gồm chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé, trong đó cổ xương đùi tạo thành một góc nghiêng với thân xương.

Cổ và thân xương đùi không nằm trên cùng một mặt phẳng, với cổ chếch ra trước một góc 30 độ so với trục của xương Mấu chuyển lớn nằm ở mặt ngoài, có thể dễ dàng sờ thấy, trong khi mặt trong có hố mấu chuyển Khu vực này có cấu trúc xương xốp, và cách đỉnh mấu chuyển lớn khoảng 0,5 cm là vị trí để tạo lỗ đóng đinh nội tủy Mấu chuyển bé là một núm lồi ở mặt sau và dưới cổ xương đùi, nơi có cơ thắt lưng chậu bám vào.

Đầu dưới xương đùi có hình dạng hơi vuông và cong nhẹ ra sau, bao gồm hai lồi cầu trong và ngoài, được ngăn cách bởi hố liên lồi cầu Đây là vị trí bắt đầu khoan ống tủy khi thực hiện đóng đinh nội tủy ngược dòng, với điểm vào nằm ngay trước điểm bám của dây chằng chéo sau Lồi cầu trong mỏng hơn lồi cầu ngoài nhưng lại nằm thấp hơn và chếch ra ngoài trục xương Hai lồi cầu này khớp với hai diện khớp ở mâm chày, trong khi mặt trước có diện ròng rọc khớp với xương bánh chè.

- Thân xương đùi hình lăng trụ tam giác có 3 mặt, 3 bờ:

+ Mặt trước nhẵn, hơi cong lồi nhẹ, phía trên có cơ tứ đầu đùi che phủ, phía dưới có cơ đùi bám.

+ Mặt trong và mặt ngoài lồi tròn, phía trên rộng hơn phía dưới, có cơ đùi, cơ rộng trong, cơ rộng ngoài bao phủ.

+ Bờ ngoài và bờ trong tròn không rõ rang.

Bờ sau của xương có đường ráp với nhiều cơ bám, bao gồm hai mép: mép ngoài và mép trong Giữa hai mép này có lỗ nuôi xương, nơi động mạch nuôi xương đi vào Ngoài ra, giữa hai mép còn có diện hình tam giác được gọi là diện khoeo.

A Nhìn từ mặt trước, mặt sau; B Nhìn nghiêng

* Nguồn: theo Nguyễn QuangQuyền (1997) [18] 1.1.1.2 Ống tủy xương đùi

Ống tủy xương đùi có hình dạng giống đồng hồ cát, với phần giữa hẹp và hai đầu rộng Hai đầu của ống tủy chứa các hệ thống xương xốp, được sắp xếp thành bè xương nhằm tăng cường độ vững chắc cho xương.

Ống tủy có đoạn hẹp dài từ 8-10 cm ở 1/3 giữa, sau đó mở rộng dần về phía trên đến khối mấu chuyển và rộng hơn ở phía dưới lồi cầu xương đùi.

Khi gãy ở 1/3 giữa thân xương đùi, có thể sử dụng đinh nội tủy Küntscher để điều trị Tuy nhiên, ở 1/3 trên và 1/3 dưới, do ống tủy rộng, việc đóng đinh đơn thuần không thể ngăn chặn di lệch xoay Các tác giả đều đồng thuận rằng phương pháp kết xương hiệu quả ở những vị trí này là sử dụng đinh nội tủy có chốt hoặc kết xương bằng nẹp vít.

- Xương đùi có vỏ xương cứng, dày ở 1/3 giữa thân xương và mỏng dần về hai đầu xương

Xương xốp nằm ở hai đầu xương và có mật độ dày, tạo nên sự vững chắc cho xương ở tuổi trưởng thành Cấu trúc của xương đùi rất kiên cố, cho phép chịu được lực tỳ nén hiệu quả.

1.1.1.1.3 Mạch máu nuôi xương đùi

Động mạch chậu ngoài, khi đi qua cung đùi, được gọi là động mạch đùi chung, có nhiệm vụ cung cấp máu cho chi dưới Động mạch chính nuôi dưỡng vùng đùi là động mạch đùi sâu, từ đó chia ra các động mạch xiên và hai nhánh động mạch để nuôi xương đùi.

Hệ thống mạch máu nuôi xương đùi bao gồm hai động mạch nuôi xương, là nhánh của động mạch xiên, đi vào xương tại bờ sau đoạn 1/3 giữa thân xương đùi Mỗi động mạch chia thành hai nhánh dọc theo ống tủy, cung cấp máu cho 50-70% tổng lượng máu nuôi xương đùi Hệ thống này nuôi dưỡng 2/3 trong của vỏ thân xương, toàn bộ hệ thống xoang mạch máu trong ống tủy và một phần xương xốp ở đầu xương.

Các động mạch hành xương và đầu xương cung cấp từ 20% đến 40% tổng lượng máu nuôi dưỡng xương, trực tiếp nuôi các vùng này Ở người trưởng thành, hai nguồn cung cấp máu này có sự kết nối với nhau.

- Mạch máu màng xương: do các cơ đem tới, chịu trách nhiệm nuôi 1/3 ngoài của vỏ xương cứng, cung cấp 10 – 30% tổng lượng máu nuôi xương.

Hình 1.2 Các mạch máu nuôi xương đùi

- Ba hệ thống động mạch nuôi xương tiếp nối với nhau rất phong phú hoạt động có tính chất bù trừ và hỗ trợ lẫn nhau.

Hệ thống tĩnh mạch của xương bao gồm tĩnh mạch tủy xương, chịu trách nhiệm nhận máu từ tủy xương và kết nối với hệ thống tĩnh mạch của màng xương qua lỗ xương Sự thông nhau giữa hệ thống mạch vào và ra diễn ra qua vòng huyết quản trong tủy xương hoặc qua các động mạch nhỏ trong hệ thống Havers, nơi không có giường mao mạch Khi tuần hoàn tĩnh mạch của xương bị tắc nghẽn, quá trình liền xương sẽ không xảy ra.

Mạch máu nuôi xương đùi không bị ảnh hưởng bởi sức đẩy của tim mà phụ thuộc vào sự co giãn của cơ bám vào xương Khi cơ không hoạt động, máu có thể đọng lại trong các xoang tĩnh mạch, dẫn đến loãng xương Do đó, việc kết xương vững chắc và vận động chi gãy sớm là cần thiết để cải thiện tuần hoàn, chống loãng xương và kích thích quá trình liền xương.

Xương đùi là xương dài và lớn nhất trong cơ thể, chịu lực lớn nhất, được bao bọc bởi các khối cơ dày và khỏe Những cơ này có khả năng co kéo mạnh mẽ, với cân đùi ở mặt trước tách ra thành các phần khác nhau Mặt trong đùi có vách liên cơ trong, trong khi mặt ngoài có cân đùi dày với dải cơ căng bám vào, tách ra vách liên cơ ngoài, chia phần mềm đùi thành hai khu vực riêng biệt.

- Khu đùi trước bé chỉ có cơ tứ đầu đùi.

Khu sau to có cơ khép lớn, tạo thành một vách liên cơ chia khu này thành hai phần nhỏ Trong khu sau, dây thần kinh hông to hiện diện, trong khi khu bên trong chứa bó mạch thần kinh đùi.

Cơ sở thực tiễn

1 1.2.1 Quy trình chăm sóc người bệnh sau mổ gãy xương chi dưới (chich dẫn từ Điều dưỡng ngoại khoa Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định) tr 277- 280

1.2.1.1.Nhận định tình trạng người bệnh

Để đánh giá tình trạng bệnh nhân, cần xác định xem có hội chứng sốc, hội chứng thiếu máu, hội chứng nhiễm trùng hay tổn thương phối hợp hay không.

+ Trước phẫu thuật: Nhận định xem người bệnh đau nhiều hay ít? Vị trí gẫy, di lệnh gẫy kín hay gẫy hở? Ngườibệnh được thụt tháo phân chưa?

Sau phẫu thuật, cần theo dõi mức độ sưng nề của chi tổn thương để đánh giá tình trạng hồi phục, cũng như lượng máu chảy từ dẫn lưu Quan trọng là kiểm tra vết mổ để xác định xem có khô ráo hay bị nhiễm trùng Ngoài ra, việc vận động chi tổn thương cũng cần được chú ý để đảm bảo quá trình phục hồi diễn ra thuận lợi.

- Cận lâm sàng:Các kết quả cận lâm sàng có liên quan đến chăm sóc?

- Nhận định tiền sử bệnh, hoàn cảnh kinh tế, tâm lý người bệnh ? 1.2.2.2 Chuẩn đoán điều dưỡng

- Sốc do đau và mất máu

Mục tiêu : Người bệnh hết sốc

- Tổn thương phối hợp sau chấn thương

- Nguy cơ viêm xương do gẫy xương

Mục tiêu: Người bệnh không bị viêm xương - Người bệnh có chỉ định phẫu thuật

Mục tiêu: Người bệnh được chuẩn bị tốt trước phẫu thuật

-Biến loại dấu hiệu sinh tồn do thiếu hụt khối lƣợng tuần hoàn, do nhiễm độc Mục tiêu: Bệnh nhân đƣợc theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn

- Ống dẫn lưu hoạt động không hiệu quả do tắc, gập ống

- Nguy cơ viêm xương do gẫy hở

Mục tiêu: Người bệnh không bị viêm xương - Sưng nề chi do ứ trệ tuần hoàn

-Vận động dinh dƣỡng kém do đau, do mệt mỏi

Mục tiêu: Người bệnh vận động, ăn uống tốt

- Người bệnh tiếu kiến thức về chăm sóc bệnh

Mục tiêu: Người bệnh có kiến thức chăm sóc bệnh 1.2.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Hồi sức tích cực giảm đau cho người bệnh

- Theo dõi phát hiện các tổn thương

- Chuẩn bị người bệnh phẫu thuật

- Chăm sóc bồi phụ khối lƣợng tuần hoàn, chống nhiếm trùng, nhiễm độc

- Chăm sóc ống dẫn lưu chánh gập tắc

- Chăm sóc giảm nguy cơ viêm xương

- Chăm sóc giảm sưng nề chi tổn thương

- Người bệnh nguy cơ có dấu hiệu chèn ép do bó bột sau mổ

- Nguy cơ chảy máu sau mổ

- Nguy cơ tắc mạch do bất động sau mổ

- Chăm sóc cung cấp đủ dinh dƣỡng tập vận động phục hồi chức năng

1.2.2.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Để phòng chống sốc, cần theo dõi các dấu hiệu sinh tồn dựa trên tình trạng bệnh của bệnh nhân Tiêm thuốc giảm đau theo chỉ định của bác sĩ, giữ ấm cơ thể và cung cấp oxy nếu bệnh nhân gặp khó khăn trong việc thở Ngoài ra, cần băng cầm máu trong trường hợp gãy xương hở và nẹp để bất động xương gãy.

Phát hiện sớm và giảm nguy cơ tổn thương phối hợp là rất quan trọng Cần bắt mạch mu chân gẫy và bất động người bệnh trước khi vận chuyển Đồng thời, sờ bắp chân để kiểm tra độ căng và quan sát màu sắc các ngón chân để phát hiện tình trạng tím lạnh.

- Giảm nguy cơ viêm xương: Làm tốt công tác vệ sinh trước mổ và vô trùng phòng mổ, các dụng cụ phẫu thuật.

* Sau phẫu thuật kết xương

Để giảm đau sau mổ, người bệnh cần được nghỉ ngơi tại giường và theo dõi tình trạng đau do vết thương, chèn ép hoặc dị vật Cần thường xuyên xoay trở người bệnh để tạo tư thế thoải mái Bên cạnh đó, giải thích cho người bệnh về quá trình thích nghi và cách tự chăm sóc vệ sinh cá nhân trong giới hạn cho phép là rất quan trọng Ngoài ra, việc thực hiện thuốc giảm đau trước khi tập luyện hoặc thay băng cho người bệnh cũng cần được chú trọng.

Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn là rất quan trọng, cần theo dõi dựa trên tình trạng bệnh của bệnh nhân Việc phát hiện sớm các tai biến do gây mê là cần thiết, và nếu có bất kỳ dấu hiệu bất thường nào, cần ngay lập tức thông báo cho bác sĩ để có biện pháp xử trí kịp thời.

- Chăm sóc ống dẫn lưu: Thay băng vết mổ vô khuẩn, chú ý phát hiện sớm tình trạng nhiễm trùng vết mổ, rút ống dẫn lưu sau 24 - 48 giờ.

- Giảm nguy cơ viêm xương: Vệ sinh tổn thương sạch sẽ, thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh theo y lệnh.

- Giảm đau sưng nề: Gác cao chân tổn thương trên khung Braune, dùng thuốc giảm nề theo chỉ định.

Người bệnh sau mổ cần được theo dõi dấu hiệu chèn ép do bó bột, bao gồm việc kiểm tra tình trạng bột, vùng chi bó bột và vết thương qua cửa sổ bột Cần hỏi người bệnh về cảm giác đau và tê, đồng thời sờ mạch và nhiệt độ da vùng chi Đánh giá mức độ phù nề và nâng cao chi cao không quá mực tim, kê chi dọc theo chiều dài để tránh chèn ép Tiếp tục theo dõi các dấu hiệu đau, tê và phù nề, đồng thời hướng dẫn người bệnh tập gồng chi trong bột và tập các ngón.

Nguy cơ tắc mạch do bất động sau mổ có thể giảm thiểu bằng cách khuyến khích vận động chi lành, giúp cơ khỏe để hỗ trợ chi bệnh Người bệnh cần tập gồng cơ, kê cao chi, xoa bóp và theo dõi dấu hiệu chèn ép, mạch chi, cảm giác và khả năng vận động So sánh nhiệt độ giữa chi lành và chi bệnh, đồng thời vận động các ngón tay liên tục cũng rất quan trọng Ngoài ra, nên khuyến khích người bệnh ngồi dậy và tự chăm sóc bản thân theo mức độ cho phép.

- Hướng dẫn tập phục hồi chức năng (PHCN)

- Chăm sóc về dinh dƣỡng

+ Chế độ ăn tăng đạm cho NB sau phẫu thuật, ăn tăng vitamin và khoáng chất để giúp cho quá trình liền xương nhanh chóng.

Để người bệnh yên tâm trong quá trình điều trị, cần giải thích động viên và phổ biến nội quy khoa phòng để họ thực hiện Quan trọng là giáo dục người bệnh về việc tái khám đúng hạn và thời gian lấy đinh ra Họ cũng cần duy trì tập vật lý trị liệu để tránh loãng xương sau mổ và nhận biết các dấu hiệu của viêm xương Chăm sóc chi bó bột và hướng dẫn đi nạng là cần thiết, cùng với việc chỉ dẫn cách đi đứng và nhận biết các dấu hiệu bất thường sau mổ như đau, sốt, và cách tập luyện để tránh loãng xương Ngoài ra, giáo dục cộng đồng về sự thận trọng trong lao động, sinh hoạt và tham gia giao thông để phòng tránh gãy xương là rất quan trọng Cuối cùng, hướng dẫn chế độ ăn uống, tập luyện và phục hồi chức năng sau gãy xương chi dưới sẽ giúp hạn chế di chứng.

18

Đặc điểm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ là BVĐK hạng I Bệnh viện có quy mô

Bệnh viện có tổng cộng 2000 giường bệnh, bao gồm 900 giường theo pháp lệnh và 1100 giường bệnh xã hội hoá Đội ngũ cán bộ viên chức của bệnh viện lên đến 1566 người Bệnh viện được tổ chức thành 40 khoa, phòng và trung tâm, trong đó có 26 khoa lâm sàng, 8 phòng chức năng, 6 khoa cận lâm sàng và 10 trung tâm chuyên môn như Trung tâm Đào tạo chỉ đạo tuyến, Trung tâm Khám bệnh chất lượng cao, Trung tâm Y dược cổ truyền và PHCN, Trung tâm Tim mạch, Trung tâm Xét nghiệm, Trung tâm Huyết học truyền máu, Trung tâm Ung Bướu, Trung tâm Đột quỵ, Trung tâm Thận lọc máu và Trung tâm Sản nhi.

1569 cán bộ gồm: Bác sỹ và dược sy ĐH: 579 người; tốt nghiệp sau ĐH: 400 người; ĐD- nữ hộ sinh - KTV: 782 người.

Bệnh viện hiện nay sở hữu cơ sở hạ tầng khang trang và sạch đẹp, cùng với hệ thống trang thiết bị y tế hiện đại và đồng bộ, bao gồm máy chụp cộng hưởng từ, máy cắt lớp vi tính, hệ thống can thiệp mạch, máy gia tốc tuyến tính điều trị ung thư, hệ thống thận nhân tạo, máy siêu âm 3D-4D và máy xét nghiệm tự động.

Hình 2.1 Hình ảnh Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ

Khoa Chấn Thương I hiện có 21 cán bộ, trong đó có 10 Bác sĩ, 11 Điều dƣỡng.ĐD

Khoa Chấn Thương I chuyên khám và điều trị các bệnh lý liên quan đến xương chi dưới, cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe toàn diện cho người dân Bên cạnh việc thực hiện phẫu thuật, khoa còn chú trọng đến công tác chăm sóc hậu phẫu nhằm đảm bảo phục hồi tốt nhất cho bệnh nhân.

Khoa ngoại khoa luôn nhận được sự quan tâm và hỗ trợ từ các cấp lãnh đạo như Tỉnh ủy, Ủy ban nhân dân Tỉnh, Hội đồng nhân dân Tỉnh, Sở Y tế, Đảng ủy bệnh viện, Ban Giám đốc bệnh viện cùng các Phòng ban chức năng Điều này tạo điều kiện thuận lợi cho việc triển khai nhiều lĩnh vực mới trong khoa.

Tập thể khoa thể hiện sự đoàn kết và nhất trí cao giữa các cán bộ nhân viên, với đội ngũ trẻ, năng động và nhiệt huyết Họ không ngừng khắc phục khó khăn để hoàn thành tốt nhiệm vụ, đồng thời thường xuyên cập nhật kiến thức và nâng cao trình độ lý luận cũng như chuyên môn nghiệp vụ qua việc học tập và nghiên cứu khoa học.

Dưới sự lãnh đạo của Trưởng khoa, khoa đã thực hiện hiệu quả các nhiệm vụ như khám và điều trị nội trú các bệnh thuộc chuyên khoa hệ ngoại, chăm sóc sức khỏe nhân dân, và điều trị phẫu thuật cùng chăm sóc hậu phẫu cho các bệnh lý về xương chi dưới Đồng thời, khoa cũng tham gia giảng dạy và là cơ sở đào tạo cho sinh viên của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và Trường Cao đẳng Y tế Phú Thọ.

Tại khoa đã và đang thực hiện mô hình chăm sóc theo đội:

- Điều dưỡng gồm: Điều dưỡng trưởng Khoa, điều dưỡng trưởng đội, điều dƣỡng chăm sóc.

- Sinh viên y khoa, sinh viên điều dƣỡng.

- Người bệnh, người nhà của người bệnh.

Hàng ngày, đội ngũ chăm sóc sức khỏe thăm từng buồng bệnh để đánh giá tình trạng của bệnh nhân Họ ghi chép các khó khăn và vấn đề cần can thiệp trong quá trình chăm sóc, từ đó đề xuất biện pháp và thực hiện các kỹ thuật chăm sóc nhằm giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục và trở lại với cuộc sống thường nhật.

Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật gãy xương đùi bằng phương pháp đóng đinh nội tủy tại khoa Chấn thương I Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2019

2.2.1 Kế hoạch Chăm sóc 01 bệnh nhân sau phẫu thuật gãy xương đùi bằng phương pháp đóng đinh nội tủy

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC (Giờ thứ 12)

Họ và tên bệnh nhân: Phan Văn Hải Sinh năm: 1973 Giới tính: Nam Địa chỉ: Cẩm Khê- Phú Thọ

Ngày giờ vào viện: 11h ngày 11/10/2019

Lý do vào viện: Biến dạng đùi gập góc do tai nạn giao thông

Chăm sóc bệnh nhân sau mổ kết hợp 1/3 trên xương đùi P bằng đinh nội tủy

Bệnh nhân đã gặp tai nạn khi đi xe máy tự đâm vào một ô tô đang đỗ, dẫn đến việc ngã bất tỉnh Theo lời kể của vợ bệnh nhân, chân phải của anh bị biến dạng gập góc Sau đó, người dân đã nhanh chóng đưa bệnh nhân đến bệnh viện để chụp X-quang, cho thấy tình trạng chấn thương.

Hình 2.2 Hình ảnh gẫy 1/3 trên xương đùi 2.2.1.1 Nhận định

- Người bệnh ( NB) tỉnh, mệt, tiếp xúc được.

- Da: không xanh, niêm mạc: hồng nhạt

Chiều cao:1m65 Cân nặng: 55kg BMI = 20

+ Mạch: 90 lần/phút, Nhiệt độ: 37 o c, Huyết áp: 100/60mmHg, nhịp thở: 20 lần/ phút

- Không phù, không xuất huyết dưới da.

- Hạch ngoại biên không to, tuyến giáp không sờ thấy

- NB đau nhiều rát nhiều vết mổ đau nhức liên tục đau tăng lên khi cử động

- NB ăn ít, ngày ăn 3 bữa mỗi bữa lƣng bát con cháo.

- BN đã trung tiện, tiểu tiện 1500ml/24 giờ.

- NB ít ngủ do đau 4 tiếng /24 giờ

- NB nằm tại giường và chưa tự về sinh cá nhân được do đau.

Bệnh nhân có vết mổ tại 1/3 trên xương đùi bên phải, được khâu 12 mũi Vết mổ hiện tại căng nề nhẹ, có ít dịch thấm băng, không có dấu hiệu sole, không chồng mép và không chảy máu Chi dưới vẫn hồng hào và cảm giác còn đầy đủ.

NB đã đặt một ống dẫn lưu gần vết mổ để loại bỏ dịch máu Chân ống dẫn lưu không bị chảy máu, không bị gập hay tắc nghẽn Dịch qua ống dẫn lưu là dịch máu loãng màu hồng, không đông, với lượng khoảng 150ml trong 10 giờ, không có mùi hôi, không có dây máu hay cặn.

- Ổ bụng NB mềm, không có dấu hiệu bất thường.Các cơ quan khác chƣa thấy vấn đề bất thường.

- Thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần: 22.3

- HBsAg: Âm tính - HCV: Âm tính - HIV : Âm tính

- Hình ảnh XQ sau phẫu thuật kết hợp xương bằng phương pháp đóng đinh nội tủy

Hình 2.3 Hình ảnh sau PT đóng đinh nội tủy 2.2.1.2 Chẩn đoán Điều dưỡng

*Người bệnh đau nhiều vết m do t n thương cơ thần kinh.

Mục tiêu : NB đỡ đau vết mổ

*Người bệnh có nguy cơ tắc mạch do bất động sau m

Mục tiêu : NB không bị tắc mạch do bất động sau mổ

*Người bệnh có nguy cơ nhiễm trùng vết m sau phẫu thuật

Mục tiêu : NB không bị nhiễm trùng vết mổ

* Người bệnh có nguy cơ nhiễm trùng dẫn lưu vết m

Mục tiêu : NB không bị nhiễm trùng dẫn lưu

*Người bệnh mệt mỏi, hạn chế vận động do đau và ăn uống kém.

Mục tiêu : NB đƣợc cung cấp đủ chất dinh dƣỡng

*Người bệnh và gia đình thiếu hiểu biết kiến thức về bệnh

Mục tiêu: NB và gia đình có kiến thức chăm sóc bệnh

2.2.1.3 Lập kế hoạch chăm sóc

*Giảm đau cho người bệnh:

- Đo dấu hiệu sinh tồn

*Giảm sưng nề các ngón chân P cho người bệnh:

- Hướng dẫn kê cao chân hạn chế phù nề

- Tập vận động các ngón chân

- Hướng dẫn chế độ ăn

- Giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cho NB

*Giảm sưng nề dẫn lưu vết m :

- Theo dõi toàn trạng, DHST

- Theo dõi ống dẫn lưu về: màu sắc, tính chất, số lượng.

*Hướng dẫn gia đình chế độ ăn đảm bảo đinh dưỡng cho người bệnh

- Không sử dụng các thức ăn cay, nóng, các chất kích thích, rƣợu bia.

- Thực hiện các đường truyền tĩnh mạch

- Thực hiện y lệnh thuốc: đạm dinh dƣỡng

*Cung cấp các kiến thức cần thiết về bệnh cho người bệnh:

- Hướng dẫn nội quy khoa phòng cho người bệnh và gia đình.

2.2.1.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

*Giảm đau cho người bệnh:

- 8h: Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau:

+Paracetamol 1g x 1 chai (truyền tĩnh mạch 100g/p)

- 8h50: Động viên người bệnh không lo lắng, yên tâm điều trị

*Giảm sưng nề các ngón chân P cho người bệnh:

- 9 h 10: Hướng dẫn NB chân P luôn để tư thế cao hơn thân mình hạn chế phù nề

Tập vận động các ngón chân thường xuyên và xoa bóp chi theo hướng về của tĩnh mạch là rất quan trọng Việc này giúp lưu thông máu, nuôi dưỡng cơ tốt hơn và nhanh chóng phục hồi sức mạnh cơ bắp Đồng thời, nó cũng hỗ trợ tăng biên độ vận động của khớp và giúp xương liền nhanh hơn.

*Giảm nguy cơ nhiễm trùng vết m cho người bệnh

- 8 h 20: Thay băng, rửa vết thương bằng dung dịch NaCl 0,9%, sát khuẩn vết thương bằng dung dịch Povidin 10% và băng lại bằng băng vô khuẩn

- 10 h 35: Theo dõi tình trang vết mổ

*Giảm nguy cơ nhiễm trùng dẫn lưu cho người bệnh

- 8h : Thay băng vết mổ, sát khuẩn chân và thân ống dẫn lưu bằng nước muối sinh lý và dung dịch sát khuẩn Betadin 10%, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn.

Vào lúc 8h15, tiến hành chăm sóc dẫn lưu bằng cách kết nối ống dẫn lưu với chai vô khuẩn chứa dung dịch sát khuẩn Dịch dẫn lưu có màu hồng nhạt, không bị đông và lượng dịch thu được khoảng 60ml trong 3 giờ.

- 13h45: Đo DHST:Mạch: 83 lần/phút T 0 : 37 0 C, HA: 130/80 mmHg N.thở:

*Hướng dẫn gia đình chế độ ăn đảm bảo đinh dưỡng cho người bệnh

- 8h30’: Hướng dẫn gia đình cho NB ăn từng ít một, thức ăn phải đảm bảo đủ chất đinh dưỡng cho người bệnh: 300ml súp thịt băm/lần: 8h30’- 12h - 18h

Uống sữa Ensure 200 ml/lần: 11h - 21h

+ Không sử dụng các thức ăn cay, nóng, các chất kích thích, rƣợu bia.

-8h:Thực hiện các đường truyền tĩnh mạch: dd Natriclorid 0,9 % *

1000ml, +Thực hiện y lệnh thuốc: Trivitron * 1 ống tiêm bắp thịt 8h.

*Cung cấp các kiến thức cần thiết về bệnh cho người bệnh:

-10h-16h: Thực hiện tƣ vấn giáo dục sức khoẻ Cung cấp các kiến thức cần thiết cho người bệnh và gia đình.

Tình trạng bệnh có thể gây lo lắng cho người bệnh và gia đình, nhưng điều quan trọng là cần hiểu rõ về bệnh lý để có thể phối hợp hiệu quả với nhân viên y tế Hãy yên tâm và tin tưởng vào quá trình điều trị, vì sự hợp tác chặt chẽ giữa bệnh nhân, gia đình và đội ngũ y tế sẽ góp phần quan trọng vào việc phục hồi sức khỏe.

- Hướng dẫn NB, người nhà chăm sóc chế độ vận động nhẹ nhàng tại giường.

- Hướng dẫn gác cao chân khi nằm Thực hiện y lệnh thuốc giảm nề.

- Hướng dẫn NB và gia đình giữ gìn vệ sinh quanh vết thương, vệ sinh cá nhân và môi trường phòng bệnh sạch sẽ.

* Những nội dung thực hiện được ngày thứ nhất

- Dấu hiệu sinh tồn ổn định, người bệnh đỡ đau vết mổ.

- NB không bị chảy máu, tác dụng của thuốc gây mê.

- Ống dẫn lưu, được chăm sóc tốt.

- Đƣợc chăm sóc về dinh dƣỡng, vận động, vệ sinh cá nhân.

- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đúng giờ

■ Chăm sóc người bệnh ngày thứ 2 (14/10/2019)

- Đau vết mổ do can thiệp phẫu thuật.

- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.

- Nguy cơ thiếu hụt dinh dƣỡng do ăn kém

- Hạn chế vận động do đau vết mổ.

- Lo lắng do thiếu hụt kiến thức về bệnh.

- NB đỡ đau vết mổ.

- Giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.

- Giảm nguy cơ tắc mạch do bất động sau mổ

- NB đƣợc tập vận động sớm.

- NB giảm lo lắng về bệnh.

* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 2

Vết mổ được chăm sóc theo quy trình đúng cách, giúp bệnh nhân chỉ cảm thấy đau nhẹ và không có dấu hiệu nhiễm trùng Bệnh nhân đã được rút dẫn lưu vết mổ theo chỉ định.

- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đúng giờ.

- Đo dấu hiệu sinh tồn 6h/lần.

- NB được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ qua đường tĩnh mạch.

- NB đỡ lo lắng về bệnh.

- Đau vết mổ do can thiệp phẫu thuật.

- Nguy cơ thiếu hụt dinh dƣỡng do ăn kém.

- Hạn chế vận động do đau vết mổ.

- Ngủ kém do lo lắng về tình trạng bệnh.

- NB đỡ đau vết mổ.

- Giảm nguy cơ tắc mạch do bất động sau mổ

- NB được hướng dẫn luyện tập, phục hồi chức năng.

- Đảm bảo giấc ngủ cho người bệnh.

- Những nội dung thực hiện được ngày thứ 3

- Vết mổ đƣợc chăm sóc đúng quy trình, NB đau nhẹ vết mổ, vết mổ không có biểu hiện nhiễm trùng.

- Đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày.

- NB đƣợc cung cấp dinh dƣỡng đầy đủ.

- NB đã rút dẫn lưu vết mổ.

- Động viên người bệnh yên tâm điều trị.

- Giảm nguy cơ tắc mạch

- Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh.

- NB yên tâm điều trị.

- Vết mổ đƣợc chăm sóc đúng quy trình, vết mổ không có biểu hiện nhiễm trùng.

- NB đƣợc tập vận động tốt, NB đỡ lo lắng về bệnh.

- Giảm nguy cơ tắc mạch

- Đảm bảo dinh dƣỡng cho NB.

-.Đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày.

- Nguy cơ thiếu hụt dinh dƣỡng do ăn kém

- Đảm bảo dinh dƣỡng cho NB.

- NB được hướng dẫn luyện tập, phục hồi chức năng

* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 6

- NB có chỉ định: ra viện 8h 18/10/2019.

- Lo lắng về khả năng tự chăm sóc NB sau khi ra viện.

- Vết mổ khô, liền tốt.

- Hướng dẫn người bệnh các thủ tục ra viện.

- NB được tư vấn giáo dục sức khỏe trước khi ra viện.

- NB tái khám định kỳ theo hẹn.

- Vết mổ đƣợc cắt chỉ đúng quy trình.

- Thực hiện y lệnh thuốc đầy đủ, đúng giờ.

- NB được phát tờ rơi tư vấn giáo dục sức khỏe trước khi ra viện.

- NB và gia đình yên tâm trước khi ra viện.

* Nhận xét công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật gãy 1/3 trên xương đùi P

1 Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn

Dấu hiệu sinh tồn của người bệnh (NB) được theo dõi tùy thuộc vào tình trạng, giai đoạn bệnh và loại phẫu thuật Trong 12 giờ đầu sau phẫu thuật, nhân viên điều dưỡng (ĐD) theo dõi các chỉ số huyết áp, mạch, nhịp thở và nhiệt độ 30-60 phút/lần Tuy nhiên, sau đó, việc theo dõi chỉ diễn ra một lần mỗi ngày và chủ yếu tập trung vào huyết áp và nhiệt độ, trong khi các chỉ số mạch và nhịp thở bị bỏ qua Điều này cho thấy dấu hiệu sinh tồn của NB chưa được theo dõi đúng quy định, ảnh hưởng đến độ chính xác của các chỉ số, do quy trình không được thực hiện đúng, như việc không cho người bệnh nghỉ 15 phút trước khi đo.

- Điều dƣỡng thực hiện đúng quy trình kỹ thuật thay băng đã đƣợc ban hành theo Bộ Y tế quy định.

Điều dưỡng đã theo dõi chặt chẽ tình trạng vết mổ, bao gồm kích thước, tình trạng chồng mép, mức độ thấm máu và dịch, cũng như các dấu hiệu như chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng, ứ dịch và đau Việc theo dõi các triệu chứng nhiễm trùng như sưng, nóng, đỏ và đau là rất quan trọng để đảm bảo sự hồi phục tốt nhất cho bệnh nhân.

Hình 2.4 Hình ảnh chăm sóc vết mổ và ống dẫn lưu

Người điều dưỡng chưa tuân thủ đầy đủ 5 thời điểm vệ sinh tay, dẫn đến nguy cơ nhiễm khuẩn chéo giữa các bệnh nhân Bên cạnh đó, bệnh nhân cũng chưa được tư vấn về các dấu hiệu để nhận biết nhiễm trùng vết mổ.

Trong quá trình chăm sóc ống dẫn lưu, điều dưỡng cần theo dõi và ghi chép số lượng, màu sắc cũng như tính chất của dịch dẫn lưu vào phiếu theo dõi 24 giờ Vào ngày đầu tiên, dịch qua ống dẫn lưu thường có số lượng và màu sắc bình thường Đến ngày thứ hai, dịch sẽ giảm dần và bệnh nhân có thể được rút ống dẫn lưu sau 48 giờ.

Hình 2.5 Hình ảnh rút ống dẫn lưu

4 Công tác chăm sóc người bệnh và thực hiện y lệnh của Bác sỹ

Người bệnh được điều dưỡng viên kiểm tra thông tin cá nhân và giải thích quy trình chăm sóc trước khi tiến hành Việc phát thuốc được thực hiện đúng giờ và theo chỉ định, đồng thời hướng dẫn người bệnh cách sử dụng thuốc một cách rõ ràng Tuy nhiên, vẫn còn một số điều dưỡng viên chưa thực hiện công khai y lệnh thuốc và kiểm tra đối chiếu trong ngày, dẫn đến tình trạng không đồng nhất trong quy trình chăm sóc.

NB uống thuốc tại giường không có sự chứng kiến của ĐD.

Người bệnh có chỉ định trước khi tiến hành thủ thuật, chỉ định làm các xét nghiệm cận lâm sàng, ĐD chủ động động viên, giải thích rõ ràng.

Hình 2.6 Hình ảnh thực hiện quy trình truyền tĩnh mạnh

Dinh dưỡng sau phẫu thuật gãy xương đùi đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình hồi phục Chế độ dinh dưỡng kém có thể dẫn đến tăng tỷ lệ bệnh tật, làm chậm quá trình liền vết mổ, gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và biến chứng, cũng như giảm hiệu quả phục hồi.

Sau phẫu thuật, trong ngày đầu, bệnh nhân chủ yếu được cung cấp dinh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch với các dung dịch đạm và vitamin để nâng cao thể trạng Từ ngày thứ hai trở đi, bệnh nhân bắt đầu ăn trở lại với các loại thực phẩm mềm, lỏng, dễ tiêu hóa và đầy đủ chất dinh dưỡng.

Hàng ngày NB và người nhà đều được giải thích, hướng dẫn chế độ ăn theo tình trạng bệnh.

Vận động đúng cách sau phẫu thuật là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng như viêm phổi và viêm đường hô hấp, đặc biệt đối với bệnh nhân phẫu thuật gãy xương đùi nhằm phòng tránh tắc mạch chi Kết quả từ chuyên đề này cho thấy rằng bệnh nhân cần sự hỗ trợ từ điều dưỡng và hướng dẫn từ người nhà để thực hiện các bài tập vận động hiệu quả.

Hình 2.7 Hình ảnh tập khớp gối và tập khớp cổ chân

Hình 2.8 Hình ảnh tập khớp ngón chân

7 Tư vấn, giáo dục sức khỏe

- Công tác tƣ vấn, GDSK cho NB có vai trò hết sức quan trọng Tƣ vấn,

GDSK cung cấp các kiến thức giúp cho NB hiểu về tình trạng bệnh của mình và có kế hoạch phòng ngừa các yếu tố nguy cơ.

Nguyên nhân

2.4.1 Các yếu tố từ phía người bệnh

- Tính chất bệnh Ngoại khoa cấp cứu đòi hỏi phải nhanh chóng, khẩn chương dẫn đến việc làm tắt các bước của quy trình.

Khoa luôn trong tình trạng quá tải với bệnh nhân, dẫn đến áp lực phải xử lý nhanh chóng các trường hợp bệnh khác nhau Điều này khiến cho quy trình chăm sóc bị rút ngắn và gia đình bệnh nhân phải tham gia nhiều hơn vào việc chăm sóc, thực hiện nhiều nhiệm vụ của điều dưỡng Đội ngũ điều dưỡng viên phải dành hầu hết thời gian cho việc thực hiện y lệnh điều trị và các chăm sóc cơ bản.

2.4.2 Các yếu tố từ phía nhân viên y tế

- Chỉ tiêu giường bệnh cũng như biên chế nhân lực phụ thuộc vào phân bổ nhân lực giường bệnh của đơn vị chủ quản.

Khoa chấn thương có 11 điều dưỡng viên (ĐDV), trong đó mỗi ngày có khoảng 5 ĐDV trực tiếp chăm sóc bệnh nhân, còn lại làm công tác hành chính và quản lý Trung bình, khoa điều trị từ 30-40 bệnh nhân mỗi ngày Đặc biệt, 60% ĐDV là người trẻ trong độ tuổi sinh đẻ, dẫn đến tình trạng nghỉ chế độ thai sản nhiều, gây thiếu hụt nhân lực chăm sóc bệnh nhân.

Tỷ lệ điều dưỡng viên có trình độ cao đẳng và đại học đang tăng cao, tuy nhiên, chất lượng đào tạo vẫn còn hạn chế do sự thiếu hụt cơ sở thực hành đạt yêu cầu Mặc dù nhiều trường tham gia đào tạo, nhưng sự không tương xứng giữa năng lực thực tế của sinh viên sau khi ra trường và trình độ học vấn gây ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Bệnh viện đang đối mặt với tình trạng thiếu hụt nhân lực trong công tác chăm sóc vận động cho người bệnh Để khắc phục điều này, bệnh viện và đơn vị ngoại khoa đã tổ chức đào tạo thường xuyên nhằm nâng cao trình độ cho điều dưỡng, đặc biệt là những điều dưỡng trẻ mới tuyển dụng Tuy nhiên, một yếu tố chủ quan cũng cần được xem xét là ý thức học tập và tự học của điều dưỡng vẫn còn hạn chế Điều này dẫn đến việc khả năng chủ động trong hoạt động chuyên môn của họ chưa cao, chủ yếu phụ thuộc vào y lệnh điều trị và sự phối hợp trong quá trình điều trị.

- ĐD chƣa thật sự tự tin về bản thân và nghề nghiệp.

37

Đối với Bệnh viện

Bệnh viện cần xây dựng kế hoạch bổ sung nhân lực, đặc biệt là đội ngũ điều dưỡng và kỹ thuật viên, nhằm tăng cường phục vụ trong giai đoạn bệnh nhân quá tải, từ đó đảm bảo chất lượng chăm sóc sức khỏe.

- Tăng cường công tác kiểm tra giám sát các hoạt động chăm sóc NB của điều dƣỡng.

- Có chế tài khen thưởng, xử phạt cụ thể đưa vào tiêu chuẩn bình xét thi đua và tổ chức xét thi đua của đơn vị.

- Cần phải nâng cao chất lƣợng chăm sóc NB hơn nữa trong Bệnh viện.

- Quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện hỗ trợ cho ĐDV học tập nâng cao trình độ.

Đối với Khoa phòng

Điều dưỡng trưởng cần giám sát chặt chẽ việc thực hiện các quy trình chăm sóc và tập vận động cho người bệnh Đồng thời, thường xuyên tổ chức các cuộc họp để rút kinh nghiệm cho các điều dưỡng viên chưa thực hiện đúng quy trình.

- Thường xuyên lồng ghép tư vấn giáo dục sức khỏe cho NB vào các buổi họp Hội đồng NB cấp khoa.

- Thường xuyên kiểm tra, giám sát việc thực hiện quy trình chăm sóc

- Không ngừng tham gia học tập nâng cao trình độ chuyên môn.

- Tập huấn cho đội ngũ Điều dƣỡng các kỹ năng cơ bản phục hồi chức năng ho người bệnh gẫy xương

Đối với người điều dưỡng viên

Cần nâng cao ý thức tự giác và lòng yêu nghề trong đội ngũ chăm sóc bệnh nhân Đạo đức nghề nghiệp và tinh thần trách nhiệm là yếu tố quan trọng trong việc thực hiện chăm sóc bệnh nhân Không nên giao phó hoàn toàn việc chăm sóc cho người nhà bệnh nhân, mà phải chủ động trong công tác này để đảm bảo chất lượng dịch vụ.

Cần cung cấp hướng dẫn và hỗ trợ cho người nhà bệnh nhân trong việc chăm sóc vệ sinh, đồng thời giám sát để tránh các biến chứng như teo cơ, cứng khớp, loét ép và viêm phổi Việc này không chỉ giúp giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị mà còn cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân.

Nghiên cứu chuyên đề về chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật gãy xương đùi tại Khoa Chấn thương I, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Thọ năm 2019 cho thấy nhiều vấn đề quan trọng trong quy trình chăm sóc và phục hồi chức năng Việc cải thiện chất lượng chăm sóc sau phẫu thuật không chỉ giúp người bệnh hồi phục nhanh chóng mà còn giảm thiểu biến chứng và nâng cao sự hài lòng của bệnh nhân Các biện pháp chăm sóc toàn diện, bao gồm theo dõi sức khỏe, quản lý đau và tư vấn tâm lý, đóng vai trò then chốt trong quá trình phục hồi của người bệnh.

Tại Khoa Chấn thương I Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, công tác chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật gãy xương đùi đã được thực hiện một cách khẩn trương, kịp thời và hiệu quả Các đội ngũ y bác sĩ đã cung cấp dịch vụ chăm sóc toàn diện, đảm bảo sự an toàn và phục hồi nhanh chóng cho bệnh nhân.

Thái độ chăm sóc và phục vụ NB ân cần, chu đáo Khoa phòng đã có đầy đủ các phương tiện cấp cứu và chăm sóc NB.

Việc thực hiện quy trình cấp cứu và chăm sóc, đặc biệt là chăm sóc bệnh nhân gãy xương, vẫn gặp nhiều hạn chế Những vấn đề này bao gồm việc thiếu sót trong các bước của quy trình, kỹ thuật phục hồi chức năng chưa được thực hiện thành thạo, và người nhà bệnh nhân thường phải đảm nhiệm những công việc mà lẽ ra điều dưỡng viên phải thực hiện.

Để nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật gãy xương đùi, bệnh viện cần xây dựng kế hoạch bổ sung nhân lực, đặc biệt là đội ngũ điều dưỡng và kỹ thuật viên Việc tăng cường nhân lực trong giai đoạn bệnh nhân quá tải sẽ đảm bảo chất lượng chăm sóc và phục vụ tốt hơn cho bệnh nhân.

Để đảm bảo quy trình chăm sóc vết mổ trong khoa được thực hiện hiệu quả, cần lập kế hoạch chăm sóc toàn diện và chuyên nghiệp Việc tổ chức thường xuyên các lớp tập huấn sẽ giúp cập nhật và bổ sung kiến thức về chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân.

Thường xuyên giám sát và kiểm tra quy trình chăm sóc bệnh nhân, đặc biệt là chăm sóc bệnh nhân gãy xương, là rất quan trọng Đồng thời, tổ chức các buổi rèn luyện kỹ năng thực hiện quy trình chăm sóc định kỳ giúp nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

2 Đặng Hoàng Anh Phạm Quốc Đại (2013), “Kết quả phẫu thuật kết hợp xương đinh nội tủy có chốt SIGN điều trị gãy kín thân xương đùi tại bệnh viện 103”, Tạp chí Y học thực hành, số 12/2013,tr14-16.

3 Trần Đình Chiến (2006),“Gãy xương đùi”, Bệnh học chấn thương chỉnh hình, tr 94-117.

4 Hoàng Văn Đại (2013), Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt tại Bệnh viện 105,Luận văn bác sĩ CK II, Học viện Quân y.

5 Đoàn Văn Đảm (1991), Phẫu thuật kết xương vững chắc theo kỹ thuật AO áp dụng tại Bệnh viện Việt Tiệp-Hải Phòng, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học

6 Nguyễn Trọng Hiếu (2001),Đánh giá kết quả phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín điều trị gãy thân xương đùi người lớn, Luận văn thạc sĩ y học, Học Viện Quân y,

7 Đỗ Xuân Hợp (1976), Giải phẫu thực dụng ngoại khoa chi dưới, Nhà xuất bản Y học Hà Nội.

8 Nguyễn Xuân Lành (1995), Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật 270 trường hợp gãy kín thân xương đùi ở người lớn do chấn thương, Luận văn thạc sĩ y học, Học viện Quân y, Hà Nội.

9 Trịnh Văn Minh (2004),“Giải phẫu định khu chi dưới”, Giải phẫu người,

10 Trịnh Đức Minh(2003), Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy kín thân xương đùi người lớn bằng ĐNT Küntscher tại Bệnh viện 175, Luận văn chuyên khoa II, Học viện Quân y, Hà Nội.

11 Phạm Đăng Ninh (2004),“Nhận xét kết quả điều trị có biến chứng nhiễm khuẩn bằng phương pháp cố định ngoài tại Bệnh viện 103”, Tạp chí y dược học quân sự - Học viện Quân y, Số đặc san, tr 203 – 208.

12 Nguyễn Đức Phúc (2005),“Gãy thân xương đùi”,Chấn thương chỉnh hình,

13 Nguyễn Đức Phúc Nguyễn Trung Sinh (1991), "Nhận xét về gãy nhiều đoạn xương đùi nhân 20 trường hợp", Tạp chí Ngoại khoa số 6, tr 34-35.

14 Nguyễn Đức Phúc và cs (2010),“Gãy thân xương đùi”, Kỹ thuậtmổchấn thương chỉnh hình,Nhà xuất bản Y học,tr489-496.

Định dạng
Số trang	63
Dung lượng	3,2 MB