TỔNG QUAN
Đặc điểm chung về bệnh tiền sản giật
Tiền sản giật (TSG) là một rối loạn thai kỳ đặc trưng bởi tăng huyết áp mới khởi phát, thường xuất hiện sau 20 tuần tuổi thai Mặc dù thường đi kèm với protein niệu, một số phụ nữ có thể gặp THA và các triệu chứng khác của TSG mà không có protein niệu TSG có thể biểu hiện qua nhiều dấu hiệu như đau đầu, đau thượng vị và phù nề tăng nhanh.
Trước năm 2013, sự có mặt của protein niệu là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán TSG Tuy nhiên, nghiên cứu đã chỉ ra rằng một số bệnh nhân có thể mắc bệnh tiến triển mà không có dấu hiệu protein trong nước tiểu Thay đổi này đã được ghi nhận trong báo cáo năm 2013 của ACOG về tăng huyết áp trong thai kỳ.
Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của TSG vẫn chưa được làm rõ, với các biểu hiện lâm sàng toàn thân ở nhiều cơ quan Thực tế, đây là dấu hiệu của các rối loạn bệnh lý ở tạng đích do thai nghén gây ra, với bốn giả thuyết được nhiều tác giả cho là nguyên nhân chính gây ra TSG.
- Thuyết co thắt mạch máu
- Thuyết về hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron
- Thuyết cơ chế tổn thương nội mạc mạch máu
1.1.3 Các yếu tố nguy cơ
Tỷ lệ TSG (tiểu đường thai kỳ) gia tăng ở những thai phụ trẻ tuổi, đặc biệt là những người mang thai lần đầu sau 10 năm hoặc hơn Đặc biệt, phụ nữ trên 40 tuổi có nguy cơ TSG cao hơn, bất kể đây là lần mang thai thứ mấy.
Người đẻ con so tỷ lệ mắc TSG cao hơn người đẻ con rạ [82]
1.1.3.3 Các yếu tố di truyền
Theo hướng dẫn của NICE 2019, những người có tiền sử gia đình mắc TSG có nguy cơ cao hơn trong việc phát triển bệnh này so với những người không có.
Nghiên cứu của Onah đã chỉ ra rằng tỷ lệ TSG (tình trạng sức khỏe tâm thần) ở người da đen cao hơn so với người da trắng trong cùng một độ tuổi.
Người béo phì có nguy cơ mắc TSG cáo hơn người bình thường [82]
1.1.3.7 Hút thuốc lá và hoạt động thể lực
Hút thuốc lá không làm tăng nguy cơ mắc TSG Mặc dù hoạt động thể lực không làm tăng tỷ lệ TSG, nhưng việc nằm nghỉ được xem là một phương pháp hiệu quả trong điều trị TSG.
Tiền sử nội khoa: các bệnh đái tháo đường, béo phì, THA, bệnh thận, suy tuyến giáp làm tăng nguy cơ phát sinh bệnh và làm nặng bệnh TSG
Tiền sử sản khoa, bao gồm tiền sử sảy thai và thai chết lưu, cùng với hiện tượng rau bong non, là những yếu tố quan trọng làm gia tăng tỷ lệ phát sinh bệnh và làm nặng thêm tình trạng bệnh lý ở phụ nữ mang thai.
1.1.3.9 Số lượng thai, thai bất thường
Chửa đa thai: tỷ lệ bị TSG ở những người đa thai cao hơn những người chửa một thai [82]
1.1.4 Tình hình tiền sản giật
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ tiểu đường thai kỳ (TSG) ở phụ nữ mang thai dao động từ 2% đến 10% Tại các quốc gia phát triển như Hoa Kỳ và Châu Âu, tỷ lệ này thấp hơn, chỉ khoảng 2% đến 5% Trong khi đó, ở các nước đang phát triển, tỷ lệ TSG có thể lên tới 16,7%, và bệnh đang có xu hướng gia tăng cũng như gia tăng biến chứng tại một số quốc gia Châu Phi.
Tại Việt Nam, nghiên cứu từ năm 2012 đến 2016 tại Huế chỉ ra tỷ lệ tiền sản giật (TSG) dao động từ 2,8% đến 5,5% Các nghiên cứu khác tại các trung tâm trong nước cũng cho thấy tỷ lệ TSG từ 3,1% đến 4,1% Đặc biệt, một nghiên cứu năm 2016 của tác giả Cao Ngọc Thành và cộng sự tại miền Trung Việt Nam ghi nhận tỷ lệ tăng huyết áp ở thai phụ là 3,74%, trong đó TSG chiếm 2,84% tổng số thai phụ.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tiền sản giật
1.2.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tiền sản giật
THA là dấu hiệu quan trọng và sớm nhất, có giá trị tiên lượng cho cả mẹ và con Chẩn đoán THA trong TSG được xác định khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg.
Bảng 1.1 Phân loại mức độ tăng huyết áp theo khuyến cáo của Mỹ và
Bình thường 3g/l đạt 67,2% Sau điều trị, các chỉ số protein niệu, acid uric, tiểu cầu và ion Mg++ có cải thiện đáng kể Tỷ lệ biến chứng mẹ là 13,43%, trong đó biến chứng phổ biến nhất ở con là đẻ non (59,7%) Phương pháp đình chỉ thai chủ yếu là mổ đẻ (88,1%), với chỉ số Apgar sau 5 phút > 7 đạt 56,9% Thời gian điều trị trung bình kéo dài 11 ± 3 ngày Nghiên cứu của Đặng Thị Thúy Phương và cộng sự (2016) chỉ ra rằng một số yếu tố làm tăng nguy cơ TSG gồm BMI trước sinh từ 18,5 - 24,9 kg/m² (OR = 7,2) và ≥ 25 kg/m² (OR = 22,9), tuổi mẹ ≥ 35 (OR = 3,1), tiền căn TSG (OR = 7,3), tiền căn sảy thai (OR = 4,5), và tăng cân > 10 kg trong thai kỳ (OR = 2,4) Khám thai định kỳ được xác định là yếu tố giảm nguy cơ TSG.
> 4 lần trong thai kỳ có OR = 0,45, 95%CI: 0,2 – 0,8; lao động chân tay có OR
Nghiên cứu của Lê Lam Hương (2016) về protein niệu và các chỉ số sinh hóa ở thai phụ TSG cho thấy tỉ lệ protein niệu >3g/l chiếm 49,4%, trong khi tỷ lệ phù nhiều đạt 80,9% Ngoài ra, tỉ lệ tăng SGOT và SGPT lần lượt là 29,2% và 25,8% Tăng urea và creatinin chiếm 31,7% và 34,8%, trong khi acid uric tăng 34,9% Nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan giữa phù và protein niệu với tỷ lệ Odds Ratio (OR) là 4,1 (95% CI = 1,2 - 13,6) Đặc biệt, tỉ lệ tăng SGOT ở nhóm protein niệu >3g/l là 40,9%, so với 17,8% ở nhóm protein niệu thấp hơn.
Tăng nồng độ SGPT, ure, creatinin và acid uric có mối liên quan chặt chẽ với protein niệu Cụ thể, tỷ lệ tăng SGPT đạt 47,7% ở nhóm protein niệu >3g/l, trong khi chỉ 13,3% ở nhóm protein niệu 3g/l và 15,6% ở nhóm 3g/l và 17,8% ở nhóm 3g/l và 20,0% ở nhóm 1 trên siêu âm Nhóm TSG nặng thường có sự thay đổi trong xét nghiệm như tăng ure huyết thanh, tăng số lượng tiểu cầu và tăng men gan.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán tiền sản giật đã được theo dõi và điều trị tại khoa Phụ sản, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong khoảng thời gian từ tháng 01 năm 2017 đến tháng 06 năm 2019.
- Hồ sơ bệnh án của người bệnh được chẩn đoán xác định là TSG
Thai phụ đơn thai có tuổi thai từ 36 tuần trở lên, được xác định dựa trên siêu âm ở 3 tháng đầu hoặc theo ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối nếu bệnh nhân không nhớ.
- Được theo dõi và điều trị tại Khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin nghiên cứu
- Những hồ sơ không được ghi chép rõ ràng, không đầy đủ thông tin về mẹ và tình trạng sơ sinh sau đẻ
- Những hồ sơ không đủ xét nghiệm theo yêu cầu lựa chọn
- Bệnh nhân chuyển tuyến lên tuyến trên
2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật
Dựa vào ba triệu chứng chính là tăng huyết áp, phù và protein niệu Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG theo Hội Sản Phụ Khoa Mỹ năm 2013 [53].
Địa điểm nghiên cứu
Khoa Phụ sản, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Thời gian nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu từ tháng 06/2019 - 11/2020.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang, hồi cứu
Xác định cỡ mẫu cho nghiên cứu theo công thức n = Z 2 1-α/2 p.q
(εp)² Trong đó: n: Cỡ mẫu nghiên cứu
Z: Giới hạn tin cậy tương ứng với α = 0,05 → hệ số tin cậy: Z1-α/2 = 1,96 (là giá trị thường được phổ biến trong các nghiên cứu) p = 0,438 là tỷ lệ triệu chứng phù trong bệnh lý TSG theo nghiên cứu của Trương Thị Linh Giang 2017 tai Bệnh viện Trung Ương Huế [49] q = 1 - p = 1 - 0,438 = 0,562 ε chọn bằng 0,2
Thay số vào công thức ta có: n = 1,96 2 x 0,438 x (1- 0,438) / (0,2 x 0,438) 2 = 123,2; làm tròn 124 Thực tế, thu được 125 hồ sơ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu
2.4.3 Cách thu thập số liệu
Nghiên cứu hồi cứu số liệu được thực hiện dựa trên các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân TSG điều trị tại khoa Phụ sản, Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, từ tháng 01/2017 đến tháng 06/2019, đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu đã đề ra.
- Xây dựng bệnh án nghiên cứu theo mục tiêu và biến số nghiên cứu
- Thu thập thông tin cần nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án gốc vào bệnh án nghiên cứu (phụ lục)
- Người thu thập số liệu: người thực hiện nghiên cứu.
Biến số nghiên cứu
2.5.1 Biến số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi: tính theo năm dương lịch, được chia thành 6 nhóm tuổi:
- Nghề nghiệp: chia làm 5 nhóm:
+ Nghề khác (lao động tự do, kinh doanh, dịch vụ…)
- Nơi ở: xác định theo hộ khẩu thường trú của người bệnh, sau đó phân ra khu vực thành thị (gồm các xã, phường thuộc thành phố) hay nông thôn
- Dân tộc: chia là dân tộc kinh hay các dân tộc thiểu số khác
+ Khác (Tày, Nùng, Mông, Dao )
- Tình trạng quản lý thai:
+ Không khám thai định kỳ
+ Có khám thai định kỳ
- Tiền sử sinh đẻ gồm số lần sinh, đây là lần sinh thứ mấy:
- Tiền sử bệnh tật các bệnh mắc từ trước: không mắc bệnh hay bị TSG lần mang thai trước hay có bệnh mạn tính, bệnh khác hiện tại
+ TSG lần mang thai trước
+ Có bệnh mãn tính, bệnh khác
2.5.2 Biến số về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tiền sản giật
* Biến số về đặc điểm lâm sàng
- Tăng huyết áp: xác định theo theo ESC – ESH 2013 [66]
Bảng 2.1 Phân loại mức độ tăng huyết áp theo ESC - ESH
Phân loại Trị số HATT và HATTr
Bình thường cao 130 - 139 và/hoặc 85 - 89
Chẩn đoán THA dựa vào trị số huyết áp đo được sau khi đo huyết áp đúng quy trình Quy trình đo huyết áp của Bộ Y tế [41]:
+ Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5 – 10 phút trước đo huyết áp
Trước khi đo huyết áp, cần tránh sử dụng chất kích thích như cà phê, thuốc lá và rượu bia ít nhất 2 giờ Tư thế đo huyết áp chuẩn là ngồi trên ghế tựa, với cánh tay duỗi thẳng trên bàn và nếp khuỷu tay ngang mức với tim Ngoài ra, có thể thực hiện đo huyết áp ở các tư thế nằm hoặc đứng Đối với người cao tuổi hoặc bệnh nhân đái tháo đường, nên đo huyết áp ở tư thế đứng để xác định có hiện tượng hạ huyết áp tư thế hay không.
Sử dụng huyết áp kế thủy ngân, huyết áp kế đồng hồ hoặc huyết áp kế điện tử (đo ở cánh tay) là rất quan trọng Các thiết bị đo cần được kiểm chuẩn định kỳ để đảm bảo độ chính xác Bề dài bao đo phải tối thiểu bằng 80% chu vi cánh tay và bề rộng tối thiểu bằng 40% chu vi cánh tay Khi quấn băng, cần đảm bảo đủ chặt, với bờ dưới của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu 2cm Đặt máy ở vị trí ngang mức với tim để có kết quả chính xác.
Trước khi đo huyết áp mà không sử dụng thiết bị tự động, cần xác định vị trí động mạch cánh tay để đặt ống nghe Bơm hơi lên thêm 30mmHg sau khi không còn cảm nhận được mạch đập, sau đó xả hơi với tốc độ 2 - 3mmHg mỗi nhịp Huyết áp tâm thu (HATTh) được ghi nhận khi xuất hiện tiếng đập đầu tiên (pha I của Korotkoff), trong khi huyết áp tâm trương (HATTr) tương ứng với lúc mất hẳn tiếng đập (pha V của Korotkoff).
+ Không nói chuyện khi đang đo huyết áp
Khi đo huyết áp lần đầu, cần thực hiện việc đo ở cả hai cánh tay Tay nào có chỉ số huyết áp cao hơn sẽ được chọn để theo dõi huyết áp trong các lần đo tiếp theo.
Nên đo huyết áp ít nhất hai lần, với khoảng cách giữa các lần đo là 1 - 2 phút Nếu sự chênh lệch huyết áp giữa hai lần đo vượt quá 10mmHg, hãy thực hiện thêm vài lần đo sau khi nghỉ ngơi ít nhất 5 phút Giá trị huyết áp được ghi nhận sẽ là trung bình của hai lần đo cuối cùng.
Việc chẩn đoán xác định triệu chứng THA trong TSG dựa vào những tiêu chuẩn sau đây: HATTh ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90mmHg
Những trường hợp có huyết áp tâm thu (HATTh) tăng hơn 30mmHg hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) tăng hơn 15mmHg so với trị số huyết áp trước khi mang thai cần được chú ý đặc biệt, vì điều này có thể dẫn đến tình trạng tiền sản giật (TSG) - sản giật (SG).
Chú ý: Đo huyết áp 2 lần cách nhau 4 giờ
Huyết áp trung bình (HATB): Đánh giá cả hai số đo HATTh và HATTr cùng lúc theo công thức sau: HATB = (HATTh + HATTr) / 3
Nếu HATB tăng 20 mmHg so với trước khi có thai là THA
Khi đo huyết áp, cần ghi nhận số đo ở cả hai tay và lấy kết quả ở tay có huyết áp cao hơn để đánh giá và theo dõi Để kết luận về tăng huyết áp (THA), số đo lần sau phải cao hơn lần trước Điều kiện chẩn đoán THA là hai lần đo huyết áp cách nhau 6 giờ đều tăng Trong trường hợp chuyển dạ, chỉ cần khoảng thời gian 2 giờ giữa các lần đo để đánh giá THA.
- Phù: phù trắng, mềm, có dấu hiệu ấn lõm, phù toàn thân và không giảm khi nghỉ ngơi; bao gồm:
+ Phù nặng (phù toàn thân, tràn dịch các màng)
- Triệu chứng lâm sàng khác có thể gặp:
+ Đau đầu: do tổn thương hệ thần kinh trung ương
+ Mờ mắt, nhìn mờ: Do tổn thương võng mạc
+ Đau thượng vị: do tổn thương gan
+ Buồn nôn, nôn: do phù não, xuất huyết não
+ Thiểu niệu, vô niệu: do suy thận (Thiểu niệu là khi lượng nước tiểu < 500ml/24 giờ, vô niệu được xác định khi Số lượng nước tiểu < 200ml/24 giờ)
+ Khó thở: do phù phổi, suy tim
+ Triệu chứng khác kèm theo như mệt mỏi
* Biến số về đặc điểm cận lâm sàng
- Protein niệu: chia làm 3 mức:
- Các xét nghiệm men gan:
Bảng 2.2 Giá trị các xét nghiệm cận lâm sàng [1]
Xét nghiệm Mức bình thường Mức nguy cơ
Creatinin huyết thanh < 115 mol/l ≥ 115 mol/l Acid Uric huyết thanh < 420 mol/l ≥ 420 mol/l Ure huyết thanh < 8,3 mmol/l ≥ 8,3 mmol/l
Số luợng tiểu cầu ≥ 150.000 /mm 3 < 150.000 /mm 3 Protid huyết thanh toàn phần ≥ 65 g/l < 65 g/l
- Chỉ số ối: dựa vào siêu âm
+ Đa ối: là khi đo được trên siêu âm chỉ số nước ối một khoang sâu nhất lớn hơn 80mm
Trọng lượng thai nhi được ước tính qua siêu âm trước khi sinh, tính bằng gam, dựa vào các chỉ số như đường kính lưỡng, chu vi bụng và chiều dài xương đùi Siêu âm xác định trọng lượng thai nhi và phân loại thành ba mức khác nhau.
2.5.3 Biến số về thái độ xử trí
- Có điều trị nội khoa bằng những loại thuốc gì: Magie Sunfat hay hạ áp đơn thuần hay kết hợp
- Phương pháp chấm dứt thai kì: mổ lấy thai hay đẻ đường âm đạo
- Chỉ định mổ lấy thai dựa vào:
+ Điều trị nội khoa không kết quả: không kiểm soát được huyết áp + Rau bong non
+ Do nguyên nhân khác: thiểu ối, mổ lấy thai cũ, bệnh lí khác, thai to
- Thời gian điều trị đến lúc sinh: ngắn nhất, dài nhất, trung bình
- Về trong lượng trẻ sơ sinh ngay sau sinh:
- Chỉ số apgar: apgar ở phút thứ nhất - phút thứ 5:
Bảng 2.3 Chỉ số Apgar Điểm
Hô hấp Không khóc Khóc yếu Khóc to
Nhịp tim Không đập, rời rạc < 100 nhịp/phút > 100 nhịp/phút
Màu sắc da Tái nhợt Tím Hồng hào
Trương lực cơ Nhẽo Giảm nhẹ Bình thường
Phản xạ Không đáp ứng Đáp ứng kém Đáp ứng tốt
- Nước ối hồi cứu sau sinh: Trong hay xanh bẩn
- Các biến chứng gặp phải ở mẹ: Có SG, tử vong hay các biến chứng khác như đờ tử cung, rau bong non…, cụ thể:
+ Phù phổi cấp: bệnh nhân có dấu hiệu của dọa phù phổi như khó thở và được điều trị cấp cứu phù phổi cấp
+ Rau bong non: thấy khối máu tụ sau rau trên siêu âm hoặc sau khi lấy rau ra khỏi tử cung
+ Suy thận: khi Creatinin huyết thanh > 106 àmol/l cú hoặc khụng kốm theo vô niệu (lượng nước tiểu ≤ 300ml/24h)
+ Chảy máu: theo tổ chức y tế thế giới lượng máu mất sau đẻ > 500ml gọi là chảy máu sau đẻ
+ Hội chứng HELLP: tan máu, tăng enzym gan ≥ 70UI/l, tiểu cầu < 150.000 + Suy gan: khi lượng GOT và GPT huyết thanh ≥ 70UI/l
- Các biến chứng gặp phải ở thai:
+ Đẻ non: thai < 37 tuần theo đánh giá của tổ chức y tế Thế giới
Thai chậm phát triển trong tử cung được xác định khi cân nặng và tuổi thai lúc sinh thấp hơn mức trung bình theo biểu đồ phát triển cân nặng Cụ thể, thai nhi có cân nặng nằm dưới đường bách phân thứ 10 so với tuổi thai tương ứng.
+ Thai chết trong tử cung: không thấy tim thai hay qua siêu âm không thấy hoạt động của tim thai
+ Thai chết ngay sau sinh
* Chẩn đoán tiền sản giật
Bảng 2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật [53]
- HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg đo 2 lần cách nhau 4 giờ, xuất hiện sau tuần 20 thai kỳ mà trước đó bệnh nhân có huyết áp bình thường
- Hoặc HATT ≥ 160 mmHg và hoặc HATTr ≥ 110 mmHg trong trường hợp này chỉ cần đo lại huyết áp sau vài phút và
- Protein niệu ≥ 0,3 g ở mẫu nước tiểu 24 giờ hoặc
- Tỷ lệ protein niệu/creatinin niệu ≥ 0,3 đơn vị tính bằng mg/dl
Protein niệu 1+ thường được áp dụng tại các cơ sở không thực hiện định lượng protein trong nước tiểu Trong trường hợp không có protein niệu, TSG vẫn có thể được chẩn đoán nếu có tình trạng tăng huyết áp (THA) xuất hiện sau tuần thứ 20 của thai kỳ, kèm theo một trong các triệu chứng mới xuất hiện.
- Suy thận: nồng độ creatinin huyết tương > 1,1 mg/dl hoặc tăng gấp đôi ở những người không có bệnh thận trước đó
- Suy chức nang gan: Enzym gan tăng ≥ 2 lần so với bình thường
Xử lý số liệu
- Các số liệu được nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1 và phân tích bằng phần mềm SPSS 22.0 theo các thuật toán thống kê Y học
- Thống kê mô tả được trình bày dưới dạng bảng, tỷ lệ %, biểu đồ, giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn.
Đạo đức nghiên cứu
- Mọi thông tin thu thập được đều được mã hóa, đảm bảo bí mật, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu
- Nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích duy nhất là bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho người bệnh, không nhằm mục đích nào khác
Nghiên cứu này đã nhận được sự đồng ý và phê duyệt từ Hội đồng đạo đức của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên cũng như Hội đồng Y đức của Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, cho phép thực hiện nghiên cứu.