TỔNG QUAN
Bệnh lao
Bệnh lao, do vi khuẩn lao gây ra, chủ yếu biểu hiện dưới dạng lao phổi, chiếm hơn 80% tổng số ca bệnh Đây là một trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong toàn cầu, với 1,6 triệu người chết vào năm 2017 Cùng năm, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ghi nhận khoảng 10 triệu ca mắc lao mới, trong đó có 5,8 triệu nam giới, 3,2 triệu phụ nữ và 1 triệu trẻ em.
Tỉ lệ tử vong do bệnh lao đã giảm 16% vào năm 2017 so với mức 23% năm 2000 Giai đoạn 2013 – 2017 cho thấy gánh nặng bệnh lao ở các quốc gia giảm trung bình hơn 6% mỗi năm, tuy nhiên, tỉ lệ điều trị thành công vẫn còn thấp, chỉ đạt mức trung bình 55%.
Theo báo cáo năm 2017 của Tổ chức Y tế Thế giới, Việt Nam đứng thứ 16 trong số 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao nhất và thứ 15 về bệnh lao đa kháng thuốc Ước tính, năm 2017, Việt Nam có 124.000 người mắc lao mới, tương đương với tỷ lệ 129 người/100.000 dân, và có 12.000 ca tử vong do bệnh này Từ năm 1997 đến 2017, tỷ lệ mắc lao đa kháng thuốc trong số bệnh nhân lao mới tăng trung bình 4% mỗi năm trên 100.000 dân.
Bệnh lao là một bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn kháng toan cồn, chủ yếu là Mycobacterium Tuberculosis Hominis, cùng với Mycobacterium bovis và Mycobacterium avium Mặc dù vi khuẩn lao không điển hình (Mycobacterium atypique) ít gây bệnh ở phổi, nhưng chúng có thể gây tổn thương cho da và hạch với triệu chứng không điển hình và thường kháng thuốc chống lao Tính chất nuôi cấy, thành phần sinh học và khả năng gây bệnh của vi khuẩn lao có sự khác biệt ở các khu vực địa lý khác nhau do ảnh hưởng của nhiều yếu tố.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể sẽ gây tổn thương sơ nhiễm ở phổi và có thể lan rộng qua đường bạch huyết và máu, ảnh hưởng đến các cơ quan khác Giai đoạn đầu này được gọi là giai đoạn lao nhiễm, thường không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng, và chỉ có thể xác định sự hiện diện của vi khuẩn lao thông qua phản ứng Mantoux Đây là một test nội bì đánh giá miễn dịch lao, chủ yếu có giá trị chẩn đoán ở trẻ em, trong khi ở người lớn, nó chỉ là một phương pháp tham khảo.
Sau giai đoạn nhiễm lao, khoảng 10% trường hợp ở mọi lứa tuổi sẽ phát triển thành bệnh lao, với 80% trong số đó xảy ra trong hai năm đầu sau khi nhiễm Mặc dù cơ chế chuyển giao giữa hai giai đoạn này chưa được nghiên cứu cụ thể, nhưng một số yếu tố nguy cơ đã được xác định.
AFB có thể đạt đến mức độ độc tính cao trong các điều kiện lây nhiễm thuận lợi, đặc biệt khi khả năng bảo vệ của cơ thể giảm sút ở những người mắc bệnh như HIV/AIDS, đái tháo đường, hoặc phụ nữ mang thai.
Giai đoạn này, bệnh lao đã xuất hiện các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng rõ rệt hơn, tuy nhiên để chẩn đoán chính xác, cần thực hiện các kỹ thuật xác định vi khuẩn lao từ mẫu bệnh phẩm như đờm, dịch dạ dày và dịch phế quản Sự gia tăng các xét nghiệm phân tử nhanh đang dần thay thế việc sử dụng kính hiển vi trong chẩn đoán tại nhiều quốc gia Đây là giai đoạn quan trọng trong công tác dự phòng lao, khi mà 50% số trường hợp lao bệnh có thể trở thành nguồn lây mới cho cộng đồng.
Trong hơn hai mươi năm qua, các phác đồ điều trị lao không sử dụng đơn lẻ một loại thuốc nhằm tránh tình trạng kháng thuốc và thất bại trong điều trị Chiến lược DOTS - điều trị ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp, được Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo, vẫn là nền tảng cho các phác đồ điều trị quốc gia Chiến lược này dựa trên nguyên tắc phối hợp các thuốc chống lao thiết yếu, bao gồm Isoniazid (INH), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z) và Streptomycin.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Ethambutol (E) và Streptomycin (S) là hai loại thuốc quan trọng trong phác đồ điều trị lao Mặc dù TCYTTG đã khuyến cáo bổ sung Rifabutin (Rfb) và Rifapentine (Rpt), nhưng hiện tại chưa được áp dụng Hiệu quả điều trị tăng lên nhờ vào cơ chế tác động khác nhau của các thuốc chống lao lên vi khuẩn Tùy thuộc vào giai đoạn điều trị và chẩn đoán, cần lựa chọn thuốc phù hợp: trong giai đoạn tấn công, ít nhất ba loại thuốc cần được phối hợp, trong giai đoạn duy trì cần ít nhất hai loại, và đối với bệnh lao kháng đa thuốc, cả hai giai đoạn đều cần phối hợp ít nhất bốn loại thuốc.
Công tác dự phòng bệnh lao bao gồm các biện pháp nhằm giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao và ngăn ngừa chuyển từ lao nhiễm sang lao bệnh Việc giảm nguy cơ lây nhiễm là cần thiết để hạn chế sự lan truyền bệnh lao trong cộng đồng, vì 50% trường hợp lao bệnh là nguồn lây mới Cần thực hiện các biện pháp bảo hộ cho nhân viên y tế và người xung quanh như kiểm soát vệ sinh môi trường, sử dụng đồ bảo hộ, và đảm bảo bệnh nhân tuân thủ điều trị Chẩn đoán và điều trị sớm cho bệnh nhân là rất quan trọng, vì khả năng lây lan vi khuẩn sẽ giảm nhanh sau 2-4 tuần điều trị Đối với những người có nguy cơ cao như người nhà bệnh nhân và trẻ em nhiễm HIV, cần áp dụng các biện pháp giảm nguy cơ chuyển từ lao nhiễm sang lao bệnh, bao gồm tiêm vắc-xin BCG và sử dụng INH điều trị lao tiềm ẩn, tùy thuộc vào từng đối tượng.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU đường uống hàng này trong 6 tháng (ở trẻ em) hoặc trong 9 tháng (ở người lớn) để dự phòng [3]
Nguyên nhân cơ bản nhất của việc kháng thuốc chống lao của vi khuẩn
Mycobacterium tuberculosis là vi khuẩn do con người tạo ra, và sự kháng thuốc xảy ra chủ yếu do điều trị kém, kê đơn không phù hợp, cung cấp thuốc không đều và chất lượng thuốc kém Những yếu tố này dẫn đến sự phát triển của vi khuẩn kháng thuốc, hiện tượng được gọi là kháng thuốc mắc phải Vi khuẩn kháng thuốc có thể lây truyền cho người khác, gây ra bệnh kháng thuốc ngay từ đầu, gọi là kháng nguyên phát Sự xuất hiện của vi khuẩn lao kháng thuốc liên quan đến nhiều yếu tố từ quản lý, nhà cung cấp y tế đến hành vi của bệnh nhân Ở những quốc gia có tình hình chính trị bất ổn, việc thiếu chế độ điều trị chuẩn và sự kết hợp thuốc kém do thiếu thuốc cũng góp phần vào vấn đề này Bên cạnh đó, sự không hợp tác của bệnh nhân, việc dùng thuốc không đều và tự ý ngưng thuốc cũng làm tăng nguy cơ kháng thuốc Vi khuẩn lao còn có hiện tượng kháng thuốc tự nhiên với tỷ lệ khác nhau cho từng loại thuốc: Rifampicin là 1/10^8, Isoniazid là 1/10^6, và Streptomycin cùng Ethambutol là 1/10^5 Khi thuốc có mặt, các chủng đột biến sẽ chiếm ưu thế và lây lan, gây kháng thuốc ngay từ đầu cho người nhiễm.
Cấu trúc gen của vi khuẩn lao ảnh hưởng đến khả năng kháng thuốc, do chỉ có hai operon mã hóa 16S và 23S ARN ribosome, trong khi các vi khuẩn khác có nhiều operon hơn Điều này khiến vi khuẩn lao dễ dàng biểu hiện tính trạng đột biến hơn Tuy nhiên, chưa có bằng chứng về sự tồn tại của plasmid và hiện tượng lan truyền kháng thuốc qua plasmid ở vi khuẩn lao Ở bệnh nhân lao phổi, có khoảng 10^8 vi khuẩn lao trong một hang lao có đường kính 2cm, tạo điều kiện cho các vi khuẩn kháng thuốc phát triển mạnh mẽ trong môi trường này.
Kháng sinh không có mặt trong điều trị bệnh lao, nhưng vi khuẩn lao lại bị lấn át bởi các vi khuẩn khác Áp lực chọn lọc từ kháng sinh tạo điều kiện cho vi khuẩn kháng thuốc phát triển, đặc biệt ở những bệnh nhân có lượng vi khuẩn lao lớn Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn lao tương tự như các vi khuẩn khác, xảy ra do đột biến ở các gen mã hóa enzyme hoặc protein mục tiêu của thuốc Điều này dẫn đến việc giảm tính thấm qua màng, giảm khả năng gắn kết của thuốc vào vi khuẩn, hoặc mất hoạt tính của thuốc do thiếu enzyme Cuối cùng, hiệu quả của thuốc sẽ bị giảm hoặc mất đi.
1.1.5 Bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị
Theo phân loại mới của TCYTTG, bệnh nhân lao được chia thành hai nhóm chính: bệnh nhân lao phổi mới (LPM) và bệnh nhân lao tái trị (LPTT) Nhóm LPM bao gồm những người chưa hoặc mới sử dụng thuốc chống lao dưới 1 tháng, trong khi nhóm LPTT là những người đã điều trị trên 1 tháng nhưng phải điều trị lại do tái phát, thất bại, bỏ trị hoặc không xác định được kết quả.
Isoniazid
Isoniazid, hay INH, là một hydrazid của axit isonicotinic, được tổng hợp lần đầu bởi Meyer và Mally vào năm 1912 Tuy nhiên, giá trị của nó chỉ được phát hiện 40 năm sau đó, khi Grunberg và Schnitzer (1952) cùng các nhà nghiên cứu khác chứng minh rằng hợp chất này có tác dụng kìm khuẩn đối với các chủng vi khuẩn.
Mycobacterium tuberculosis H37Rv đã được nghiên cứu in vitro và cho thấy khả năng bảo vệ chuột khỏi bệnh lao khi tiêm trực khuẩn tubercle Nghiên cứu của Robitzek và cộng sự (1952) cùng với Selikoff và Robitzek (1952) đã chỉ ra rằng hợp chất này có hiệu quả trong điều trị bệnh lao ở người.
Cấu trúc hóa học: Isoniazid gồm vòng pyridine và nhóm hydrazine
Hình 1.1: Cấu trúc hóa học của isoniazid [2]
1.2.2 Tác dụng và cơ chế tác dụng của isoniazid
Isoniazid có tác dụng kìm hãm và diệt khuẩn, với nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) đối với trực khuẩn lao là 0,02 - 0,2 µg/mL Ở nồng độ cao trên 500 µg/mL, thuốc có khả năng ức chế sự phát triển của nhiều loại vi khuẩn khác Trong môi trường nuôi cấy, Isoniazid cũng ngăn chặn sự nhân lên của vi khuẩn cả trong và ngoài tế bào Nghiên cứu cho thấy, ở nồng độ rất thấp, INH ức chế enzyme desaturase, enzyme quan trọng trong quá trình tổng hợp acid mycolic, thành phần chính cấu tạo nên lớp vỏ phospholipid của vi khuẩn lao, dẫn đến sự phá hủy thành tế bào của chúng.
Thuốc INH chỉ có tác dụng đối với vi khuẩn lao do sự hiện diện của acid mycolic, không hiệu quả với các loại vi khuẩn khác Nghiên cứu cho thấy INH có khả năng làm rối loạn chuyển hóa của trực khuẩn lao thông qua việc tạo chelat với Cu 2+, từ đó ức chế cạnh tranh với nicotinamid và pyridoxine.
Isoniazid (INH) được hấp thu nhanh chóng và hoàn toàn qua đường tiêm bắp và tiêu hóa, với nồng độ tối đa trong máu đạt 3 - 5 µg/mL sau 1 - 2 giờ khi uống liều 5 mg/kg Tuy nhiên, sự hấp thu và sinh khả dụng của INH sẽ giảm khi có thức ăn, vì vậy nên uống thuốc khi đói INH tồn tại chủ yếu dưới hai dạng tự do và hydrazol, phân bố rộng rãi trong các dịch cơ thể và mô với thể tích phân bố 0,6 L/kg Nồng độ INH trong dịch não tủy thường chỉ đạt 20% so với huyết tương, nhưng có thể tăng lên 65 - 90% trong trường hợp viêm màng não Thuốc cũng có khả năng thấm qua hang lao và nhau thai, vào thai nhi INH được chuyển hóa chủ yếu ở gan và ruột (50 - 90%) thông qua phản ứng acetyl hóa nhờ enzyme N-acetyltransferase.
NAT2 (N-acetyltransferase 2) và phản ứng thủy phân bởi amidase chủ yếu được thải trừ qua thận, với một lượng nhỏ qua phân Khoảng 75-95% thuốc được chuyển hóa thành dạng không có hoạt tính sẽ được thải trừ sau 24 giờ sử dụng.
Gần đây, một số nghiên cứu cho thấy rằng dạng acetyl hóa của INH có thể được khử acetyl trong cơ thể, tạo thành dạng hoạt tính Thời gian bán thải của INH ở người có chức năng gan thận bình thường dao động từ 1 đến 4 giờ, và thời gian này phụ thuộc vào tốc độ chuyển hóa thuốc của từng bệnh nhân Ở những bệnh nhân có chức năng gan suy giảm hoặc suy thận nặng, thời gian bán thải thường dài hơn Mặc dù không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị giữa những người chuyển hóa nhanh và chậm khi dùng INH hàng ngày hoặc 2-3 lần mỗi tuần, nhưng bệnh nhân chuyển hóa chậm sẽ có hiệu quả điều trị cao hơn khi chỉ dùng thuốc 1 lần mỗi tuần Việc thải trừ INH có thể chậm lại ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận, nhưng điều này lại rất nguy hiểm cho nhóm bệnh nhân chuyển hóa chậm Do đó, cần cân nhắc giảm liều cho những bệnh nhân có chuyển hóa INH chậm và chức năng thận suy giảm khi độ thanh thải Creatinin thấp hơn 25 mL/phút.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
1.2.4 Sử dụng INH trong điều trị lao phổi
INH được sử dụng hàng ngày trong tất cả các phác đồ điều trị được khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) cho cả giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì ở bệnh nhân lao mới và lao tái trị Dựa trên khuyến cáo này, CTCLQG đã đề xuất phác đồ điều trị cụ thể cho hai nhóm bệnh nhân, bao gồm phác đồ I (IA và IB) và phác đồ II.
1.2.4.1 Trên bệnh nhân lao mới
Bệnh nhân lao mới là những người chưa từng điều trị hoặc đã điều trị dưới 1 tháng Phác đồ điều trị phù hợp cho người lớn là IA: 2RHZE(S)/4RHE, bao gồm 4 loại thuốc chống lao trong 2 tháng tấn công và 3 loại thuốc trong 4 tháng duy trì Đối với trẻ em, phác đồ IB: 2RHZE/4RH được áp dụng, với 2 tháng tấn công sử dụng 4 thuốc và 4 tháng duy trì với 2 thuốc.
1.2.4.2 Trên bệnh nhân lao tái trị
Phác đồ II được áp dụng cho bệnh nhân LPTT hoặc những trường hợp có tiền sử điều trị không rõ và không thực hiện xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh Trong phác đồ này, bệnh nhân sẽ được điều trị theo liệu trình 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3, với giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng và giai đoạn duy trì 5 tháng Trong 2 tháng đầu của giai đoạn tấn công, bệnh nhân sẽ sử dụng hàng ngày 5 loại thuốc chống lao hàng đầu: S, R, H, Z, E, và sau 1 tháng sẽ chuyển sang sử dụng 4 loại thuốc R.
H, Z, E Đến giai đoạn duy trì 5 tháng 3 thuốc R, H, E sẽ được dùng hàng ngày hoặc cách quãng 3 lần/ tuần [3]
Liều lượng hàng ngày: người lớn 5 (4 - 6) mg/kg tối đa 300mg; trẻ em
10 (10 - 15) mg/kg tối đa 300mg (trẻ em trên 25kg tính như liều người lớn) [3]
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Bảng 1.1 Số viên hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng [3]
Thuốc hỗn hợp liều cố định Cân (kg)
25 - 39 40 - 54 55 - 70 >70 Giai đoạn tấn công hàng ngày Số viên
Giai đoạn duy trì hàng ngày
Giai đoạn duy trì tuần 3 lần
MIC của isoniazid
MIC là nồng độ tối thiểu của kháng sinh cần thiết để ức chế sự phát triển của vi khuẩn, với giá trị này cho biết nồng độ kháng sinh cần đạt được tại ổ nhiễm trùng để kiểm soát nguyên nhân gây bệnh Đối với trực khuẩn lao, giá trị MIC nằm trong khoảng 0,02 - 0,2 µg/mL Khi nồng độ kháng sinh vượt quá 500 µg/mL, thuốc có thể gây tác dụng phụ.
Thuốc có khả năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn, cả khi chúng nhân lên trong và ngoài tế bào, cũng như trong môi trường nuôi cấy.
Việc xác định MIC trong lâm sàng đóng vai trò quan trọng, đặc biệt khi bệnh nhân không đáp ứng với kháng sinh theo kháng sinh đồ định tính, hoặc khi cần loại trừ yếu tố gây kháng thuốc giả.
1.3.2 Các phương pháp xác định MIC
Mục đích: Kỹ thuật này giúp xác định MIC của kháng sinh có tác dụng ức chế một chủng vi khuẩn phát triển trong môi trường nuôi cấy [4]
Nguyên lý cơ bản trong việc tạo môi trường nuôi cấy là tăng dần nồng độ kháng sinh, cho đến khi đạt được nồng độ nhất định có khả năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn, điều này có thể nhận biết bằng mắt thường Nồng độ kháng sinh tối thiểu cần thiết để ức chế sự phát triển của vi khuẩn được gọi là nồng độ MIC.
Phương pháp pha loãng là phương pháp chuẩn để xác định giá trị MIC
Có hai phương pháp pha loãng kháng sinh chính: pha loãng trong thạch và pha loãng trong canh thang (tube, plate) Kháng sinh được hòa trong môi trường lỏng hoặc đặc, đảm bảo nồng độ đồng nhất Từ đó, kháng sinh được pha loãng theo nhiều nồng độ khác nhau, thường theo cấp số nhân Vi khuẩn với số lượng nhất định sẽ được cấy vào các môi trường này, và sự phát triển của chúng sẽ giúp xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của kháng sinh đối với vi khuẩn Nếu vi khuẩn vẫn phát triển ở một nồng độ kháng sinh nhất định, điều đó cho thấy chúng có khả năng đề kháng Nồng độ kháng sinh nhỏ nhất mà vi khuẩn không phát triển chính là MIC của kháng sinh đó với chủng vi khuẩn.
Giá trị MIC không phải là một giá trị tuyệt đối, mà thường nằm trong khoảng giữa nồng độ MIC thực nghiệm và nồng độ kháng sinh pha loãng thấp hơn Chẳng hạn, nếu giá trị MIC thực nghiệm là 4 µg/mL khi pha loãng theo cấp nhón 2, thì nồng độ MIC chính xác có thể dao động trong khoảng 2 - 4 µg/mL Do đó, cần lưu ý về sai số giữa các nồng độ MIC.
Sau khi xác định khoảng nồng độ chính xác, cần pha loãng kháng sinh với cấp số nhỏ hơn để đảm bảo MIC thực nghiệm là nhỏ nhất.
1.3.2.2 Phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán
Trên bề mặt thạch, đặt một khoanh giấy kháng sinh để kháng sinh khuếch tán vào thạch Nồng độ kháng sinh sẽ giảm dần khi càng xa khoanh giấy Sau khi nuôi cấy, quan sát sự phát triển của vi khuẩn xung quanh khoanh giấy sẽ cho thấy một vùng ức chế tròn Từ đó, có thể xác định được nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) tại ranh giới giữa vùng ức chế và vùng không ức chế.
E-test là dải plastic có kích thước 5 x 57 mm, kháng sinh được phân bố theo dải nồng độ Ở mặt sau dải plastic có 15 nồng độ kháng sinh giảm dần theo bậc 2 được gắn cố định Đặt dải E-test lên mặt thạch có vi khuẩn đã được dàn đều Kháng sinh trên dải sẽ khuếch tán theo bậc nồng độ và sau khi nuôi cấy một đêm vùng ức chế elip sẽ xuất hiện MIC được xác định tại điểm cắt của dài E-test với hình elip Dù pha loãng mới là phương pháp chuẩn xác định MIC nhưng phương pháp dải giấy khuếch tán theo nồng độ mới là phương pháp khả thi tại phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng [4]
1.3.2.4 Phương pháp sử dụng hệ thống tự động
Phương pháp tự động xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) cho vi khuẩn dựa trên nguyên lý pha loãng kháng sinh trong canh thang, sử dụng việc đo độ đục hoặc biến đổi tín hiệu huỳnh quang để đánh giá sự phát triển hoặc ức chế của vi khuẩn Hệ thống này được trang bị phần mềm quản lý kết nối, cho phép chuyển trực tiếp kết quả từ hệ thống tự động sang phần mềm quản lý của phòng xét nghiệm Tuy nhiên, một hạn chế của hệ thống là số loại và nồng độ kháng sinh được cố định, không đáp ứng được nhu cầu đa dạng của các phòng xét nghiệm.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU không phải luôn đáp ứng được với yêu cầu sử dụng của mỗi phòng xét nghiệm
1.3.3 Tình hình nghiên cứu MIC của isoniazid
Mặc dù isoniazid (INH) đã được phát hiện có tác dụng chống lao từ năm 1952, nhưng nghiên cứu về nồng độ tối thiểu ức chế (MIC) của INH tại Việt Nam vẫn còn hạn chế Trên thế giới, việc phân loại mức độ kháng thuốc dựa trên MIC của isoniazid đã được thực hiện từ lâu Năm 1988, một khảo sát về MIC của INH trên nhóm bệnh nhân lao mới cho thấy nồng độ từ 0,025 - 0,05 àg/mL trong môi trường BACTEC 7H12 và 0,1 - 0,2 àg/mL trong đĩa thạch 7H11 với 39 chủng lao hoang dại, bao gồm 22 chủng từ Đài Loan và 17 chủng từ Hoa Kỳ Nghiên cứu cũng đề xuất điểm dừng phân loại chủng nhạy cảm đối với INH là MIC < 0,1 àg/mL khi xác định bằng phương pháp đo phúng xạ.
Một nghiên cứu tại bệnh viện đại học Karolinska, Thụy Điển, đã xác định nồng độ MIC của isoniazid trên 90 mẫu phân lập, trong đó 87% bệnh nhân là người nước ngoài Kết quả cho thấy điểm dừng nhạy cảm ở cả hai phương pháp Middlebrook 7H10 (M7H10) và BACTEC 460 tương đồng với khuyến cáo của WHO là 0,2 àg/mL, nhưng vẫn tồn tại sự bất đồng giữa hai phương pháp Một chủng nghiên cứu có MIC 0,25 àg/mL được phân loại là nhạy cảm trong BACTEC nhưng lại không nhạy cảm trong 7H10.
Nghiên cứu tại Đức năm 2012 đã phân tích 44 chủng vi khuẩn được nuôi cấy trên hai môi trường Lửwenstein-Jensen (LJ) và 7H10 Trong số 26 chủng nuôi cấy trên môi trường LJ, 24 chủng (92,3%) cho thấy mức độ kháng thuốc thấp, với hai chủng có MIC 1,0 μg/mL, 11 chủng bị ức chế ở mức 1,0 đến 2,0 μg/mL, và 10 chủng có MIC lên tới 4,0 μg/mL Chỉ hai chủng có MIC trên 8,0 μg/mL, được phân loại là kháng cao Trên môi trường 7H10, 15 chủng (83,3%) cũng biểu hiện tính kháng thấp, với bốn chủng có MIC lên tới 4,0 μg/mL và 12 chủng bị ức chế ở nồng độ 8,0 μg/mL INH Chỉ ba phân lập cho thấy mức kháng cao với MIC trên 8,0 μg/mL Tổng cộng, 39 chủng MDR (88,6%) cho thấy mức độ kháng thuốc thấp.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Kháng thuốc trên MYCOTB đã gia tăng rõ rệt ở nồng độ INH 0,25 àg/mL, theo kết quả từ mẫu phỏng lập của 126 bệnh nhân Trung Quốc năm 2016 Năm 2017, một nghiên cứu xác định giá trị MIC của INH làm cơ sở phân loại mức độ kháng thuốc, với kháng INH mức độ cao khi MIC >1 àg/mL và mức độ thấp khi MIC từ 0,1 đến 1 àg/mL, tùy thuộc vào mức độ cụ thể của đột biến vi khuẩn với INH.
Nghiên cứu của Lukas Fenner (2000-2008) chỉ ra rằng đột biến gen katG và inhA có mối liên hệ với kháng thuốc INH Đột biến ở gen katG chủ yếu dẫn đến kháng thuốc mức cao với MIC > 1 µg/mL, trong khi đột biến ở inhA liên quan đến kháng thuốc mức thấp với MIC < 1 µg/mL.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thời gian, địa điểm, đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu khảo sát đã được thực hiện trên 81 bệnh nhân lao phổi từ tháng 3/2017 đến tháng 6/2018 tại ba bệnh viện phổi: Bệnh viện phổi Hà Nội, Bệnh viện phổi Trung Ương và Bệnh viện 74 Trung Ương Trong số 81 bệnh nhân, có 54 bệnh nhân mắc lao phổi mạn tính (LPM) và 27 bệnh nhân mắc lao phổi tiến triển (LPTT), trong đó 24 bệnh nhân tái phát và 3 bệnh nhân điều trị thất bại.
Phương pháp nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu yêu cầu bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, có chẩn đoán ban đầu là LPM hoặc LPTT Bệnh nhân cần có kết quả Genxpert MTB+/RIF- và nuôi cấy AFB dương tính cùng với định danh.
Mycobacterium tuberculosis; bệnh nhân được điều trị theo phác đồ I và II của
CTCLQG Việt Nam, điều trị nội trú và sử dụng isoniazid
Còn những thông tin bệnh nhân bị loại trừ khi bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS hoặc thuộc nhóm phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú
Thông tin bệnh nhân được thu thập dưới hình thức là các phiếu khảo sát và được nhập vào hệ thống cơ sở dữ liệu máy tính
2.2.3 Quy trình xác định MIC
Dữ liệu MIC của isoniazid trên nhóm bệnh nhân được xác định theo phương pháp pha loãng kháng sinh trên môi trường M7H11 trong vi phiến 48 giếng
Kháng sinh được pha loãng bậc hai theo dải nồng độ thử nghiệm và được bảo quản ở -20°C cho đến khi sử dụng Để xác định MIC, nghiên cứu viên chuẩn bị môi trường M7H11 để pha kháng sinh, với mỗi loại kháng sinh được pha ở 10 nồng độ khác nhau theo dải thử nghiệm và sau đó chia vào các vi giếng.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
• Quy trình MIC trong phòng thí nghiệm an toàn sinh học cấp 3
Sau khi nuôi cấy chủng lao trong môi trường L.J từ 2 đến 4 tuần, sẽ thu được khoảng 2 - 3 khuẩn lạc, trong đó các khuẩn lạc nhỏ có thể thu được nhiều hơn Tuy nhiên, cần lưu ý không sử dụng các chủng đã nuôi quá 4 tuần Các khuẩn lạc này được chuyển vào ống falcon 15 ml chứa 5 ml nước muối sinh lý với 0,2% tween và 6 - 8 viên bi.
Lắc ống bằng máy vortex trong khoảng 30 - 60 giây và chờ lắng trong 5 - 10 phút Sau đó, hút tối thiểu 2 ml nước nổi và chuyển vào ống thủy tinh 16 hoặc 18 Điều chỉnh độ đục chuẩn McFarland về 0.5, tương ứng với 10^7 cfu/ml Nhỏ 10 µl dung dịch vi khuẩn 10^7 đã chuẩn bị vào mỗi giếng Để đảm bảo an toàn khi chuyển giếng ra khỏi tủ an toàn, cần đậy nắp, dán chặt 3 mặt và cho vào túi ziplok không kín hoàn toàn, sau đó đặt trong tủ nuôi cấy ở 37°C.
Sau 9 - 10 ngày, lấy phiến ra khỏi túi và đọc kết quả trong tủ hút an toàn sinh học cấp II rồi cho lại vào túi và để vào tủ ấm sau khi chụp ảnh kết quả
Lưu ý khi đọc kết quả muộn thì MIC sẽ không chính xác mà có thể giảm đi
Nên làm lại với các chủng bị nhiễm mốc hoặc khô
2.2.4 Phương pháp phân tích xử lý số liệu
Số liệu được tổng hợp, chọn lọc và mã hóa trên nền tảng Microsoft Excel rồi đưa vào xử lí bằng phần mềm SPSS 16.0.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành với sự đồng ý của bệnh nhân, người đã được thông báo rõ ràng về mục đích, lợi ích và các tác động tiềm ẩn Thông tin và dữ liệu của bệnh nhân được bảo đảm an toàn và giữ bí mật, chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
KẾT QUẢ
Nhân chủng học
Nghiên cứu này được thực hiện trên 81 bệnh nhân tại ba bệnh viện từ tháng 3/2017 đến tháng 6/2018, nhằm phân tích các đặc điểm chung và cụ thể của hai nhóm LPM và LPTT.
Theo báo cáo của TCYTTG về bệnh lao, có sự khác biệt về tỷ lệ giới tính giữa hai nhóm bệnh nhân LPM và LPTT Do đó, chúng tôi đã tiến hành so sánh giới tính của hai nhóm bệnh nhân và đã thu được kết quả như bảng dưới đây.
Bảng 3.1 Giới tính nhóm bệnh nhân
Khảo sát giới tính trên 81 bệnh nhân trong nghiên cứu giữa hai nhóm LPM và LPTT cho thấy nhóm LPM có 54 bệnh nhân, trong đó 36 nam (66,7%) và 18 nữ (33,3%) Đối với nhóm lao tái trị, tỷ lệ nam cao hơn đáng kể, với 25 trên 27 bệnh nhân là nam, chiếm 92,6%, trong khi chỉ có 2 bệnh nhân nữ (7,4%) Tổng quan, số lượng và tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn nữ, với tỷ lệ chung là 61 nam trên 20 nữ, tương đương khoảng 3,05 nam cho mỗi nữ.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Tuổi tác có ảnh hưởng lớn đến tác dụng phụ của thuốc Do đó, chúng tôi đã tiến hành so sánh sự khác biệt về độ tuổi giữa hai nhóm bệnh nhân LPM và LPTT Dưới đây là kết quả thu được.
Bảng 3.2 Độ tuổi nhóm bệnh nhân LPM (𝒙̅±SD) LPTT (𝒙̅±SD) P
Kết quả nghiên cứu trên 69 bệnh nhân cho thấy nhóm bệnh nhân LPM có độ tuổi trung bình là 40,4±14,2, thấp hơn đáng kể so với nhóm LPTT với độ tuổi trung bình là 51,08±15,12 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P=0,005 và khoảng tin cậy 95% (95%CI).
3.1.1.3 Cân nặng, chỉ số thể trọng
Gầy sút cân là một trong các triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán bệnh lao
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sẽ phân tích chỉ số khối cơ thể (BMI) của hai nhóm bệnh nhân để khảo sát và so sánh biểu hiện triệu chứng gầy sút cân.
Bảng 3.3 Cân nặng (kg) và chỉ số khối cơ thể (BMI) (kg/m 2 ) của nhóm bệnh nhân
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Kết quả phân tích từ bảng 3.3 cho thấy cân nặng trung bình của nhóm bệnh nhân LPM là 49,81±7,00 kg, thấp hơn nhóm LPTT với 50,41±9,14 kg, nhưng không có ý nghĩa thống kê (P=0,747>0,05) Trong khi đó, chỉ số BMI của nhóm LPM đạt 18,67±2,15 (kg/m²), nằm trong mức bình thường và cao hơn nhóm LPTT với 18,31±2,68 (kg/m²), nhưng cũng không có ý nghĩa thống kê (P=0,522>0,05), cho thấy cả hai nhóm đều có mức BMI không đạt tiêu chuẩn cho người châu Á theo phân loại của TCYTTG.
Hình 3.1: Biểu đồ BMI của hai nhóm bệnh nhân LPM và LPTT
Theo phân loại BMI dành cho người châu Á của TCYTTG, khảo sát chỉ số BMI ở hai nhóm nghiên cứu cho thấy có 28 bệnh nhân LPM (51,9%) và 14 bệnh nhân LPTT (51,9%) trong tình trạng thiếu cân (BMI0,05.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Bảng 3.8: MIC của INH ở hai nhóm bệnh nhân
Giá trị MIC khảo sát cho thấy nhóm LPM có giá trị trung bình là 3,1±5,19 (àg/mL), cao hơn nhóm LPTT với giá trị 2,96±4,52 (àg/mL), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (P>0,05) Khi phân loại bệnh nhân theo giá trị MIC được khuyến cáo bởi Hội đồng dược thư Việt Nam (0,02 - 0,2 àg/mL), tỉ lệ bệnh nhân LPM nhạy cảm với INH đạt 38,9% (21/54 bệnh nhân), cao hơn so với nhóm LPTT là 22,2% Đối với giá trị MIC lớn hơn khoảng khuyến cáo (kháng thuốc INH), tỉ lệ bệnh nhân ở nhóm LPM là 61,1% (33/54 trường hợp), thấp hơn nhóm LPTT với 77,8% (21/27 bệnh nhân), nhưng cũng không có ý nghĩa thống kê (P>0,05).
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
BÀN LUẬN
Nhân chủng học
Kết quả nghiên cứu cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa các bệnh nhân về giới tính, độ tuổi, cân nặng, liều điều trị và một số chỉ số hóa sinh.
Theo phân tích từ bảng 3.1, trong số 81 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, tỷ lệ nam giới cao hơn rõ rệt so với nữ giới với P 1 µg/mL, trong đó 13 bệnh nhân (chiếm 40,6%) có giá trị MIC > 8 µg/mL, cho thấy mức độ kháng thuốc cao.
Tỉ lệ kháng lao ở nhóm LPM là 50% và nhóm LPTT là 25%, cao hơn nhiều so với tỉ lệ ở hai nhóm nghiên cứu tại Đức năm 2012 (LJ 7,7% và M7H10 16,7%) Nghiên cứu phân loại mức kháng thuốc cho thấy có hai mức: kháng thấp (MIC > 1 µg/mL) và kháng cao (MIC > 8 µg/mL) Mặc dù không có ý nghĩa thống kê, nhóm LPTT có xu hướng tỷ lệ kháng lao thấp cao hơn nhóm LPM, với 22,2% chủng lao có MIC 4 µg/mL so với 3,7% ở LPM Các chủng vi khuẩn có đột biến ở gen katG và inhA ít gặp hơn ở nhóm LPTT So sánh cho thấy cả hai nhóm bệnh nhân đều nhiễm nhiều chủng vi khuẩn lao khác nhau, bao gồm cả các chủng kháng thuốc Đặc biệt, sự xuất hiện các chủng kháng thuốc ở nhóm LPM chưa dùng thuốc chống lao cho thấy việc điều chỉnh liều rất quan trọng để đạt hiệu quả điều trị Chiến thuật chỉnh liều theo chỉ số PK/PD nhằm duy trì nồng độ thuốc tại vị trí nhiễm khuẩn trong khoảng thời gian thích hợp có thể tối ưu hóa tác dụng diệt khuẩn và hiệu quả điều trị của kháng sinh.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
Nghiên cứu được thực hiện trên 81 bệnh nhân, chia thành hai nhóm dựa trên tiền sử điều trị là LPM và LPTT Qua quá trình thu thập, xử lý, phân tích và so sánh dữ liệu, chúng tôi đã rút ra một số kết luận quan trọng.
Nghiên cứu đã so sánh các thông tin chung giữa hai nhóm bệnh nhân, cho thấy nhóm LPTT có tỷ lệ giới tính nam:nữ là 12,5:1, cao hơn nhóm LPM với tỷ lệ 2:1 Độ tuổi trung bình của nhóm LPTT là 51,08±15,12, trong khi nhóm LPM là 40,4±14,25 Ngoài ra, nhóm LPTT cũng có tỷ lệ sử dụng liều INH theo cân nặng cao hơn, với các kết quả có ý nghĩa thống kê P