TỔNG QUAN
Sơ lược về lịch sử mổ lấy thai
Theo sử sách của người Ai Cập, MLT đã được đề cập vào những năm
Vào khoảng 3000 năm trước Công nguyên, MLT (mổ lấy thai) chỉ được thực hiện trên những người mẹ đã chết hoặc đang hấp hối nhằm cứu sống đứa trẻ Đến năm 1500, Jacob Nufer từ Thụy Sỹ, một người làm nghề thiến lợn, đã trở thành người đầu tiên thực hiện MLT cho vợ mình trong trường hợp sinh khó, sau khi 12 bà đỡ không thể giúp đỡ Đây được coi là ca phẫu thuật lấy thai đầu tiên Năm 1610, Jaremiah Trautmanm từ Đức đã ủng hộ phương pháp phẫu thuật này và báo cáo 15 trường hợp thành công, góp phần khẳng định tính khả thi của MLT.
Vào năm 1882, Max Sanger từ Đức đã giới thiệu phương pháp mổ dọc thân tử cung để thực hiện lấy thai, với kỹ thuật khâu phục hồi cơ tử cung 2 lớp Ông cũng đã xuất bản một cuốn sách dày 200 trang mang tên "Kỹ thuật mổ lấy thai", được biết đến với tên gọi kỹ thuật Sanger.
Năm 1904, Williams đã xuất bản cuốn sách giáo khoa nổi tiếng về phương pháp phẫu thuật lấy thai chuẩn mực trong thực hành sản khoa Vào những năm
Năm 1950, sự phát triển trong lĩnh vực gây mê hồi sức đã mang lại những bước tiến mới với việc ứng dụng các phương tiện gây mê hiện đại và thuốc tê, thuốc mê mới Điều này đã giúp phẫu thuật MLT trở nên an toàn và đảm bảo hơn cho cả mẹ và con.
Vào đầu thập kỷ 60 của thế kỷ XX, phương pháp mổ lấy thai (MLT) lần đầu tiên được áp dụng tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) theo phương pháp cổ điển Giáo sư Đinh Văn Thắng đã thực hiện ca mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai tại bệnh viện này, và hiện nay, phương pháp này đã trở nên phổ biến ở nhiều địa phương trên toàn quốc.
1.3 Nghiên cứu về mổ lấy thai trên thế giới và ở Việt Nam
1.3.1 Nghiên cứu tình hình mổ lấy thai trên thế giới
Tỉ lệ MLT (Mất Lý Trí) trên toàn cầu đang gia tăng nhanh chóng, liên quan đến sự phát triển của khoa học kỹ thuật và phương tiện vô cảm, cùng với các yếu tố xã hội khác Tỉ lệ này có sự khác biệt rõ rệt giữa các nghiên cứu và khu vực Dưới đây là bảng tóm tắt tỉ lệ MLT từ các nghiên cứu đã được công bố trên thế giới.
Bảng 1.1 Tỉ lệ mổ lấy thai trên thế giới
XB Địa điểm Tỉ lệ (%)
Wanyonyi và CS[79] 2006 Nairobi, Ai Cập 38,1%
Hsu C.Y và CS [58] 2007 Đài Loan 33,1%
Azami-Aghdash S và cs[49] 2014 Iran 48%
Quinlan J.D và CS[68] 2015 Trung Quốc 25,9%
Begum T và CS [51] 2017 Matlab, Bangladesh 35,0%
Batieha AM và CS[50] 2017 Jordan 29,1%
Nghiên cứu của Hsu C.Y và cộng sự (2007) tại Đài Loan cho thấy tỉ lệ đẻ đường âm đạo sau MLT lần lượt là 4,7% vào năm 1998 và 1999, giảm xuống 4,3% vào năm 2000 Chỉ định MLT chủ yếu xuất phát từ tiền sử MLT cũ (43,3 - 45,5%), tiếp theo là do ngôi thai bất thường (19,6 - 23,4%) Trong khi đó, nghiên cứu của Wanyonyi S và cộng sự (2006) tại Bệnh viện Đại học Aga Khan, Nairobi chỉ ra rằng chỉ định chính cho MLT cấp cứu là suy thai, với nguyên nhân chủ yếu của MLT chủ động là do tử cung có sẹo mổ cũ.
Nghiên cứu của Quinlan J.D và cộng sự (2015) cho thấy tỷ lệ MLT ở các nước phát triển có sự khác biệt rõ rệt Cụ thể, tỷ lệ MLT cao nhất được ghi nhận tại Brazil với 45,9%, tiếp theo là Italy 38,2% và Mexico 37,8% Tại Australia và Hoa Kỳ, tỷ lệ MLT là 30,3%, trong khi Đức ghi nhận 27,8%, Canada 26,3%, Ireland 26,2%, Trung Quốc 25,9%, Tây Ban Nha 25,9% và Vương Quốc Anh 22,0%.
Nghiên cứu tổng quan của Betrán Ana Pilar và cộng sự (2016) chỉ ra rằng tỷ lệ MLT (mổ lấy thai) khác nhau giữa các quốc gia và có xu hướng gia tăng, với tỷ lệ trung bình đạt 18,6% ở 150 quốc gia, dao động từ 6% đến 27,2% Một nghiên cứu khác của Begum T và cộng sự (2017) tại Bangladesh cho thấy tỷ lệ MLT lên tới 35,0%, trong đó các chỉ định MLT chủ yếu do tiền sử MLT cũ (24,0%), suy thai cấp (21,0%), thời gian chuyển dạ kéo dài (16,0%), thiểu ối (14,0%) và thai quá ngày sinh (13,0%).
1.3.2 Nghiên cứu về mổ lấy thai ở Việt Nam
Tỉ lệ MLT ở Việt Nam cũng đang có xu hướng tăng nhanh Tỉ lệ MLT ở Việt Nam sau năm 2000 thông qua một số nghiên cứu:
B ả ng 1.2 M ộ t s ố nghiên c ứ u m ổ l ấ y thai ở Vi ệ t Nam
XB Địa điểm nghiên cứu Tỉ lệ (%)
Phạm Bá Nha [32] 2009 Bệnh viện Bạch Mai 36,7 Đặng Thị Hà [15] 2010 Bệnh viện Trường Đại học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Nguyễn Thị Bình [2] 2013 Bệnh viện Trung ương Thái
Ninh Văn Minh [30] 2013 Bệnh viện Sản Nhi Ninh Bình 23,1 Nguyễn Thị Hiền[18] 2016 Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 41,1
Lê Hoài Chương[11] 2017 Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 54,4
Vũ Trọng Tấn [38] 2018 Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Ninh 46,4 Phạm Thị Bé Lan[26] 2018 Bệnh Viện Trà Vinh 53,6
Bảng 1.3 Tỷ lệ mổ lấy thai con so tại Việt Nam
Năm Tác giả Địa điểm nghiên cứu Tỷ lệ
2013 Ninh Văn Minh [30] Bệnh viện Sản Nhi Ninh Bình 51,94
2014 Nguyễn Thị Lan Hương [23] Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 42,9
2015 Nguyễn Thị Kim Tiến [44] BVTƯTN 51,4
2016 Thân Thị Thắng [41] Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Giang 27
2017 Phùng Ngọc Hân [17] Bệnh Viện Đại học Y Dược Huế 58,8
2018 Võ Thị Thu Hà [16] Bệnh Viện Tiền Giang 39,6
2019 Vi Thị Nho [33] Bệnh Viện Quan Hóa 58,6
Nghiên cứu của Phạm Bá Nha (2009) tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỉ lệ mổ lấy thai (MLT) là 36,7%, trong đó tỉ lệ mổ ở thai phụ con so là 52,1% Nguyên nhân chỉ định MLT chủ yếu bao gồm: 66,7% do sẹo mổ cũ ở tử cung, 13,2% do dọa vỡ tử cung, và 12,3% do cổ tử cung không tiến triển Về bệnh lý của mẹ, tỉ lệ mổ do tiền sản giật, sản giật chiếm 50,3%, bệnh tim mạch 19,7%, và tiểu đường cùng Basedow là 15% Đối với thai nhi, tỉ lệ MLT do thai suy là 28,8%, thai to 28,6%, và ngôi mông 18,2% Ngoài ra, tỉ lệ mổ do phần phụ của thai như ối vỡ non, ối vỡ sớm cao nhất là 77,2%, trong khi nguyên nhân khác liên quan đến con so lớn tuổi (42,3%) và tiền sử sản khoa nặng nề (33,1%) cũng đáng chú ý Nghiên cứu của Đặng Thị Hà (2010) tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh cho thấy trong số 3018 sản phụ, 1303 sản phụ được chỉ định MLT, chiếm 43,2% Trong đó, chỉ định MLT cấp cứu chiếm 63,5% với nguyên nhân chủ yếu là gây chuyển dạ thất bại (52,4%) và bất xứng đầu chậu (26,6%) Trong khi đó, chỉ định MLT chủ động chiếm 36,5%, với 50% do vết mổ cũ và 13,3% do thai to.
Nghiên cứu của Bùi Quang Trung (2010) về MLT con so 6 tháng cuối năm
Trong nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương vào năm 2004 và 2009, chỉ định MLT cho con so trong 6 tháng cuối năm 2004 ghi nhận 144 trường hợp do đường sinh dục (10,9%), 924 trường hợp do thai (69,8%), 563 trường hợp do phần phụ của thai (42,6%), 127 trường hợp do bệnh của mẹ (9,6%) và 141 trường hợp do nguyên nhân xã hội (10,7%) Đến 6 tháng cuối năm 2009, chỉ định MLT cho con so có sự thay đổi với 143 trường hợp do đường sinh dục (8,0%), 1252 trường hợp do thai (70,0%), 645 trường hợp do phần phụ của thai (36,1%) và tiếp tục ghi nhận sự ảnh hưởng từ bệnh của mẹ.
Trong nửa cuối năm 2004, tỷ lệ MLT với một chỉ định đạt 52,5% (695 trường hợp) và nhiều chỉ định là 47,5% Đến nửa cuối năm 2009, tỷ lệ này tăng lên với một chỉ định là 58,2% (1040 trường hợp) và nhiều chỉ định giảm xuống còn 41,8% Tổng số trường hợp do nguyên nhân xã hội là 224 (12,5%) và 227 trường hợp (12,7%) do các nguyên nhân khác.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bình (2013) tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy tỉ lệ mổ lấy thai (MLT) tăng từ 25,6% năm 2002 lên 46,3% năm 2012, gần gấp đôi sau 10 năm Trong 6 tháng đầu năm 2012, tỉ lệ MLT trong ngôi chỏm đạt 89,7% và thai đủ tháng là 90,5% Trọng lượng sơ sinh từ 2.800 gram trở lên chiếm 82,9%, với tỉ lệ MLT tổng cộng là 45,1%, trong đó MLT trên sẹo cũ là 26,7% Yếu tố đẻ khó chiếm 63,4%, và chuyển dạ là 96,4% Phương pháp mổ chủ yếu là đường ngang trên vệ (84,3%) và ngang đoạn dưới (98,4%) Khâu tử cung 1 lớp đạt 88,38%, phủ phúc mạc đoạn dưới 97,1%, với thời gian mổ từ 40 - 60 phút chiếm 81,5% Tỉ lệ tai biến MLT phía mẹ là 0,2% và phía con là 0,4%, trong khi phương pháp gây tê tủy sống được sử dụng trong 96,5% ca mổ.
Nghiên cứu của Ninh Văn Minh (2013) tại Bệnh viện Sản Nhi Ninh Bình cho thấy tỉ lệ mổ lấy thai (MLT) trong tổng số ca đẻ năm 2012 đạt 23,1%, trong khi tỉ lệ mổ con so là 51,94% Các chỉ định mổ chủ yếu từ phía mẹ chiếm 31,49%, bao gồm sẹo mổ cũ 54,6%, cổ tử cung không tiến triển 21,32% và bệnh toàn thân 18,46% Về phía thai, các chỉ định chiếm 44,08%, với ngôi không lọt 51,1%, thai quá ngày sinh 3,38%, suy thai 18,76% và ngôi bất thường 24,88% Phần phụ của thai có tỉ lệ 14,81%, trong đó rau tiền đạo 15,89%, ối vỡ non sớm 61,92% và ối giảm, hết 18% Nguyên nhân khác chiếm 9,62%.
Nghiên cứu của Thân Thị Thắng (2016) tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang cho thấy tỷ lệ MLT ở sản phụ con so trong 6 tháng đầu năm 2016 đạt 27% Nguyên nhân chỉ định MLT chủ yếu do thai chiếm 33%, phần phụ của thai 50,8%, đường sinh dục 7,6% và bệnh lý của mẹ 5,4%.
Nghiên cứu của Vi Thị Nho (2019) tại Bệnh viện Quan Hóa 6 tháng năm
Năm 2016, tỷ lệ mắc MLT đạt 58,6% với 123/210 ca, tăng so với các năm trước Nguyên nhân gây MLT chủ yếu do đường sinh dục chiếm 42,3%, tiếp theo là bệnh lý của mẹ 9,8%, nguyên nhân từ thai 41,5%, phần phụ của thai 4,1%, và yếu tố xã hội 2,4% [33].
1.4 Giải phẫu của tử cung liên quan đến mổ lấy thai
1.4.1 Giải phẫu tử cung khi chưa có thai
Tử cung còn gọi là dạ con, nơi hàng tháng sinh ra kinh nguyệt và là nơi nương náu, phát triển của thai nhi [22]
* Vị trí và chiều hướng
- Tử cung nằm chính giữa chậu hông bé, sau bàng quang, trước trực tràng, trên âm đạo và dưới các quai ruột
Giải phẫu của tử cung liên quan đến mổ lấy thai
1.4.1 Giải phẫu tử cung khi chưa có thai
Tử cung còn gọi là dạ con, nơi hàng tháng sinh ra kinh nguyệt và là nơi nương náu, phát triển của thai nhi [22]
* Vị trí và chiều hướng
- Tử cung nằm chính giữa chậu hông bé, sau bàng quang, trước trực tràng, trên âm đạo và dưới các quai ruột
Tử cung thường có hướng ngả và gấp ra trước, với thân tử cung tạo thành góc 120 độ với cổ tử cung và góc 90 độ với âm đạo Tuy nhiên, trong một số trường hợp, tử cung có thể lật ra sau hoặc sang bên.
* Hình thể ngoài và kích thước [9]
Tử cung giống hình nón cụt, dẹt và rộng ở trên, tròn và hẹp ở dưới Gồm 3 phần:
- Thân tử cung: Rộng ở trên gọi là đáy tử cung, có 2 sừng liên tiếp với 2 vòi trứng Thân dài 4cm, rộng 4cm khi chưa chửa đẻ lần nào
- Eo tử cung: Là phần thắt nhỏ giữa thân và cổ, dài 0,5 cm
- Cổ tử cung: Dài và rộng 2,5 cm, khi đẻ nhiều lần cổ tử cung ngắn lại
- Mặt trước dưới: Liên quan với túi cùng bàng quang - tử cung
- Mặt sau trên: Liên quan với túi cùng Douglas (Túi cùng tử cung - trực tràng)
Tử cung là một cơ quan hình dạng khối cơ trơn, có buồng tử cung rỗng ở giữa, dài khoảng 6,5 cm và nối với cổ tử cung Cấu trúc của tử cung bao gồm 4 lớp từ ngoài vào trong.
- Lớp dưới thanh mạc: Dính vào tử cung
- Lớp cơ: Là lớp dày nhất của tử cung Gồm 3 lớp cơ: Các sợi cơ dọc ở ngoài, sợi cơ đan chéo ở giữa và các sợi cơ vòng phía trong
Lớp niêm mạc tử cung là lớp trong cùng của cơ quan sinh sản nữ, có vai trò quan trọng trong chu kỳ sinh dục Lớp niêm mạc này phát triển và thay đổi theo từng giai đoạn sinh lý của người phụ nữ Mỗi tháng, khi lớp niêm mạc bong ra, hiện tượng kinh nguyệt xảy ra, đánh dấu sự thay đổi trong chu kỳ sinh sản.
* Phương tiện giữ tử cung tại chỗ [9], [31]
Là 1 nếp phúc mạc trùm lên tử cung ở cả mặt trước và mặt sau và 2 bên tử cung
- Dây chằng tròn tử cung:
Là 1 thừng sợi mô liên kết, đi từ sừng tử cung tới lỗ bẹn sâu, qua lỗ bẹn nông rồi vào các tổ chức liên kết dưới da mu
- Dây chằng tử cung cùng:
Là dải mô liên kết và cơ trơn dính tử cung vào xương cùng
- Dây chằng ngang cổ tử cung:
Là 1 dải mô liên kết bám cổ tử cung vào thành bên chậu hông
1.4.2 Giải phẫu tử cung khi có thai
Trước khi mang thai, tử cung có trọng lượng từ 50 đến 60 gram Sau khi sinh, trọng lượng tử cung trung bình tăng lên khoảng 1000 gram, với sự gia tăng chủ yếu diễn ra trong nửa đầu của thai kỳ.
Phúc mạc ở thân tử cung phì đại theo lớp cơ tử cung, trong khi ở phần trên, phúc mạc dính chặt vào lớp cơ Tại đoạn eo tử cung, phúc mạc có thể dễ dàng bóc tách khỏi lớp cơ nhờ vào tổ chức liên kết dày, tạo thành ranh giới giữa thân tử cung và đoạn dưới Tính chất bóc tách này cho phép thực hiện mổ tử cung qua đoạn dưới, giúp phủ phúc mạc sau khi khâu mép rạch của cổ tử cung.
Eo tử cung là một vòng nhỏ có kích thước từ 0,5 đến 1cm khi chưa có thai, nhưng khi mang thai, eo tử cung sẽ trải rộng và kéo dài thành đoạn dưới tử cung, có thể dài tới 10cm Đoạn dưới tử cung không có lớp cơ đan xen ở giữa, do đó rất dễ bị vỡ và chảy máu trong trường hợp rau tiền đạo.
Các chỉ định mổ lấy thai
Có thể phân thành hai nhóm chỉ định [2], [12]
- Những chỉ định MLT chủ động khi chưa chuyển dạ
- Những chỉ định MLT trong chuyển dạ
1.5.1 Ch ỉ đị nh m ổ l ấ y thai ch ủ độ ng
* Nguyên nhân từ người mẹ [2]
Khung chậu hẹp toàn diện là loại khung chậu có đường kính giảm ở cả eo trên và eo dưới, với đặc điểm nổi bật là đường kính nhô – hậu vệ nhỏ hơn 8,5cm.
Khung chậu méo khi đo hình trám Michaelis không cân đối, với đường chéo góc trên – dưới từ gai sau đốt sống thắt lưng V đến đỉnh liên mông dài 11 cm và đường chéo góc ngang (liên gai chậu sau trên) dài 10 cm, hai đường chéo này phải vuông góc với nhau Đường chéo góc trên – dưới chia đường chéo góc ngang thành hai phần bằng nhau, mỗi bên 5 cm, trong khi đường chéo góc ngang chia đường chéo góc trên – dưới thành phần phía trên 4 cm và phía dưới 7 cm Khi khung chậu bị méo, hai đường chéo này cắt nhau không cân đối và không vuông góc, dẫn đến hình trám được tạo thành bởi hai tam giác không cân.
Khung chậu hình phễu có đặc điểm là rộng ở phần eo trên và hẹp ở phần eo dưới Để chẩn đoán, cần dựa vào đường kính lưỡng ụ ngồi; nếu đường kính này nhỏ hơn 9cm, thai nhi sẽ không thể sổ tự nhiên, do đó cần chỉ định mổ lấy thai chủ động.
Tử cung có sẹo mổ cũ [2]
+ Sẹo mổ ở thân tử cung trước có thai như: sẹo mổ bóc nhân xơ tử cung, sẹo mổ tạo hình tử cung,…
+ Sẹo mổ cũ và ngôi thai bất thường
Bệnh lý âm đạo – sinh dục:
Âm đạo chít hẹp có thể do bẩm sinh hoặc do rách không được khâu phục hồi tốt Ngoài ra, các phẫu thuật liên quan đến âm đạo, như mổ rò bàng quang – âm đạo và mổ rò trực tràng – âm đạo, cũng có thể dẫn đến tình trạng này nhưng thường cho kết quả khả quan.
+ Dị dạng sinh dục: tử cung đôi, tử cung hai sừng hoặc đáy tử cung có vách giữa làm cho ngôi bất thường
+ Bảo tồn kết quả chỉnh hình phụ khoa sau mổ treo tử cung bị sa, mổ sa sinh dục, sa bàng quang, làm lại âm đạo – tầng sinh môn
+ Ung thư cổ tử cung tại chỗ hoặc xâm lấn, ung thư buồng trứng tiến triển nhanh
+ U tiền đạo làm cho ngôi không lọt hoặc không xuống được
+ Các bệnh tim ở giai đoạn mất bù trừ
+ Tăng huyết áp, tai biến mạch máu não, tiền sản giật và sản giật
+ Các bệnh lây qua đẻ thường: HIV, Herpes sinh dục tiến triển,…
-Thai to đều không tương xứng với khung chậu, không có khả năng lọt qua eo trên
Ngôi thai không thuận lợi có thể bao gồm các kiểu như ngôi chỏm kiểu thế sau, cúi kém, ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi ngang, ngôi mặt cằm sau và ngôi mông Đặc biệt, nếu trọng lượng thai vượt quá 3000 gram đối với con so và 3200 gram đối với con dạ, nguy cơ gặp phải tình trạng này càng cao hơn.
Đa thai có thể xảy ra khi hai thai nhi cùng phát triển, trong đó ngôi đầu của thai thứ nhất bị chèn bởi ngôi đầu của thai thứ hai, gây khó khăn trong quá trình sinh nở Trong trường hợp này, thai thứ nhất có thể là ngôi mông, trong khi thai thứ hai là ngôi đầu, dẫn đến khả năng mắc đầu vào nhau khi sinh Ngoài ra, tình trạng chửa từ ba thai trở lên hoặc các nguyên nhân khác cũng có thể làm tăng nguy cơ đẻ khó.
Khi được chẩn đoán thai già tháng, việc đình chỉ thai nghén là cần thiết Nếu lượng nước ối còn nhiều, bác sĩ sẽ tiến hành gây chuyển dạ bằng cách truyền oxytocin qua đường tĩnh mạch và theo dõi tình trạng chuyển dạ bằng máy monitoring Trong trường hợp có bất thường, việc mổ lấy thai sẽ được thực hiện.
* Nguyên nhân từ phần phụ của thai [2]
- Màng ối: ối vỡ non
- Bánh rau: rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm, rau bong non thể nặng và trung bình
- Dây rau: quấn cổ, ngắn tương đối hoặc tuyệt đối
1.5.2 Chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ [18]
1.5.2.1 Chỉ định mổ vì nguyên nhân người mẹ
Con so lớn tuổi là những thai phụ từ 35 tuổi trở lên, có thể có hoặc không có lý do vô sinh Những người này thường gặp một số dấu hiệu bất thường trong quá trình chuyển dạ, đòi hỏi can thiệp y tế Nghiên cứu của Trương Thị Linh Giang (2017) cho thấy tỉ lệ mổ lấy thai (MLT) chủ động ở sản phụ ≥ 35 tuổi là 41,7%, và con số này tăng dần theo độ tuổi, với 92,3% sản phụ ≥ 40 tuổi được MLT Nguyên nhân chính dẫn đến MLT thường là do suy thai (35,7%) Nghiên cứu của Timofeev J và cộng sự (2013) chỉ ra rằng tỉ lệ MLT chủ động ở phụ nữ ≥ 45 tuổi cao gấp 1,85 lần so với nhóm tuổi 25-29,9 Theo nghiên cứu của Eva Rydahl, phụ nữ trong độ tuổi 35-39 có nguy cơ mổ lấy thai cao gấp đôi, trong khi phụ nữ từ 40 tuổi trở lên có nguy cơ tăng gấp ba lần.
- Tiền sử điều trị vô sinh, con hiếm, con quí
Các bệnh lý của người mẹ có thể cho phép theo dõi chuyển dạ, nhưng nếu có thêm yếu tố đẻ khó khác xuất hiện, việc mổ lấy thai sẽ được xem xét.
1.5.2.2 Chỉ định mổ vì nguyên nhân của thai
Nghiên cứu của Lâm Đức Tâm tại khoa sản, Bệnh viện Cần Thơ năm 2015 cho thấy thai to không phải do thai bất thường, với 349 trường hợp thai nặng từ 3500 gram đến 3999 gram (chiếm 23,25%) và 58 trường hợp thai nặng ≥ 4000 gram (chiếm 3,86%) Tỷ lệ mổ lấy thai ở những trường hợp thai to cao gấp 2,64 lần so với sinh ngả âm đạo.
Các ngôi bất thường trong thai kỳ bao gồm ngôi vai, ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi mặt cằm sau, và ngôi mông nếu có thêm yếu tố đẻ khó khác Nghiên cứu của Hsu C.Y và cộng sự (2007) tại Đài Loan cho thấy chỉ định mổ lấy thai (MLT) chủ yếu do tiền sử MLT cũ (chiếm 43,3 - 45,5%), tiếp theo là do ngôi thai bất thường (19,6 - 23,4%).
- Thai quá ngày sinh thường phải mổ vì thai không đủ sức chịu đựng cuộc chuyển dạ
Chửa đa thai là tình trạng khi hai thai nhi hoặc nhiều hơn phát triển trong cùng một thời kỳ mang thai Trong trường hợp song thai, nếu thai nhi thứ nhất có ngôi mông và thai nhi thứ hai có ngôi đầu, có thể xảy ra tình trạng ngôi đầu thứ nhất không lọt được do mắc vào nhau khi sinh Đặc biệt, chửa đa thai dính nhau hoặc khi có từ ba thai trở lên sẽ làm tăng nguy cơ gặp khó khăn trong quá trình sinh Nghiên cứu của Ninh Văn Minh và cộng sự đã chỉ ra những nguyên nhân gây khó khăn trong việc sinh nở khi có chửa đa thai.
(2013) trên sản phụ song thai: Tỉ lệ MLT trong song thai 56,5% Song thai làm tăng nguy cơ MLT lên 1,56 lần so với nhóm không song thai [30]
Suy thai cấp tính trong chuyển dạ xảy ra khi chưa đủ điều kiện để sinh qua âm đạo, thường xảy ra trên nền thai suy mạn tính Hiện tượng này dễ xảy ra khi có cơn co tử cung nhanh và mạnh.
1.5.3 Chỉ định mổ vì những bất thường trong chuyển dạ
Cơn co tử cung bất thường có thể xảy ra ngay cả sau khi sử dụng thuốc tăng hoặc giảm co mà không mang lại hiệu quả Rối loạn cơn co tử cung không thể điều chỉnh bằng thuốc, mặc dù đã theo dõi đúng thời gian theo biểu đồ chuyển dạ Nghiên cứu của Trần Sơn Thạch và cộng sự (2011) chỉ ra rằng việc sử dụng oxytocin không hiệu quả là một trong bốn yếu tố độc lập liên quan đến chỉ định MLT, với tỷ lệ odds ratio là 7,1 (95% CI: 2,3 - 22,1).
Cổ tử cung không xóa hay mở mặc dù có cơn co tử cung đồng bộ, có thể do các tổn thương thực thể như sẹo xơ hoặc phù nề Nghiên cứu của Nguyễn Thị Anh và cộng sự năm 2013 tại BVTƯTN cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai (MLT) do cổ tử cung không tiến triển là 7%.
Vai trò của mổ lấy thai
Sinh đẻ là một quá trình sinh lý tự nhiên, thường diễn ra qua đường âm đạo Tuy nhiên, khi gặp khó khăn trong việc sinh con qua đường âm đạo, bác sĩ sẽ áp dụng phương pháp mổ lấy thai để đảm bảo an toàn cho cả mẹ và bé.
Vai trò của mổ lấy thai:
- Giúp cuộc sinh nở diễn ra nhanh gọn Bác sỹ, nữ hộ sinh không phải theo dõi thường xuyên
Việc giảm nguy cơ tử vong cho cả mẹ và con trong các tình huống bất khả kháng là rất quan trọng, đặc biệt khi việc sinh thường qua đường âm đạo không thể thực hiện do khung chậu của mẹ hạn chế hoặc hẹp, sức khỏe của mẹ yếu và không ổn định, hoặc khi thai quá lớn và ngôi thai không thuận lợi.
- Giảm sự đau đớn trong chuyển dạ
- Tránh được các nguy cơ bị tổn thương đường sinh dục như vỡ tử cung, rách phức tạp âm đạo, tầng sinh môn,
- Giữ được sự rắn chắc của tầng sinh môn
- Tránh được một số nguy cơ khó tiên lượng khi sinh và sau khi sinh như thuyên tắc ối, suy thai cấp, băng huyết sau sinh,
- Đề phòng và kiểm soát nguy cơ tăng cao huyết áp ở những sản phụ nhiễm độc thai nghén và mắc các bệnh cao huyết áp
- Bảo vệ thai nhi trước nguy cơ bị cạn nước ối hoặc thai quá già tháng
- Chủ động được thời điểm để con chào đời theo ý muốn
Một số yếu tố liên quan đến mổ lấy thai
1.7.1 Một số yếu tố liên quan đến mổ lấy thai
Nghiên cứu gần đây khẳng định rằng tỉ lệ mổ lấy thai (MLT) theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1985 chỉ nên từ 5-10% Khi tỉ lệ MLT vượt quá 15%, nguy cơ tai biến cho mẹ và thai nhi tăng cao Mặc dù MLT có thể cứu sống trong những tình huống khẩn cấp, nhưng sự gia tăng tỉ lệ MLT không đi kèm với việc giảm bệnh tật và tỉ suất tử vong cho mẹ và trẻ sơ sinh Ngược lại, tỉ lệ biến chứng liên quan đến MLT đang gia tăng Do đó, các nhân viên y tế, đặc biệt là bác sĩ, cần phải nắm rõ các biến chứng của MLT để ngăn ngừa lạm dụng, nhất là đối với sản phụ sinh con so.
- Mẹ lớn tuổi mới mang thai
Khi xã hội phát triển và áp lực công việc gia tăng, tuổi kết hôn của phụ nữ ngày càng muộn Điều này dẫn đến khoảng cách giữa các lần sinh lớn hơn, khiến tuổi mang thai của mẹ cũng tăng cao.
- Máy theo dõi tim thai giúp phát hiện sớm những trường hợp suy thai và vì vậy phải MLT để cứu thai nhi
- Những can thiệp sớm vào quá trình chuyển dạ dễ dẫn đến phải MLT: tăng co khi cổ tử cung không thuận lợi…
- Ngôi thai bất thường đặc biệt là ngôi mông
- MLT thay cho thủ thuật forcep đầu cao và trung bình
Trong trường hợp có vết mổ lấy thai cũ, nhiều người có xu hướng chọn mổ lấy thai lặp lại trong những lần mang thai tiếp theo Việc này thường xảy ra do sự lo ngại về an toàn và sức khỏe của mẹ và bé.
Ngày càng nhiều người tìm đến MLT mà không có lý do y khoa, chủ yếu vì lo sợ đau đẻ, mong muốn giữ được sự rắn chắc của TSM như thời điểm chưa sinh, hoặc muốn sinh con theo lá số tử vi để chọn giờ, chọn ngày sinh.
Sản phụ và người thân thường chưa nắm rõ các lợi ích và rủi ro của MLT, dẫn đến việc họ nghĩ rằng MLT là phương pháp an toàn nhất cho cả mẹ và bé.
Chi phí trả công cho bác sĩ MLT cao hơn chi phí trả công đỡ sinh thường
MLT (Mổ lấy thai) không tốn nhiều thời gian như sinh thường; trung bình, một ca MLT chỉ kéo dài từ 20 đến 30 phút, trong khi đó, một ca sinh thường có thể kéo dài tới 12 giờ.
Bác sĩ thường chọn thực hiện mổ sinh vào ban ngày và trong giờ làm việc để giảm thiểu nguy cơ bị kiện tụng liên quan đến tai biến y tế Sự lo ngại về trách nhiệm pháp lý đã dẫn đến xu hướng này trong việc quản lý ca mổ.
Mổ theo yêu cầu tại các bệnh viện tư không chỉ mang lại lợi ích cho bệnh nhân mà còn thu hút bác sĩ, bởi quy trình này giúp tiết kiệm thời gian theo dõi cuộc chuyển dạ kéo dài và đồng thời gia tăng doanh thu viện phí.
1.7.2 So sánh lợi ích và nguy cơ giữa MLT và sinh đường âm đạo
Sinh đẻ, dù là một tiến trình sinh lý bình thường, vẫn tiềm ẩn nhiều nguy cơ cho mẹ và thai nhi, cả trong trường hợp sinh thường lẫn mổ lấy thai (MLT) Ngoại trừ những trường hợp cần thiết phải mổ như rau tiền đạo trung tâm hay rau bong non nặng, MLT có thể làm tăng tỉ lệ bệnh suất và tử suất cho mẹ hơn so với sinh thường Thực tế cho thấy tỉ lệ tử vong mẹ và tử vong chu sinh trong MLT cao hơn, với tỉ lệ tử vong mẹ tăng gấp 4 lần so với sinh thường Nguyên nhân của những nguy cơ này bao gồm tai biến gây tê, chảy máu, nhiễm trùng, và thuyên tắc mạch Sẹo mổ trên tử cung có thể bị nứt trong các thai kỳ sau, dẫn đến nguy cơ tử vong cho cả mẹ và con nếu không được xử trí kịp thời Ngoài ra, những biến chứng xa như lạc nội mạc tử cung hay dính ruột cũng có thể xảy ra, làm giảm khả năng mang thai lần sau của những người đã sinh mổ.
Thời gian nằm viện của sản phụ sinh mổ thường kéo dài hơn so với sinh thường, dẫn đến chi phí cao hơn và cảm giác đau đớn nhiều hơn Điều này cũng ảnh hưởng đến quá trình chăm sóc và cho con bú của mẹ.
Cần cân nhắc kỹ lưỡng khi chỉ định MLT để đảm bảo an toàn tối đa cho mẹ và con Việc sử dụng MLT đúng cách sẽ giúp giảm tỷ lệ tai biến cho thai nhi, nhưng cũng có thể gây ra những tai biến khác cho trẻ.
- Dao mổ phạm vào thai nhi (1-2%) [57]
Số lượng trẻ sinh non đang gia tăng do nhiều phụ nữ chọn mổ sinh theo ngày dự kiến, trong khi siêu âm có thể chẩn đoán sai tuổi thai Quyết định mổ sinh chủ động cần được cân nhắc kỹ lưỡng để đảm bảo sức khỏe cho cả mẹ và bé.
Tỷ lệ tử vong sơ sinh của phương pháp mổ lấy thai (MLT) là 1,77/1.000 trường hợp, cao gấp 2,9 lần so với sinh thường qua đường âm đạo (0,62/1.000) Đặc biệt, tỷ lệ này cao hơn 2,2 lần khi thai phụ sinh con so và 3,7 lần khi sinh con dạ.
Hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh (RDS) có thể xảy ra ở cả trẻ sinh non và trẻ đủ tháng Nguy cơ mắc RDS tăng 2,6 lần trong trường hợp sinh mổ chủ động không qua chuyển dạ, và tăng 1,9 lần nếu sinh mổ sau khi đã có chuyển dạ RDS và sinh non là hai nguyên nhân chính dẫn đến tử vong thai nhi, điều này cần được đặc biệt chú ý.
Trẻ sinh mổ có nguy cơ suy giảm khả năng miễn dịch cao hơn so với trẻ sinh thường do thiếu tiếp xúc với vi khuẩn trong những ngày đầu sau sinh Nguyên nhân chính là do điều kiện vệ sinh vô trùng nghiêm ngặt trong quá trình sinh mổ, bao gồm việc sử dụng dung dịch kháng khuẩn và điều trị kháng sinh Kết quả là, trẻ sinh mổ chủ yếu tiếp xúc với vi khuẩn từ môi trường bệnh viện, nơi mà các chủng vi khuẩn thường kháng thuốc Ngược lại, trẻ sinh thường có nhiều cơ hội tiếp xúc với vi khuẩn từ cơ thể mẹ khi đi qua đường âm đạo, cũng như từ môi trường xung quanh, giúp phát triển hệ miễn dịch tự nhiên hơn.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Tất cả hồ sơ bệnh án các sản phụ con so đủ tháng đẻ tại BVTƯTN từ ngày 01/06/2019 đến hết 31/05/2020
- Các sản phụ con so có tuổi thai từ 37 tuần đến 41 tuần đẻ tại BVTƯTN từ ngày 01/06/2019 đến hết 31/05/2020
- Các hồ sơ phải bảo đảm đầy đủ các thông tin cần thiết về phía mẹ, trẻ sơ sinh theo yêu cầu của nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu
- Bệnh án thai dị dạng, thai bất thường
- Các trường hợp hồ sơ bệnh án ghi chép không đầy đủ thông tin nghiên cứu hoặc sản phụ đẻ ở nơi khác chuyển đến trong thời gian nghiên cứu.
Thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu này được thực hiện tại Khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (BVTƯTN), một bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế, nằm ở trung tâm thành phố Thái Nguyên BVTƯTN tiếp nhận bệnh nhân từ tỉnh Thái Nguyên và các tỉnh lân cận, với đội ngũ cán bộ y tế có chuyên môn cao cùng trang thiết bị hiện đại Cơ sở vật chất của bệnh viện đáp ứng tốt cho nghiên cứu và là nơi tiếp nhận các trường hợp đẻ khó từ các tuyến dưới, góp phần làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai.
Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu mô tả
- Thiết kế nghiên cứu cắt ngang
2.4.3 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu trong nghiên cứu
* Kỹ thuật chọn mẫu: áp dụng kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện có chủ đích
* Cỡ mẫu: Toàn bộ hồ sơ, bệnh án của đối tượng phù hợp tiêu chuẩn nghiên cứu từ 01/06/2019 đến 31/05/2020
2.4.4 Kỹ Thuật Thu Thập Thông Tin
- Xây dựng phiếu thu thập thông tin theo mục tiêu nghiên cứu
Thông tin được thu thập theo mẫu nghiên cứu đã được thống nhất, dựa trên hồ sơ bệnh án và số liệu trong sổ đẻ cùng sổ phẫu thuật của Khoa Phụ sản BVTƯTN, trong khoảng thời gian từ ngày 01/06/2019 đến ngày 31/05/2020.
* Đặc điểm sản phụ nghiên cứu theo tuổi
* Đặc điểm sản phụ nghiên cứu theo dân tộc
* Đặc điểm sản phụ nghiên cứu theo địa dư
* Đặc điểm sản phụ nghiên cứu theo nghề nghiệp
* Đặc điểm sản phụ nghiên cứu theo chiều cao
* Tỷ lệ bệnh lý mẹ khi mang thai
* Đặc điểm phần phụ trong chuyển dạ
* Đặc điểm sản khoa của thai và trẻ sơ sinh
* Tỷ lệ mổ lấy thai và đẻ đường âm đạo
* Thời điểm mổ lấy thai của sản phụ
* Tỷ lệ sự kết hợp các lý do trong mổ lấy thai
* Tỷ lệ các nhóm chỉ định mổ lấy thai
* Chỉ định mổ lấy thai do đường sinh dục
* Chỉ định mổ lấy thai do bệnh lý của mẹ
* Chỉ định mổ lấy thai do thai
* Chỉ định mổ lấy thai do phần phụ thai
* Chỉ định mổ lấy thai do yếu tố xã hội
* Liên quan giữa tuổi của sản phụ với mổ lấy thai
* Liên quan giữa nơi sinh sống của sản phụ với mổ lấy thai
* Liên quan giữa nghề nghiệp của sản phụ với mổ lấy thai
* Liên quan giữa dân tộc của sản phụ với mổ lấy thai
* Liên quan giữa chiều cao của sản phụ với mổ lấy thai
* Liên quan giữa cân nặng của sản phụ với mổ lấy thai
* Liên quan giữa giới tính thai nhi với mổ lấy thai
* Liên quan giữa trọng lượng thai nhi với mổ lấy thai
* Liên quan giữa OVN, OVS với mổ lấy thai
* Liên quan giữa hình thức thụ thai với mổ lấy thai
Tiêu chuẩn đánh giá các biến số nghiên cứu
* Tuổi thai phụ: (tính theo năm dương lịch), phân theo các mốc
* Chiều cao: (tính bằng cm), phân theo các mốc
* Cân nặng sản phụ: (tính bằng kg), cân nặng trước khi đẻ
* Khu vực sinh sống: nơi sản phụ sinh sống
* Nghề nghiệp (nghề nghiệp đem lại thu nhập chính cho sản phụ)
* Bệnh lý của thai phụ khi mang thai
* Tình trạng phần phụ thai:
- Ối vỡ sớm, ối vỡ non
- Chủ động (chưa có chuyển dạ)
* Sự kết hợp các lý do trong chỉ định MLT:
* Chỉ định MLT do đường sinh dục:
- Khung chậu hẹp: đường kính nhô hậu vệ < 8,5cm
- TC có sẹo mổ cũ: sẹo MLT cũ dưới 24 tháng, sẹo MLT cũ 2 lần trở lên, sẹo mổ bóc nhân xơ tử cung
- TC dị dạng: TC hai sừng, TC có vách ngăn
- Dọa vỡ TC: sản phụ đau nhiều, cơn co TC cường tính, TC co thắt quả nậm bầu, có vòng Bandl, thai suy [4]
- Do âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn
- Khối u tiền đạo: khối u cản trở đường ra của thai nhi như: u buồng trứng nằm sâu trong tiểu khung, u xơ ở eo tử cung, u xơ ở cổ tử cung, u ở âm đạo
* Chỉ định mổ do thai
- Thai suy: có thể là thai suy mãn hoặc suy cấp trong chuyển dạ
- Thai to toàn bộ: trọng lượng của thai ≥ 3800 gram đối với con so và ≥
4000 gram đối với con rạ
- Ngôi bất thường: ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt, ngôi mông, ngôi thóp trước
- Cổ tử cung mở hết đầu không lọt
- Đa thai: chửa 2 thai, ba thai
* Chỉ định MLT do phần phụ của thai
Ối vỡ sớm xảy ra khi nước ối vỡ trong quá trình chuyển dạ, trước khi cổ tử cung mở hoàn toàn, trong khi ối vỡ non là hiện tượng vỡ ối tự nhiên của màng ối và màng đệm xảy ra bất kỳ lúc nào trước khi chuyển dạ bắt đầu.
- Thiểu ối: tình trạng nước ối ít hơn bình thường, khi chỉ số ối (AFI) < 5 cm và màng ối còn nguyên vẹn [4]
- Đa ối: chỉ số ối (AFI) lớn hơn 24 – 25 cm; hay khi lớn hơn bách phân vị thứ 95 hay 97 của tuổi thai[4]
- Rau bong non: là rau bám đúng vị trí nhưng bong một phần hay toàn bộ bánh rau trước khi sổ thai.[4]
Rau tiền đạo là loại rau bám vào đoạn dưới tử cung, gây ra hiện tượng chảy máu trong ba tháng cuối của thai kỳ, trong quá trình chuyển dạ và sau khi sinh.
* Chỉ định MLT do bệnh lý của mẹ:
Tiền sản giật (TSG) là một biến chứng nội khoa phổ biến trong thai kỳ, với tỷ lệ xảy ra từ 2% đến 8% Triệu chứng điển hình bao gồm phù nề, huyết áp cao và protein trong nước tiểu Đây là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tử vong cho cả mẹ và thai nhi.
Bệnh tim ở phụ nữ mang thai có thể gây ra nhiều nguy cơ cho cả mẹ và con, đặc biệt trong quá trình mang thai, sau khi sinh và trong giai đoạn chuyển dạ Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc bệnh này khoảng 1-2% trong số các bà bầu Việc theo dõi, tiên lượng và xử trí bệnh cần sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa sản và tim mạch để đảm bảo an toàn cho mẹ và bé.
- Basedow: Bệnh rối loạn chức năng tuyến giáp do thiếu Iot do thai nghén hoặc do thay đổi miễn dịch do thai nghén[4]
Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng giảm dung nạp glucose hoặc đái tháo đường được phát hiện lần đầu trong thời gian mang thai Tình trạng này có thể xảy ra ngay cả khi người bệnh đã có sẵn vấn đề về dung nạp glucose hoặc đái tháo đường trước đó mà chưa được chẩn đoán.
* Chỉ định MLT do nguyên nhân khác:
- Con so lớn tuổi: tuối mẹ ≥ 35 tuổi có sinh con lần đầu
- Tiền sử sản khoa nặng nề
Ngôi thai là phần thai nhi xuất hiện trước eo trên trong quá trình mang thai và chuyển dạ Trong đó, ngôi chỏm là ngôi dọc với đầu nằm ở dưới, chỏm thai nhi trình diện trước eo trên, và mốc của ngôi này là xương chẩm.
+ Ngôi trán: là ngôi dọc, đầu ở dưới, trán thai nhi trình diện trước eo trên, mốc của ngôi là gốc mũi
+ Ngôi mặt: là ngôi dọc, đầu ở dưới, mặt thai nhi trình diện trước eo trên, mốc của ngôi là mỏm cằm
+ Ngôi vai (ngôi ngang): là ngôi bất thường, vai thai nhi trình diện trước eo trên, mốc của ngôi là mỏm vai
+ Ngôi mông: là ngôi dọc, mông ở dưới, mông thai nhi trình diện trước eo trên, mốc của ngôi là mỏm xương cùng cụt [20]
Cân nặng của trẻ sơ sinh được đo bằng gram và cần được thực hiện ngay sau khi mổ Trong nghiên cứu, trọng lượng của trẻ sơ sinh được xác định cho cả trường hợp đơn thai và đa thai Đối với trẻ đơn thai (thai A), trọng lượng được xác định qua siêu âm và sau đó cân lại sau mổ Tương tự, đối với trẻ đa thai (thai B), trọng lượng cũng được xác định qua siêu âm và cân sau khi phẫu thuật.
* Chỉ số Apgar sơ sinh sau đẻ
Bảng 2.1 Bảng điểm Apgar đánh giá trẻ sơ sinh ngay sau sinh
Hô hấp Khóc to, thở bình thường Khóc yếu, rên Không thở
Màu da Hồng Tím Tái nhợt
Phản xạ Cử động tốt Nhăn mặt Không Đánh giá ở phút thứ 1 và 5 và phút thứ 10 sau khi sinh
8-10: bình thường, 6-7: ngạt nhẹ, 4-5: ngạt nặng, ≤ 3: ngạt rất nặng [4].
Phân tích xử lý số liệu
Số liệu được thu thập, xử lý và phân tích trên phần mềm SPSS 20.0 Tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình
Kiểm định bằng thuật toán thống kê: sử dụng test x² so sánh hai tỷ lệ, có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05.
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên phê duyệt và nhận được sự đồng ý từ Ban giám đốc trước khi thực hiện.
- Đây là nghiên cứu sử dụng các thông tin trên bệnh án, không can thiệp trực tiếp đến đối tượng
- Mọi thông tin nghiên cứu đều được đảm bảo giữ bí mật nên không có vấn đề vi phạm về đạo đức trong nghiên cứu này.