Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh được chẩn đoán và điều trị tiền sản giật tại khoa Phụ sản, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Phân tích kết quả xử trí bệnh tiền sản giật tại khoa Phụ sản, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Mời các bạn cùng tham khảo.
TỔNG QUAN
Đặc điểm chung về bệnh tiền sản giật
Tiền sản giật (TSG) là một rối loạn thai kỳ đặc trưng bởi tăng huyết áp mới khởi phát, thường xảy ra sau 20 tuần tuổi thai Mặc dù thường đi kèm với protein niệu, một số phụ nữ có thể gặp TSG mà không có protein niệu Các triệu chứng khác của TSG có thể bao gồm đau đầu, đau thượng vị và phù nề tăng nhanh.
Trước năm 2013, sự hiện diện của protein niệu được coi là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán TSG Tuy nhiên, sau đó, các nghiên cứu chỉ ra rằng một số bệnh nhân có thể mắc bệnh tiến triển trước khi phát hiện protein trong nước tiểu Điều này đã được cập nhật trong báo cáo năm 2013 của ACOG về tăng huyết áp trong thai kỳ.
Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của TSG vẫn chưa được làm rõ, với các triệu chứng lâm sàng xuất hiện ở nhiều cơ quan Thực chất, đây là biểu hiện của những rối loạn bệnh lý ở tạng đích do thai nghén gây ra, liên quan đến bốn giả thuyết mà nhiều tác giả cho rằng là nguyên nhân chính gây ra TSG.
- Thuyết co thắt mạch máu
- Thuyết về hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron
- Thuyết cơ chế tổn thương nội mạc mạch máu
1.1.3 Các yếu tố nguy cơ
Tỷ lệ TSG (tiểu đường thai kỳ) cao hơn ở những phụ nữ mang thai lần đầu trẻ tuổi hoặc có khoảng cách giữa các lần mang thai lớn hơn 10 năm Đặc biệt, phụ nữ trên 40 tuổi khi mang thai có nguy cơ mắc TSG cao hơn, bất kể đây là lần sinh con thứ mấy.
Người đẻ con so tỷ lệ mắc TSG cao hơn người đẻ con rạ [82]
1.1.3.3 Các yếu tố di truyền
Theo hướng dẫn của NICE 2019, TSG có tính di truyền trong gia đình, và những người có người thân mắc TSG có nguy cơ cao hơn mắc bệnh này so với những người không có tiền sử gia đình.
Nghiên cứu của Onah chỉ ra rằng tỷ lệ TSG (tình trạng sức khỏe tâm thần) ở người da đen cao hơn so với người da trắng trong cùng độ tuổi.
Người béo phì có nguy cơ mắc TSG cáo hơn người bình thường [82]
1.1.3.7 Hút thuốc lá và hoạt động thể lực
Hút thuốc lá không làm tăng nguy cơ mắc TSG, và hoạt động thể lực cũng không ảnh hưởng đến tỷ lệ TSG Tuy nhiên, việc nằm nghỉ được coi là một phương pháp hiệu quả trong điều trị TSG.
Tiền sử nội khoa: các bệnh đái tháo đường, béo phì, THA, bệnh thận, suy tuyến giáp làm tăng nguy cơ phát sinh bệnh và làm nặng bệnh TSG
Tiền sử sản khoa như tiền sử sinh con và thai sản, thai chết lưu, và rau bong non là những yếu tố quan trọng có thể làm tăng nguy cơ phát sinh bệnh và làm nặng thêm tình trạng bệnh lý.
1.1.3.9 Số lượng thai, thai bất thường
Chửa đa thai: tỷ lệ bị TSG ở những người đa thai cao hơn những người chửa một thai [82]
1.1.4 Tình hình tiền sản giật
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ TSG ở thai phụ dao động từ 2 – 10% Tại các nước phát triển như Hoa Kỳ và Châu Âu, tỷ lệ này thấp hơn, chỉ khoảng 2 – 5% Ngược lại, ở các nước đang phát triển, tỷ lệ TSG có thể lên đến 16,7%, với xu hướng gia tăng cả về tỷ lệ và biến chứng, đặc biệt tại một số quốc gia Châu Phi.
Tại Việt Nam, nghiên cứu từ năm 2012 đến 2016 tại Huế chỉ ra tỷ lệ tăng huyết áp trong thai phụ (TSG) dao động từ 2,8% đến 5,5% Các nghiên cứu khác tại các trung tâm trên cả nước cho thấy tỷ lệ TSG nằm trong khoảng 3,1% đến 4,1% Đặc biệt, nghiên cứu năm 2016 của tác giả Cao Ngọc Thành và cộng sự tại miền Trung Việt Nam ghi nhận tỷ lệ tăng huyết áp ở thai phụ là 3,74%, trong đó tỷ lệ TSG chiếm 2,84% tổng số thai phụ.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tiền sản giật
1.2.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tiền sản giật
THA là dấu hiệu quan trọng nhất và xuất hiện sớm nhất trong thai kỳ, có giá trị tiên lượng cho cả mẹ và con Để chẩn đoán xác định triệu chứng THA trong thai sản, huyết áp tâm thu (HATT) cần đạt ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg.
Bảng 1.1 Phân loại mức độ tăng huyết áp theo khuyến cáo của Mỹ và
Bình thường 3g/l lên tới 67,2% Sau điều trị, các chỉ số protein niệu, acid uric, tiểu cầu và ion Mg++ có sự cải thiện đáng kể Tỷ lệ biến chứng mẹ là 13,43%, trong khi biến chứng cho con chủ yếu là đẻ non (59,7%) Phương pháp đình chỉ thai chủ yếu là mổ đẻ (88,1%), và chỉ số Apgar sau 5 phút > 7 đạt 56,9% Thời gian điều trị kéo dài trung bình 11 ± 3 ngày Nghiên cứu của Đặng Thị Thúy Phương và cộng sự (2016) chỉ ra rằng một số yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc TSG bao gồm: BMI trước sinh từ 18,5 - 24,9 kg/m² có tỷ lệ odds ratio (OR) là 7,2, BMI ≥ 25 kg/m² có OR là 22,9, và tuổi mẹ ≥ 35 có OR là 3,1 Những yếu tố khác như tiền sử mắc TSG (OR = 7,3), tiền sử sảy thai (OR = 4,5) và tăng cân > 10 kg trong thai kỳ (OR = 2,4) cũng làm tăng nguy cơ Ngược lại, việc khám thai định kỳ có thể giúp giảm nguy cơ mắc TSG.
> 4 lần trong thai kỳ có OR = 0,45, 95%CI: 0,2 – 0,8; lao động chân tay có OR
Nghiên cứu của Lê Lam Hương (2016) về protein niệu và các chỉ số sinh hóa ở thai phụ TSG cho thấy tỷ lệ protein niệu >3g/l chiếm 49,4%, trong khi tỷ lệ phù nhiều là 80,9% Tăng SGOT và SGPT lần lượt chiếm 29,2% và 25,8% Tỷ lệ tăng urê và creatinin lần lượt là 31,7% và 34,8%, trong khi acid uric tăng 34,9% Nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan giữa phù và protein niệu với tỷ lệ Odds Ratio (OR) là 4,1 (95%CI = 1,2 - 13,6) Đặc biệt, tỷ lệ tăng SGOT ở nhóm protein niệu >3g/l là 40,9%, so với 17,8% ở nhóm protein niệu thấp hơn.
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tăng SGPT ở nhóm có protein niệu >3g/l là 47,7%, trong khi ở nhóm protein niệu 3g/l với 47,7% so với 15,6% ở nhóm 3g/l là 52,3% và 17,8% ở nhóm 3g/l và 20,0% ở nhóm 1 trên siêu âm Nhóm TSG nặng thường có sự thay đổi trong xét nghiệm, bao gồm tăng ure huyết thanh, tăng số lượng tiểu cầu và tăng men gan.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán tiền sản giật đã được theo dõi và điều trị tại khoa Phụ sản, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong khoảng thời gian từ tháng 01 năm 2017 đến tháng 06 năm 2019.
- Hồ sơ bệnh án của người bệnh được chẩn đoán xác định là TSG
Thai phụ đơn thai có tuổi thai từ 36 tuần trở lên, được xác định dựa trên siêu âm trong 3 tháng đầu hoặc theo ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng nếu bệnh nhân không nhớ ngày dự kiến sinh theo siêu âm.
- Được theo dõi và điều trị tại Khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin nghiên cứu
- Những hồ sơ không được ghi chép rõ ràng, không đầy đủ thông tin về mẹ và tình trạng sơ sinh sau đẻ
- Những hồ sơ không đủ xét nghiệm theo yêu cầu lựa chọn
- Bệnh nhân chuyển tuyến lên tuyến trên
2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật
Dựa vào ba triệu chứng chính là tăng huyết áp, phù và protein niệu Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG theo Hội Sản Phụ Khoa Mỹ năm 2013 [53].
Địa điểm nghiên cứu
Khoa Phụ sản, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Thời gian nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu từ tháng 06/2019 - 11/2020.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang, hồi cứu
Xác định cỡ mẫu cho nghiên cứu theo công thức n = Z 2 1-α/2 p.q
(εp)² Trong đó: n: Cỡ mẫu nghiên cứu
Z: Giới hạn tin cậy tương ứng với α = 0,05 → hệ số tin cậy: Z1-α/2 = 1,96 (là giá trị thường được phổ biến trong các nghiên cứu) p = 0,438 là tỷ lệ triệu chứng phù trong bệnh lý TSG theo nghiên cứu của Trương Thị Linh Giang 2017 tai Bệnh viện Trung Ương Huế [49] q = 1 - p = 1 - 0,438 = 0,562 ε chọn bằng 0,2
Thay số vào công thức ta có: n = 1,96 2 x 0,438 x (1- 0,438) / (0,2 x 0,438) 2 = 123,2; làm tròn 124 Thực tế, thu được 125 hồ sơ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu
2.4.3 Cách thu thập số liệu
Nghiên cứu hồi cứu dữ liệu được thực hiện bằng cách thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân TSG điều trị tại khoa Phụ sản, lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, trong khoảng thời gian từ tháng 01 năm 2017 đến tháng 06 năm 2019, đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Xây dựng bệnh án nghiên cứu theo mục tiêu và biến số nghiên cứu
- Thu thập thông tin cần nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án gốc vào bệnh án nghiên cứu (phụ lục)
- Người thu thập số liệu: người thực hiện nghiên cứu.
Biến số nghiên cứu
2.5.1 Biến số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi: tính theo năm dương lịch, được chia thành 6 nhóm tuổi:
- Nghề nghiệp: chia làm 5 nhóm:
+ Nghề khác (lao động tự do, kinh doanh, dịch vụ…)
- Nơi ở: xác định theo hộ khẩu thường trú của người bệnh, sau đó phân ra khu vực thành thị (gồm các xã, phường thuộc thành phố) hay nông thôn
- Dân tộc: chia là dân tộc kinh hay các dân tộc thiểu số khác
+ Khác (Tày, Nùng, Mông, Dao )
- Tình trạng quản lý thai:
+ Không khám thai định kỳ
+ Có khám thai định kỳ
- Tiền sử sinh đẻ gồm số lần sinh, đây là lần sinh thứ mấy:
- Tiền sử bệnh tật các bệnh mắc từ trước: không mắc bệnh hay bị TSG lần mang thai trước hay có bệnh mạn tính, bệnh khác hiện tại
+ TSG lần mang thai trước
+ Có bệnh mãn tính, bệnh khác
2.5.2 Biến số về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tiền sản giật
* Biến số về đặc điểm lâm sàng
- Tăng huyết áp: xác định theo theo ESC – ESH 2013 [66]
Bảng 2.1 Phân loại mức độ tăng huyết áp theo ESC - ESH
Phân loại Trị số HATT và HATTr
Bình thường cao 130 - 139 và/hoặc 85 - 89
Chẩn đoán THA dựa vào trị số huyết áp đo được sau khi đo huyết áp đúng quy trình Quy trình đo huyết áp của Bộ Y tế [41]:
+ Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5 – 10 phút trước đo huyết áp
Trước khi đo huyết áp, cần tránh sử dụng chất kích thích như cà phê, thuốc lá, và rượu bia ít nhất 2 giờ Tư thế đo huyết áp chuẩn là người được đo ngồi trên ghế tựa, với cánh tay duỗi thẳng trên bàn và nếp khuỷu tay ngang mức với tim Ngoài ra, huyết áp cũng có thể được đo ở tư thế nằm hoặc đứng Đối với người cao tuổi hoặc bệnh nhân tiểu đường, nên đo huyết áp ở tư thế đứng để kiểm tra xem có bị hạ huyết áp tư thế hay không.
Để đo huyết áp chính xác, bạn có thể sử dụng huyết áp kế thủy ngân, huyết áp kế đồng hồ hoặc huyết áp kế điện tử (đo ở cánh tay) Các thiết bị này cần được kiểm chuẩn định kỳ để đảm bảo độ tin cậy Băng quấn cần có chiều dài tối thiểu bằng 80% chu vi cánh tay và chiều rộng tối thiểu bằng 40% chu vi cánh tay Khi quấn băng, cần đảm bảo đủ chặt, với bờ dưới của băng quấn nằm trên nếp lằn khuỷu 2cm Cuối cùng, đặt máy ở vị trí sao cho mốc 0 của thang đo ngang mức với tim để có kết quả chính xác.
Trước khi đo huyết áp mà không sử dụng thiết bị tự động, cần xác định vị trí động mạch cánh tay để đặt ống nghe Bơm hơi lên thêm 30mmHg sau khi không còn cảm nhận được mạch đập, sau đó xả hơi với tốc độ 2 - 3mmHg mỗi nhịp đập Huyết áp tâm thu (HATTh) được ghi nhận khi xuất hiện tiếng đập đầu tiên (pha I của Korotkoff), trong khi huyết áp tâm trương (HATTr) được xác định khi mất hẳn tiếng đập (pha V của Korotkoff).
+ Không nói chuyện khi đang đo huyết áp
Khi đo huyết áp lần đầu, cần thực hiện ở cả hai cánh tay Tay có chỉ số huyết áp cao hơn sẽ được chọn để theo dõi huyết áp trong các lần đo tiếp theo.
Nên đo huyết áp ít nhất hai lần, với khoảng cách giữa các lần đo là 1 - 2 phút Nếu chênh lệch huyết áp giữa hai lần đo trên 10mmHg, hãy đo lại sau khi nghỉ ngơi ít nhất 5 phút Giá trị huyết áp cuối cùng được ghi nhận là trung bình của hai lần đo cuối cùng.
Việc chẩn đoán xác định triệu chứng THA trong TSG dựa vào những tiêu chuẩn sau đây: HATTh ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90mmHg
Các trường hợp có huyết áp tâm thu (HATTh) tăng hơn 30mmHg hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) tăng hơn 15mmHg so với mức huyết áp trước khi mang thai cần được chú ý đặc biệt, vì có nguy cơ xuất hiện tình trạng tiền sản giật (TSG) - sản giật (SG).
Chú ý: Đo huyết áp 2 lần cách nhau 4 giờ
Huyết áp trung bình (HATB): Đánh giá cả hai số đo HATTh và HATTr cùng lúc theo công thức sau: HATB = (HATTh + HATTr) / 3
Nếu HATB tăng 20 mmHg so với trước khi có thai là THA
Khi đo huyết áp, cần ghi nhận số đo ở cả hai tay và sử dụng số đo cao hơn để đánh giá Để kết luận về tăng huyết áp (THA), số đo sau phải cao hơn số đo trước Điều kiện chẩn đoán THA là hai lần đo cách nhau 6 giờ đều có kết quả tăng Trong trường hợp chuyển dạ, chỉ cần khoảng thời gian 2 giờ giữa hai lần đo để xác định THA.
- Phù: phù trắng, mềm, có dấu hiệu ấn lõm, phù toàn thân và không giảm khi nghỉ ngơi; bao gồm:
+ Phù nặng (phù toàn thân, tràn dịch các màng)
- Triệu chứng lâm sàng khác có thể gặp:
+ Đau đầu: do tổn thương hệ thần kinh trung ương
+ Mờ mắt, nhìn mờ: Do tổn thương võng mạc
+ Đau thượng vị: do tổn thương gan
+ Buồn nôn, nôn: do phù não, xuất huyết não
+ Thiểu niệu, vô niệu: do suy thận (Thiểu niệu là khi lượng nước tiểu < 500ml/24 giờ, vô niệu được xác định khi Số lượng nước tiểu < 200ml/24 giờ)
+ Khó thở: do phù phổi, suy tim
+ Triệu chứng khác kèm theo như mệt mỏi
* Biến số về đặc điểm cận lâm sàng
- Protein niệu: chia làm 3 mức:
- Các xét nghiệm men gan:
Bảng 2.2 Giá trị các xét nghiệm cận lâm sàng [1]
Xét nghiệm Mức bình thường Mức nguy cơ
Creatinin huyết thanh < 115 mol/l ≥ 115 mol/l Acid Uric huyết thanh < 420 mol/l ≥ 420 mol/l Ure huyết thanh < 8,3 mmol/l ≥ 8,3 mmol/l
Số luợng tiểu cầu ≥ 150.000 /mm 3 < 150.000 /mm 3 Protid huyết thanh toàn phần ≥ 65 g/l < 65 g/l
- Chỉ số ối: dựa vào siêu âm
+ Đa ối: là khi đo được trên siêu âm chỉ số nước ối một khoang sâu nhất lớn hơn 80mm
Trọng lượng thai nhi được ước tính qua siêu âm trước khi sinh, tính bằng gam, dựa vào các chỉ số như đường kính lưỡng, chu vi bụng và chiều dài xương đùi Siêu âm giúp phân loại trọng lượng thai nhi thành ba mức khác nhau.
2.5.3 Biến số về thái độ xử trí
- Có điều trị nội khoa bằng những loại thuốc gì: Magie Sunfat hay hạ áp đơn thuần hay kết hợp
- Phương pháp chấm dứt thai kì: mổ lấy thai hay đẻ đường âm đạo
- Chỉ định mổ lấy thai dựa vào:
+ Điều trị nội khoa không kết quả: không kiểm soát được huyết áp + Rau bong non
+ Do nguyên nhân khác: thiểu ối, mổ lấy thai cũ, bệnh lí khác, thai to
- Thời gian điều trị đến lúc sinh: ngắn nhất, dài nhất, trung bình
- Về trong lượng trẻ sơ sinh ngay sau sinh:
- Chỉ số apgar: apgar ở phút thứ nhất - phút thứ 5:
Bảng 2.3 Chỉ số Apgar Điểm
Hô hấp Không khóc Khóc yếu Khóc to
Nhịp tim Không đập, rời rạc < 100 nhịp/phút > 100 nhịp/phút
Màu sắc da Tái nhợt Tím Hồng hào
Trương lực cơ Nhẽo Giảm nhẹ Bình thường
Phản xạ Không đáp ứng Đáp ứng kém Đáp ứng tốt
- Nước ối hồi cứu sau sinh: Trong hay xanh bẩn
- Các biến chứng gặp phải ở mẹ: Có SG, tử vong hay các biến chứng khác như đờ tử cung, rau bong non…, cụ thể:
+ Phù phổi cấp: bệnh nhân có dấu hiệu của dọa phù phổi như khó thở và được điều trị cấp cứu phù phổi cấp
+ Rau bong non: thấy khối máu tụ sau rau trên siêu âm hoặc sau khi lấy rau ra khỏi tử cung
+ Suy thận: khi Creatinin huyết thanh > 106 àmol/l cú hoặc khụng kốm theo vô niệu (lượng nước tiểu ≤ 300ml/24h)
+ Chảy máu: theo tổ chức y tế thế giới lượng máu mất sau đẻ > 500ml gọi là chảy máu sau đẻ
+ Hội chứng HELLP: tan máu, tăng enzym gan ≥ 70UI/l, tiểu cầu < 150.000 + Suy gan: khi lượng GOT và GPT huyết thanh ≥ 70UI/l
- Các biến chứng gặp phải ở thai:
+ Đẻ non: thai < 37 tuần theo đánh giá của tổ chức y tế Thế giới
Thai chậm phát triển trong tử cung được xác định dựa trên cân nặng và tuổi thai lúc sinh, so sánh với biểu đồ phát triển cân nặng thai nhi Nếu thai nhi có cân nặng nằm dưới đường bách phân thứ 10 tương ứng với tuổi thai, thì được coi là chậm phát triển.
+ Thai chết trong tử cung: không thấy tim thai hay qua siêu âm không thấy hoạt động của tim thai
+ Thai chết ngay sau sinh
* Chẩn đoán tiền sản giật
Bảng 2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật [53]
- HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg đo 2 lần cách nhau 4 giờ, xuất hiện sau tuần 20 thai kỳ mà trước đó bệnh nhân có huyết áp bình thường
- Hoặc HATT ≥ 160 mmHg và hoặc HATTr ≥ 110 mmHg trong trường hợp này chỉ cần đo lại huyết áp sau vài phút và
- Protein niệu ≥ 0,3 g ở mẫu nước tiểu 24 giờ hoặc
- Tỷ lệ protein niệu/creatinin niệu ≥ 0,3 đơn vị tính bằng mg/dl
Protein niệu 1+ thường chỉ được áp dụng tại các cơ sở không có khả năng định lượng protein trong nước tiểu Trong trường hợp không phát hiện protein niệu, TSG vẫn có thể được chẩn đoán nếu xuất hiện tăng huyết áp sau tuần thứ 20 của thai kỳ, kèm theo một trong các triệu chứng mới.
- Suy thận: nồng độ creatinin huyết tương > 1,1 mg/dl hoặc tăng gấp đôi ở những người không có bệnh thận trước đó
- Suy chức nang gan: Enzym gan tăng ≥ 2 lần so với bình thường
Xử lý số liệu
- Các số liệu được nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1 và phân tích bằng phần mềm SPSS 22.0 theo các thuật toán thống kê Y học
- Thống kê mô tả được trình bày dưới dạng bảng, tỷ lệ %, biểu đồ, giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn.
Đạo đức nghiên cứu
- Mọi thông tin thu thập được đều được mã hóa, đảm bảo bí mật, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu
- Nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích duy nhất là bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho người bệnh, không nhằm mục đích nào khác
Nghiên cứu này đã nhận được sự chấp thuận từ Hội đồng đạo đức của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và Hội đồng Y đức của Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, cho phép tiến hành thực hiện.