Kết quả thở máy xâm nhập ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện trung ương thái nguyên min

TỔNG QUAN

Suy hô hấp sơ sinh

Suy hô hấp cấp là tình trạng rối loạn khả năng trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch, dẫn đến tình trạng giảm oxy (O2) và/hoặc tăng carbon dioxide (CO2) trong máu động mạch Cụ thể, điều này được xác định qua các chỉ số như PaCO2 lớn hơn 60 mmHg, PaO2 nhỏ hơn 50 mmHg hoặc độ bão hòa oxy (SaO2) dưới 80% với FiO2.

100% và pH 5: Suy hô hấp nặng

Nhịp thở bình thường của trẻ sơ sinh dao động từ 40 đến 60 lần/phút, không có hiện tượng rút lõm lồng ngực hay thở rên khi thở ra Tuy nhiên, đối với trẻ sinh non hoặc nhẹ cân (dưới 37 tuần tuổi hoặc cân nặng khi sinh dưới 2500g), có thể xuất hiện hiện tượng rút lõm lồng ngực nhẹ và thỉnh thoảng có khoảng ngừng thở vài giây, điều này cũng được coi là bình thường Khi đo nhịp thở, cần đếm đủ trong 1 phút, vì trẻ có thể thở không đều trong những khoảnh khắc ngắn, thậm chí lên tới 80 lần/phút Nếu không chắc chắn, nên đếm lại lần nữa để đảm bảo chính xác.

Nếu trẻ có nhịp thở trên 60 lần/phút và xuất hiện tình trạng tím tái trung tâm, ngay cả khi đang thở oxy liều cao, nhưng không có dấu hiệu rút lõm lồng ngực hoặc thở rít khi thở ra, cần xem xét khả năng mắc bệnh lý tim bẩm sinh.

1.1.4.1 Đặc điểm cận lâm sàng

Số lượng bạch cầu và tỷ lệ đa nhân trung tính tăng, cấy máu: nếu nghi nhiễm khuẩn huyết

Nồng độ huyết sắc tố, số lượng hồng cầu, HCT giảm nặng (tan máu, mất máu, ) hoặc tăng cao trong đa hồng cầu

Tiểu cầu giảm: Thường thứ phát do nhiễm khuẩn huyết,

Rối loạn đông cầm máu trong các trường hợp xuất huyết não- màng não

Hạ Glucose, Calcium, Magnesium máu

Nồng độ K+ tăng, cùng với sự gia tăng Lactat và LDH, thường xuất hiện trong các trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc và suy đa tạng Đồng thời, Albumin có thể giảm trong tình huống này Ngoài ra, CRP và Procalcitonin cũng tăng cao, đặc biệt là trong các trường hợp nhiễm trùng huyết.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Phát hiện những tổn thương phổi (tràn khí màng phổi, viêm phổi), thoát vị hoành, kén phổi bẩm sinh, mức độ của bệnh màng trong

PaO2 giảm 60 mmHg

Kiềm dư (BE), pH và HCO3 –giảm do nhiễm toan

Tỷ lệ oxy hóa máu (PaO2/FiO2) là một chỉ số quan trọng để xác định tình trạng suy hô hấp, với giá trị bình thường trên 300 mmHg Chỉ số này giúp đánh giá mức độ nặng nhẹ của suy hô hấp, đồng thời loại trừ các trường hợp liên quan đến suy tim hoặc quá tải tuần hoàn.

Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán các trường hợp suy hô hấp do tim bẩm sinh và tăng áp lực động mạch phổi.

Điều trị suy hô hấp sơ sinh

1.2.1 Nguyên t ắc điề u tr ị suy hô h ấp sơ sinh

Trẻ suy hô hấp thường gặp tình trạng tím tái do giảm oxy máu và thở nhanh nông, dẫn đến ứ đọng CO2 và toan máu, nếu không được can thiệp kịp thời sẽ gây mất cân bằng nội môi và các biến chứng nghiêm trọng Để cải thiện tình trạng này, cần nâng chỉ số PaO2 và giảm PaCO2 thông qua các biện pháp hỗ trợ hô hấp như kích thích hô hấp, thở oxy, CPAP/BiLevel (BIPAP), và trong trường hợp nặng hơn, có thể cần đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập với các chiến lược thông khí phù hợp Ngoài ra, việc đảm bảo năng lượng, duy trì thân nhiệt và phòng ngừa, điều trị nhiễm trùng cũng rất quan trọng trong quá trình hồi sức.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn cho thấy rằng việc can thiệp sớm là rất quan trọng đối với trẻ sơ sinh được chẩn đoán mắc chứng suy hô hấp.

[14], [64] Điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh cần được thực hiện ngay lập tức dựa trên các nguyên tắc:

Chống kiệt sức Điều trị nguyên nhân

Tìm và điều trị nguyên nhân khi đã giải quyết tạm thời được các triệu chứng cấp tính đe dọa tính mạng

Cải thiện lưu lượng máu đến phổi:

Bồi hoàn thể tích tuần hoàn bằng NaCl 0,9% với liều lượng 10 – 20 ml/kg/giờ là cần thiết trong điều trị sốc Đối với bệnh nhân thiếu máu và đa hồng cầu (HCT > 65%), cần lưu ý rằng tình trạng đa hồng cầu có thể làm tăng độ nhớt của máu, dẫn đến tắc nghẽn mao mạch phổi và suy hô hấp Do đó, việc chỉ định thay máu một phần là cần thiết để cải thiện tình trạng sức khỏe.

Giảm tiêu thụ Oxy: Đảm bảo thân nhiệt: Trẻ nên đặt trong môi trường nhiệt độ > 25 o C (lồng ấp, giường sưởi)

Cung cấp Oxy ẩm ấm

Để cung cấp đủ năng lượng cho trẻ, cần đảm bảo khoảng 50 - 100 kcal/kg/ngày Đối với trẻ suy hô hấp, nên tạm thời ngừng ăn qua đường tiêu hóa và thực hiện truyền tĩnh mạch theo nhu cầu Đồng thời, cần theo dõi mức đường huyết và giữ ở mức trên 50 mg/dl (2,75 mmol/l).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Kháng sinh liệu pháp được áp dụng cho các trường hợp suy hô hấp kèm theo vỡ ối sớm, nước ối có mùi hôi, mẹ bị sốt trước sinh hoặc đang mắc các bệnh lý nhiễm trùng trong quá trình chuyển dạ.

Thở máy sơ sinh

Trẻ em có biểu hiện thở ngáp hoặc ngưng thở cần được đặt nội khí quản ngay lập tức và sử dụng bóp bóng hoặc thở máy ngay khi tiếp cận.

1.3.1.2 Thất bại với thông khí không xâm nhập

Cơn ngừng thở kéo dài trên 15 giây kèm nhịp tim dưới 100 lần/phút, tím tái hoặc xuất hiện 3 cơn trong một giờ dù đã sử dụng Caffein/Theophyllin, hoặc SpO2 dưới 85% hay PaO2 dưới 50 mmHg khi đã thở CPAP với FiO2 trên 60% (trừ trường hợp bệnh tim bẩm sinh tím sớm), hoặc kết quả khí máu cho thấy PaCO2 trên 60 mmHg kèm pH dưới 7,2 mà không cải thiện với thở CPAP với FiO2 trên 60% cần được chú ý.

1.3.1.3 Suy hô hấp hậu phẫu

Trong trường hợp trẻ em cần phẫu thuật và phải gây mê qua nội khí quản, việc duy trì hỗ trợ thông khí xâm nhập là cần thiết khi chưa thoát mê, đặc biệt trong các ca phẫu thuật thần kinh hoặc các đại phẫu khác, khi thuốc giãn cơ và an thần vẫn còn tác dụng.

1.3.2 Các phương thứ c th ở máy thông thườ ng áp d ụ ng cho tr ẻ sơ sinh

Bệnh nhi sơ sinh mắc suy hô hấp thường cần được hỗ trợ thông khí đầy đủ Các phương pháp khởi đầu được khuyến nghị cho trẻ sơ sinh bao gồm thông khí kiểm soát hỗ trợ/điều khiển (A/C) và thông khí điều khiển ngắt quãng đồng thì (SIMV).

1.3.2.1 Kiểu thở kiểm soát hỗ trợ A/C

The machine monitors the entire frequency of breathing, I/E ratio, pressure control, and volume control of inhaled air, while also triggering when the patient breathes excessively on their own.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn sẽ kích hoạt máy bơm, tạo ra nhịp thở bổ sung tương tự như nhịp thở kiểm soát dành cho bệnh nhi.

Thông khí hỗ trợ và kiểm soát là phương pháp quan trọng, cần thực hiện ngay khi có chỉ định thở máy cho trẻ sơ sinh mắc suy hô hấp nặng Biện pháp này không chỉ giúp duy trì chức năng thông khí của trẻ mà còn là cứu cánh trong thời gian chờ xử lý nguyên nhân gây ra tình trạng này.

1.3.2.2 Thông khí điều khiển ngắt quãng đồng thì

Phương pháp này kết hợp hô hấp nhân tạo tần số thấp với nhịp thở tự nhiên của trẻ, trong đó máy sẽ cung cấp một thể tích khí nhất định đồng thời với nhịp thở tự nhiên.

Thông khí hỗ trợ điều khiển ngắt quãng đồng thì ở trẻ sơ sinh là thông khí áp lực, cho phép máy chủ động điều chỉnh nếu trẻ không có nhịp thở gắng sức Phương pháp này giúp ngăn ngừa tình trạng tăng thông khí quá mức, đồng thời phát huy hoạt động của cơ hô hấp trong quá trình tự thở Máy hỗ trợ trẻ thở tự nhiên trong phần lớn thời gian, với tần số thở điều khiển được giảm dần, giúp chuyển sang thở tự nhiên dễ dàng hơn và giảm thiểu tác động tiêu cực đến huyết động.

Nếu máy thở hoạt động chậm hoặc không cung cấp đủ áp lực, bệnh nhi sẽ phải gắng sức và tốn nhiều công sức để thở (WOB) Tình trạng này có thể trở nên nghiêm trọng hơn nếu xuất hiện hiện tượng auto-PEEP.

1.3.3 Các thông s ố máy và nguyên t ắc điề u ch ỉ nh

1.3.3.1 Các thông số cơ bản của thở máy

Thể tích khí lưu thông (Volume Tidal – V T ):

Trong hô hấp tự nhiên, thể tích khí lưu thông sinh lý dao động từ 5 - 7 ml/kg Tuy nhiên, trong thông khí nhân tạo, do ảnh hưởng của máy móc và các mục đích điều trị khác nhau, mức thể tích khí lưu thông có thể thay đổi Thông thường, thể tích khí lưu thông được khuyến nghị nằm trong khoảng 7 - 10 ml/kg.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Bệnh lý thần kinh:Vt từ 10 - 15ml/kg

Trong các trường hợp có bệnh lý phổi hay tắc nghẽn đường thở: (VT) thấp từ 6 – 8ml/kg nhằm hạn chế tai biến do áp lực cao [4], [38]

Trong hô hấp tự nhiên, tần số thở là 40 - 60 nhịp/phút

Với phương thức thông khí hỗ trợ / kiểm soát :40 nhịp /phút

Trong một số trường hợp, trẻ sơ sinh bị suy hô hấp có thể không phản ứng với phương pháp thở thông thường Tại khoa hồi sức sơ sinh, một số trường hợp cần áp dụng thở máy tần số cao (HFO) với tần suất từ 600 đến 900 nhịp/phút.

Nồng độ Oxy khí thở vào (FiO 2 ):

Thường đặt 40 – 60%, ngoại trừ trẻ tím tái nặng đặt FiO2 100%, sau đó giảm dần để giữ SaO2 vào khoảng 90 – 95% Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP):

Thông thường đặt 2 - 4 cmH2O để tránh nguy cơ xẹp phổi Đặt PEEP cao 5 - 7 cmH2O trong những bệnh lý ở phổi (ARDS)

Thể tích thông khí phút (V min ) : Được tính theo công thức : Vmin = VT x f

Chọn thể tích phút thấp ở trẻ bệnh phổi tắc nghẽn hoặc hạn chế

Thể tích phút cao ở bệnh nhi phù não cần tăng thông khí kiểm soát

Lưu lượng khí (Flow – rate):

Chọn Flow-rate thường gấp 3 - 4 lần thể tích phút, thường trẻ sơ sinh Flow – rate là 3 – 6lít /phút

Thời gian hít vào (Ti) và tỉ lệ thời gian hít vào/thở ra (I/E):

Thời gian hít vào tối đa là 0,5 giây, với tỉ lệ I/E bình thường là 1/2 Trong các bệnh lý tắc nghẽn đường thở, tỉ lệ I/E có thể kéo dài từ 1/3 đến 1/4 Đặc biệt, trong các bệnh lý có shunt phổi cao như bệnh màng trong, tỉ lệ I/E có thể đảo ngược, đạt mức từ 1/1,5 đến 1/1.

Áp lực hít vào (PIP) được thiết lập ban đầu bằng áp lực đo được khi bóp bóng hiệu quả hoặc bắt đầu từ khoảng 10 cmH2O, sau đó tăng dần cho đến khi lồng ngực trẻ nhô lên đều trong thì hít vào và thể tích khí (VT) đạt yêu cầu Thông thường, PIP không vượt quá 30 cmH2O.

Trigger áp lực thường đặt ở mức – 2cmH2O

Flow trigger thường đặt ở mức 1 – 2lít / phút

1.3.3.2 Nguyên tắc điều chỉnh thông số máy thở

Mục đích điều chỉnh thông số máy thở là đưa giá trị khí máu của bệnh nhi về mức bình thường, với yêu cầu FiO2 < 60% và PIP < 30 cmH2O Cụ thể, PaCO2 cần duy trì trong khoảng 35 – 55 mmHg, pH > 7,25 và PaO2 trong khoảng 50-80 mmHg.

B ả ng 1.2 Liên quan gi ữ a các thông s ố máy th ở và khí máu độ ng m ạ ch [20]

Các thông số Tăng PaO 2

B ả ng 1.3 Điề u ch ỉ nh thông s ố máy th ở theo khí máu [20], [62]

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Mode A/C thay đổi RR không hiệu quả vì BN có nhịp tự thở

15cmH2O:↓Tần số hoặc đổi sang SIMV

Thử lại khí máu sau 30 phút Ưu tiên điều chỉnh rối loạn nặng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân, mỗi lần chỉ nên điều chỉnh một thông số

Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị suy hô hấp sơ sinh

1.4.1 Ảnh hưở ng t ừ b ệnh lý ngườ i m ẹ

Tình trạng bệnh lý của bà mẹ mang thai, đặc biệt là đái tháo đường type I và bệnh tim bẩm sinh, làm tăng nguy cơ tử vong của trẻ sơ sinh, nhất là suy hô hấp và hạ đường huyết Nghiên cứu của J Leperecp cho thấy tỷ lệ suy hô hấp ở trẻ sơ sinh của bà mẹ bị đái tháo đường tăng từ 3-6 lần, trong khi nghiên cứu tại Thái Lan cho thấy bà mẹ có đái tháo đường có nguy cơ cao bị tiền sản giật và trẻ sinh ra từ họ thường gặp vấn đề hạ đường huyết và suy hô hấp Paul Khairy cũng nhấn mạnh rằng các bà mẹ mang thai với bệnh lý tim bẩm sinh không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe của họ mà còn có tác động tiêu cực đến trẻ sơ sinh, chủ yếu là tình trạng đẻ non và suy hô hấp.

Theo nghiên cứu của Walsh và cộng sự (2004), các yếu tố nguy cơ dẫn đến hội chứng hít phân su ở trẻ sơ sinh bao gồm mẹ mắc bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường thai kỳ và các bệnh lý tim mạch mạn tính.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

1.4.2 Ảnh hưở ng t ử tình tr ạ ng b ệ nh lý c ủ a tr ẻ sơ sinh

Mức độ nghiêm trọng của suy hô hấp sơ sinh và hiệu quả điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm nguyên nhân gây ra tình trạng suy hô hấp, tuổi của mẹ, tuổi thai và các bệnh lý nền của trẻ.

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Hương và cộng sự tại Khoa Nhi - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn 2008 - 2010 trên 2821 trẻ sơ sinh cho thấy tổng số tử vong là 216 trẻ Các nguyên nhân phổ biến dẫn đến tử vong bao gồm: phổi non/bệnh màng trong (40,28% - 87 trẻ), ngạt (21,83% - 45 trẻ), viêm phổi (10,19% - 22 trẻ), vàng da nhân (5,55% - 12 trẻ) và xuất huyết phổi (5,55% - 12 trẻ).

Theo nghiên cứu của Diệp Loan và cộng sự tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 trong giai đoạn 04/2006 – 04/2008, 35 trẻ sơ sinh suy hô hấp đã được hỗ trợ thở máy cao tần HFO sau khi không thành công với thở máy thông thường Kết quả cho thấy nguyên nhân chính gây suy hô hấp là viêm phổi nặng (51,4%), tiếp theo là bệnh màng trong (20%), viêm phổi hít phân su (14,2%), thoát vị hoành bẩm sinh (8,6%) và các nguyên nhân khác (5,8%).

Bệnh lý nền có ảnh hưởng lớn đến việc lựa chọn phương thức thở và các chỉ số máy thở, từ đó tác động trực tiếp đến kết quả khí máu động mạch và hiệu quả điều trị Thăm khám lâm sàng giúp xác định nhóm bệnh có tổn thương phổi hay không; nếu có, cần phân loại tổn thương theo mức độ tăng kháng lực đường thở (Resistance) hoặc giảm độ đàn hồi (Compliance) của phổi.

B ả ng 1.5.Phân lo ạ i b ệ nh lý theo Compliance và Resistance [22]

Resiatance và Compliance bình thường Resistance tăng Compliance giảm

Viêm tiểu phế quản Hen suyễn

COPD Hít phân su (MAS)

Bệnh màng trong Viêm phổi

Ngạt nước Phù phổi cấp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

1.4.3 Ảnh hưở ng t ừ quá trình điề u tr ị

Theo nghiên cứu của Lê Kiến Ngãi và cộng sự (2016) tại Khoa hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, 151 trẻ em mắc viêm phổi thở máy có thời gian nằm viện trung bình là 39,9 ± 27,8 ngày Trong số đó, có 101 trường hợp tử vong, chiếm tỷ lệ cao, bao gồm cả những ca tử vong tại bệnh viện và những trường hợp được gia đình xin về để tử vong tại nhà.

Thời gian thở máy kéo dài có tác động nghiêm trọng đến trẻ sơ sinh, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và gặp nhiều khó khăn trong việc nuôi dưỡng, chăm sóc Các biến chứng từ thở máy như tổn thương phổi (Ventilator-induced lung injury – VILI) có thể dẫn đến chấn thương áp lực (Barotrauma), chấn thương thể tích (Volutrauma), và chấn thương xẹp phổi (Atelectrauma) Ngoài ra, trẻ cũng có thể mắc các tình trạng bệnh lý thứ phát như viêm phổi thở máy (Ventilator Associated Pneumonia – VAP), loạn sản phế quản phổi (Bronchopulmonary Dysplasia – BPD), ngộ độc oxy (Oxygen toxicity), bệnh lý võng mạc ở trẻ sinh non (Retinopathy of Prematurity – ROP), và tràn khí khoang màng phổi (Pneumothorax).

Nghiên cứu của Nguyễn Lê Nhật Trung và cộng sự (2014) chỉ ra rằng nguy cơ tử vong gia tăng theo thời gian thở máy và số ngày điều trị, với tỷ lệ tử vong tăng thêm 50% sau 50-80 ngày điều trị.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

1 4.3.3 Các chỉ số máy thở

Các chỉ số máy thở đóng vai trò quan trọng trong điều trị thở máy cho bệnh nhi sơ sinh, vì các biến chứng thường phát sinh từ việc cài đặt phương thức thở và các chỉ số không hợp lý.

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị và tiên lượng của trẻ sơ sinh Nghiên cứu của Clark và cộng sự (2005) trên 1011 trẻ sơ sinh có tuổi thai ≥ 34 tuần tại NICU cho thấy 43% trẻ gặp suy hô hấp Kết quả điều trị, bao gồm cả những trẻ cần can thiệp thở máy, phụ thuộc vào các yếu tố như điều trị đặc hiệu (bơm Surfactant), điều trị hỗ trợ (truyền dịch, truyền máu và các chế phẩm từ máu), phương pháp nuôi dưỡng, và việc sử dụng NaHCO3 Sự biến đổi của các chỉ số huyết học và sinh hóa trong quá trình điều trị cũng đóng vai trò quan trọng.

Dinh dưỡng hợp lý cho bệnh nhi thở máy là rất quan trọng, vì tình trạng chướng bụng do rò rỉ khí và suy hô hấp có thể dẫn đến giảm tưới máu tại mao mạch ruột, khiến trẻ dễ gặp phải nôn trớ và viêm ruột hoại tử khi nuôi ăn qua sonde Nếu nuôi dưỡng bằng tĩnh mạch hoàn, cần chú ý đến lượng dịch; thiếu dịch có thể gây mất nước qua hô hấp, trong khi thừa dịch sẽ làm tăng kháng lực mao mạch phổi, tăng áp lực thất phải và có nguy cơ mở lại ống động mạch.

Một nghiên cứu có liên quan

Nghiên cứu của Ravi Sharma (2017) trên 72 trẻ sơ sinh thở máy xâm nhập cho thấy tỷ lệ nam giới cao hơn nữ giới trong nhóm bệnh nhân suy hô hấp, với 63,88% so với 36,12% Bệnh lý cần thông khí nhiều nhất là bệnh màng trong (52,77%), tiếp theo là hội chứng ít phân su (22,22%), bệnh lý não do thiếu oxy (12,5%) và tăng áp phổi dai dẳng (4,16%).

Thời gian thở máy trung bình dao động từ 4 đến 7 ngày, trong đó bệnh màng trong có thời gian thở máy dài nhất.

Theo nghiên cứu của Iqbal (2015) về 300 trẻ sơ sinh cần thở máy, tỷ lệ nam và nữ gần như tương đương (52% nam và 48% nữ) Tỷ lệ tử vong chung ở nhóm trẻ này là 43%, với các nguyên nhân chính bao gồm nhiễm trùng huyết (64,7%), viêm phổi (60%), hội chứng suy hô hấp cấp (RDS) (44,6%) và ngạt sinh (33,3%) Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các yếu tố như cân nặng dưới 2500g, tuổi thai dưới 34 tuần, pH ban đầu dưới 7.1, và sự hiện diện của nhiễm trùng huyết, ngưng thở, sốc, xuất huyết phổi, hạ đường huyết, giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu có mối liên hệ đáng kể với tỷ lệ tử vong (P