TỔNG QUAN
Sơ lược về lịch sử mổ lấy thai
Theo sử sách của người Ai Cập, MLT đã được đề cập vào những năm
Vào khoảng 3000 năm trước công nguyên, MLT chỉ được thực hiện trên những người mẹ đã chết hoặc đang hấp hối với mục đích cứu sống đứa con Đến năm 1500, Jacob Nufer từ Thụy Sỹ, một người chuyên thiến lợn, đã trở thành người đầu tiên thực hiện MLT cho vợ mình trong trường hợp sinh khó, sau khi 12 bà đỡ không thể giúp đỡ, được xem là ca phẫu thuật lấy thai đầu tiên Năm 1610, Jaremiah Trautmanm từ Đức đã ủng hộ việc phẫu thuật lấy thai và báo cáo 15 trường hợp thành công.
Năm 1882, Max Sanger từ Đức đã phát minh ra phương pháp mổ dọc thân tử cung để lấy thai, kèm theo kỹ thuật khâu phục hồi cơ tử cung hai lớp Ông cũng đã xuất bản cuốn sách 200 trang mang tên "Kỹ thuật mổ lấy thai", được biết đến với tên gọi kỹ thuật Sanger.
Năm 1904, Williams đã xuất bản cuốn sách giáo khoa nổi tiếng về phương pháp phẫu thuật lấy thai chuẩn mực trong thực hành sản khoa Vào những năm
Năm 1950, sự phát triển trong lĩnh vực gây mê hồi sức đã mang đến những tiến bộ đáng kể với việc áp dụng các phương tiện gây mê hiện đại cùng với thuốc tê và thuốc mê mới, giúp cho phẫu thuật MLT trở nên an toàn và đảm bảo hơn cho cả mẹ và con.
Vào đầu thập kỷ 60 của thế kỷ XX, phương pháp mổ lấy thai lần đầu tiên được áp dụng tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội, theo phương pháp cổ điển Sau đó, giáo sư Đinh Văn Thắng đã thực hiện thành công mổ ngang đoạn dưới tử cung để lấy thai, và hiện nay phương pháp này đã trở nên phổ biến trên toàn quốc.
1.3 Nghiên cứu về mổ lấy thai trên thế giới và ở Việt Nam
1.3.1 Nghiên cứu tình hình mổ lấy thai trên thế giới
Tỉ lệ MLT (mất mát lao động tạm thời) đang gia tăng nhanh chóng trên toàn cầu, điều này liên quan đến sự phát triển của khoa học kỹ thuật, phương tiện vô cảm, cùng với các yếu tố xã hội khác Tỉ lệ này không đồng nhất và thay đổi theo từng nghiên cứu cũng như khu vực Dưới đây là bảng tóm tắt tỉ lệ MLT từ các nghiên cứu đã được công bố trên thế giới.
Bảng 1.1 Tỉ lệ mổ lấy thai trên thế giới
XB Địa điểm Tỉ lệ (%)
Wanyonyi và CS[79] 2006 Nairobi, Ai Cập 38,1%
Hsu C.Y và CS [58] 2007 Đài Loan 33,1%
Azami-Aghdash S và cs[49] 2014 Iran 48%
Quinlan J.D và CS[68] 2015 Trung Quốc 25,9%
Begum T và CS [51] 2017 Matlab, Bangladesh 35,0%
Batieha AM và CS[50] 2017 Jordan 29,1%
Nghiên cứu của Hsu C.Y và cộng sự (2007) tại Đài Loan cho thấy tỷ lệ đẻ đường âm đạo sau MLT là 4,7% vào năm 1998, 4,7% năm 1999 và 4,3% năm 2000 Chỉ định MLT chủ yếu xuất phát từ tiền sử MLT cũ (chiếm 43,3 - 45,5%), tiếp theo là do ngôi thai bất thường (19,6 - 23,4%) Nghiên cứu của Wanyonyi S và cộng sự (2006) tại Bệnh viện Đại học Aga Khan, Nairobi cho thấy chỉ định chính của MLT cấp cứu là suy thai, trong khi nguyên nhân chủ yếu của MLT chủ động là do tử cung có sẹo mổ cũ.
Theo nghiên cứu của Quinlan J.D và cộng sự (2015), tỷ lệ MLT ở các nước phát triển cho thấy Brazil có tỷ lệ cao nhất là 45,9%, tiếp theo là Italy với 38,2%, Mexico 37,8%, và cả Australia cùng Hoa Kỳ đều là 30,3% Các quốc gia khác như Đức đạt 27,8%, Canada 26,3%, Ireland 26,2%, Trung Quốc 25,9%, Tây Ban Nha 25,9%, và Vương Quốc Anh 22,0%.
Nghiên cứu tổng quan của Betrán Ana Pilar và cộng sự (2016) chỉ ra rằng tỉ lệ MLT (mổ lấy thai) khác nhau giữa các quốc gia và có xu hướng gia tăng, với tỉ lệ trung bình là 18,6% ở 150 nước, dao động từ 6% đến 27,2% Tại Bangladesh, nghiên cứu của Begum T và cộng sự (2017) ghi nhận tỉ lệ MLT lên tới 35,0%, trong đó các nguyên nhân chính bao gồm tiền sử MLT cũ (24,0%), suy thai cấp (21,0%), thời gian chuyển dạ kéo dài (16,0%), thiểu ối (14,0%) và thai quá ngày sinh (13,0%).
1.3.2 Nghiên cứu về mổ lấy thai ở Việt Nam
Tỉ lệ MLT ở Việt Nam cũng đang có xu hướng tăng nhanh Tỉ lệ MLT ở Việt Nam sau năm 2000 thông qua một số nghiên cứu:
Bảng 1.2 Một số nghiên cứu mổ lấy thai ở Việt Nam
XB Địa điểm nghiên cứu Tỉ lệ (%)
Phạm Bá Nha [32] 2009 Bệnh viện Bạch Mai 36,7 Đặng Thị Hà [15] 2010 Bệnh viện Trường Đại học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Nguyễn Thị Bình [2] 2013 Bệnh viện Trung ương Thái
Ninh Văn Minh [30] 2013 Bệnh viện Sản Nhi Ninh Bình 23,1 Nguyễn Thị Hiền[18] 2016 Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 41,1
Lê Hoài Chương[11] 2017 Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 54,4
Vũ Trọng Tấn [38] 2018 Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Ninh 46,4 Phạm Thị Bé Lan[26] 2018 Bệnh Viện Trà Vinh 53,6
Bảng 1.3 Tỷ lệ mổ lấy thai con so tại Việt Nam
Năm Tác giả Địa điểm nghiên cứu Tỷ lệ
2013 Ninh Văn Minh [30] Bệnh viện Sản Nhi Ninh Bình 51,94
2014 Nguyễn Thị Lan Hương [23] Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 42,9
2015 Nguyễn Thị Kim Tiến [44] BVTƯTN 51,4
2016 Thân Thị Thắng [41] Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Giang 27
2017 Phùng Ngọc Hân [17] Bệnh Viện Đại học Y Dược Huế 58,8
2018 Võ Thị Thu Hà [16] Bệnh Viện Tiền Giang 39,6
2019 Vi Thị Nho [33] Bệnh Viện Quan Hóa 58,6
Nghiên cứu của Phạm Bá Nha (2009) tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỉ lệ mổ lấy thai (MLT) là 36,7%, trong đó tỉ lệ mổ ở thai phụ con so là 52,1% Nguyên nhân chỉ định MLT do đường sinh dục chủ yếu là sẹo mổ cũ ở tử cung (66,7%), dọa vỡ tử cung và cơn co tử cung cường tính (13,2%), cùng với cổ tử cung không tiến triển (12,3%) Đối với nguyên nhân từ bệnh của mẹ, tỉ lệ mổ do tiền sản giật và sản giật cao nhất (50,3%), tiếp theo là bệnh tim mạch (19,7%) và tiểu đường, Basedow (15%) Về thai nhi, tỉ lệ MLT do thai suy là 28,8%, thai to 28,6%, và ngôi mông 18,2% Ngoài ra, nguyên nhân do phần phụ của thai như ối vỡ non và ối vỡ sớm chiếm 77,2% Nghiên cứu của Đặng Thị Hà (2010) tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM cho thấy trong số 3018 sản phụ, có 1303 sản phụ được chỉ định MLT, chiếm 43,2% Trong đó, MLT cấp cứu chiếm 63,5% với nguyên nhân chính là gây chuyển dạ thất bại (52,4%) và bất xứng đầu chậu (26,6%) MLT chủ động chiếm 36,5%, với nguyên nhân chủ yếu là vết mổ cũ (50,0%) và thai to (13,3%).
Nghiên cứu của Bùi Quang Trung (2010) về MLT con so 6 tháng cuối năm
Trong hai nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương vào năm 2004 và 2009, số liệu chỉ ra rằng chỉ định MLT cho con so trong 6 tháng cuối năm 2004 có 144 trường hợp do đường sinh dục (10,9%), 924 trường hợp do thai (69,8%), 563 trường hợp do phần phụ của thai (42,6%), 127 trường hợp do bệnh của mẹ (9,6%) và 141 trường hợp do nguyên nhân xã hội (10,7%) Trong khi đó, vào cuối năm 2009, chỉ định MLT cho con so ghi nhận 143 trường hợp do đường sinh dục (8,0%), 1252 trường hợp do thai (70,0%), 645 trường hợp do phần phụ của thai (36,1%) và giảm số lượng trường hợp do bệnh của mẹ.
Trong nửa cuối năm 2004, tỷ lệ MLT với một chỉ định đạt 52,5% (695 trường hợp) và nhiều chỉ định là 47,5% Đến nửa cuối năm 2009, tỷ lệ này tăng lên với một chỉ định là 58,2% (1040 trường hợp) và nhiều chỉ định giảm xuống còn 41,8% Tổng số trường hợp liên quan đến nguyên nhân xã hội là 224 (12,5%) và nguyên nhân khác là 227 (12,7%).
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bình (2013) tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy tỉ lệ mổ lấy thai (MLT) tăng từ 25,6% năm 2002 lên 46,3% năm 2012, gần gấp đôi sau 10 năm Trong 6 tháng đầu năm 2012, tỉ lệ MLT trong ngôi chỏm đạt 89,7%, thai đủ tháng 90,5%, và trọng lượng sơ sinh từ 2.800 gram trở lên chiếm 82,9% Tỉ lệ MLT tổng thể là 45,1%, trong đó MLT trên sẹo cũ là 26,7% Nguyên nhân chỉ định mổ do yếu tố đẻ khó chiếm 63,4%, và chuyển dạ là 96,4% Phương pháp mổ chủ yếu là đường ngang trên vệ (84,3%) và ngang đoạn dưới (98,4%), với 88,38% khâu tử cung 1 lớp và 97,1% phủ phúc mạc đoạn dưới Thời gian mổ từ 40 - 60 phút chiếm 81,5%, tai biến phía mẹ là 0,2% và phía con là 0,4% Phương pháp gây tê tủy sống được sử dụng chiếm 96,5%.
Nghiên cứu của Ninh Văn Minh (2013) tại Bệnh viện Sản Nhi Ninh Bình cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai (MLT) trên tổng số ca đẻ năm 2012 là 23,1%, trong đó tỷ lệ mổ con so đạt 51,94% Các chỉ định mổ có liên quan đến mẹ chiếm 31,49%, với 54,6% do sẹo mổ cũ, 21,32% do cổ tử cung không tiến triển và 18,46% do bệnh toàn thân Về phía thai, tỷ lệ chỉ định mổ là 44,08%, trong đó 51,1% do ngôi không lọt, 3,38% do thai quá ngày sinh, 18,76% do suy thai và 24,88% do ngôi bất thường Ngoài ra, các yếu tố liên quan đến phần phụ của thai chiếm 14,81%, với 15,89% do rau tiền đạo, 61,92% do ối vỡ non, và 18% do ối giảm hoặc hết Các nguyên nhân khác chiếm 9,62%.
Nghiên cứu của Thân Thị Thắng (2016) tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang cho thấy tỷ lệ MLT ở sản phụ con so trong 6 tháng đầu năm 2016 đạt 27% Trong đó, nguyên nhân chỉ định MLT do thai chiếm 33%, phần phụ của thai 50,8%, đường sinh dục 7,6% và bệnh lý của mẹ 5,4%.
Nghiên cứu của Vi Thị Nho (2019) tại Bệnh viện Quan Hóa 6 tháng năm
Trong năm 2016, tỷ lệ mắc bệnh MLT là 58,6% với 123 trên 210 ca, cho thấy sự gia tăng so với các năm trước Nguyên nhân gây ra MLT chủ yếu là do đường sinh dục chiếm 42,3%, tiếp theo là bệnh lý của mẹ với 9,8%, nguyên nhân từ thai là 41,5%, phần phụ của thai chiếm 4,1%, và yếu tố xã hội là 2,4% [33].
1.4 Giải phẫu của tử cung liên quan đến mổ lấy thai
1.4.1 Giải phẫu tử cung khi chưa có thai
Tử cung còn gọi là dạ con, nơi hàng tháng sinh ra kinh nguyệt và là nơi nương náu, phát triển của thai nhi [22]
* Vị trí và chiều hướng
- Tử cung nằm chính giữa chậu hông bé, sau bàng quang, trước trực tràng, trên âm đạo và dưới các quai ruột
Giải phẫu của tử cung liên quan đến mổ lấy thai
1.4.1 Giải phẫu tử cung khi chưa có thai
Tử cung còn gọi là dạ con, nơi hàng tháng sinh ra kinh nguyệt và là nơi nương náu, phát triển của thai nhi [22]
* Vị trí và chiều hướng
- Tử cung nằm chính giữa chậu hông bé, sau bàng quang, trước trực tràng, trên âm đạo và dưới các quai ruột
Tử cung thường nằm ngả và gấp ra trước, với góc gấp giữa thân tử cung và cổ tử cung khoảng 120 độ, trong khi góc giữa thân tử cung và âm đạo là 90 độ Tuy nhiên, trong một số trường hợp, tử cung có thể lật ra sau hoặc nghiêng sang bên.
* Hình thể ngoài và kích thước [9]
Tử cung giống hình nón cụt, dẹt và rộng ở trên, tròn và hẹp ở dưới Gồm 3 phần:
- Thân tử cung: Rộng ở trên gọi là đáy tử cung, có 2 sừng liên tiếp với 2 vòi trứng Thân dài 4cm, rộng 4cm khi chưa chửa đẻ lần nào
- Eo tử cung: Là phần thắt nhỏ giữa thân và cổ, dài 0,5 cm
- Cổ tử cung: Dài và rộng 2,5 cm, khi đẻ nhiều lần cổ tử cung ngắn lại
- Mặt trước dưới: Liên quan với túi cùng bàng quang - tử cung
- Mặt sau trên: Liên quan với túi cùng Douglas (Túi cùng tử cung - trực tràng)
Tử cung là một cơ quan rỗng, dài khoảng 6,5cm, có cấu trúc cơ trơn và bao gồm buồng tử cung thông với cổ tử cung Tử cung được cấu tạo từ 4 lớp khác nhau, từ ngoài vào trong.
- Lớp dưới thanh mạc: Dính vào tử cung
- Lớp cơ: Là lớp dày nhất của tử cung Gồm 3 lớp cơ: Các sợi cơ dọc ở ngoài, sợi cơ đan chéo ở giữa và các sợi cơ vòng phía trong
Lớp niêm mạc tử cung là lớp trong cùng, có vai trò quan trọng trong chu kỳ sinh dục của phụ nữ Lớp này phát triển và thay đổi theo từng giai đoạn, và mỗi tháng, khi niêm mạc bong ra, sẽ gây ra hiện tượng kinh nguyệt.
* Phương tiện giữ tử cung tại chỗ [9], [31]
Là 1 nếp phúc mạc trùm lên tử cung ở cả mặt trước và mặt sau và 2 bên tử cung
- Dây chằng tròn tử cung:
Là 1 thừng sợi mô liên kết, đi từ sừng tử cung tới lỗ bẹn sâu, qua lỗ bẹn nông rồi vào các tổ chức liên kết dưới da mu
- Dây chằng tử cung cùng:
Là dải mô liên kết và cơ trơn dính tử cung vào xương cùng
- Dây chằng ngang cổ tử cung:
Là 1 dải mô liên kết bám cổ tử cung vào thành bên chậu hông
1.4.2 Giải phẫu tử cung khi có thai
Trước khi mang thai, tử cung nặng khoảng 50 - 60 gram Sau khi sinh, trọng lượng tử cung tăng lên trung bình khoảng 1000 gram, với sự gia tăng trọng lượng chủ yếu diễn ra trong nửa đầu của thai kỳ.
Phúc mạc ở thân tử cung phì đại theo lớp cơ tử cung, dính vào lớp cơ ở phần trên của tử cung Tại đoạn eo tử cung, phúc mạc có thể dễ dàng bóc tách khỏi lớp cơ nhờ tổ chức liên kết dày giữa hai vùng, với ranh giới là đường bám chặt phúc mạc Điều này tạo ra ranh giới giữa thân tử cung và đoạn dưới tử cung, cho phép thực hiện mổ tử cung qua đoạn dưới, nhằm phủ phúc mạc sau khi khâu mép rạch của cổ tử cung.
Eo tử cung chưa có thai có kích thước nhỏ khoảng 0,5 – 1cm, nhưng khi mang thai, nó trải rộng và dài ra thành đoạn dưới tử cung, có thể đạt tới 10cm Đoạn dưới tử cung không có lớp cơ đan ở giữa, do đó dễ bị vỡ và chảy máu, đặc biệt là trong trường hợp rau tiền đạo.
Các chỉ định mổ lấy thai
Có thể phân thành hai nhóm chỉ định [2], [12]
- Những chỉ định MLT chủ động khi chưa chuyển dạ
- Những chỉ định MLT trong chuyển dạ
1.5.1 Chỉ định mổ lấy thai chủ động
* Nguyên nhân từ người mẹ [2]
Khung chậu hẹp toàn diện là loại khung chậu mà tất cả các đường kính đều bị giảm, bao gồm cả eo trên và eo dưới Đặc biệt, đường kính nhô – hậu vệ của khung chậu này có kích thước nhỏ hơn 8,5 cm.
Khung chậu méo khi đo hình trám Michaelis không cân đối, với đường chéo góc trên-dưới dài 11 cm và đường chéo góc ngang dài 10 cm Hai đường chéo này phải vuông góc với nhau, trong đó đường chéo trên-dưới chia đường chéo ngang thành hai phần bằng nhau mỗi bên 5 cm Đường chéo ngang cũng chia đường chéo trên-dưới thành phần trên 4 cm và phần dưới 7 cm Nếu khung chậu méo, hai đường chéo sẽ cắt nhau không cân đối, không vuông góc, tạo thành hình trám từ hai tam giác không cân.
Khung chậu hình phễu có đặc điểm là rộng ở eo trên và hẹp ở eo dưới Để chẩn đoán, cần dựa vào đường kính lưỡng ụ ngồi; nếu đường kính này nhỏ hơn 9cm, thai nhi sẽ không thể ra ngoài, do đó cần chỉ định mổ lấy thai chủ động.
Tử cung có sẹo mổ cũ [2]
+ Sẹo mổ ở thân tử cung trước có thai như: sẹo mổ bóc nhân xơ tử cung, sẹo mổ tạo hình tử cung,…
+ Sẹo mổ cũ và ngôi thai bất thường
Bệnh lý âm đạo – sinh dục:
Âm đạo chít hẹp có thể là bẩm sinh hoặc do rách không được khâu phục hồi đúng cách Ngoài ra, tình trạng này cũng có thể xảy ra sau các phẫu thuật liên quan đến âm đạo, như mổ rò bàng quang - âm đạo hoặc mổ rò trực tràng - âm đạo, mà vẫn mang lại kết quả tích cực.
+ Dị dạng sinh dục: tử cung đôi, tử cung hai sừng hoặc đáy tử cung có vách giữa làm cho ngôi bất thường
+ Bảo tồn kết quả chỉnh hình phụ khoa sau mổ treo tử cung bị sa, mổ sa sinh dục, sa bàng quang, làm lại âm đạo – tầng sinh môn
+ Ung thư cổ tử cung tại chỗ hoặc xâm lấn, ung thư buồng trứng tiến triển nhanh
+ U tiền đạo làm cho ngôi không lọt hoặc không xuống được
+ Các bệnh tim ở giai đoạn mất bù trừ
+ Tăng huyết áp, tai biến mạch máu não, tiền sản giật và sản giật
+ Các bệnh lây qua đẻ thường: HIV, Herpes sinh dục tiến triển,…
-Thai to đều không tương xứng với khung chậu, không có khả năng lọt qua eo trên
Ngôi thai không thuận lợi có thể bao gồm các trường hợp như ngôi chỏm kiểu thế sau, cúi kém, ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi ngang, ngôi mặt cằm sau và ngôi mông Đặc biệt, nếu thai nhi có trọng lượng trên 3000 gram đối với con so và trên 3200 gram đối với con dạ, nguy cơ gặp phải tình trạng này càng cao.
Đa thai là tình trạng khi hai thai nhi cùng tồn tại trong một tử cung, trong đó có thể xảy ra hiện tượng song thai với hai ngôi đầu chèn nhau, khiến ngôi đầu thứ nhất không thể lọt ra ngoài Trong trường hợp này, thai thứ nhất có thể là ngôi mông, trong khi thai thứ hai là ngôi đầu, dẫn đến khả năng mắc đầu vào nhau khi sinh Ngoài ra, đa thai còn có thể xảy ra với ba thai trở lên hoặc do các nguyên nhân khác gây khó khăn trong quá trình sinh nở.
Khi được chẩn đoán thai già tháng, việc đình chỉ thai nghén là cần thiết Nếu lượng nước ối vẫn còn nhiều, bác sĩ sẽ kích thích chuyển dạ bằng cách truyền oxytocin qua đường tĩnh mạch và theo dõi quá trình chuyển dạ bằng máy monitoring Trong trường hợp phát hiện bất thường, cần thực hiện mổ lấy thai.
* Nguyên nhân từ phần phụ của thai [2]
- Màng ối: ối vỡ non
- Bánh rau: rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm, rau bong non thể nặng và trung bình
- Dây rau: quấn cổ, ngắn tương đối hoặc tuyệt đối
1.5.2 Chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ [18]
1.5.2.1 Chỉ định mổ vì nguyên nhân người mẹ
Con so lớn tuổi là những thai phụ từ 35 tuổi trở lên, có thể có hoặc không có lý do vô sinh Những sản phụ này thường gặp phải một số dấu hiệu bất thường trong quá trình chuyển dạ, dẫn đến việc cần can thiệp y tế Nghiên cứu của Trương Thị Linh Giang (2017) cho thấy tỉ lệ can thiệp y tế chủ động ở sản phụ ≥ 35 tuổi là 41,7%, và tỉ lệ này tăng dần theo độ tuổi, với 92,3% sản phụ ≥ 40 tuổi cần can thiệp Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến can thiệp y tế thường là do suy thai (35,7%).
Nghiên cứu của Timofeev J và cộng sự (2013) cho thấy tỉ lệ MLT chủ động ở phụ nữ từ 45 tuổi trở lên cao gấp 1,85 lần so với nhóm tuổi 25-29,9 Bên cạnh đó, theo Eva Rydahl, phụ nữ sinh con trong độ tuổi 35-39 có nguy cơ mổ lấy thai cao gấp đôi, trong khi phụ nữ từ 40 tuổi trở lên có nguy cơ tăng gấp ba lần.
- Tiền sử điều trị vô sinh, con hiếm, con quí
Các bệnh lý của người mẹ có thể cho phép theo dõi quá trình chuyển dạ, tuy nhiên nếu có thêm yếu tố khó khăn trong việc sinh nở, việc mổ lấy thai sẽ được xem xét.
1.5.2.2 Chỉ định mổ vì nguyên nhân của thai
Nghiên cứu tại khoa sản, Bệnh viện Cần Thơ năm 2015 của Lâm Đức Tâm cho thấy thai to không phải do thai bất thường, với 349 trường hợp thai từ 3500 gram đến 3999 gram (chiếm 23,25%) và 58 trường hợp thai ≥ 4000 gram (chiếm 3,86%) Tỷ lệ mổ lấy thai ở những trường hợp thai to cao gấp 2,64 lần so với sinh ngả âm đạo.
Các ngôi bất thường trong thai kỳ bao gồm ngôi vai, ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi mặt cằm sau và ngôi mông khi có thêm yếu tố đẻ khó khác Nghiên cứu của Hsu C.Y và cộng sự (2007) tại Đài Loan cho thấy chỉ định mổ lấy thai (MLT) chủ yếu xuất phát từ tiền sử MLT cũ, chiếm tỷ lệ 43,3 - 45,5%, tiếp theo là do ngôi thai bất thường với tỷ lệ 19,6 - 23,4%.
- Thai quá ngày sinh thường phải mổ vì thai không đủ sức chịu đựng cuộc chuyển dạ
Chửa đa thai, đặc biệt là song thai, có thể gặp phải tình huống ngôi đầu của thai thứ hai chèn lên ngôi đầu của thai thứ nhất, gây khó khăn trong quá trình sinh Khi thai thứ nhất là ngôi mông và thai thứ hai là ngôi đầu, chúng có thể mắc vào nhau trong lúc sinh Ngoài ra, chửa dính nhau và chửa từ 3 thai trở lên cũng là những nguyên nhân làm tăng độ khó khi sinh Nghiên cứu của Ninh Văn Minh và cộng sự đã chỉ ra những vấn đề này.
(2013) trên sản phụ song thai: Tỉ lệ MLT trong song thai 56,5% Song thai làm tăng nguy cơ MLT lên 1,56 lần so với nhóm không song thai [30]
Suy thai cấp tính trong quá trình chuyển dạ xảy ra khi chưa đủ điều kiện để sinh qua đường âm đạo Hiện tượng này thường dễ xảy ra hơn khi có thai suy mạn tính kèm theo cơn co tử cung mạnh và nhanh.
1.5.3 Chỉ định mổ vì những bất thường trong chuyển dạ
Cơn co tử cung bất thường có thể xảy ra ngay cả khi đã sử dụng thuốc tăng co hoặc giảm co mà không mang lại hiệu quả Tình trạng này thường không thể điều chỉnh bằng thuốc, mặc dù đã chờ đúng thời gian theo biểu đồ chuyển dạ Nghiên cứu của Trần Sơn Thạch và cộng sự (2011) chỉ ra rằng việc sử dụng oxytocin không hiệu quả là một trong bốn yếu tố độc lập có liên quan đến chỉ định MLT, với tỷ lệ odds ratio là 7,1 (95% CI: 2,3 - 22,1).
Vai trò của mổ lấy thai
Sinh đẻ là một quá trình sinh lý tự nhiên, thường diễn ra qua đường âm đạo Tuy nhiên, khi gặp khó khăn trong việc sinh qua âm đạo, bác sĩ sẽ áp dụng phương pháp mổ lấy thai để đảm bảo an toàn cho cả mẹ và con.
Vai trò của mổ lấy thai:
- Giúp cuộc sinh nở diễn ra nhanh gọn Bác sỹ, nữ hộ sinh không phải theo dõi thường xuyên
Giảm nguy cơ tử vong cho cả mẹ và con trong các tình huống khẩn cấp khi không thể sinh bằng đường âm đạo do khung chậu hẹp, sức khỏe mẹ yếu, hoặc thai quá lớn và ngôi không thuận lợi.
- Giảm sự đau đớn trong chuyển dạ
- Tránh được các nguy cơ bị tổn thương đường sinh dục như vỡ tử cung, rách phức tạp âm đạo, tầng sinh môn,
- Giữ được sự rắn chắc của tầng sinh môn
- Tránh được một số nguy cơ khó tiên lượng khi sinh và sau khi sinh như thuyên tắc ối, suy thai cấp, băng huyết sau sinh,
- Đề phòng và kiểm soát nguy cơ tăng cao huyết áp ở những sản phụ nhiễm độc thai nghén và mắc các bệnh cao huyết áp
- Bảo vệ thai nhi trước nguy cơ bị cạn nước ối hoặc thai quá già tháng
- Chủ động được thời điểm để con chào đời theo ý muốn
Một số yếu tố liên quan đến mổ lấy thai
1.7.1 Một số yếu tố liên quan đến mổ lấy thai
Nghiên cứu gần đây đã khẳng định rằng tỷ lệ mổ lấy thai (MLT) tối ưu theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1985 chỉ nên từ 5-10% Khi tỷ lệ này vượt quá 15%, nguy cơ tai biến cho mẹ và thai nhi gia tăng Mặc dù MLT có thể cứu sống trong các tình huống khẩn cấp, nhưng sự gia tăng tỷ lệ MLT không đồng nghĩa với việc giảm bệnh tật và tỷ lệ tử vong cho mẹ và trẻ sơ sinh Thay vào đó, tỷ lệ biến chứng liên quan đến MLT lại tăng cao Do đó, nhân viên y tế, đặc biệt là bác sĩ, cần nắm rõ các biến chứng gần và xa của MLT để ngăn ngừa việc lạm dụng, nhất là đối với sản phụ sinh con so.
- Mẹ lớn tuổi mới mang thai
Khi xã hội phát triển và áp lực công việc gia tăng, độ tuổi kết hôn của phụ nữ ngày càng muộn Điều này dẫn đến khoảng cách giữa các lần sinh ngày càng xa, làm cho tuổi mang thai của mẹ cũng trở nên cao hơn.
- Máy theo dõi tim thai giúp phát hiện sớm những trường hợp suy thai và vì vậy phải MLT để cứu thai nhi
- Những can thiệp sớm vào quá trình chuyển dạ dễ dẫn đến phải MLT: tăng co khi cổ tử cung không thuận lợi…
- Ngôi thai bất thường đặc biệt là ngôi mông
- MLT thay cho thủ thuật forcep đầu cao và trung bình
Khi phụ nữ có vết mổ lấy thai cũ, họ thường có xu hướng chọn phương pháp mổ lấy thai trong những lần mang thai tiếp theo Việc này giúp đảm bảo an toàn cho cả mẹ và bé, đồng thời giảm thiểu rủi ro trong quá trình sinh nở.
Ngày càng nhiều người lựa chọn MLT không vì lý do y khoa, mà chủ yếu do nỗi sợ đau đẻ, mong muốn giữ được sự rắn chắc của thân hình như khi chưa sinh, hoặc theo các yếu tố tâm linh như lá số tử vi để chọn giờ, chọn ngày sinh.
Sản phụ và thân nhân thường thiếu hiểu biết về lợi ích và rủi ro của MLT, dẫn đến quan niệm sai lầm rằng MLT là phương pháp an toàn nhất cho cả mẹ và con.
Chi phí trả công cho bác sĩ MLT cao hơn chi phí trả công đỡ sinh thường
MLT là phương pháp sinh nở không tốn nhiều thời gian như sinh thường, với trung bình một ca MLT chỉ kéo dài từ 20 đến 30 phút, trong khi đó, một ca sinh thường có thể kéo dài lên tới 12 giờ.
Bác sĩ thường chọn mổ sinh để tránh rủi ro kiện tụng nếu xảy ra tai biến, dẫn đến việc các ca mổ thường được thực hiện vào ban ngày và trong giờ làm việc.
Mổ theo yêu cầu tại các bệnh viện tư không chỉ giúp bác sĩ tiết kiệm thời gian theo dõi quá trình chuyển dạ mà còn mang lại nguồn thu viện phí cao hơn.
1.7.2 So sánh lợi ích và nguy cơ giữa MLT và sinh đường âm đạo
Sinh đẻ, dù là một quá trình sinh lý tự nhiên, vẫn tiềm ẩn nhiều nguy cơ cho cả mẹ và thai nhi, đặc biệt là trong trường hợp mổ lấy thai (MLT) Mặc dù MLT được xem là cần thiết trong một số tình huống như rau tiền đạo trung tâm hay rau bong non nặng, nhưng các thai kỳ có nguy cơ thấp lại có thể gặp tỷ lệ bệnh suất và tử suất cao hơn so với sinh thường Thực tế cho thấy tỷ lệ tử vong mẹ trong MLT cao gấp 4 lần so với sinh thường, và ngay cả trong các ca mổ chủ động, tỷ lệ này cũng tăng 2,84 lần Nguyên nhân chính dẫn đến những nguy cơ này bao gồm tai biến gây tê, chảy máu, nhiễm trùng và tổn thương đường tiết niệu Hơn nữa, sẹo mổ trên tử cung có thể nứt trong các thai kỳ sau, gây nguy hiểm cho cả mẹ và con, đặc biệt khi khoảng cách giữa các lần mang thai quá gần Các biến chứng xa như bệnh lạc nội mạc tử cung, dính ruột và thai ngoài tử cung cũng cần được lưu ý Đáng chú ý, khả năng mang thai sau khi đã sinh mổ thấp hơn so với sinh thường, và thường cần can thiệp trong các lần sinh tiếp theo.
Thời gian nằm viện của sản phụ sinh mổ thường dài hơn so với sinh thường, dẫn đến chi phí cao hơn và mức độ đau đớn nhiều hơn Điều này cũng ảnh hưởng đến sự chăm sóc và khả năng cho con bú của mẹ.
Việc chỉ định MLT cần được cân nhắc kỹ lưỡng để đảm bảo an toàn tối đa cho cả mẹ và con Khi MLT được áp dụng đúng cách, nó có thể giảm thiểu tỷ lệ tai biến cho thai nhi Tuy nhiên, MLT cũng có thể gây ra một số tai biến khác cho trẻ.
- Dao mổ phạm vào thai nhi (1-2%) [57]
Số trẻ sinh non đang gia tăng do nhiều bà mẹ chọn sinh mổ theo ngày đã định, trong khi đó, siêu âm có thể không chính xác trong việc xác định tuổi thai Điều này dẫn đến việc quyết định ngày giờ mổ sinh chủ động có thể gặp rủi ro, ảnh hưởng đến sức khỏe của trẻ.
Tỷ lệ tử vong sơ sinh của mổ lấy thai (MLT) là 1,77/1.000 trường hợp, cao gấp 2,9 lần so với sinh đường âm đạo (0,62/1.000) Đặc biệt, tỷ lệ tử vong sơ sinh khi thai phụ sinh con so là 2,2 lần và 3,7 lần khi sinh con dạ so với sinh đường âm đạo.
Hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh (RDS) có thể xảy ra ở cả trẻ sinh non và trẻ đủ tháng Nguy cơ mắc RDS tăng cao gấp 2,6 lần khi sinh mổ chủ động không qua chuyển dạ, và tăng 1,9 lần khi sinh mổ sau khi đã có chuyển dạ RDS và sinh non là những nguyên nhân chính dẫn đến tử vong ở thai nhi.
Trẻ sinh mổ có nguy cơ suy giảm khả năng miễn dịch cao hơn so với trẻ sinh thường do giảm tiếp xúc với vi khuẩn trong những ngày đầu sau sinh Nguyên nhân là trong quá trình sinh mổ, trẻ được bảo vệ bởi điều kiện vệ sinh vô trùng, dẫn đến việc không tiếp xúc với vi khuẩn từ cơ thể mẹ và chủ yếu nhiễm vi khuẩn từ môi trường bệnh viện, nơi thường chứa các chủng kháng thuốc Ngược lại, trẻ sinh thường có nhiều cơ hội tiếp xúc với vi khuẩn từ âm đạo và môi trường xung quanh, giúp tăng cường hệ miễn dịch tự nhiên.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Tất cả hồ sơ bệnh án các sản phụ con so đủ tháng đẻ tại BVTƯTN từ ngày 01/06/2019 đến hết 31/05/2020
- Các sản phụ con so có tuổi thai từ 37 tuần đến 41 tuần đẻ tại BVTƯTN từ ngày 01/06/2019 đến hết 31/05/2020
- Các hồ sơ phải bảo đảm đầy đủ các thông tin cần thiết về phía mẹ, trẻ sơ sinh theo yêu cầu của nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu
- Bệnh án thai dị dạng, thai bất thường
- Các trường hợp hồ sơ bệnh án ghi chép không đầy đủ thông tin nghiên cứu hoặc sản phụ đẻ ở nơi khác chuyển đến trong thời gian nghiên cứu.
Thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu này được thực hiện tại Khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (BVTƯTN), một bệnh viện hạng I thuộc Bộ Y tế, nằm ở trung tâm thành phố Thái Nguyên BVTƯTN tiếp nhận bệnh nhân từ tỉnh Thái Nguyên và các tỉnh lân cận, với đội ngũ y tế chuyên môn cao, trang thiết bị hiện đại và cơ sở vật chất tốt cho nghiên cứu Bệnh viện cũng là nơi tiếp nhận các trường hợp đẻ khó từ các tuyến dưới, góp phần làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai.
Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu mô tả
- Thiết kế nghiên cứu cắt ngang
2.4.3 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu trong nghiên cứu
* Kỹ thuật chọn mẫu: áp dụng kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện có chủ đích
* Cỡ mẫu: Toàn bộ hồ sơ, bệnh án của đối tượng phù hợp tiêu chuẩn nghiên cứu từ 01/06/2019 đến 31/05/2020
2.4.4 Kỹ Thuật Thu Thập Thông Tin
- Xây dựng phiếu thu thập thông tin theo mục tiêu nghiên cứu
Thu thập thông tin theo mẫu nghiên cứu đã được thống nhất dựa trên hồ sơ bệnh án, cùng với số liệu từ sổ đẻ và sổ phẫu thuật của Khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, diễn ra từ ngày 01/06/2019 đến ngày 31/05/2020.
* Đặc điểm sản phụ nghiên cứu theo tuổi
* Đặc điểm sản phụ nghiên cứu theo dân tộc
* Đặc điểm sản phụ nghiên cứu theo địa dư
* Đặc điểm sản phụ nghiên cứu theo nghề nghiệp
* Đặc điểm sản phụ nghiên cứu theo chiều cao
* Tỷ lệ bệnh lý mẹ khi mang thai
* Đặc điểm phần phụ trong chuyển dạ
* Đặc điểm sản khoa của thai và trẻ sơ sinh
* Tỷ lệ mổ lấy thai và đẻ đường âm đạo
* Thời điểm mổ lấy thai của sản phụ
* Tỷ lệ sự kết hợp các lý do trong mổ lấy thai
* Tỷ lệ các nhóm chỉ định mổ lấy thai
* Chỉ định mổ lấy thai do đường sinh dục
* Chỉ định mổ lấy thai do bệnh lý của mẹ
* Chỉ định mổ lấy thai do thai
* Chỉ định mổ lấy thai do phần phụ thai
* Chỉ định mổ lấy thai do yếu tố xã hội
* Liên quan giữa tuổi của sản phụ với mổ lấy thai
* Liên quan giữa nơi sinh sống của sản phụ với mổ lấy thai
* Liên quan giữa nghề nghiệp của sản phụ với mổ lấy thai
* Liên quan giữa dân tộc của sản phụ với mổ lấy thai
* Liên quan giữa chiều cao của sản phụ với mổ lấy thai
* Liên quan giữa cân nặng của sản phụ với mổ lấy thai
* Liên quan giữa giới tính thai nhi với mổ lấy thai
* Liên quan giữa trọng lượng thai nhi với mổ lấy thai
* Liên quan giữa OVN, OVS với mổ lấy thai
* Liên quan giữa hình thức thụ thai với mổ lấy thai
Tiêu chuẩn đánh giá các biến số nghiên cứu
* Tuổi thai phụ: (tính theo năm dương lịch), phân theo các mốc
* Chiều cao: (tính bằng cm), phân theo các mốc
* Cân nặng sản phụ: (tính bằng kg), cân nặng trước khi đẻ
* Khu vực sinh sống: nơi sản phụ sinh sống
* Nghề nghiệp (nghề nghiệp đem lại thu nhập chính cho sản phụ)
* Bệnh lý của thai phụ khi mang thai
* Tình trạng phần phụ thai:
- Ối vỡ sớm, ối vỡ non
- Chủ động (chưa có chuyển dạ)
* Sự kết hợp các lý do trong chỉ định MLT:
* Chỉ định MLT do đường sinh dục:
- Khung chậu hẹp: đường kính nhô hậu vệ < 8,5cm
- TC có sẹo mổ cũ: sẹo MLT cũ dưới 24 tháng, sẹo MLT cũ 2 lần trở lên, sẹo mổ bóc nhân xơ tử cung
- TC dị dạng: TC hai sừng, TC có vách ngăn
- Dọa vỡ TC: sản phụ đau nhiều, cơn co TC cường tính, TC co thắt quả nậm bầu, có vòng Bandl, thai suy [4]
- Do âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn
- Khối u tiền đạo: khối u cản trở đường ra của thai nhi như: u buồng trứng nằm sâu trong tiểu khung, u xơ ở eo tử cung, u xơ ở cổ tử cung, u ở âm đạo
* Chỉ định mổ do thai
- Thai suy: có thể là thai suy mãn hoặc suy cấp trong chuyển dạ
- Thai to toàn bộ: trọng lượng của thai ≥ 3800 gram đối với con so và ≥
4000 gram đối với con rạ
- Ngôi bất thường: ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt, ngôi mông, ngôi thóp trước
- Cổ tử cung mở hết đầu không lọt
- Đa thai: chửa 2 thai, ba thai
* Chỉ định MLT do phần phụ của thai
Ối vỡ sớm xảy ra khi nước ối rỉ ra trong quá trình chuyển dạ, trước khi cổ tử cung mở hoàn toàn, trong khi ối vỡ non là hiện tượng ối vỡ tự nhiên của màng ối và màng đệm trước khi chuyển dạ bắt đầu.
- Thiểu ối: tình trạng nước ối ít hơn bình thường, khi chỉ số ối (AFI) < 5 cm và màng ối còn nguyên vẹn [4]
- Đa ối: chỉ số ối (AFI) lớn hơn 24 – 25 cm; hay khi lớn hơn bách phân vị thứ 95 hay 97 của tuổi thai[4]
- Rau bong non: là rau bám đúng vị trí nhưng bong một phần hay toàn bộ bánh rau trước khi sổ thai.[4]
Rau tiền đạo là loại rau bám một phần hoặc toàn bộ vào đoạn dưới tử cung, dẫn đến tình trạng chảy máu trong ba tháng cuối của thai kỳ, trong quá trình chuyển dạ và sau khi sinh.
* Chỉ định MLT do bệnh lý của mẹ:
Tiền sản giật (TSG) là một biến chứng nội khoa phổ biến ở phụ nữ mang thai, với tỷ lệ xảy ra từ 2% đến 8% Triệu chứng điển hình bao gồm phù nề, huyết áp cao và protein trong nước tiểu Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho mẹ và thai nhi.
Bệnh tim ở phụ nữ mang thai có thể gây ra nhiều nguy cơ cho cả mẹ và con trong suốt thai kỳ, sau khi sinh, và đặc biệt là trong quá trình chuyển dạ Tại Việt Nam, tần suất mắc bệnh này khoảng 1-2% ở phụ nữ mang thai Việc theo dõi, tiên lượng và xử trí bệnh cần sự hợp tác chặt chẽ giữa các chuyên khoa sản và tim mạch.
- Basedow: Bệnh rối loạn chức năng tuyến giáp do thiếu Iot do thai nghén hoặc do thay đổi miễn dịch do thai nghén[4]
Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng giảm dung nạp glucose hoặc đái tháo đường được phát hiện lần đầu tiên trong thời gian mang thai Điều này cũng có thể xảy ra với những phụ nữ đã có tình trạng giảm dung nạp glucose hoặc đái tháo đường trước đó nhưng chưa được chẩn đoán.
* Chỉ định MLT do nguyên nhân khác:
- Con so lớn tuổi: tuối mẹ ≥ 35 tuổi có sinh con lần đầu
- Tiền sử sản khoa nặng nề
Ngôi thai là phần thai nhi trình diện trước eo trên trong quá trình mang thai và chuyển dạ Trong đó, ngôi chỏm là ngôi dọc với đầu ở dưới, chỏm thai nhi sẽ trình diện trước eo trên, và mốc của ngôi này là xương chẩm.
+ Ngôi trán: là ngôi dọc, đầu ở dưới, trán thai nhi trình diện trước eo trên, mốc của ngôi là gốc mũi
+ Ngôi mặt: là ngôi dọc, đầu ở dưới, mặt thai nhi trình diện trước eo trên, mốc của ngôi là mỏm cằm
+ Ngôi vai (ngôi ngang): là ngôi bất thường, vai thai nhi trình diện trước eo trên, mốc của ngôi là mỏm vai
+ Ngôi mông: là ngôi dọc, mông ở dưới, mông thai nhi trình diện trước eo trên, mốc của ngôi là mỏm xương cùng cụt [20]
Cân nặng trẻ sơ sinh được tính bằng gram và nên được đo ngay sau khi mổ Trong nghiên cứu, trọng lượng trẻ sơ sinh được xác định cho cả trường hợp đơn thai và đa thai Đối với trẻ đơn thai (thai A), trọng lượng được xác định qua siêu âm và được cân lại sau khi mổ Tương tự, trẻ đa thai (thai thứ 2, hay thai B) cũng được xác định trọng lượng thông qua siêu âm và cân sau mổ.
* Chỉ số Apgar sơ sinh sau đẻ
Bảng 2.1 Bảng điểm Apgar đánh giá trẻ sơ sinh ngay sau sinh
Hô hấp Khóc to, thở bình thường Khóc yếu, rên Không thở
Màu da Hồng Tím Tái nhợt
Phản xạ Cử động tốt Nhăn mặt Không Đánh giá ở phút thứ 1 và 5 và phút thứ 10 sau khi sinh
8-10: bình thường, 6-7: ngạt nhẹ, 4-5: ngạt nặng, ≤ 3: ngạt rất nặng [4].
Phân tích xử lý số liệu
Số liệu được thu thập, xử lý và phân tích trên phần mềm SPSS 20.0 Tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình
Kiểm định bằng thuật toán thống kê: sử dụng test x² so sánh hai tỷ lệ, có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05.
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu đã được phê duyệt bởi Hội đồng đạo đức của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và nhận được sự đồng ý từ Ban giám đốc trước khi tiến hành.
- Đây là nghiên cứu sử dụng các thông tin trên bệnh án, không can thiệp trực tiếp đến đối tượng
- Mọi thông tin nghiên cứu đều được đảm bảo giữ bí mật nên không có vấn đề vi phạm về đạo đức trong nghiên cứu này.