TỔNG QUAN
Sơ lược về lịch sử mổ lấy thai
Theo sử sách của người Ai Cập, MLT đã được đề cập vào những năm
Vào khoảng 3000 năm trước công nguyên, MLT chỉ được thực hiện trên những người mẹ đã chết hoặc đang trong tình trạng hấp hối nhằm cứu sống đứa con Đến năm 1500, Jacob Nufer, một người Thụy Sỹ làm nghề thiến lợn, đã trở thành người đầu tiên thực hiện MLT cho vợ mình trong trường hợp sinh khó, sau khi 12 bà đỡ không thể giúp đỡ, đánh dấu ca phẫu thuật lấy thai đầu tiên Năm 1610, Jaremiah Trautmanm từ Đức đã ủng hộ phương pháp phẫu thuật lấy thai và báo cáo về 15 trường hợp thành công.
Năm 1882, Max Sanger từ Đức đã giới thiệu phương pháp mổ dọc thân tử cung để lấy thai, với kỹ thuật khâu phục hồi cơ tử cung 2 lớp Ông cũng đã xuất bản cuốn sách 200 trang mang tên "Kỹ thuật mổ lấy thai", được biết đến là kỹ thuật Sanger.
Năm 1904, Williams đã xuất bản cuốn sách giáo khoa nổi tiếng về phương pháp phẫu thuật lấy thai chuẩn mực trong thực hành sản khoa Vào những năm
Năm 1950, sự phát triển trong lĩnh vực gây mê hồi sức đã mang lại những bước tiến mới với việc ứng dụng các phương tiện gây mê hiện đại cùng với thuốc tê và thuốc mê mới, giúp cho phẫu thuật MLT trở nên an toàn và đảm bảo hơn cho cả mẹ và con.
Vào đầu thập kỷ 60 của thế kỷ XX, phương pháp MLT lần đầu tiên được áp dụng tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) theo phương pháp cổ điển Sau đó, giáo sư Đinh Văn Thắng đã thực hiện mổ ngang đoạn dưới tử cung để lấy thai tại bệnh viện Bạch Mai, và hiện nay, phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi trên toàn quốc.
1.3 Nghiên cứu về mổ lấy thai trên thế giới và ở Việt Nam
1.3.1 Nghiên cứu tình hình mổ lấy thai trên thế giới
Tỉ lệ MLT toàn cầu đang gia tăng nhanh chóng, chủ yếu do sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phương tiện vô cảm và các yếu tố xã hội khác Mức độ MLT này có sự khác biệt đáng kể giữa các nghiên cứu và khu vực khác nhau Dưới đây là bảng tóm tắt tỉ lệ MLT từ các nghiên cứu đã được công bố trên toàn thế giới.
Bảng 1.1 Tỉ lệ mổ lấy thai trên thế giới
XB Địa điểm Tỉ lệ (%)
Wanyonyi và CS[79] 2006 Nairobi, Ai Cập 38,1%
Hsu C.Y và CS [58] 2007 Đài Loan 33,1%
Azami-Aghdash S và cs[49] 2014 Iran 48%
Quinlan J.D và CS[68] 2015 Trung Quốc 25,9%
Begum T và CS [51] 2017 Matlab, Bangladesh 35,0%
Batieha AM và CS[50] 2017 Jordan 29,1%
Nghiên cứu của Hsu C.Y và cộng sự (2007) tại Đài Loan cho thấy tỉ lệ đẻ đường âm đạo sau MLT lần lượt là 4,7% vào năm 1998 và 1999, và 4,3% vào năm 2000 Chỉ định MLT chủ yếu do tiền sử MLT cũ, chiếm từ 43,3% đến 45,5%, tiếp theo là ngôi thai bất thường với tỉ lệ 19,6% đến 23,4% Nghiên cứu của Wanyonyi S và cộng sự (2006) tại Bệnh viện Đại học Aga Khan, Nairobi chỉ ra rằng chỉ định chính của MLT cấp cứu là suy thai, trong khi nguyên nhân chủ yếu của MLT chủ động là do tử cung có sẹo mổ cũ.
Nghiên cứu của Quinlan J.D và cộng sự (2015) cho thấy tỷ lệ MLT tại các nước phát triển có sự khác biệt rõ rệt: Brazil dẫn đầu với 45,9%, tiếp theo là Italy với 38,2%, Mexico 37,8%, và cả Australia lẫn Hoa Kỳ đều ghi nhận tỷ lệ 30,3% Đức có tỷ lệ 27,8%, Canada 26,3%, Ireland 26,2%, trong khi Trung Quốc và Tây Ban Nha đều đạt 25,9% Cuối cùng, Vương Quốc Anh có tỷ lệ MLT là 22,0%.
Nghiên cứu của Betrán Ana Pilar và cộng sự (2016) chỉ ra rằng tỉ lệ MLT (mổ lấy thai) khác nhau giữa các quốc gia và có xu hướng gia tăng, với tỉ lệ trung bình là 18,6% ở 150 quốc gia, dao động từ 6% đến 27,2% Một nghiên cứu khác của Begum T và cộng sự (2017) tại Bangladesh cho thấy tỉ lệ MLT lên tới 35,0%, trong đó các nguyên nhân chính bao gồm tiền sử MLT cũ (24,0%), suy thai cấp (21,0%), thời gian chuyển dạ kéo dài (16,0%), thiểu ối (14,0%) và thai quá ngày sinh (13,0%).
1.3.2 Nghiên cứu về mổ lấy thai ở Việt Nam
Tỉ lệ MLT ở Việt Nam cũng đang có xu hướng tăng nhanh Tỉ lệ MLT ở Việt Nam sau năm 2000 thông qua một số nghiên cứu:
Bảng 1.2 Một số nghiên cứu mổ lấy thai ở Việt Nam
XB Địa điểm nghiên cứu Tỉ lệ (%)
Phạm Bá Nha [32] 2009 Bệnh viện Bạch Mai 36,7 Đặng Thị Hà [15] 2010 Bệnh viện Trường Đại học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Nguyễn Thị Bình [2] 2013 Bệnh viện Trung ương Thái
Ninh Văn Minh [30] 2013 Bệnh viện Sản Nhi Ninh Bình 23,1 Nguyễn Thị Hiền[18] 2016 Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 41,1
Lê Hoài Chương[11] 2017 Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 54,4
Vũ Trọng Tấn [38] 2018 Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Ninh 46,4 Phạm Thị Bé Lan[26] 2018 Bệnh Viện Trà Vinh 53,6
Bảng 1.3 Tỷ lệ mổ lấy thai con so tại Việt Nam
Năm Tác giả Địa điểm nghiên cứu Tỷ lệ
2013 Ninh Văn Minh [30] Bệnh viện Sản Nhi Ninh Bình 51,94
2014 Nguyễn Thị Lan Hương [23] Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 42,9
2015 Nguyễn Thị Kim Tiến [44] BVTƯTN 51,4
2016 Thân Thị Thắng [41] Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Giang 27
2017 Phùng Ngọc Hân [17] Bệnh Viện Đại học Y Dược Huế 58,8
2018 Võ Thị Thu Hà [16] Bệnh Viện Tiền Giang 39,6
2019 Vi Thị Nho [33] Bệnh Viện Quan Hóa 58,6
Nghiên cứu của Phạm Bá Nha (2009) tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai (MLT) là 36,7%, trong đó tỷ lệ mổ ở thai phụ con so đạt 52,1% Nguyên nhân chỉ định MLT chủ yếu do đường sinh dục, với 66,7% do sẹo mổ cũ, 13,2% do dọa vỡ tử cung, và 12,3% do cổ tử cung không tiến triển Về bệnh lý của mẹ, tỷ lệ mổ do tiền sản giật và sản giật là cao nhất, chiếm 50,3% Đối với thai nhi, tỷ lệ MLT do thai suy đạt 28,8%, thai to 28,6%, và ngôi mông 18,2% Ngoài ra, nguyên nhân do phần phụ của thai, tỷ lệ mổ do ối vỡ non và cạn ối lần lượt là 77,2% và 14,6% Nghiên cứu của Đặng Thị Hà (2010) tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM cho thấy trong số 3018 sản phụ, 1303 người được chỉ định MLT, chiếm 43,2% Trong đó, MLT cấp cứu chiếm 63,5%, với các nguyên nhân chính như gây chuyển dạ thất bại 52,4% và bất xứng đầu chậu 26,6% Chỉ định MLT chủ động chiếm 36,5%, với 50,0% do vết mổ cũ và 13,3% do thai to.
Nghiên cứu của Bùi Quang Trung (2010) về MLT con so 6 tháng cuối năm
Trong giai đoạn từ năm 2004 đến 2009 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, chỉ định MLT cho con so trong 6 tháng cuối năm 2004 ghi nhận 144 trường hợp do đường sinh dục (10,9%), 924 trường hợp do thai (69,8%), 563 trường hợp do phần phụ của thai (42,6%), 127 trường hợp do bệnh của mẹ (9,6%) và 141 trường hợp do nguyên nhân xã hội (10,7%) Trong khi đó, vào 6 tháng cuối năm 2009, số liệu cho thấy 143 trường hợp do đường sinh dục (8,0%), 1252 trường hợp do thai (70,0%), và 645 trường hợp do phần phụ của thai (36,1%).
Trong nửa cuối năm 2004, tỷ lệ MLT với một chỉ định đạt 52,5% (695 trường hợp), trong khi nhiều chỉ định chiếm 47,5% Đến nửa cuối năm 2009, tỷ lệ này đã tăng lên với một chỉ định là 58,2% (1040 trường hợp) và nhiều chỉ định giảm xuống còn 41,8% Tổng số trường hợp do nguyên nhân xã hội là 224 (12,5%) và 227 trường hợp (12,7%) do các nguyên nhân khác.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bình (2013) tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy tỉ lệ mổ lấy thai (MLT) tại khoa sản đã tăng từ 25,6% năm 2002 lên 46,3% năm 2012, gần gấp đôi sau 10 năm Trong 6 tháng đầu năm 2012, tỉ lệ MLT ở ngôi chỏm đạt 89,7% và thai đủ tháng là 90,5%, với 82,9% sơ sinh có trọng lượng từ 2.800 gram trở lên Tỉ lệ MLT tổng thể là 45,1%, trong đó 26,7% là trên sẹo cũ, 63,4% do yếu tố đẻ khó và 96,4% là chuyển dạ Phương pháp mổ chủ yếu là đường ngang trên vệ (84,3%) và ngang đoạn dưới (98,4%), với 88,38% khâu tử cung một lớp và 97,1% phủ phúc mạc đoạn dưới Thời gian mổ từ 40 - 60 phút chiếm 81,5%, tai biến phía mẹ là 0,2% và phía con là 0,4%, trong khi phương pháp gây tê tủy sống chiếm 96,5%.
Nghiên cứu của Ninh Văn Minh (2013) tại Bệnh viện Sản Nhi Ninh Bình cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai (MLT) trên tổng số ca đẻ năm 2012 là 23,1%, trong đó tỷ lệ mổ con so đạt 51,94% Các chỉ định mổ từ phía mẹ chiếm 31,49%, với 54,6% do sẹo mổ cũ, 21,32% do cổ tử cung không tiến triển và 18,46% do bệnh toàn thân Từ phía thai, tỷ lệ chỉ định là 44,08%, bao gồm 51,1% do ngôi không lọt, 3,38% thai quá ngày sinh, 18,76% suy thai và 24,88% ngôi bất thường Ngoài ra, các nguyên nhân từ phần phụ của thai chiếm 14,81%, với 15,89% do rau tiền đạo, 61,92% do ối vỡ non sớm và 18% do ối giảm hoặc hết, cùng với 9,62% là nguyên nhân khác.
Nghiên cứu của Thân Thị Thắng (2016) tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang cho thấy tỷ lệ MLT ở sản phụ con so trong 6 tháng đầu năm 2016 đạt 27% Nguyên nhân chỉ định MLT chủ yếu đến từ phía thai (33%), phần phụ của thai (50,8%), đường sinh dục (7,6%) và bệnh lý của mẹ (5,4%).
Nghiên cứu của Vi Thị Nho (2019) tại Bệnh viện Quan Hóa 6 tháng năm
Năm 2016, tỷ lệ MLT đạt 58,6% với 123/210 ca, tăng so với các năm trước Nguyên nhân gây MLT chủ yếu do đường sinh dục chiếm 42,3%, tiếp theo là bệnh lý của mẹ 9,8%, thai 41,5%, phần phụ của thai 4,1% và yếu tố xã hội 2,4%.
1.4 Giải phẫu của tử cung liên quan đến mổ lấy thai
1.4.1 Giải phẫu tử cung khi chưa có thai
Tử cung còn gọi là dạ con, nơi hàng tháng sinh ra kinh nguyệt và là nơi nương náu, phát triển của thai nhi [22]
* Vị trí và chiều hướng
- Tử cung nằm chính giữa chậu hông bé, sau bàng quang, trước trực tràng, trên âm đạo và dưới các quai ruột
Giải phẫu của tử cung liên quan đến mổ lấy thai
1.4.1 Giải phẫu tử cung khi chưa có thai
Tử cung còn gọi là dạ con, nơi hàng tháng sinh ra kinh nguyệt và là nơi nương náu, phát triển của thai nhi [22]
* Vị trí và chiều hướng
- Tử cung nằm chính giữa chậu hông bé, sau bàng quang, trước trực tràng, trên âm đạo và dưới các quai ruột
Tử cung thường nằm nghiêng và gập về phía trước, với góc gập giữa thân tử cung và cổ tử cung là 120 độ, và góc giữa thân tử cung và âm đạo là 90 độ Tuy nhiên, trong một số trường hợp, tử cung có thể bị lật ra sau hoặc nghiêng sang bên.
* Hình thể ngoài và kích thước [9]
Tử cung giống hình nón cụt, dẹt và rộng ở trên, tròn và hẹp ở dưới Gồm 3 phần:
- Thân tử cung: Rộng ở trên gọi là đáy tử cung, có 2 sừng liên tiếp với 2 vòi trứng Thân dài 4cm, rộng 4cm khi chưa chửa đẻ lần nào
- Eo tử cung: Là phần thắt nhỏ giữa thân và cổ, dài 0,5 cm
- Cổ tử cung: Dài và rộng 2,5 cm, khi đẻ nhiều lần cổ tử cung ngắn lại
- Mặt trước dưới: Liên quan với túi cùng bàng quang - tử cung
- Mặt sau trên: Liên quan với túi cùng Douglas (Túi cùng tử cung - trực tràng)
Tử cung là một cơ quan hình ống rỗng, dài khoảng 6,5cm, với buồng tử cung ở giữa và thông với cổ tử cung Cấu trúc của tử cung bao gồm 4 lớp từ ngoài vào trong.
- Lớp dưới thanh mạc: Dính vào tử cung
- Lớp cơ: Là lớp dày nhất của tử cung Gồm 3 lớp cơ: Các sợi cơ dọc ở ngoài, sợi cơ đan chéo ở giữa và các sợi cơ vòng phía trong
Lớp niêm mạc tử cung là lớp trong cùng của tử cung, chịu sự phát triển và biến đổi theo các giai đoạn sinh dục của phụ nữ Mỗi tháng, lớp niêm mạc này bong ra, dẫn đến hiện tượng kinh nguyệt.
* Phương tiện giữ tử cung tại chỗ [9], [31]
Là 1 nếp phúc mạc trùm lên tử cung ở cả mặt trước và mặt sau và 2 bên tử cung
- Dây chằng tròn tử cung:
Là 1 thừng sợi mô liên kết, đi từ sừng tử cung tới lỗ bẹn sâu, qua lỗ bẹn nông rồi vào các tổ chức liên kết dưới da mu
- Dây chằng tử cung cùng:
Là dải mô liên kết và cơ trơn dính tử cung vào xương cùng
- Dây chằng ngang cổ tử cung:
Là 1 dải mô liên kết bám cổ tử cung vào thành bên chậu hông
1.4.2 Giải phẫu tử cung khi có thai
Trước khi mang thai, tử cung có trọng lượng khoảng 50 - 60 gram Sau khi sinh, trọng lượng tử cung tăng lên trung bình khoảng 1000 gram, với sự gia tăng chủ yếu diễn ra trong nửa đầu của thai kỳ.
Phúc mạc ở thân tử cung phì đại theo lớp cơ tử cung, trong khi ở phần trên, phúc mạc dính chặt vào lớp cơ Tại đoạn eo tử cung, phúc mạc có thể dễ dàng bóc tách khỏi lớp cơ nhờ vào tổ chức liên kết dày giữa hai vùng Ranh giới giữa thân tử cung và đoạn dưới tử cung được xác định bởi đường bám chặt phúc mạc Tính chất bóc tách này cho phép tiến hành mổ tử cung qua đoạn dưới, giúp phủ phúc mạc sau khi khâu mép rạch của cổ tử cung.
Eo tử cung trước khi mang thai có kích thước nhỏ khoảng 0,5 – 1cm, nhưng khi mang thai, nó sẽ mở rộng và kéo dài thành đoạn dưới tử cung, có thể dài tới 10cm Đoạn dưới tử cung không có lớp cơ đan xen, do đó dễ bị vỡ và chảy máu, đặc biệt khi có hiện tượng rau tiền đạo.
Các chỉ định mổ lấy thai
Có thể phân thành hai nhóm chỉ định [2], [12]
- Những chỉ định MLT chủ động khi chưa chuyển dạ
- Những chỉ định MLT trong chuyển dạ
1.5.1 Chỉ định mổ lấy thai chủ động
* Nguyên nhân từ người mẹ [2]
Khung chậu hẹp toàn diện là loại khung chậu có sự giảm sút ở cả đường kính eo trên và eo dưới, với đặc điểm nổi bật là đường kính nhô – hậu vệ nhỏ hơn 8,5 cm.
Khung chậu méo khi đo hình trám Michaelis không cân đối, với đường chéo góc trên – dưới dài 11 cm và đường chéo góc ngang dài 10 cm, hai đường chéo này phải vuông góc với nhau Đường chéo góc trên – dưới chia đường chéo góc ngang thành hai phần bằng nhau mỗi bên 5 cm, trong khi đường chéo góc ngang chia đường chéo góc trên – dưới thành phần trên 4 cm và phần dưới 7 cm Nếu khung chậu méo, hai đường chéo này sẽ cắt nhau không cân đối và không vuông góc, dẫn đến hình trám được hợp thành bởi hai tam giác không cân.
Khung chậu hình phễu có đặc điểm là phần eo trên rộng hơn phần eo dưới Để chẩn đoán, cần dựa vào đường kính lưỡng ụ ngồi; nếu đường kính này nhỏ hơn 9cm, thai nhi sẽ không thể sổ tự nhiên, do đó cần chỉ định mổ lấy thai chủ động.
Tử cung có sẹo mổ cũ [2]
+ Sẹo mổ ở thân tử cung trước có thai như: sẹo mổ bóc nhân xơ tử cung, sẹo mổ tạo hình tử cung,…
+ Sẹo mổ cũ và ngôi thai bất thường
Bệnh lý âm đạo – sinh dục:
Âm đạo chít hẹp có thể do bẩm sinh hoặc do rách không được khâu phục hồi tốt Ngoài ra, các phẫu thuật liên quan đến âm đạo, như mổ rò bàng quang – âm đạo và mổ rò trực tràng – âm đạo, cũng đã cho kết quả tích cực trong việc điều trị tình trạng này.
+ Dị dạng sinh dục: tử cung đôi, tử cung hai sừng hoặc đáy tử cung có vách giữa làm cho ngôi bất thường
+ Bảo tồn kết quả chỉnh hình phụ khoa sau mổ treo tử cung bị sa, mổ sa sinh dục, sa bàng quang, làm lại âm đạo – tầng sinh môn
+ Ung thư cổ tử cung tại chỗ hoặc xâm lấn, ung thư buồng trứng tiến triển nhanh
+ U tiền đạo làm cho ngôi không lọt hoặc không xuống được
+ Các bệnh tim ở giai đoạn mất bù trừ
+ Tăng huyết áp, tai biến mạch máu não, tiền sản giật và sản giật
+ Các bệnh lây qua đẻ thường: HIV, Herpes sinh dục tiến triển,…
-Thai to đều không tương xứng với khung chậu, không có khả năng lọt qua eo trên
Ngôi thai không thuận lợi có thể bao gồm các tình huống như ngôi chỏm kiểu thế sau, cúi kém, ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi ngang, ngôi mặt cằm sau, và ngôi mông Đặc biệt, khi trọng lượng thai vượt quá 3000 gram đối với con so và 3200 gram đối với con dạ, nguy cơ gặp phải các vấn đề trong quá trình sinh nở sẽ tăng lên.
Đa thai có thể gặp tình huống khó khăn khi hai thai nhi có ngôi đầu chèn nhau, làm cho ngôi đầu thứ nhất không thể lọt được Trong trường hợp này, thai nhi thứ nhất có thể là ngôi mông, trong khi thai nhi thứ hai là ngôi đầu, dẫn đến khả năng mắc đầu khi sinh thai thứ nhất Ngoài ra, tình trạng này cũng có thể xảy ra khi có ba thai trở lên hoặc do các nguyên nhân khác gây khó khăn trong quá trình sinh.
Khi đã xác định chắc chắn thai già tháng, cần tiến hành đình chỉ thai nghén Nếu nước ối còn nhiều, có thể kích thích chuyển dạ bằng cách truyền oxytocin qua tĩnh mạch và theo dõi tình trạng chuyển dạ bằng máy monitoring Trong trường hợp có bất thường, cần thực hiện mổ lấy thai.
* Nguyên nhân từ phần phụ của thai [2]
- Màng ối: ối vỡ non
- Bánh rau: rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm, rau bong non thể nặng và trung bình
- Dây rau: quấn cổ, ngắn tương đối hoặc tuyệt đối
1.5.2 Chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ [18]
1.5.2.1 Chỉ định mổ vì nguyên nhân người mẹ
Con so lớn tuổi là những thai phụ từ 35 tuổi trở lên, có thể có hoặc không có lý do vô sinh Trong quá trình chuyển dạ, những người này thường gặp phải một số dấu hiệu bất thường cần phải can thiệp y tế Nghiên cứu của Trương Thị Linh Giang (2017) cho thấy tỉ lệ can thiệp y tế chủ động ở sản phụ từ 35 tuổi trở lên là 41,7%, và tỉ lệ này tăng theo độ tuổi, với 92,3% sản phụ từ 40 tuổi được can thiệp Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến can thiệp y tế thường là do suy thai (35,7%).
Nghiên cứu của Timofeev J và cộng sự (2013) cho thấy tỉ lệ MLT chủ động ở phụ nữ từ 45 tuổi trở lên cao gấp 1,85 lần so với nhóm tuổi 25-29,9 Cùng với đó, nghiên cứu của Eva Rydahl chỉ ra rằng phụ nữ sinh con trong độ tuổi 35-39 có nguy cơ mổ lấy thai cao gấp đôi, trong khi phụ nữ từ 40 tuổi trở lên có nguy cơ này tăng gấp ba lần.
- Tiền sử điều trị vô sinh, con hiếm, con quí
Các bệnh lý của người mẹ có thể cho phép theo dõi quá trình chuyển dạ, nhưng nếu xuất hiện thêm yếu tố khó khăn trong việc sinh, việc mổ lấy thai sẽ được thực hiện.
1.5.2.2 Chỉ định mổ vì nguyên nhân của thai
Nghiên cứu tại khoa sản, Bệnh viện Cần Thơ năm 2015 của Lâm Đức Tâm cho thấy thai to không phải do thai bất thường, với 349 trường hợp thai từ 3500gram - 3999gram (chiếm 23,25%) và 58 trường hợp thai ≥ 4000gram (chiếm 3,86%) Tỷ lệ mổ lấy thai ở những trường hợp thai to cao gấp 2,64 lần so với sinh ngả âm đạo.
Các ngôi bất thường trong thai kỳ bao gồm ngôi vai, ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi mặt cằm sau và ngôi mông khi có yếu tố đẻ khó khác Nghiên cứu của Hsu C.Y và cộng sự (2007) tại Đài Loan chỉ ra rằng chỉ định MLT chủ yếu liên quan đến tiền sử MLT cũ, chiếm tỷ lệ từ 43,3% đến 45,5%, trong khi ngôi thai bất thường chiếm từ 19,6% đến 23,4%.
- Thai quá ngày sinh thường phải mổ vì thai không đủ sức chịu đựng cuộc chuyển dạ
Chửa đa thai có thể gặp phải tình huống khó khăn khi hai ngôi đầu chèn nhau, khiến ngôi đầu thứ nhất không lọt được Trong trường hợp song thai, nếu thai thứ nhất là ngôi mông và thai thứ hai là ngôi đầu, có thể xảy ra tình trạng mắc đầu khi sinh thai thứ nhất Đặc biệt, chửa đa thai dính nhau hoặc chửa từ 3 thai trở lên sẽ tạo ra thêm nguyên nhân gây khó khăn trong quá trình sinh Nghiên cứu của Ninh Văn Minh và cộng sự đã chỉ ra những vấn đề này.
(2013) trên sản phụ song thai: Tỉ lệ MLT trong song thai 56,5% Song thai làm tăng nguy cơ MLT lên 1,56 lần so với nhóm không song thai [30]
Suy thai cấp tính trong quá trình chuyển dạ có thể xảy ra khi chưa đủ điều kiện để sinh qua đường âm đạo Hiện tượng này thường dễ xảy ra hơn nếu có thai suy mạn tính và cơn co tử cung diễn ra nhanh và mạnh.
1.5.3 Chỉ định mổ vì những bất thường trong chuyển dạ
Cơn co tử cung bất thường sau khi sử dụng thuốc tăng co hay giảm co mà không đạt hiệu quả có thể dẫn đến rối loạn không thể điều chỉnh bằng thuốc, mặc dù đã tuân thủ thời gian biểu đồ chuyển dạ Nghiên cứu của Trần Sơn Thạch và cộng sự (2011) chỉ ra rằng việc sử dụng oxytocin không hiệu quả là một trong bốn yếu tố độc lập liên quan đến chỉ định MLT, với tỷ lệ odds ratio là 7,1 (95% CI: 2,3 - 22,1).
Vai trò của mổ lấy thai
Sinh đẻ là một hiện tượng sinh lý tự nhiên, thường diễn ra qua đường âm đạo Tuy nhiên, khi có vấn đề xảy ra, bác sĩ sẽ thực hiện mổ lấy thai để đảm bảo an toàn cho cả mẹ và con.
Vai trò của mổ lấy thai:
- Giúp cuộc sinh nở diễn ra nhanh gọn Bác sỹ, nữ hộ sinh không phải theo dõi thường xuyên
Giảm nguy cơ tử vong cho mẹ và con trong các tình huống bất khả kháng khi không thể sinh bằng đường âm đạo do khung chậu hẹp, sức khỏe mẹ yếu, thai quá lớn hoặc ngôi thai không thuận lợi.
- Giảm sự đau đớn trong chuyển dạ
- Tránh được các nguy cơ bị tổn thương đường sinh dục như vỡ tử cung, rách phức tạp âm đạo, tầng sinh môn,
- Giữ được sự rắn chắc của tầng sinh môn
- Tránh được một số nguy cơ khó tiên lượng khi sinh và sau khi sinh như thuyên tắc ối, suy thai cấp, băng huyết sau sinh,
- Đề phòng và kiểm soát nguy cơ tăng cao huyết áp ở những sản phụ nhiễm độc thai nghén và mắc các bệnh cao huyết áp
- Bảo vệ thai nhi trước nguy cơ bị cạn nước ối hoặc thai quá già tháng
- Chủ động được thời điểm để con chào đời theo ý muốn
Một số yếu tố liên quan đến mổ lấy thai
1.7.1 Một số yếu tố liên quan đến mổ lấy thai
Nghiên cứu gần đây khẳng định rằng tỷ lệ mổ lấy thai (MLT) nên duy trì trong khoảng 5 - 10% theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1985, vì khi tỷ lệ này vượt quá 15%, nguy cơ tai biến cho mẹ và thai nhi tăng cao Mặc dù MLT có thể cứu sống trong các tình huống khẩn cấp, nhưng sự gia tăng tỷ lệ MLT không dẫn đến giảm bệnh tật hoặc tỷ suất tử vong cho mẹ và trẻ sơ sinh, mà ngược lại, lại gia tăng các biến chứng liên quan Do đó, bác sĩ và nhân viên y tế cần nắm rõ các biến chứng gần và xa của MLT để ngăn ngừa lạm dụng, đặc biệt là ở sản phụ sinh con so.
- Mẹ lớn tuổi mới mang thai
Khi xã hội phát triển và áp lực công việc gia tăng, tuổi kết hôn của phụ nữ ngày càng muộn Điều này dẫn đến khoảng cách giữa các lần sinh ngày càng xa, làm cho tuổi mang thai của mẹ cũng cao hơn.
- Máy theo dõi tim thai giúp phát hiện sớm những trường hợp suy thai và vì vậy phải MLT để cứu thai nhi
- Những can thiệp sớm vào quá trình chuyển dạ dễ dẫn đến phải MLT: tăng co khi cổ tử cung không thuận lợi…
- Ngôi thai bất thường đặc biệt là ngôi mông
- MLT thay cho thủ thuật forcep đầu cao và trung bình
MLT thường xảy ra ở những phụ nữ có vết mổ lấy thai cũ, dẫn đến xu hướng mổ lấy thai trong các lần mang thai tiếp theo.
Ngày càng nhiều người tìm đến MLT mà không có lý do y khoa, chủ yếu do lo ngại về đau đẻ, mong muốn duy trì sự rắn chắc của TSM như thời điểm chưa sinh, hoặc muốn sinh con theo lá số tử vi bằng cách chọn giờ và ngày sinh phù hợp.
Sản phụ và thân nhân thường chưa nắm rõ lợi ích và rủi ro của MLT, dẫn đến quan niệm rằng MLT là phương pháp an toàn nhất cho cả mẹ và con.
Chi phí trả công cho bác sĩ MLT cao hơn chi phí trả công đỡ sinh thường
MLT là phương pháp sinh nở không tốn nhiều thời gian như sinh thường, với thời gian trung bình chỉ từ 20 đến 30 phút, trong khi sinh thường có thể kéo dài đến 12 giờ.
Bác sĩ thường chọn mổ sinh để tránh rủi ro kiện tụng liên quan đến tai biến y tế, dẫn đến việc các ca mổ thường được thực hiện vào ban ngày và trong giờ làm việc.
Mổ theo yêu cầu tại các bệnh viện tư được ưa chuộng vì giúp bác sĩ tiết kiệm thời gian theo dõi cuộc chuyển dạ dài và đồng thời mang lại nguồn thu viện phí cao hơn.
1.7.2 So sánh lợi ích và nguy cơ giữa MLT và sinh đường âm đạo
Sinh đẻ là một tiến trình sinh lý bình thường nhưng vẫn tiềm ẩn nhiều nguy cơ cho mẹ và thai nhi, bất kể là sinh thường hay mổ lấy thai (MLT) MLT không phải lúc nào cũng an toàn, thực tế cho thấy tỷ lệ tử vong mẹ và tử vong chu sinh ở các trường hợp MLT cao hơn so với sinh thường, với tỷ lệ tử vong mẹ tăng gấp 4 lần Nguyên nhân của những nguy cơ này bao gồm tai biến gây tê, gây mê, chảy máu, nhiễm trùng và tổn thương đường tiết niệu Ngoài ra, sẹo mổ trên tử cung có thể nứt trong các thai kỳ sau, dẫn đến nguy cơ tử vong cho cả mẹ và con Những tai biến xa như bệnh lạc nội mạc tử cung, dính ruột, và thai ngoài tử cung cũng cần được lưu ý Phụ nữ đã sinh mổ có khả năng mang thai lần sau thấp hơn và thường phải can thiệp trong các lần sinh tiếp theo.
Thời gian nằm viện của sản phụ sinh mổ thường kéo dài hơn so với sinh thường, dẫn đến chi phí cao hơn và cảm giác đau đớn nhiều hơn Ngoài ra, việc chăm sóc và cho con bú cũng bị ảnh hưởng đáng kể.
Việc chỉ định MLT cần được cân nhắc kỹ lưỡng để đảm bảo an toàn tối đa cho mẹ và con Khi được thực hiện đúng cách, MLT có thể giúp giảm tỷ lệ tai biến cho thai nhi Tuy nhiên, MLT cũng có thể gây ra những tai biến khác cho trẻ.
- Dao mổ phạm vào thai nhi (1-2%) [57]
Số trẻ sinh non đang gia tăng do nhiều phụ nữ chọn mổ sinh theo ngày dự kiến, trong khi đó, siêu âm có thể chẩn đoán sai tuổi thai Quyết định mổ sinh chủ động cần được xem xét cẩn thận để tránh những rủi ro cho sức khỏe của trẻ.
Tỷ lệ tử vong sơ sinh ở phương pháp mổ lấy thai (MLT) là 1,77/1.000 trường hợp, cao gấp 2,9 lần so với sinh đường âm đạo (0,62/1.000) Đặc biệt, tỷ lệ tử vong sơ sinh ở MLT cao hơn sinh đường âm đạo 2,2 lần khi thai phụ sinh con so và 3,7 lần khi thai phụ sinh con dạ.
Hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh (RDS) có thể xảy ra ở cả trẻ sinh non và trẻ đủ tháng Nguy cơ mắc RDS tăng cao gấp 2,6 lần ở những trường hợp sinh mổ chủ động không qua chuyển dạ, và tăng 1,9 lần nếu đã có chuyển dạ trước khi sinh mổ Điều quan trọng là RDS cùng với sinh non là những nguyên nhân chính dẫn đến tử vong thai nhi.
Trẻ sinh mổ có nguy cơ suy giảm khả năng miễn dịch cao hơn so với trẻ sinh thường, do thiếu tiếp xúc với vi khuẩn trong những ngày đầu sau sinh Điều này xảy ra vì quá trình sinh mổ yêu cầu điều kiện vệ sinh vô trùng nghiêm ngặt, dẫn đến việc trẻ không tiếp xúc với vi khuẩn từ cơ thể mẹ và chủ yếu nhiễm vi khuẩn từ môi trường bệnh viện, nơi chứa nhiều chủng kháng thuốc Ngược lại, trẻ sinh thường được tiếp xúc với vi khuẩn từ âm đạo và môi trường xung quanh, giúp củng cố hệ miễn dịch tự nhiên.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Tất cả hồ sơ bệnh án các sản phụ con so đủ tháng đẻ tại BVTƯTN từ ngày 01/06/2019 đến hết 31/05/2020
- Các sản phụ con so có tuổi thai từ 37 tuần đến 41 tuần đẻ tại BVTƯTN từ ngày 01/06/2019 đến hết 31/05/2020
- Các hồ sơ phải bảo đảm đầy đủ các thông tin cần thiết về phía mẹ, trẻ sơ sinh theo yêu cầu của nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu
- Bệnh án thai dị dạng, thai bất thường
- Các trường hợp hồ sơ bệnh án ghi chép không đầy đủ thông tin nghiên cứu hoặc sản phụ đẻ ở nơi khác chuyển đến trong thời gian nghiên cứu.
Thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, một bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế, nằm tại trung tâm thành phố Thái Nguyên Bệnh viện tiếp nhận bệnh nhân từ tỉnh Thái Nguyên và các tỉnh lân cận, với đội ngũ y tế chuyên môn cao và trang thiết bị hiện đại Cơ sở vật chất tại đây đáp ứng tốt cho nghiên cứu và là nơi tiếp nhận các trường hợp sinh khó từ các tuyến dưới, góp phần làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai.
Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu mô tả
- Thiết kế nghiên cứu cắt ngang
2.4.3 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu trong nghiên cứu
* Kỹ thuật chọn mẫu: áp dụng kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện có chủ đích
* Cỡ mẫu: Toàn bộ hồ sơ, bệnh án của đối tượng phù hợp tiêu chuẩn nghiên cứu từ 01/06/2019 đến 31/05/2020
2.4.4 Kỹ Thuật Thu Thập Thông Tin
- Xây dựng phiếu thu thập thông tin theo mục tiêu nghiên cứu
Thông tin được thu thập theo mẫu nghiên cứu đã thống nhất từ hồ sơ bệnh án và số liệu trong sổ đẻ cùng sổ phẫu thuật của Khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, trong khoảng thời gian từ ngày 01/06/2019 đến ngày 31/05/2020.
* Đặc điểm sản phụ nghiên cứu theo tuổi
* Đặc điểm sản phụ nghiên cứu theo dân tộc
* Đặc điểm sản phụ nghiên cứu theo địa dư
* Đặc điểm sản phụ nghiên cứu theo nghề nghiệp
* Đặc điểm sản phụ nghiên cứu theo chiều cao
* Tỷ lệ bệnh lý mẹ khi mang thai
* Đặc điểm phần phụ trong chuyển dạ
* Đặc điểm sản khoa của thai và trẻ sơ sinh
* Tỷ lệ mổ lấy thai và đẻ đường âm đạo
* Thời điểm mổ lấy thai của sản phụ
* Tỷ lệ sự kết hợp các lý do trong mổ lấy thai
* Tỷ lệ các nhóm chỉ định mổ lấy thai
* Chỉ định mổ lấy thai do đường sinh dục
* Chỉ định mổ lấy thai do bệnh lý của mẹ
* Chỉ định mổ lấy thai do thai
* Chỉ định mổ lấy thai do phần phụ thai
* Chỉ định mổ lấy thai do yếu tố xã hội
* Liên quan giữa tuổi của sản phụ với mổ lấy thai
* Liên quan giữa nơi sinh sống của sản phụ với mổ lấy thai
* Liên quan giữa nghề nghiệp của sản phụ với mổ lấy thai
* Liên quan giữa dân tộc của sản phụ với mổ lấy thai
* Liên quan giữa chiều cao của sản phụ với mổ lấy thai
* Liên quan giữa cân nặng của sản phụ với mổ lấy thai
* Liên quan giữa giới tính thai nhi với mổ lấy thai
* Liên quan giữa trọng lượng thai nhi với mổ lấy thai
* Liên quan giữa OVN, OVS với mổ lấy thai
* Liên quan giữa hình thức thụ thai với mổ lấy thai
Tiêu chuẩn đánh giá các biến số nghiên cứu
* Tuổi thai phụ: (tính theo năm dương lịch), phân theo các mốc
* Chiều cao: (tính bằng cm), phân theo các mốc
* Cân nặng sản phụ: (tính bằng kg), cân nặng trước khi đẻ
* Khu vực sinh sống: nơi sản phụ sinh sống
* Nghề nghiệp (nghề nghiệp đem lại thu nhập chính cho sản phụ)
* Bệnh lý của thai phụ khi mang thai
* Tình trạng phần phụ thai:
- Ối vỡ sớm, ối vỡ non
- Chủ động (chưa có chuyển dạ)
* Sự kết hợp các lý do trong chỉ định MLT:
* Chỉ định MLT do đường sinh dục:
- Khung chậu hẹp: đường kính nhô hậu vệ < 8,5cm
- TC có sẹo mổ cũ: sẹo MLT cũ dưới 24 tháng, sẹo MLT cũ 2 lần trở lên, sẹo mổ bóc nhân xơ tử cung
- TC dị dạng: TC hai sừng, TC có vách ngăn
- Dọa vỡ TC: sản phụ đau nhiều, cơn co TC cường tính, TC co thắt quả nậm bầu, có vòng Bandl, thai suy [4]
- Do âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn
- Khối u tiền đạo: khối u cản trở đường ra của thai nhi như: u buồng trứng nằm sâu trong tiểu khung, u xơ ở eo tử cung, u xơ ở cổ tử cung, u ở âm đạo
* Chỉ định mổ do thai
- Thai suy: có thể là thai suy mãn hoặc suy cấp trong chuyển dạ
- Thai to toàn bộ: trọng lượng của thai ≥ 3800 gram đối với con so và ≥
4000 gram đối với con rạ
- Ngôi bất thường: ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt, ngôi mông, ngôi thóp trước
- Cổ tử cung mở hết đầu không lọt
- Đa thai: chửa 2 thai, ba thai
* Chỉ định MLT do phần phụ của thai
Ối vỡ sớm xảy ra khi nước ối vỡ sau hoặc cùng lúc với chuyển dạ, nhưng trước khi cổ tử cung mở hoàn toàn Trong khi đó, ối vỡ non là hiện tượng ối vỡ tự nhiên của màng ối và màng đệm diễn ra trước khi có dấu hiệu chuyển dạ.
- Thiểu ối: tình trạng nước ối ít hơn bình thường, khi chỉ số ối (AFI) < 5 cm và màng ối còn nguyên vẹn [4]
- Đa ối: chỉ số ối (AFI) lớn hơn 24 – 25 cm; hay khi lớn hơn bách phân vị thứ 95 hay 97 của tuổi thai[4]
- Rau bong non: là rau bám đúng vị trí nhưng bong một phần hay toàn bộ bánh rau trước khi sổ thai.[4]
Rau tiền đạo là loại rau bám một phần hoặc toàn bộ vào đoạn dưới của tử cung, gây ra hiện tượng chảy máu trong ba tháng cuối của thai kỳ, đặc biệt trong quá trình chuyển dạ và sau khi sinh.
* Chỉ định MLT do bệnh lý của mẹ:
Tiền sản giật (TSG) là biến chứng nội khoa phổ biến nhất ở phụ nữ mang thai, với tỷ lệ xảy ra từ 2% đến 8% Triệu chứng điển hình bao gồm phù nề, huyết áp cao và protein trong nước tiểu Đây là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tử vong cho mẹ và thai nhi.
Bệnh tim ở phụ nữ mang thai tiềm ẩn nhiều nguy cơ cho cả mẹ và con trong quá trình mang thai, sau sinh và đặc biệt là trong giai đoạn chuyển dạ Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh này khoảng 1-2% ở phụ nữ mang thai Việc theo dõi, đánh giá và xử trí bệnh cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa sản và tim mạch.
- Basedow: Bệnh rối loạn chức năng tuyến giáp do thiếu Iot do thai nghén hoặc do thay đổi miễn dịch do thai nghén[4]
Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng giảm dung nạp glucose hoặc đái tháo đường được phát hiện lần đầu trong thời gian mang thai Tình trạng này có thể xảy ra ở những phụ nữ đã có sẵn vấn đề về dung nạp glucose hoặc đái tháo đường nhưng chưa được chẩn đoán trước đó.
* Chỉ định MLT do nguyên nhân khác:
- Con so lớn tuổi: tuối mẹ ≥ 35 tuổi có sinh con lần đầu
- Tiền sử sản khoa nặng nề
Ngôi thai là phần thai nhi nằm trước eo trên trong quá trình mang thai và chuyển dạ Trong đó, ngôi chỏm là ngôi dọc với đầu thai nhi ở dưới, với chỏm thai nhi trình diện trước eo trên, và mốc xác định ngôi là xương chẩm.
+ Ngôi trán: là ngôi dọc, đầu ở dưới, trán thai nhi trình diện trước eo trên, mốc của ngôi là gốc mũi
+ Ngôi mặt: là ngôi dọc, đầu ở dưới, mặt thai nhi trình diện trước eo trên, mốc của ngôi là mỏm cằm
+ Ngôi vai (ngôi ngang): là ngôi bất thường, vai thai nhi trình diện trước eo trên, mốc của ngôi là mỏm vai
+ Ngôi mông: là ngôi dọc, mông ở dưới, mông thai nhi trình diện trước eo trên, mốc của ngôi là mỏm xương cùng cụt [20]
Cân nặng của trẻ sơ sinh được tính bằng gram và cần được đo ngay sau khi mổ Trong nghiên cứu, trọng lượng trẻ sơ sinh được xác định cho cả trường hợp đơn thai và đa thai Đối với trẻ đơn thai (thai A), trọng lượng được xác định qua siêu âm và được cân lại sau mổ Tương tự, trẻ đa thai (thai B) cũng sẽ được xác định trọng lượng qua siêu âm và cân sau khi phẫu thuật.
* Chỉ số Apgar sơ sinh sau đẻ
Bảng 2.1 Bảng điểm Apgar đánh giá trẻ sơ sinh ngay sau sinh
Hô hấp Khóc to, thở bình thường Khóc yếu, rên Không thở
Màu da Hồng Tím Tái nhợt
Phản xạ Cử động tốt Nhăn mặt Không Đánh giá ở phút thứ 1 và 5 và phút thứ 10 sau khi sinh
8-10: bình thường, 6-7: ngạt nhẹ, 4-5: ngạt nặng, ≤ 3: ngạt rất nặng [4].
Phân tích xử lý số liệu
Số liệu được thu thập, xử lý và phân tích trên phần mềm SPSS 20.0 Tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình
Kiểm định bằng thuật toán thống kê: sử dụng test x² so sánh hai tỷ lệ, có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05.
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên phê duyệt và nhận được sự đồng ý từ Ban giám đốc trước khi triển khai.
- Đây là nghiên cứu sử dụng các thông tin trên bệnh án, không can thiệp trực tiếp đến đối tượng
- Mọi thông tin nghiên cứu đều được đảm bảo giữ bí mật nên không có vấn đề vi phạm về đạo đức trong nghiên cứu này.