TỔNG QUAN T I LIỆU
Phôi thai học và sự hình thành lỗ tiểu thấp
Cơ quan sinh dục ngoài của hai giới được hình thành từ mầm sinh dục chung trong giai đoạn đầu của thai kỳ Cuối tháng đầu, hệ thống niệu dục nguyên thủy và ruột giữa phát triển tới bề mặt phôi ở màng nhớp Sự phân chia và hình thành dương vật bắt đầu vào khoảng tuần thứ 8 của thai kỳ và hoàn tất vào cuối tháng thứ 4 Dưới tác động của testosterone, bộ phận sinh dục ngoài phát triển theo hướng nam hóa, làm tăng khoảng cách từ hậu môn đến cấu trúc sinh dục, dương vật dài ra, hình thành niệu đạo quy đầu và phát triển bao quy đầu.
Hình 1.1 Sự hình thành bộ phận sinh dục ngoài nam
Niệu đạo nam thời kỳ phôi thai có 3 phần [18]:
* Phần từ cổ bàng quang đến ụ núi: do sự mở rộng của hệ thống ống
Từ ụ núi đến rãnh quy đầu, hai mép của khe niệu đạo khép lại tại đường giữa Khe niệu đạo được hình thành do sự kéo dài của nếp gấp niệu đạo và sự mở rộng của nó.
Giải phẫu dương vật
Phần niệu đạo quy đầu được hình thành từ ngoại bì lõm vào ở đỉnh dương vật vào tuần thai thứ 16 Một số lỗ tiểu xuất hiện tại rãnh quy đầu, nơi kết nối giữa niệu đạo dương vật và niệu đạo quy đầu.
Tuần thứ 8 của thai kỳ, các nếp thấp của bao quy đầu xuất hiện ở cả
Dây xơ ở bờ gần rãnh quy đầu hình thành từ hai bên thân dương vật và vùng lưng, không bao quanh toàn bộ quy đầu do sự phát triển không hoàn chỉnh của niệu đạo quy đầu Nếp bao quy đầu dịch chuyển về phía xa nhờ sự phát triển của trung mô giữa nếp bao quy đầu và rãnh quy đầu, tiếp tục cho đến khi che phủ toàn bộ quy đầu Sự kết dính thường gặp lúc sinh, nhưng lớp biểu mô bong tróc khiến bao quy đầu tuột ngược ra Nếu các nếp sinh dục không kết dính vào mô bao quy đầu, da không hình thành ở vùng bụng dương vật, dẫn đến bao quy đầu trong lỗ tiểu thấp thiếu ở vùng bụng và dư ở vùng lưng.
1.2 iải phẫu dương vật ƣơng vật ( V) là một bộ phận quan trọng của cơ quan tiết niệu sinh dục ở nam giới, thực hiện hai chức năng chính là: Tham gia bài tiết nước tiểu và hoạt động tình dục của nam giới Khi V có cấu tạo giải phẫu và sinh lý bình thường sẽ đảm bảo được các chức năng của mình Trong trường hợp bất thường, nếu lỗ tiểu không ở quy đầu, gây ra dị tật LTT, dẫn đến làm thay đổi ít nhiều giải phẫu bình thường của dương vật.
1.2.1 ộng mạch cấp máu cho dương vật [22] ộng mạch ( M) cấp máu cho V gồm hai nhánh nông và sâu:
Hình 1.2 Động mạch cấp máu cho dương vật
Động mạch nông là nhánh tách ra từ động mạch thẹn ngoài và động mạch đáy chậu nông, chạy trên cân sâu dương vật (cân Buck) Động mạch này có vai trò quan trọng trong việc cung cấp máu cho bao quy đầu và các lớp bọc thân dương vật.
Hình 1.3 Động mạch cấp máu cho da dương vật và quy đầu
“Nguồn: Steven B Brandes, 2014” [22] ộng mạch thẹn ngoài nông (trên) và sâu (dưới) là nhánh đầu tiên của
M đùi cung cấp máu cho da và mô dưới da của V, cũng như vách bìu trước M xuyên qua cân sâu và chạy trong lớp màng của cân nông, bắt chéo qua tam giác đùi đến gốc V Tại đây, nó phân chia thành các nhánh mu và bụng của V, chạy xa gốc V trong mô dưới da đến quy đầu Các nhánh da ở gốc V hình thành một đám rối M dưới da, kéo dài từ xa đến bao quy đầu Hệ thống M này, cùng với các nhánh liên kết, tạo thành mạng lưới M dưới da phong phú, kết nối từ xa đến bao quy đầu.
Hình 1.4 Kết thúc động mạch vào quy đầu
Nguồn: Steven B Brandes, 2014 Các trục M phát triển các nhánh đục thông cân uck, kết nối với các nhánh tận của M lưng trước khi kết thúc ở quy đầu.
M giảm phân nhánh đi vào bao quy đầu, với các kết nối giữa đám rối M dưới da rất tốt, giúp da có thể cắt ra khỏi mô dưới da mà ít chảy máu Khi cần thiết, các kết nối lớn sẽ được thắt và chia để nuôi dưỡng da.
Hình 1.5 Động mạch cấp máu cho da dương vật và quy đầu
* Động mạch sâu: tách từ M thẹn trong, cấp máu cho các thể cương gồm có:
- ộng mạch sâu dương vật: chạy giữa trục vật hang.
- ộng mạch mu V: chạy dọc theo lưng V, dưới mạc sâu V.
Hình 1.6 Mạch máu và thần kinh đáy chậu nam
Nguồn cấp máu cho cấu trúc sâu hơn của V và đáy chậu đến từ M thẹn trong, mà đi qua phía trước để đến mặt sau bên của màng niệu dục Tại vị trí này, M thẹn trong phân nhánh thành M đáy chậu, xuyên qua màng niệu dục và cân sâu (cân Buck), rồi chạy về phía trước vào trong cân nông giữa cơ đốt háng - hang và cơ hành - hang, và cuối cùng hình thành M bìu sau.
M thẹn được chia thành M hành, đi qua màng niệu dục và cơ hành - hang để vào gốc hành, cách xa M niệu đạo Hai M này có thể nối với nhau hoặc gộp thành một thân chung, tiếp tục dọc theo niệu đạo V và kết thúc bằng sự thông nhau của hai.
M ở quy đầu được chia thành hai nhánh là M hang và M mu M hang chạy dọc theo cạnh trên giữa của trụ V, xuyên qua màng trắng trong rốn của V trước khi hai trục hợp nhất M mu tiếp tục ở vị trí lưng trong rốn, chạy tới phía lưng của thể hang và xa mặt bên tới tĩnh mạch giữa mu sâu và dây thần kinh mu Trong khoảng 2/3 đoạn xa của trục V, M mu phân ra thành 4 đến 8 nhánh tròn xuyên qua các vòng và bụng quanh các mặt của V, cung cấp các nhánh đục lỗ vào màng trắng và nhánh tận để nối thông với M niệu đạo trong thể xốp Cuối cùng, M mu kết thúc trong quy đầu.
Hình 1.7 Động mạch cấp máu sâu cho DV
Tĩnh mạch được chia thành hai hệ thống chính: hệ thống tĩnh mạch nông, bắt nguồn từ các lớp vỏ của tĩnh mạch và tạo thành tĩnh mạch mu dưới mạc, sau đó đổ vào các tĩnh mạch thẹn ngoài Các tĩnh mạch thẹn ngoài tiếp tục dẫn đến tĩnh mạch hiển trong, trong khi nhóm tĩnh mạch sâu lại đổ vào tĩnh mạch thẹn trong.
1.2.3 ao quy đầu ao quy đầu đƣợc hình thành bởi 3 quá trình: (1) a đƣợc gấp lại ở gốc quy đầu, tạo ra một rãnh; (2) Một bề mặt đƣợc hình thành từ tế bào biểu mô tăng sinh trong rãnh và kéo dài bao quy đầu đến đỉnh quy đầu Sự phát triển của trung mô trong bao quy đầu hỗ trợ cho sự phát triển; (3) Hai lớp bao quy đầu đƣợc hình thành do sự tách lớp biểu mô giữa bao quy đầu và quy đầu [34].
Da bao quy đầu có cấu trúc mỏng và mềm mại, cùng với các mạch máu phong phú, tạo điều kiện lý tưởng để lấy vạt da thực hiện phẫu thuật tạo hình niệu đạo Lớp biểu mô bên trong bao quy đầu có khả năng chịu đựng tốt hơn với các kích thích từ nước tiểu so với các mô khác, chỉ đứng sau lớp biểu mô chuyển tiếp ở bàng quang Ngoài ra, bao quy đầu có hình dạng mũ (hình tạp dề) thường liên quan đến bệnh lỗ tiểu thấp, nguyên nhân có thể do sự ngừng phát triển của hormon ở trung mô phần bụng.
V ể lại một khiếm khuyết hình chữ V ở phía bụng bao quy đầu và khuyết hãm Tại mỗi góc của mũ bao quy đầu, đường giữa V phân nhánh kết thúc tại một nếp gấp [34].
Giải phẫu học lỗ tiểu thấp
Theo nghiên cứu của Hinman (1991), da bao quy đầu phát triển từ lõi trung phôi bì và được tách ra Các động mạch cung cấp máu cho da bao quy đầu chạy xa gốc V và kết nối ở vòng bao quy đầu Nguồn gốc của các động mạch này là từ mặt lưng của V, cung cấp máu cho lớp gấp bao quy đầu đến vành quy đầu Việc hình thành lớp da phủ và các mạch máu tận thẳng khi cương cứng là cần thiết để đảm bảo có đủ da và máu nuôi dưỡng trong quá trình cương V Khi quá trình cương kết thúc, các vòng mạch bao quy đầu trở lại trạng thái ban đầu.
1.3 iải phẫu học lỗ tiểu thấp
1.3.1 Vị trí lỗ tiểu ặc trưng lỗ tiểu thấp là vị trí bất thường của lỗ tiểu Quá trình hình thành niệu đạo phôi thai gián đoạn từ tuần thứ 8 đến tuần thứ 16 cho những vị trí lỗ tiểu tương ứng phía bụng dương vật có thể từ quy đầu cho đến tầng sinh môn [18].
Hình 1.9 Vị trí lỗ tiểu tương ứng các thời điểm gián đoạn trong quá trình phôi thai từ tuần thứ 8 đến tuần thứ 16
Vì lỗ tiểu nằm ở vị trí thấp, dòng nước tiểu thường chảy xuống dưới chân, gây khó khăn cho tư thế đi tiểu Điều này đặc biệt quan trọng đối với trẻ em, đặc biệt là bé gái, khi phải tiểu ngồi.
Thương tổn cong dương vật ở lỗ tiểu thấp thường có xu hướng cong về phía bụng, với nhiều mức độ khác nhau, và dễ dàng nhận thấy khi dương vật cương Tình trạng này có tỷ lệ cao trong bệnh lỗ tiểu thấp thể nặng, nhưng cũng có thể xuất hiện độc lập Cong dương vật nặng không chỉ gây khó khăn trong quan hệ tình dục mà còn có thể dẫn đến vô sinh.
Cong dương vật là một hiện tượng bình thường trong quá trình phát triển của dương vật thai nhi, và tình trạng này sẽ tự hết khi quá trình hình thành niệu đạo dương vật hoàn tất Sự khác biệt trong tốc độ phát triển giữa mặt lưng và mặt bụng của dương vật phôi thai là nguyên nhân gây ra tình trạng cong tạm thời trong giai đoạn này.
Theo một nghiên cứu về các mẫu thai nhi sinh non, có đến 44% thai nhi ở tháng thứ 6 của thai kỳ mắc tật cong dương vật Các tác giả nhận định rằng bất kỳ sự gián đoạn nào trong quá trình hình thành dương vật đều có thể dẫn đến tình trạng này.
Hình 1.10 Cong DV thai tuần lễ thứ 16,5 (a) và hết ở tuần lễ 24 (b)
Về mặt nguyên nhân cong dương vật vẫn còn g â y nhiều bàn cãi
Vào năm 1860, Etienne Ouisson đã chỉ ra rằng dải xơ ở trung tâm dương vật là nguyên nhân gây ra tình trạng cong dương vật Quan điểm này đã dẫn đến việc các nhà lâm sàng thường cắt bỏ sàn niệu đạo và tiến hành bóc tách rộng rãi đến vách bao trắng, nhằm loại bỏ hoàn toàn mô xơ ở mặt bụng dương vật trong quá trình điều trị cong dương vật.
Hình 1.11 Cắt mô xơ dưới mặt bụng dương vật
Các nghiên cứu phôi thai học và mô học gần đây cho thấy vùng sàn niệu đạo của lỗ tiểu không có mô xơ, mà ngược lại, lại được tưới máu phong phú Điều này đã làm thay đổi hoàn toàn cách tiếp cận điều trị cong dương vật của các nhà lâm sàng.
Hình 1.12 Hình ảnh mô học sàn niệu đạo với mô liên kết, mạch máu bình thường, cơ mềm mại
“Nguồn: Snodgrass W, 2000” [60] ốn nhóm nguyên nhân gây cong dương vật [63]:
Thiểu sản da mặt bụng dương vật, hay còn gọi là skin chordee, là tình trạng cần can thiệp phẫu thuật để bóc tách da thân dương vật khỏi thân dương vật Phương pháp này giúp khắc phục tình trạng cong dương vật với tỷ lệ thành công lên đến 80%.
Thể xốp thoái hóa gây co rút yêu cầu can thiệp phẫu thuật, trong đó cần cắt các mô xơ dọc hai bên sàn niệu đạo sau khi bóc tách da thân dương vật Đôi khi, việc tách sàn niệu đạo ra khỏi thể hang và di động đoạn niệu đạo gần có thể giải quyết triệt để vấn đề này, đạt hiệu quả trong 15% các trường hợp.
Mất cân đối thể hang giữa phần lưng và phần bụng, hay còn gọi là corporal disproportion, thường yêu cầu phẫu thuật can thiệp vào bao trắng mặt lưng hoặc mở bao trắng mặt bụng dương vật Điều này thường áp dụng trong những trường hợp cong nặng, chiếm khoảng 5% tổng số ca.
* Sàn niệu đạo ngắn: đƣợc cho là ít gặp do đó việc bắt buộc phải cắt sàn niệu đạo để điều trị cong dương vật là không nhiều.
Hình 1.13 Các nguyên nhân gây cong dương vật ở lỗ tiểu thấp
Dương vật có thể thay đổi hình dạng do sự mất cân bằng trong quá trình hình thành niệu đạo Khi nhìn từ phía bụng, lỗ tiểu xuất hiện với hình dáng khuyết dạng chữ V, đáy của chữ V là lỗ tiểu và hai cánh hòa nhập vào bao quy đầu Thường thì dây thắng không tồn tại, và đôi khi có dấu vết của dây thắng nằm trong hố thuyền Da vùng lưng dương vật thường dư thừa, khiến bao quy đầu không thể phủ kín quy đầu Hai bên bao quy đầu có hình dạng giống như mũ len, được gọi là mắt rắn hổ mang Ngoài ra, còn có một số trường hợp đặc biệt như lỗ tiểu nằm thấp nhưng bao quy đầu vẫn bình thường.
Sàn niệu đạo từ lỗ tiểu đến rãnh quy đầu phát triển tốt và vẫn mềm mại, không căng ngay cả khi lỗ tiểu ở vị trí thấp Nghiệm pháp cương dương vật nhân tạo cho thấy dương vật không bị cong trong tình huống này.
Hình 1.14 Da mặt lưng lùng nhùng và thiếu da mặt bụng dương vật
1.3.4 huyển vị dương vật bìu huyển vị dương vật bìu thường gặp trong lỗ tiểu thấp thể bìu, tầng sinh môn Bình thường củ sinh dục phát triển và nằm trên hai nhú sinh dục mà sau này dương vật nằm trên hai bìu Trường hợp này dương vật có thể nằm kẹp giữa hai nửa bìu và bị nhấn chìm sâu vào trong [18],[49].
Hình 1.15 Chuyển vị dương vật bìu ở lỗ tiểu thấp
Quy đầu trong lỗ tiểu thấp thường bè dẹt ra do không khép lại thành niệu đạo, với hình dáng quy đầu thay đổi theo thương tổn giải phẫu Ở thể trước, lỗ tiểu thấp có đường kính ngang quy đầu tương đối bình thường, trong khi ở thể giữa và thể sau, đường kính này thường nhỏ hơn Quy đầu được coi là nhỏ khi đường kính ngang lớn nhất của nó dưới 14mm.
Tỷ lệ và bệnh nguyên
Từ những năm 1800, đã có những báo cáo tần suất lỗ tiểu thấp là 1 trên
Sau khi sinh, việc chẩn đoán các dạng lỗ tiểu thấp, kể cả những dạng nhẹ nhất, có thể thực hiện dễ dàng Nếu phát hiện da vùng lưng dương vật dư, cần xem xét có khả năng tồn tại khiếm khuyết ở niệu đạo hay không.
Khuynh hướng gia đình đối với tình trạng lỗ tiểu thấp được thể hiện rõ qua các con số: 8% trẻ em mắc phải nếu cha có lỗ tiểu thấp, 14% nếu có anh em trai ruột cũng gặp tình trạng tương tự, và nguy cơ tăng lên 21% nếu có hai thành viên trong gia đình bị lỗ tiểu thấp.
Nguyên nhân lỗ tiểu thấp vẫn chưa được xác định rõ ràng, tuy nhiên có thể do nhiều yếu tố khác nhau Các yếu tố môi trường như việc sử dụng thuốc trừ sâu, estrogen và các chất có bản chất estrogen, cùng với các chất độc tố có thể góp phần gây ra tình trạng này Thêm vào đó, sự hiện diện của các chất kháng androgen trong môi trường cũng có thể ảnh hưởng đến tình trạng lỗ tiểu thấp.
1.5 ác dị tật phối hợp
Tinh hoàn ẩn và thoát vị bẹn thường liên quan đến lỗ tiểu thấp Theo nghiên cứu của Khuri, khoảng 9,3% bệnh nhân có lỗ tiểu thấp mắc tinh hoàn ẩn, với tỷ lệ 5% ở thể trước, 6% ở thể giữa và 32% ở thể sau Ngoài ra, thoát vị bẹn xuất hiện trong 9% trường hợp lỗ tiểu thấp.
Ngách tiền liệt tuyến thường xuất hiện ở những trường hợp nặng và thường không gây triệu chứng trừ khi có nhiễm trùng hoặc khó khăn trong việc đặt thông tiểu Các bất thường của đường tiết niệu xảy ra với tỷ lệ khoảng 4,4%, bao gồm các tình trạng như thận nước, trào ngược bàng quang - niệu quản, thận loạn sản, bướu Wilms, thận lạc chỗ và thận hình móng ngựa.
Hầu hết bệnh nhân mắc tật lỗ tiểu thấp kèm theo tinh hoàn ẩn đều có nhiễm sắc thể bình thường Việc kiểm tra nhiễm sắc thể giới tính thường không được khuyến cáo, trừ những trường hợp có biểu hiện như dương vật nhỏ, bìu chẻ đôi, chuyển vị dương vật bìu hoặc tinh hoàn ẩn.
1.6 Phân loại giải phẫu lỗ tiểu thấp ó nhiều cách phân loại lỗ tiểu thấp: phân loại theo vị trí lỗ tiểu mà không tính đến độ cong dương vật hay theo phương diện phẫu thuật người ta phân loại sau khi đã sửa cho dương vật thẳng.
1.6.1 Phân loại theo John uckett và Laurence askin
Phân loại theo John uckett và Laurence askin [17], dựa vào vị trí lỗ tiểu nằm dọc theo bụng dương vật gồm 3 thể:
- Lỗ tiểu thấp thể trước: Quy đầu và khấc quy đầu.
- Lỗ tiểu thấp thể giữa: ương vật xa, dương vật giữa, dương vật gần.
- Lỗ tiểu thấp thể sau: gốc dương vật – bìu, bìu, tầng sinh môn.
Hình 1 16 Phân loại lỗ tiểu thấp
Theo y văn phương Tây, thể trước chiếm 50%, thể giữa chiếm 30% và thể sau chiếm 20% [63].
Hình 1.17 Tần suất lỗ tiểu thấp theo phân loại giải phẫu
1.6.2 Phân loại theo Pierre D.E Mouriquand
Pierre D.E Mouriquand phân loại theo sự phân chia thể xốp, độ cong dương vật và số lần phẫu thuật [49] ao gồm 4 thể:
* Thể quy đầu: từ rãnh quy đầu trở lên.
* Thể xốp chia đôi ở đầu xa, có cong nhẹ hay không cong dương vật.
* Thể xốp chia đôi ở đầu gần, có cong dương vật.
* Lỗ tiểu thấp đã phẫu thuật thất bại nhiều lần trước đó.
1.7 Tình hình nghiên cứu ngoài nước
1.7.1 Thời điểm phẫu thuật ị tật lỗ tiểu thấp ảnh hưởng rất nhiều đến tâm lý trẻ em o đó cần phải chọn thời điểm phẫu thuật thích hợp để tránh đƣợc các tác động xấu về mặt tâm lý cho bé nhƣng vẫn có khả năng thực thi kỹ thuật [60].
So sánh tuổi mổ lỗ tiểu thấp, odson [26] nhận thấy tỷ lệ biến chứng ở nhóm trên 10 tuổi cao hơn nhiều hơn so với lứa tuổi nhỏ.
Nghiên cứu của tác giả Schultz chỉ ra rằng tuổi mổ lý tưởng cho các phẫu thuật sinh dục là từ 6 tháng đến 12 tháng, đồng thời nhấn mạnh mối liên quan giữa tuổi mổ và các yếu tố tâm lý.
Theo hướng dẫn của Hội niệu nhi Châu Âu, độ tuổi lý tưởng để thực hiện phẫu thuật lỗ tiểu thấp là từ 6 tháng đến 18 tháng Đây cũng là độ tuổi được nhiều bác sĩ lâm sàng lựa chọn.
Mục tiêu điều trị lỗ tiểu thấp bao gồm [60]:
* ương vật thẳng khi cương.
* Lỗ tiểu ở đỉnh quy đầu.
Hình thái dương vật cân đối và thẳng là yếu tố quan trọng giúp trẻ em trai có khả năng thực hiện các hoạt động tình dục bình thường trong tương lai Lỗ tiểu nằm ở đỉnh quy đầu không chỉ cho phép bé trai đứng tiểu mà còn đảm bảo tia tiểu thẳng, không bị lệch hay tỏa ra Vị trí lỗ tiểu này còn đóng vai trò quan trọng trong việc tăng khả năng thụ thai, khi tia phóng tinh đi thẳng vào cổ tử cung.
1.7.3 ác phương pháp tạo hình niệu đạo ã có hơn 300 phương pháp tạo hình niệu đạo, nhưng hiện nay phổ biến bao gồm các kỹ thuật nhƣ: Mathieu, MAGPI, Duplay, Snodgrass, Vạt ngang úp có cuống, uckett cuộn ống [60], [64].
Kỹ thuật thực hiện bao gồm việc rạch hai đường song song cạnh sàn niệu đạo từ đỉnh quy đầu, kéo dài vòng qua miệng niệu đạo Sau đó, sử dụng vạt da bên dưới miệng niệu đạo có chiều dài tương đương từ miệng niệu đạo hiện tại đến đỉnh quy đầu Tiến hành tách vạt da ra khỏi cân dương vật và mở rộng cánh quy đầu hai bên đường rạch Cuối cùng, lật ngược vạt da dưới miệng niệu đạo và khâu úp vào vạt niêm mạc của sàn niệu đạo để tạo hình niệu đạo mới.
+ Kỹ thuật MA P (Meatal advancement and glanuloplasty) ƣợc tác giả uckett giới thiệu năm 1981 [28].
Kỹ thuật phẫu thuật bao gồm việc rạch một đường từ lỗ tiểu đến đỉnh quy đầu và khâu lại theo chiều ngang, đồng thời giữ mũi chỉ ở vạt da sát lỗ tiểu kéo về phía trước Tiến hành rạch hình chữ V ở vùng hai cánh quy đầu và phần mô xốp loạn sản bụng niệu đạo, sau đó khâu khép hai cánh quy đầu lại bên dưới lỗ tiểu bằng hai lớp.
Hình 1.19 Kỹ thuật MAGPI tịnh tiến và tạo hình quy đầu
Năm 1874, tác giả uplay giới thiệu kỹ thuật cuộn ống tại chỗ điều trị lỗ tiểu thấp [49].
Kỹ thuật phẫu thuật bao gồm việc rạch một đường hình chữ U hai bên sàn niệu đạo, đảm bảo chiều rộng đủ để không gây căng khi khâu lại Rạch da niêm mạc quy đầu dưới khấc 5 mm và bóc tách tổ chức dưới bao quy đầu đến gần gốc dương vật Sau đó, khâu sàn niệu đạo hai bên để tạo niệu đạo mới, có thể sử dụng vạt cân từ da lưng dương vật để che phủ niệu đạo mới nhằm hạn chế nguy cơ rò niệu đạo, cuối cùng là khâu lại hai cánh quy đầu để bảo vệ niệu đạo mới.
Những trường hợp quy đầu nhỏ, sàn niệu đạo nông và hẹp khó có thể áp dụng kỹ thuật uplay do không thể cuộn hai cánh quy đầu [49].
Phân loại giải phẫu lỗ tiểu thấp
Có nhiều cách để phân loại lỗ tiểu thấp, bao gồm phân loại dựa trên vị trí của lỗ tiểu mà không tính đến độ cong của dương vật Ngoài ra, trong phẫu thuật, người ta cũng phân loại lỗ tiểu sau khi đã thực hiện các can thiệp để làm thẳng dương vật.
1.6.1 Phân loại theo John uckett và Laurence askin
Phân loại theo John uckett và Laurence askin [17], dựa vào vị trí lỗ tiểu nằm dọc theo bụng dương vật gồm 3 thể:
- Lỗ tiểu thấp thể trước: Quy đầu và khấc quy đầu.
- Lỗ tiểu thấp thể giữa: ương vật xa, dương vật giữa, dương vật gần.
- Lỗ tiểu thấp thể sau: gốc dương vật – bìu, bìu, tầng sinh môn.
Hình 1 16 Phân loại lỗ tiểu thấp
Theo y văn phương Tây, thể trước chiếm 50%, thể giữa chiếm 30% và thể sau chiếm 20% [63].
Hình 1.17 Tần suất lỗ tiểu thấp theo phân loại giải phẫu
1.6.2 Phân loại theo Pierre D.E Mouriquand
Pierre D.E Mouriquand phân loại theo sự phân chia thể xốp, độ cong dương vật và số lần phẫu thuật [49] ao gồm 4 thể:
* Thể quy đầu: từ rãnh quy đầu trở lên.
* Thể xốp chia đôi ở đầu xa, có cong nhẹ hay không cong dương vật.
* Thể xốp chia đôi ở đầu gần, có cong dương vật.
* Lỗ tiểu thấp đã phẫu thuật thất bại nhiều lần trước đó.
Tình hình nghiên cứu ngoài nước
1.7.1 Thời điểm phẫu thuật ị tật lỗ tiểu thấp ảnh hưởng rất nhiều đến tâm lý trẻ em o đó cần phải chọn thời điểm phẫu thuật thích hợp để tránh đƣợc các tác động xấu về mặt tâm lý cho bé nhƣng vẫn có khả năng thực thi kỹ thuật [60].
So sánh tuổi mổ lỗ tiểu thấp, odson [26] nhận thấy tỷ lệ biến chứng ở nhóm trên 10 tuổi cao hơn nhiều hơn so với lứa tuổi nhỏ.
Nghiên cứu của tác giả Schultz chỉ ra rằng tuổi mổ lý tưởng cho các phẫu thuật sinh dục là từ 6 tháng đến 12 tháng, đồng thời cũng xem xét mối liên quan giữa tuổi mổ và các yếu tố tâm lý.
Theo hướng dẫn của Hội niệu nhi Châu Âu, thời điểm lý tưởng để phẫu thuật lỗ tiểu thấp là từ 6 đến 18 tháng tuổi, và đây cũng là độ tuổi được nhiều nhà lâm sàng ưa chuộng.
Mục tiêu điều trị lỗ tiểu thấp bao gồm [60]:
* ương vật thẳng khi cương.
* Lỗ tiểu ở đỉnh quy đầu.
Hình thái dương vật cân đối và thẳng là yếu tố quan trọng giúp trẻ em trai có thể thực hiện các hoạt động tình dục bình thường trong tương lai Lỗ tiểu nằm ở đỉnh quy đầu cho phép bé trai đứng tiểu với tia nước tiểu thẳng, không bị lệch hay tỏa ra Vị trí này cũng hỗ trợ cho việc phóng tinh đi thẳng vào cổ tử cung, từ đó tăng khả năng thụ thai sau này.
1.7.3 ác phương pháp tạo hình niệu đạo ã có hơn 300 phương pháp tạo hình niệu đạo, nhưng hiện nay phổ biến bao gồm các kỹ thuật nhƣ: Mathieu, MAGPI, Duplay, Snodgrass, Vạt ngang úp có cuống, uckett cuộn ống [60], [64].
Kỹ thuật phẫu thuật bao gồm việc rạch hai đường song song cạnh sàn niệu đạo từ đỉnh quy đầu, kéo dài vòng qua miệng niệu đạo Sau đó, sử dụng vạt da bên dưới miệng niệu đạo với chiều dài tương ứng từ miệng niệu đạo đến đỉnh quy đầu Tiếp theo, tách vạt da ra khỏi cân dương vật và mở rộng cánh quy đầu hai bên đường rạch Cuối cùng, lật ngược vạt da dưới miệng niệu đạo và khâu úp vào vạt niêm mạc của sàn niệu đạo để tạo hình niệu đạo mới.
+ Kỹ thuật MA P (Meatal advancement and glanuloplasty) ƣợc tác giả uckett giới thiệu năm 1981 [28].
Kỹ thuật thực hiện bao gồm việc rạch một đường từ lỗ tiểu đến đỉnh quy đầu và khâu lại theo chiều ngang, giữ mũi chỉ ở vạt da sát lỗ tiểu kéo về phía trước Tiếp theo, rạch hình chữ V ở vùng hai cánh quy đầu và phần mô xốp loạn sản bụng niệu đạo, sau đó khâu khép hai cánh quy đầu lại bên dưới lỗ tiểu bằng hai lớp.
Hình 1.19 Kỹ thuật MAGPI tịnh tiến và tạo hình quy đầu
Năm 1874, tác giả uplay giới thiệu kỹ thuật cuộn ống tại chỗ điều trị lỗ tiểu thấp [49].
Kỹ thuật phẫu thuật bao gồm việc rạch một đường hình chữ U hai bên sàn niệu đạo, đảm bảo chiều rộng sàn niệu đạo đủ để khâu mà không bị căng Tiến hành rạch da niêm mạc quy đầu dưới khấc 5 mm và bóc tách tổ chức dưới bao quy đầu ra khỏi cân dương vật gần gốc Sau đó, khâu sàn niệu đạo hai bên để tạo thành niệu đạo mới, có thể sử dụng vạt cân từ da lưng dương vật để che niệu đạo mới nhằm hạn chế rò rỉ Cuối cùng, khâu lại hai cánh quy đầu để bảo vệ niệu đạo mới.
Những trường hợp quy đầu nhỏ, sàn niệu đạo nông và hẹp khó có thể áp dụng kỹ thuật uplay do không thể cuộn hai cánh quy đầu [49].
Vào năm 1994, kỹ thuật Snodgrass đã ra đời, ghi dấu ấn trong lịch sử điều trị lỗ tiểu thấp với phương pháp cuộn ống tại chỗ (TIP - Tubularized incised plate) Phương pháp này cải thiện những hạn chế của phẫu thuật uplay, giúp mở rộng và tạo độ sâu cho sàn niệu đạo, từ đó được áp dụng rộng rãi cho các dạng quy đầu và sàn niệu đạo khác nhau.
Kỹ thuật thực hiện đường rạch hình chữ U xung quanh và bên dưới sàn niệu đạo tương tự như kỹ thuật uplay, nhưng với đường rạch hai bên sàn niệu đạo hẹp hơn Mấu chốt của kỹ thuật này là rạch sâu vào sàn niệu đạo (thủ thuật Snodgrass) để làm rộng sàn niệu đạo Đường rạch không vượt quá hai bên sàn niệu đạo Sau đó, hai sàn niệu đạo được khâu lại để giảm xì rò, sử dụng hai cánh của thể xốp (spongioplasty) và có thể dùng dartos bao quy đầu để khâu phủ niệu đạo mới Cuối cùng, khép hai cánh quy đầu và khâu da lại.
+ Kỹ thuật Duckett cuộn ống (Tubularized preputial Island flap)
Kỹ thuật này được sử dụng cho các trường hợp LTT thể giữa và LTT thể sau có mức độ cong dương vật nặng, yêu cầu cắt sàn niệu đạo Sàn niệu đạo khuyết sẽ được thay thế bằng ống niêm mạc được tạo ra từ vạt da niêm mạc bao quy đầu.
Kỹ thuật dựng thẳng dương vật sau khi cắt bỏ xơ ở bụng bao gồm việc bóc tách và tạo vạt da niêm mạc bao quy đầu có cuống mạch nuôi Vạt da này có chiều dài tương đương từ lỗ tiểu đến đỉnh quy đầu, và việc tách cuống mạch nuôi dưỡng khỏi da dương vật cần được thực hiện càng dài càng tốt Sau đó, khâu cuộn sẽ tạo thành niệu đạo mới, với một đầu khâu nối với lỗ tiểu và đầu còn lại được đưa đến đỉnh quy đầu, sau đó khâu cố định với niêm mạc xung quanh.
Hình 1.22 Kỹ thuật Duckett cuộn ống
+ Kỹ thuật vạt ngang úp có cuống (Onlay transverse preputial island flap) hay còn gọi là kỹ thuật Onlay flap [11], [30]
Kỹ thuật vạt ngang úp có cuống, hay còn gọi là kỹ thuật uckett vạt úp, là phương pháp ban đầu được áp dụng cho LTT thể trước và LTT thể giữa Sau này, kỹ thuật này đã được mở rộng để áp dụng cho LTT thể sau mà không kèm theo cong dương vật nặng.
Kỹ thuật tạo ống niệu đạo mới bao gồm việc rạch hai đường song song bên cạnh sàn niệu đạo từ đỉnh quy đầu đến dưới lỗ tiểu Sau đó, lấy vạt da niêm mạc bao quy đầu có chiều dài tương đương từ lỗ tiểu đến quy đầu và chuyển xuống bụng dương vật Vạt da này sẽ được khâu úp vào sàn niệu đạo, tạo thành ống niệu đạo mới Phần tổ chức cuống mạch và da bao quy đầu còn lại sẽ che phủ ống niệu đạo mới cùng với phần khuyết da ở bụng dương vật.
Hình 1.23 Kỹ thuật vạt ngang úp có cuống
1.7.4 Thái độ xử trí cong dương vật ể phát hiện cong dương vật, các phẫu thuật viên dùng nghiệm pháp cương nhân tạo Gittes và McLaughlin [32]. ể đánh giá mức độ cong dương vật, chúng tôi theo phân độ của Lindgren B.W, Eduard F Reda [42], phân độ này đã đƣợc áp dụng tại Việt Nam [3]:
Tình hình nghiên cứu trong nước
Nghiên cứu đầu tiên về dị tật lỗ tiểu thấp tại Việt Nam đã được thực hiện tại một số bệnh viện như bệnh viện Việt ức, bệnh viện Nhi đồng 1 và bệnh viện Đinh Ân.
Năm 1996, Trần Ngọc Bích nghiên cứu “ ánh giá kết quả dùng vạt da dày tự do trong mổ chữa lỗ đái lệch thấp”.
Năm 2009, Trần Ngọc Bích đã thực hiện nghiên cứu về phương pháp phẫu thuật một thì nhằm điều trị tình trạng lỗ đái lệch thấp bằng cách sử dụng mảnh ghép niêm mạc bao quy đầu tự do để tạo niệu đạo, dựa trên kinh nghiệm cá nhân từ 300 bệnh nhi.
Năm 1996, Vũ Lê Chuyên tổng kết " iều trị lỗ tiểu thấp bằng phẫu thuật một thì" [2].
Năm 1997, Nguyễn Thanh Liêm báo cáo " iều trị lỗ đái lệch thấp bằng vạt da niêm mạc lưng dương vật có cuống mạch theo trục dọc" [4].
Năm 2005, Lê ông Thắng, Lê Thanh Hùng và Lê Tấn Sơn nghiên cứu
“ ác biến chứng trong điều trị lỗ tiểu thấp theo kỹ thuật uckett” [10].
Năm 2006, Lê ông Thắng, Lê Thanh Hùng và Lê Tấn Sơn nghiên cứu
“ iều trị lỗ tiểu thấp theo kỹ thuật uckett: tuổi phẫu thuật?” [11].
Năm 2016, Lê Thanh Hùng đã bảo vệ thành công luận án tiến sĩ y học với đề tài nghiên cứu phương pháp điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp thể cong dương vật nặng bằng mảnh ghép.
Năm 2019, Phạm Ngọc Thạch đã trình bày đề tài "Đánh giá điều trị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau dương vật bằng kỹ thuật Snodgrass" trong luận án tiến sĩ y học của mình Nghiên cứu này chỉ ra rằng các kỹ thuật điều trị lỗ tiểu thấp trước đây thường gặp khó khăn về mặt kỹ thuật, như việc sử dụng các loại vạt da niêm tự do, kỹ thuật cuộn ống Uckett, và cuộn ống trục dọc theo Perovic Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng đề cập đến kỹ thuật vạt ngang úp có cuống.
Năm 2005, Lê ông Thắng, Lê Thanh Hùng và Lê Tấn Sơn đã thực hiện một nghiên cứu về các biến chứng trong điều trị lỗ tiểu thấp bằng kỹ thuật Uckett, trong đó có 80 trong số 135 bệnh nhân được điều trị bằng kỹ thuật Uckett vạt úp (vạt ngang úp có cuống).
Năm 2015, Phạm Ngọc Thạch đã công bố nghiên cứu về "Kết quả điều trị lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau" với bốn phương pháp khác nhau Trong nghiên cứu này, 52 trong số 231 bệnh nhân lỗ tiểu thấp được điều trị bằng kỹ thuật vạt ngang úp có cuống.
Chưa có nghiên cứu nào riêng biệt đánh giá hiệu quả của kỹ thuật vạt ngang úp có cuống trong tạo hình niệu đạo Đồng thời, cũng chưa có nghiên cứu nào đề cập đến tình trạng bệnh nhân lỗ tiểu thấp kèm theo quy đầu nhỏ.
I TƯ NG V PHƯƠNG PH P NGHIÊN ỨU
Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả loạt trường hợp.
ối tƣợng nghiên cứu
Trẻ em đƣợc chẩn đoán lỗ tiểu thấp có quy đầu nhỏ.
Trẻ em đƣợc chẩn đoán lỗ tiểu thấp có quy đầu nhỏ đƣợc khám và điều trị tại ệnh viện Nhi ồng 1.
Trẻ em được chẩn đoán lỗ tiểu thấp và có quy đầu nhỏ sẽ được khám và điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 Các trường hợp này thường được chỉ định phẫu thuật theo kỹ thuật vạt ngang úp có cuống để cải thiện tình trạng sức khỏe và chức năng sinh dục.
2.2.4 Tiêu chí chọn mẫu ịnh nghĩa quy đầu nhỏ: Warren Snodgrass đã đƣa ra khái niệm quy đầu nhỏ trong hội nghị bàn tròn năm 2010 về lỗ tiểu thấp (có sự tham gia của bốn chuyên gia hàng đầu thế giới: Warren Snodgrass, Antonio Macedo, Piet Hoebeke, Pierre D.E Mouriquand) Theo đó, quy đầu nhỏ là quy đầu có đường kính ngang lớn nhất nhỏ hơn 14mm [62].
Phân độ cong dương vật: phân độ theo Lindgren B.W, Eduard F Reda [42]:
- Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán lỗ tiểu thấp có đường kính ngang của quy đầu ≤ 14mm và không kèm cong dương vật ≥ 30 o
- Tất cả bệnh nhân không có sử dụng Testosteron trước mổ.
- Gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
- ược phẫu thuật cùng nhóm êkip phẫu thuật và cùng phương pháp.
- Những trường hợp lỗ tiểu thấp có quy đầu nhỏ nhưng trong mổ đo độ cong dương vật ≥ 30 o
- ệnh nhân không tái khám sau phẫu thuật.
Phương pháp chọn mẫu
Phương pháp thu thập số liệu
2.4.1 ông cụ thu thập số liệu ựa vào bảng thu thập số liệu.
2.4.2 Kỹ thuật thu thập số liệu
Khám đánh giá trực tiếp trên bệnh nhân và khảo sát hồ sơ bệnh án.
2.4.3 ách tiến hành ƣớc 1: huẩn bị
Tất cả bệnh nhân được nhập viện trước 1 ngày để khám tiền mê và làm xét nghiệm tiền phẫu thường quy Khám lâm sàng:
- Tiền sử gia đình và bản thân.
- Thăm khám toàn thân tìm dị tật phối hợp.
Khám tại chỗ là quá trình đánh giá tình trạng dương vật ban đầu, bao gồm việc kiểm tra vị trí lỗ tiểu, độ cong của dương vật, độ mềm mại của bụng dương vật, cũng như đo kích thước quy đầu, da dương vật và bìu.
- hia nhóm tuổi theo giai đoạn phát triển của trẻ em [3]: o Nhóm I: từ 1 – 3 tuổi. o Nhóm II: 4 – 6 tuổi. o Nhóm III: 7 –15 tuổi. ƣớc 2: Tƣ vấn đồng thuận tham gia nghiên cứu
Giải thích cho gia đình bệnh nhi về khả năng điều trị, giai đoạn điều trị và số lần phẫu thuật cần thiết Kiểm tra lại các tiêu chuẩn loại trừ và yêu cầu cha mẹ bệnh nhân đọc và ký đồng thuận tham gia nghiên cứu Tiến hành phẫu thuật tại phòng mổ theo kế hoạch.
Vệ sinh vùng phẫu thuật: hạ vị, bộ phận sinh dục, bẹn và đùi.
Vô cảm: mê nội khí quản kết hợp tê xương cùng để giảm đau hậu phẫu.
Phương tiện và dụng cụ:
- Phòng mổ niệu bình thường.
- àn mổ có thể hạ thấp giúp phẫu thuật viên ngồi thao tác.
- Kính lúp có độ phóng đại 2,5 – 3,5 lần.
- ụng cụ phẫu thuật loại nhỏ nhƣ kéo, kẹp, nhíp, viết vô trùng …
- ầm máu: máy đốt điện cầm máu, dung dịch lidocain 1% với epinephrine 1/100.000.
- hỉ phẫu thuật: Vicryl 4-0, 6-0 và 7-0, PDS 6-0 và 7-0.
- ẫn lưu nước tiểu: thông foley hay ống nuôi ăn (feeding tube) số6Fr đến 8Fr tùy theo kích thước quy đầu, túi chứa nước tiểu.
Mô tả kỹ thuật vạt ngang úp có cuống
- ính chỉ vào quy đầu với Vicryl 4-0 để kéo và thao tác dễ dàng hơn.
- o đường kính ngang lớn nhất của quy đầu.
- o độ rộng của sàn niệu đạo.
Hình 2 28 Đo kích thước quy đầu và sàn niệu đạo
“Nguồn: Trần Minh Kh., SHS 174158/18”.
Sử dụng viết vô trùng để vẽ đường rạch da hình chữ U dọc hai bên sàn niệu đạo, bao quanh vị trí lỗ tiểu, và vẽ đường vòng quanh cách rãnh quy đầu 5mm.
Hình 2 19 Vẽ đường rạch da quanh quy đầu và sàn niệu đạo
“Nguồn: Trần Minh Kh., SHS 174158/18”.
- hích thuốc tê lidocaine 1% có pha epinephrine 1/100.000 có tác dụng cầm máu tại chỗ và chờ trong 5 phút.
Phẫu thuật rạch da theo đường vẽ và bóc tách da thân dương vật khỏi dương vật đến bờ xương mu (degloving) là một quy trình quan trọng Trong quá trình này, cần cắt bỏ tổ chức xơ dọc hai bên sàn niệu đạo, đồng thời chú ý tránh làm rách bao trắng.
- Garo gốc, làm test cương dương vật để đảm bảo dương vật đã thẳng.
Hình 2 30 Bóc tách da thân DV và làm test cương
“Nguồn: Trần Minh Kh., SHS 174158/18”.
Cắt và tạo hình niêm mạc bao quy đầu bằng 4 sợi chỉ, vẽ theo hình chữ nhật dài tương ứng với máng niệu đạo, đồng thời bóc tách nhẹ nhàng để bảo tồn cuống mạch máu nuôi, bóc tới gần bờ xương mu Cuống mạch máu cần đủ dài để đảm bảo dương vật không bị xoay về phía sau.
Hình 2 31 Chuẩn bị vạt da niêm mạc bao quy đầu có cuống mạch
“Nguồn: Trần Minh Kh., SHS 174158/18”.
Bóc tách hai cánh vạt quy đầu di động, sau đó chuyển vạt da niêm mạc có cuống nuôi xuống dưới và khâu với máng niệu đạo Tiếp theo, khâu hai cánh quy đầu để che phủ niệu đạo quy đầu, đồng thời cuống mạch máu sẽ che phủ thân niệu đạo mới.
Hình 2 32 Khâu úp vạt da niêm BQĐ vào máng niệu đạo
“Nguồn: Trần Minh Kh., SHS 174158/18”.
- Bước cuối cùng cắt xén da quy đầu và khâu phủ da quanh thân dương vật.
Hình 2 33 Chuyển vạt da che phủ thân DV và băng ép
Sau phẫu thuật tại khoa Ngoại Thận Tiết Niệu, việc chăm sóc và ghi nhận biến chứng là rất quan trọng Quy trình điều trị được thực hiện theo phác đồ của Bệnh viện Nhi đồng 1 TPHCM.
- Nằm nghỉ tại giường 2 – 3 ngày đầu.
- Kháng sinh đường tĩnh mạch 7 ngày đầu sau mổ: ephalosporin thế hệ 3 liều 100mg/kg/ngày.
- Giảm đau: Acetaminophen 15mg/kg mỗi 8 giờ.
- Lưu ống thông niệu đạo 7 – 10 ngày tùy theo diễn tiến.
Ghi nhận biến chứng sớm trong thời gian nằm viện:
- Phù nề da dương vật
- Hoại tử da che phủ
- Rò niệu đạo sau rút thông tiểu ƣớc 5 Tái khám tại phòng khám khoa Ngoại Thận Tiết niệu
Ghi nhận các biến chứng và các vấn đề liên quan đến phẫu thuật:
Và đánh giá mức độ hài lòng của gia đình bệnh nhân theo thang Likert, bao gồm: rất hài lòng, hài lòng, không hài lòng, rất không hài lòng.
Thứ tự theo dõi sau ra viện: 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.
iến số nghiên cứu
2.5.1 Các biến số thu thập ịnh nghĩa các biến số thu thập được trình bày ở bảng dưới đây:
Tên biến số Loại biến số iá trị ách thu thập
Tuổi Liên tục Tính bằng năm Tính theo tuổi ịa chỉ anh định 1 Tỉnh
Ghi nhận nơi ở hiện tại hẩn đoán trước phẫu thuật anh định 1 Thể trước
Cong dương vật Nhị giá 0 Không
Ghi nhận trước PT ị tật phối hợp anh định
Ghi nhận trước PT i truyền Nhị giá 0 Không
Ghi nhận trước PT ộ cong dương vật khi phẫu thuật anh định
Kỹ thuật làm thẳng dương vật Nhị giá
Ghi nhận kích thước đường kính quy đầu liên tục bằng đơn vị mm trong quá trình phẫu thuật Đồng thời, ghi nhận độ rộng sàn niệu đạo liên tục cũng bằng đơn vị mm trong suốt quá trình phẫu thuật.
Tính chất sàn niệu đạo anh định 1 Nông
Thời gian phẫu thuật Liên tục ơn vị phút Ghi nhận lúc PT iến chứng sớm anh định
4 Hoại tử da che phủ
Ghi nhận tại phòng hậu phẫu
Thời gian lưu thông tiểu Liên tục ơn vị ngày Thu thập trực tiếp
Thời gian hậu phẫu Liên tục ơn vị ngày Thu thập trực tiếp
9 Mức độ hài lòng ựa vào tái khám
2.5.2 ịnh nghĩa biến số kết cục
Thời gian phẫu thuật: là khoảng thời gian tính từ lúc phẫu thuật viên bắt đầu rạch da đến khi khâu da xong ơn vị tính: phút.
ƣờng kính quy đầu: đƣợc tính bằng khoảng cách ngang lớn nhất của quy đầu sau khi tuột da bao quy đầu ơn vị tính: milimet.
ộ rộng sàn niệu đạo: đƣợc tính bằng khoảng cách ngang của sàn niệu đạo ơn vị tính: milimet.
iến chứng sớm: là các biến chứng xảy ra trong thời gian nằm viện.
iến chứng muộn: là những biến chứng xảy ra sau khi xuất viện và đƣợc đánh giá tới thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật.
iến chứng hẹp niệu đạo: tia tiểu nhỏ, bệnh nhân phải rặn lúc tiểu và không đặt đƣợc thông tiểu 6 Fr.
iến chứng rò niệu đạo: xảy ra sau khi rút thông tiểu, có những trường hợp rò nhỏ tự hết sau một thời gian theo dõi.
iến chứng tụt lỗ tiểu: hai cánh quy đầu tách rời hoàn toàn, lỗ tiểu tụt thấp xung quanh rãnh quy đầu.
iến chứng cong dương vật: dương vật cong ghi nhận trong thời gian theo dõi sau mổ.
Thời gian lưu ống thông tiểu: là khoảng thời gian tính từ ngày hậu phẫu thứ nhất đến ngày cho rút ống thông tiểu ơn vị tính: ngày.
Thời gian hậu phẫu: là khoảng thời gian tính từ ngày phẫu thuật đến ngày cho bệnh nhân xuất viện ơn vị tính: ngày.
2.5.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị tạo hình niệu đạo [60]
(đƣợc đánh giá tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo)
Tốt: tiêu chuẩn đƣợc xem là tốt khi phẫu thuật tạo hình niệu đạo, lỗ tiểu ở đỉnh quy đầu, không có các biến chứng phải phẫu thuật lại.
Trung bình: khi có sẹo xấu hay xoay trục dương vật nhưng mức độ không cần phẫu thuật lại.
Khi xuất hiện các biến chứng như rò niệu đạo, hẹp lỗ tiểu, hẹp niệu đạo, tụt lỗ tiểu hoặc túi thừa niệu đạo, cần phải xem xét phẫu thuật lại để khắc phục tình trạng.
Phẫu thuật thành công: khi đạt tiêu chuẩn tốt hoặc trung bình.
Phẫu thuật thất bại: khi đạt tiêu chuẩn xấu.
2.6 Sơ đồ tiến trình nghiên cứu ƣớc 1: Tại khoa Ngoại Thận Tiết niệu
Khám các triệu chứng trước mổ
↓ ƣớc 2: Tƣ vấn tham gia nghiên cứu
Giải thích gia đình về phương pháp phẫu thuật, biến chứng có thể xảy ra, ký cam kết phẫu thuật và phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu
↓ ƣớc 3: Thực hiện phẫu thuật tại phòng mổ, tạo hình niệu đạo o kích thước quy đầu, sàn niệu đạo Phẫu thuật tạo hình niệu đạo
↓ ƣớc 4: hăm sóc sau mổ tại khoa Ngoại Thận Tiết niệu
Thuốc kháng sinh, giảm đau, thay băng Nhận xét diễn tiến hậu phẫu phát hiện và xử lý biến chứng sớm, xuất viện và hẹn lịch tái khám
↓ ƣớc 5: Tái khám tại phòng khám khoa Ngoại Thận Tiết niệu
Thăm khám và nhận xét kết quả sau mổ sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng
↓ oàn tất bảng thu thập số liệu
Xử lý và phân tích số liệu
Tất cả các số liệu được ghi lại trong mẫu hồ sơ nghiên cứu và sau đó được kiểm tra tính đầy đủ trước khi nhập vào máy tính Chúng tôi sử dụng phần mềm SPSS 21.0 để quản lý, tính toán và xử lý các dữ liệu thống kê.
Trong thống kê mô tả, đối với các biến định lượng, ta tính trị số trung bình và độ lệch chuẩn Nếu các biến này không tuân theo phân phối chuẩn, dữ liệu sẽ được trình bày dưới dạng số trung vị và khoảng tứ vị Đối với các biến định tính, ta tính tần suất và tỷ lệ phần trăm để phân tích.
Trong thống kê phân tích, phép kiểm hi bình phương được sử dụng để xác định mối liên hệ giữa các biến định tính Khi có hơn 20% giá trị kỳ vọng nhỏ hơn 5 hoặc tần số trong ô nhỏ (