Luận văn được nghiên cứu với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ procalcitonin huyết thanh với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu.
TỔNG QUAN
Nhiễm khuẩn huyết
1.1.1 Lịch sử và định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm trùng đã được mô tả từ thời cổ đại, với từ “sepsis” có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, mang nghĩa “sự phân hủy động vật, thực vật hoặc chất hữu cơ có sự hiện diện của vi khuẩn.”
Thuật ngữ “sepsis” đã xuất hiện lần đầu tiên cách đây hơn 2700 năm trong tác phẩm của Homer Nó cũng được ghi chép bởi thầy thuốc và triết gia Hippocrates vào khoảng thế kỷ 5 trước Công nguyên trong “tập Sao lục của Hippocrates.”
Trong cuốn ‘‘De contagione et contagiosis morbis’’ (1546), Hieronymus Fracastorius đã viết về ‘‘contagium virum,’’ gợi ý đầu tiên về lý thuyết vi trùng [22]
Vào năm 1814, Ignaz Semmelweiss (1818–1865) là một bác sĩ tại Vienna, Austria đã ghi nhận tỷ lệ tử vong cao ở những bệnh nhân nhiễm trùng sơ sinh [22]
Joseph Lister (1827–1912) đã nhận thấy tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng sau phẫu thuật lên tới 45-50% và đã nỗ lực cải tiến quy trình khử khuẩn, phát triển thuốc sát khuẩn cũng như các biện pháp điều trị nhiễm khuẩn.
Hội nghị đồng thuận lần thứ nhất năm 1992, do Hiệp hội Lồng ngực Mỹ và Hội Hồi sức Mỹ tổ chức, đã đưa ra định nghĩa đầu tiên về tình trạng nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn Các định nghĩa này đã được phát triển và hoàn thiện qua các năm 2008, 2012 và 2016.
1.1.1.2 Quá trình phát triển định nghĩa về NKH và SNK
Hội nghị đồng thuận năm 1991 đã thiết lập các tiêu chuẩn cho Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), trong đó nhiễm khuẩn được định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng khởi phát bởi SIRS Nhiễm khuẩn huyết với suy chức năng cơ quan được gọi là nhiễm khuẩn huyết nặng, có thể dẫn đến sốc nhiễm khuẩn, được xác định là tình trạng tụt huyết áp mặc dù đã bù đủ dịch Tại hội nghị đồng thuận lần thứ hai năm 2001, các chuyên gia đã nhận thấy những hạn chế trong các định nghĩa trước đó và mở rộng danh sách tiêu chuẩn chẩn đoán, nhưng không đưa ra được sự khác biệt rõ ràng do thiếu bằng chứng hỗ trợ Do đó, các định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn và suy chức năng cơ quan vẫn gần như không thay đổi trong hơn hai thập kỷ qua.
Vào tháng 1 năm 2014, hiệp hội Hồi sức cấp cứu Châu Âu đã triệu tập 19 chuyên gia trong các lĩnh vực hồi sức, bệnh truyền nhiễm, ngoại khoa và bệnh phổi để xem xét và cập nhật các định nghĩa hiện tại về nhiễm khuẩn huyết (NKH).
Nhóm chuyên gia đã nghiên cứu sự khác biệt giữa nhiễm khuẩn huyết và các nhiễm khuẩn đơn thuần, đồng thời cập nhật các định nghĩa mới về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn dựa trên tiến bộ trong hiểu biết về cơ chế sinh bệnh Họ nhận thấy rằng hiện tại chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết, và thiếu sót này dẫn đến sự dao động trong báo cáo về mức độ ảnh hưởng và tỷ lệ tử vong Nhóm đã xác định tầm quan trọng của việc phát triển các tiêu chí có thể đo lường được trên bệnh nhân để tạo ra một bộ công cụ thống nhất Tiêu chí lý tưởng cần bao gồm các yếu tố như nhiễm trùng, đáp ứng của cơ thể và suy chức năng cơ quan, đồng thời phải dễ xác định, có chi phí hợp lý và có thể kiểm tra bằng dữ liệu lâm sàng hiện có Các tiêu chí này cũng cần hỗ trợ các bác sĩ ngoài bệnh viện trong việc xác định bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn có nguy cơ diễn biến nặng, từ đó giúp cải thiện kết cục cho bệnh nhân thông qua việc kiểm soát nhiễm khuẩn huyết kịp thời.
Hội nghị năm 2016 do Hội Hồi sức tích cực (SCCM) và Hội Hồi sức Châu Âu (ESICM) tổ chức đã đưa ra định nghĩa mới về NKH, gọi là Sepsis – 3, xác định NKH là tình trạng suy chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng bất thường của cơ thể với nhiễm trùng Các chuyên gia đã so sánh tiêu chuẩn SIRS cổ điển với nhiều tiêu chuẩn khác, bao gồm Hệ thống hỗ trợ chẩn đoán Suy đa tạng (LODS) và Hệ thống thang điểm đánh giá suy đa tạng (SOFA) Dựa trên phân tích này, nhóm tác giả khuyến cáo sử dụng bảng điểm SOFA để xác định tình trạng suy đa tạng ở bệnh nhân nghi ngờ NKH.
Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết (NKH) dựa vào tình trạng suy đa tạng gặp nhiều hạn chế Bảng điểm SOFA được thiết kế để xác định mức độ suy đa tạng liên quan đến NKH, thường được áp dụng tại các đơn vị hồi sức tích cực (ICU), nhưng ít được sử dụng ở các đơn vị ngoài ICU, nơi có thể tầm soát nhiều bệnh nhân NKH hơn.
Một khía cạnh quan trọng trong định nghĩa mới về nhiễm khuẩn huyết (NKH) là việc đề xuất sử dụng bảng điểm "quick SOFA" như một công cụ gợi ý chẩn đoán NKH, yêu cầu ít nhất 2 trong số 3 tiêu chuẩn được thỏa mãn Đồng thời, các tiêu chuẩn về Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) không còn được áp dụng nữa.
Bảng 1.1 Định nghĩa mới về NKH và SNK [38] Định nghĩa Tiêu chuẩn chẩn đoán
Khác biệt với định nghĩa cũ
NKH 3 Tình trạng suy tạng đe dọa tính mạng gây ra do sự đáp ứng bất thường của cơ thể với nhiễm trùng
+ Nhiễm trùng rõ hoặc nghi ngờ nhiễm trùng và tăng nhanh điểm SOFA ≥ 2 điểm
+ BN nghi ngờ nhiễm trùng có nguy cơ tử vong cao hoặc nguy cơ phải nhập ICU có thể được chẩn đoán nhanh nhờ thang điểm qSOFA
+ Đáp ứng bất thường của cơ thể + Đe dọa tính mạng
SNK 3 NKH có suy tuần hoàn và rối loạn chuyển hóa tế bào diễn tiến liên tục làm gia tăng nguy cơ tử vong
+ NKH và sự cần thiết phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì HATB ≥ 65 mmHg
+ Lactate > 2 mmol/l mặc dù đã bù dịch thỏa đáng
+ Suy tuần hoàn đi kèm với rối loạn chuyển hóa tế bào
Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg
1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của NKH
1.1.2.1 Giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của NKH
Có 3 giả thuyết về cơ chế gây ra NKH, cả 3 cơ chế này đều làm giải phóng ồ ạt các chất trung gian hóa học dẫn tới đáp ứng viêm hệ thống [46]
- Cơ chế 1: Đáp ứng tiền viêm (The Pro-inflamatory Response)
Giả thuyết này liên quan đến việc giải phóng mạnh mẽ các chất trung gian, dẫn đến hiện tượng viêm và các triệu chứng lâm sàng của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS).
- Cơ chế 2: Sự mất bù của đáp ứng chống viêm (Failure of the Compensatory Anti-inflamatory Response)
Mất cân bằng giữa viêm và đáp ứng chống viêm xảy ra trong quá trình nhiễm trùng, dẫn đến sản xuất quá mức các chất trung gian gây viêm từ các chất trung gian tiền viêm.
- Cơ chế 3: Tê liệt hệ thống miễn dịch (Immunoparalysis)
Các chất trung gian gây viêm có thể làm suy yếu hệ thống miễn dịch, khiến nó không còn khả năng bảo vệ cơ thể trước các tác nhân gây bệnh Hậu quả là, sự hoạt động của những chất này không chỉ làm tê liệt hệ miễn dịch mà còn dẫn đến tình trạng suy giảm miễn dịch, làm cho cơ thể mất khả năng bất hoạt các tác nhân gây bệnh.
1.1.2.2 Quá trình diễn biến của NKH a Diễn biến của đáp ứng viêm hệ thống SIRS trải qua 3 giai đoạn
* Giai đoạn giải phóng độc tố vi khuẩn (Release of Bacterial Toxins):
Vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể với các độc tố nguy hiểm, có thể được hệ thống miễn dịch trung hòa hoặc không Các loại vi khuẩn Gram âm và Gram dương thường tiết ra những độc tố khác nhau.
+ Microbial-associated molecular pattern (MAMP)
Staphylococcal Toxin Shock Syndrome Toxin (TSST)
* Giai đoạn giải phóng các chất trung gian nhằm đáp ứng với nhiễm trùng
Procalcitonin
1.2.1 Nguồn gốc và ứng dụng của procalcitonin trong thực hành lâm sàng 1.2.1.1 Nguồn gốc
PCT, một polypeptide và tiền chất của calcitonin, được sản xuất chủ yếu bởi tế bào C của tuyến giáp và có nồng độ rất thấp trong máu người bình thường Ngoài ra, PCT cũng được tổng hợp từ các tế bào thần kinh nội tiết trong phổi và ruột Hai nguồn gốc này làm nền tảng cho việc sử dụng PCT như một chỉ điểm sinh học cho nhiễm khuẩn, vì nồng độ PCT tăng lên khi có phản ứng viêm, đặc biệt là trong các nhiễm trùng do vi khuẩn PCT cũng được sản xuất thông qua sự kết dính của các tế bào Mono và tế bào mô viêm, trong khi gan cũng đóng vai trò quan trọng trong việc gia tăng nồng độ PCT.
Nồng độ PCT ở người lớn bình thường là < 0.01 ng/mL, nhưng có thể tăng nhanh chóng lên đến 400 lần (> 4 ng/mL) khi vi khuẩn giải phóng nội độc tố vào máu, cho thấy PCT có thể giúp giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn thông qua chẩn đoán sớm Trong trường hợp nhiễm khuẩn, nồng độ PCT tăng nhanh ở tất cả các mô, và cũng tăng trong nhiễm nấm, nhưng không tăng trong nhiễm virus PCT cũng được sản xuất trong nhiều tình huống không đặc hiệu như sốc tim, suy thận nặng, suy gan nặng, sau phẫu thuật lớn, và trong các bệnh lý như hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và viêm tụy cấp nặng, cùng với sự giải phóng các chất trung gian tiền viêm.
Nồng độ PCT thường chỉ tăng ở mức độ vừa phải, thường dưới 2 ng/ml, và liên quan đến một biến cố nhất định trong khoảng thời gian ngắn từ 1 đến 2 ngày Ở những bệnh nhân có nhiễm khuẩn khu trú hoặc biểu hiện nhẹ của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, nồng độ PCT thường ở mức thấp Đặc biệt, ở những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt hoặc suy giảm miễn dịch, như những người sử dụng corticoid kéo dài, sự gia tăng nồng độ PCT cũng chỉ ở mức thấp.
PCT được giải phóng vào máu trong khoảng thời gian từ 2 đến 6 giờ sau khi có sự xuất hiện của vi khuẩn hoặc sản phẩm phân giải của chúng, sớm hơn so với các chất chỉ điểm khác Nồng độ PCT tăng liên tục, khác với sự biến đổi nồng độ của CRP và số lượng bạch cầu trong 12 đến 24 giờ sau phẫu thuật nếu không có nhiễm trùng Nếu nồng độ PCT tăng sau 24 giờ từ khi phẫu thuật, cần xem xét khả năng nhiễm trùng.
1.2.1.2 Ứng dụng của PCT trong thực hành lâm sàng
* PCT giúp xác định nhiễm khuẩn
PCT đã được phát hiện là một marker quan trọng trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết (NKH) từ năm 1993, với vai trò chính là phân biệt giữa viêm do vi khuẩn và viêm không do vi khuẩn Việc định lượng PCT có nhiều ứng dụng trong theo dõi và hướng dẫn điều trị NKH, đặc biệt là trong việc sử dụng kháng sinh và quản lý bệnh nhân tại ICU Sự gia tăng nồng độ PCT ở bệnh nhân NKH nặng và độ nhạy, độ đặc hiệu cao của nó so với các trường hợp không nhiễm khuẩn (2.5 ng/mL so với 0.3 ng/mL; P < 0.0001) cho thấy PCT là một chỉ điểm hữu ích tại ICU Nồng độ PCT ≤ 0.1 ng/mL có thể loại trừ khả năng nhiễm khuẩn huyết với giá trị dự báo âm tính lên đến 96,3%, trong khi nồng độ >1.0 ng/mL cho thấy sự hiện diện của nhiễm khuẩn Năm 2010, một phân tích gộp cho thấy PCT đứng thứ hai trong số các marker có giá trị dự báo âm tính, với cut-off là 0.2 ng/mL đạt 99% Mặc dù không hoàn hảo, PCT vẫn đủ độ tin cậy để theo dõi và điều chỉnh liều kháng sinh ở bệnh nhân NKH.
Nghiên cứu của Gómez-Cerquera JM và cộng sự (2015) đã xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của PCT trong chẩn đoán nhiễm khuẩn trên 161 bệnh nhân, chia thành hai nhóm: nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn Kết quả cho thấy với giá trị cut off 0.5 ng/mL, độ nhạy và độ đặc hiệu của PCT lần lượt đạt 72% và 92% Trong một nghiên cứu khác của Pierre Hausfater trên 243 bệnh nhân nhập khoa Cấp cứu, nồng độ PCT ở ngưỡng 0,2 µg/L cho thấy độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 59% trong chẩn đoán nhiễm khuẩn.
* PCT giúp phân biệt căn nguyên do vi khuẩn và các căn nguyên khác
Nhiễm trùng do vi khuẩn hay virus có nhiều biểu hiện lâm sàng tương tự, gây khó khăn trong chẩn đoán phân biệt Nghiên cứu cho thấy PCT là marker quan trọng trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết (NKH) nhờ độ nhạy và độ đặc hiệu cao Trong Hội nghị toàn cầu về NKH năm 2001, PCT được công nhận là yếu tố hỗ trợ chẩn đoán Năm 2012, nghiên cứu trên 300 bệnh nhân tại bệnh viện Đại học Nancy đã chỉ ra rằng việc kết hợp ba markers PCT, CD64, STREM-1 có giá trị cao trong chẩn đoán và tiên lượng NKH Đối với nhiễm virus hoặc viêm vô khuẩn, nồng độ PCT không tăng hoặc chỉ tăng nhẹ.
[12], điều này có thể hữu ích trong chẩn đoán phân biệt căn nguyên nhiễm trùng do virus
* PCT giúp hướng dẫn sử dụng kháng sinh và giảm chi phí y tế
Một nghiên cứu hồi cứu của Balk năm 2016 đã phân tích thời gian nằm viện, thời gian nằm ICU và chi phí y tế của 33.592 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, SIRS hoặc sốc, trong đó có 33.592 bệnh nhân được xét nghiệm nồng độ PCT và 98.543 bệnh nhân không làm xét nghiệm Kết quả cho thấy nhóm làm xét nghiệm PCT có thời gian nằm viện ngắn hơn (11.6 ngày so với 12.7 ngày; p < 0.001), thời gian nằm ICU ngắn hơn (5.1 ngày so với 5.3 ngày; p < 0.03) và chi phí y tế thấp hơn ($30,454 so với $33,213; p < 0.001) Nghiên cứu gợi ý rằng việc định lượng PCT thường quy có thể hỗ trợ bác sĩ lâm sàng trong việc giảm thiểu xét nghiệm không cần thiết, từ đó giảm thời gian nằm viện và chi phí y tế Một thử nghiệm lâm sàng lớn với 1,575 bệnh nhân cũng cho thấy giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở nhóm được định lượng PCT thường xuyên so với nhóm chứng.
Sử dụng Procalcitonin giúp giảm tỷ lệ bệnh nhân cần điều trị kháng sinh nặng từ 25% xuống 20%, với sự khác biệt 5,4% (95% CI 1,2-9,5, p = 0,0122) Thời gian sử dụng kháng sinh cũng giảm, với thời gian trung bình ở hai nhóm lần lượt là 5 ngày và 7 ngày, chênh lệch 1,22 (từ 0,65 đến 1,78, p < 0,0001) Kết luận cho thấy Procalcitonin có giá trị trong việc rút ngắn thời gian điều trị và giảm liều kháng sinh hàng ngày ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng.
Việc định lượng nồng độ PCT có vai trò quan trọng trong việc giảm tỷ lệ tử vong và hỗ trợ bác sĩ lâm sàng chẩn đoán nhiễm khuẩn, từ đó đưa ra chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời, góp phần vào liệu pháp kháng sinh hiệu quả Nghiên cứu của K B Kristoffersen trên 210 bệnh nhân nhiễm trùng đường hô hấp dưới tại bệnh viện Danish cho thấy, định lượng PCT khi nhập viện giúp giảm thời gian sử dụng kháng sinh tới 25% mà không ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng.
Hướng dẫn của Hiệp hội Hồi sức Mỹ và Hiệp hội Hồi sức Châu Âu năm 2016 khuyến cáo rằng nồng độ PCT có thể được sử dụng để quyết định dừng kháng sinh ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết mà không có đủ bằng chứng về tình trạng nhiễm khuẩn Ngoài ra, nồng độ PCT cũng hỗ trợ trong việc rút ngắn thời gian sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.
* PCT có giá trị tiên lượng
Nghiên cứu hồi cứu của Schuetz năm 2015 cho thấy procalcitonin (PCT) và hai marker sinh học khác có giá trị trong việc phân tầng nguy cơ cho 7.132 bệnh nhân tại các đơn vị hồi sức tích cực ở Thụy Sỹ, Pháp và Mỹ, với AUC cho tiên lượng tử vong trong 30 ngày đạt 0,75 Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Thị Như Thúy năm 2013 trên 83 bệnh nhân nhiễm trùng huyết cho thấy nồng độ PCT huyết thanh có giá trị dự báo sốc nhiễm khuẩn, với giá trị cut off là 10,5 ng/ml, độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 57% Alexander Kutz và cộng sự khẳng định rằng các yếu tố như kháng sinh, corticoid, tuổi tác, giới tính, suy thận và gan không ảnh hưởng đến nồng độ PCT, cho phép PCT được sử dụng như một yếu tố tiên lượng Nghiên cứu của Lê Xuân Trường cho thấy nồng độ PCT trung bình ở bệnh nhân choáng nhiễm trùng là 82,88 ng/ml và ở bệnh nhân tử vong là 231,40 ng/ml, từ đó khẳng định PCT có giá trị chẩn đoán và tiên lượng cao trong nhiễm trùng huyết, với nồng độ PCT càng cao, tiên lượng càng xấu.
1.2.7 Tình hình nghiên cứu về procalcitonin ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
PCT đã được sử dụng như một chỉ điểm sinh học cho nhiễm khuẩn huyết từ năm 1993, ban đầu chủ yếu để chẩn đoán nhiễm khuẩn và phân biệt với các tình trạng viêm không do nhiễm khuẩn Qua thời gian, nhiều ứng dụng mới của PCT đã được phát triển, bao gồm theo dõi và đánh giá tình trạng bệnh nhân nhiễm khuẩn, cũng như quản lý liệu pháp kháng sinh ở cả ICU và ngoài ICU Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện về procalcitonin ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, với một số nghiên cứu nổi bật.
Nghiên cứu PASS 2008, được thực hiện tại nhiều trung tâm chăm sóc tăng cường với hơn 1.000 bệnh nhân, đã chỉ ra rằng việc theo dõi động học của PCT có giá trị quan trọng trong việc theo dõi và tiên lượng bệnh.
- Jong và cộng sự tiến hành một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm trên
Nghiên cứu trên 1500 bệnh nhân đã kiểm chứng hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh dựa vào sự biến đổi nồng độ PCT Kháng sinh được chỉ định khi nồng độ PCT tăng và sẽ được ngừng khi nồng độ này giảm Tác giả khuyến nghị ngừng kháng sinh khi nồng độ PCT giảm hơn 80% so với nồng độ đỉnh hoặc khi giá trị PCT thấp hơn 0.5 ng/ml.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
80 bệnh nhân NKH điều trị tại Bệnh viện Trung Uơng Thái Nguyên và được làm xét nghiệm định lượng procalcitonin trong thời gian nghiên cứu
Bệnh nhân trên 16 tuổi nhập viện với chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sẽ được chỉ định làm xét nghiệm định lượng nồng độ procalcitonin, với sự đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
- Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết theo hướng dẫn quốc tế về quản lý NKH và SNK năm 2016 [11] :
Nhiễm khuẩn huyết = Nhiễm khuẩn + Suy đa tạng
Nhiễm khuẩn = SIRS và/hoặc có ổ nhiễm khuẩn và/hoặc cấy máu dương tính
Suy đa tạng : chẩn đoán dựa theo bảng điểm SOFA, xác định bệnh nhân suy đa tạng khi có sự thay đổi cấp tính điểm SOFA ≥ 02 điểm
Bảng 2.1 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
Có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) gồm ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau:
+ Thân nhiệt trung tâm > 38 0 C hoặc < 36 0 C
+ Nhịp thở > 20 lần/ phút hoặc PaCO 2 < 32 mmHg
+ Bạch cầu > 12.000/mm 3 hoặc < 4000/mm 3
- Bệnh nhân có bệnh lý nặng như bệnh lý mạch vành, nhồi máu cơ tim cấp, sốc tim……
- Bệnh nhân ngay sau phẫu thuật.
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu : Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên
- Thời gian nghiên cứu : Từ 02/01/2017 đến 27/05/2018
Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu : mô tả
- Phương pháp thu thập số liệu : cắt ngang
2.2.2 Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá
2.2.2.1 Nội dung nghiên cứu và cá chỉ tiêu đánh giá cho mục tiêu 1
- Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
Tuổi của bệnh nhân được thống kê từ thông tin hành chính, cho phép tính toán độ tuổi trung bình, giá trị lớn nhất và nhỏ nhất Bài viết phân loại tuổi thành ba nhóm: 15 – 30 tuổi, 31 – 60 tuổi và trên 60 tuổi, nhằm so sánh và xác định nhóm tuổi nào chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu.
+ Chỉ số khối cơ thể (BMI): Chỉ số khối cơ thể BMI ( Body Mass Index ) được tính theo công thức :
BMI = cân nặng (kg)/ (chiều cao (m))² Đơn vị tính : kg/m²
Phân loại chỉ số khối cơ thể theo hệ thống phân loại BMI dành cho dân số khu vực Châu Á-Thái Bình Dương [36]
Bảng 2.2 Phân loại chỉ số khối cơ thể theo hệ thống phân loại BMI dành cho dân số khu vực Châu Á-Thái Bình Dương [36]
Tiêu chuẩn dành cho dân số Châu Á-Thái Bình Dương
Tiêu chuẩn WHO cho dân số toàn cầu
+ Huyết áp động mạch trung bình: Đo huyết áp tại thời điểm bệnh nhân nhập viện từ đó tính ra huyết áp động mạch trung bình theo công thức :
HAĐMTB = 1/3 HATĐ + 2/3 HATT Đơn vị tính : mmHg
Tri giác được đánh giá qua thang điểm Glasgow dựa trên ba tiêu chí: mở mắt (E), đáp ứng vận động (M), và đáp ứng lời nói (V) Điểm hôn mê Glasgow (GCS score) được tính bằng tổng điểm của ba tiêu chí này, với điểm cao nhất là 15 và điểm thấp nhất là 3, được thể hiện bằng công thức: GCS score = E + M + V.
Mở mắt có ý thức (tự nhiên) 4 Đáp ứng mở mắt khi ra lệnh 3 Đáp ứng mở mắt khi gây đau 2
V - Điểm đáp ứng lời nói tốt nhất
Trả lời có định hướng 5
Trả lời không phù hợp 3
M - Điểm đáp ứng vận động tốt nhất
Thực hiện theo yêu cầu 6 Đáp ứng có định khu khi gây đau
Rụt chi lại khi gây đau 4
Co cứng mất vỏ khi gây đau 3
Tư thế duỗi cứng mất não khi gây đau
Không đáp ứng với đau
Nhẹ: GCS score ≥ 13; Trung bình: 9 ≤ GCS ≤ 12; Nặng: GCS ≤ 8
+ Số lượng nước tiểu: Tổng số ml nước tiểu/24 giờ
+ Thân nhiệt: Đo băng nhiệt kế thủy ngân tại hõm nách
+ Nhịp tim: Nghe tim và đếm nhịp tim trong 2 phút sau đó chia cho 2 + Nhịp thở : Bệnh nhân nằm nghỉ, đếm nhịp thở trong 2 phút rồi chia cho
+ Ổ nhiễm khuẩn tiên phát : Hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, da và cơ quan khác
+ Vi khuẩn gây bệnh : Theo kết quả phân lập vi khuẩn
+ Phương pháp điều trị : Lọc máu, TKNT
+ Kết cục lâm sàng : Sống sót, sống nhưng có SNK, tử vong
+ Thời gian ủ bệnh = (Ngày xuất hiện triệu chứng đầu tiên- Ngày nhập viện) + 1
Thời gian nằm viện trung bình được tính bằng công thức: (Ngày ra viện - Ngày nhập viện) + 1 Tương tự, thời gian nằm trong ICU được xác định bằng (Ngày rời ICU - Ngày nhập ICU) + 1 Để đánh giá mức độ nặng của bệnh, người ta sử dụng các thang điểm SOFA và APACHE II.
Hiện nay, có nhiều thang điểm đánh giá rối loạn chức năng cơ quan, nhưng SOFA thường được ưu tiên sử dụng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhờ vào tính dễ thực hiện, độ tin cậy cao và khả năng theo dõi hàng ngày SOFA đánh giá sự suy chức năng của các cơ quan như hô hấp, huyết học, gan, thận, hệ thần kinh và hệ tuần hoàn, với mỗi cơ quan được chấm điểm từ 0 đến 4 theo 5 thang điểm khác nhau.
Có sự hỗ trợ hô hấp Đông máu
< 5 hoặc Dobutamin (bất kể liều nào)
- Chú ý: thuốc vận mạch dùng kéo dài ít nhất 1 giờ và tính theo đơn vị à/kg/phỳt
Điểm SOFA được tính dựa trên tổng điểm của 6 yếu tố: hô hấp, đông máu, gan, tim mạch, hệ thần kinh và creatinin Điểm số này càng cao thì nguy cơ tử vong cũng tăng theo Cụ thể, nếu điểm SOFA vượt quá 11, nguy cơ tử vong có thể lên đến 80-90%.
* Điểm APACHE II : Điểm APPCHE II đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân trong đợt bệnh cấp tính Được tính như sau:
Bảng 2.5 Bảng điểm APACHE II [3]
High abnormal range Low abnormal range
Nhịp tim (đáp ứng thất)
Nhịp thở (không thở máy/thở máy)
Sự oxy hóa :PaO2 hay A-aDO2
HCO3 (tĩnh mạch) nếu không có khí máu động mạch
C-Hệ cơ quan 2 điểm/cơ quan
- Gan: xơ gan,tăng áp lực tĩnh mạch cửa,xuất huyết tiêu hóa,suy gan cấp,hội chứng não gan
- Tim mạch: suy tim NYHA IV
- Hô hấp: đợt cấp COPD,bệnh lý mạch máu phổi khi gắng sức,giảm
O2,tăng CO2,xanh tím,tăng áp động mạch phổi
- Thận: suy thận mạn tính,cấp tính cần phải lọc máu
- Miễn dịch: người bệnh có tình trạng nhiễm trùng,điều trị kháng sinh,điều trị hóa chất,tia xạ,steroid,các bệnh bạch cầu cấp,mạn,lymphome,AIDS
- A: Điểm các dấu hiệu lâm sàng điểm
- B: Điểm theo tuổi,tối đa =6 điểm
- C: Điểm theo hệ cơ quan: 2 điểm/cơ quan Điểm đánh giá ≥ 8 là tiên lượng nặng
Bảng 2.6 Đánh giá tổng điểm APACHE II Điểm Tỷ lệ tử vong (%) Điểm Tỷ lệ tử vong (%)
- Đặc điểm cận lâm sàng: Thu thập số liệu từ kết quả xét nghiệm máu tại thời điểm chẩn đoán NKH
+ Nồng độ Billirubin toàn phần
- Nồng độ PCT huyết thanh:
+ Nồng độ PCT trung bình của đối tượng nghiên cứu
+ Nồng độ PCT khác nhau giữa các nhóm đối tượng nghiên cứu
2.2.2.2 Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 2
- Mối liên quan giữa nồng độ PCT huyết thanh với đặc điểm lâm sàng : + Mối liên quan giữa nồng độ PCT và nhóm tuổi
+ Mối liên quan giữa nồng độ PCT và biểu hiện tụt huyết áp: Biểu hiện tụt huyết áp khi MAP < 65 mmHg
+ Mối liên quan giữa nồng độ PCT và biểu hiện rối loạn tri giác: Rối loạn tri giác khi điểm Glasgow 38 hoặc 0,25ng/ml: Khuyến cáo và cân nhắc sử dụng kháng sinh
5 PCT > 0,50 ng/ml: Chỉ định kháng sinh là bắt buộc
6 PCT 0,50 - 2,0 (ng/ml): Nhiễm khuẩn do đáp ứng viêm hệ thống, nguyên nhân có thể là chấn thương, phẫu thuật sau chấn thương, sốc tim
7 PCT 2,0 - 10 (ng/ml): Đáp ứng viêm hệ thống nghiêm trọng (SIRS), nguyên nhân bởi nhiễm trùng hệ thống và nhiễm khuẩn huyết, chưa có suy đa tạng
8 PCT > 10 ng/ml: Đáp ứng viêm hệ thống sâu do nhiễm khuẩn huyết nghiêm trọng hoặc sốc nhiễm khuẩn
+ Gía trị của PCT trong tiên lượng SNK
+ Gía trị của PCT trong tiên lượng tử vong
+ Gía trị của CRP trong tiên lượng tử vong ( so sánh với giá trị của PCT, độ nhạy, độ đặc hiệu )
+ Mối tương quan giữa các yếu tố nồng độ PCT, CRP, SOFA, APACHEII, bạch cầu
2.2.3 Phân tích và xử lý số liệu
- Các số liệu được xử lý theo các thuật toán thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 23.0, Microsoft excel 2010
- Các giá trị tự do được biểu diễn dưới dạng trị số trung bình, độ lệch chuẩn với khoảng tin cậy 95% ( CI : confident Interval = 95 % )
Sử dụng phương trình tương quan tuyến tính giúp xác định mối quan hệ giữa các biến độc lập và biến phụ thuộc, đồng thời đánh giá mối tương quan này qua chỉ số thống kê r.
|r| > 0,7: tương quan rất chặt chẽ
2.2.4 Đạo đức nghiên cứu Đề tài nhằm mục đích đánh giá vai trò các dấu ấn sinh học trong theo dõi diễn biến của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết , các bước tiến hành nằm trong quy trình thường quy khi tiếp nhận và xử trí một bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
Bệnh nhân được giải thích rõ ràng về lợi ích và nguy cơ của việc chấp nhận tham gia nghiên cứu
Bệnh nhân có thể tự nguyện tham gia nghiên cứu bằng cách ký vào bản cam kết Nếu không tham gia, họ vẫn sẽ nhận được sự chăm sóc và điều trị đầy đủ theo phác đồ của bệnh viện.
Nghiên cứu này sẽ cung cấp kinh nghiệm quý báu trong việc khám chữa và chăm sóc người bệnh, nhằm giảm tỷ lệ tử vong và gánh nặng bệnh tật Đề cương nghiên cứu đã được hội đồng khoa học của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên phê duyệt trước khi triển khai.
Sơ đồ 2 Sơ đồ nghiên cứu
80 BN NKH Điều trị, theo dõi