1 Sản khoa CHAPTER 19 ECTOPIC PREGNANCY AND ABORTION ECTOPIC PREGNACY Thai ngoài tử cung là nguyên bào làm tổ ở bất cứ đầu ngoài nội mạc ở buồng tử cung Có sự khác về vị trí thai ngoài tử cung ở thụ tinh nhân tạo và có can thiệp hỗ trợ sinh sản Thai ngoài tử cung ở buồng trứng Nếu không có sự can thiệp, thai sẽ sảy sổ qua ngoài, rách vòi trứng kèm với chảy máu ổ bụng và cần can thiệp ngoại khoa Sinh lý bệnh và yếu tố nguy - Viêm nhiễm: viêm vòi trứng, nhiễm chlamydial cấp tính - Đặt dụng cụ tử cung Triệu chứng - Triệu chứng kinh điển: chậm kinh, máu âm đạo và đau bụng ở bên tổn thương; nhiên không dựa vào các triệu chứng này để chẩn đoán - Các triệu chứng mang thai: cưng nứng, buồn nôn, tiểu rắt, đau vai: thần kinh hoành kích thích rối loạn vận mạch ở dưới hoành lên Các xét nghiệm - Trước vỡ, chẩn đoán thai ngoài tử cung chủ yếu dựa vào siêu âm và xét nghiệm β-hCG - Khám lâm sàng để loại trừ các bệnh ngoại khoa khác, thường thai ngoài tử cung sẽ không sốt Chẩn đoán phân biệt - Các chẩn đoán ngoại khoa: sỏi thận, viêm ruột thừa,… Aureus Sản khoa Quy trình chẩn đoán - TVS và xét nghiệm β-hCG nhiều lần là có giá trị nhất theo dõi và chẩn đoán thai ngoài tử cung - Que thử thai có khả phát hiện hCG > 20 IU/L có tác dụng sau 14 ngày thụ tinh và dương tính ở 90% trường hợp Hoặc xét nghiệm máu β-hCG sau ngày thụ tinh và trước ngày hành kinh mới β-hCG - Thông thường β-hCG sẽ tăng gấp đôi sau mỗi 48h từ đến tuần thứ 10 Việc tăng β-hCG không đủ sẽ nghĩ tới thai ngoài tử cung,hoặc mang thai bất thường, không chắc chắn về vị trí TVS - TVS túi thai thường nhìn thấy ở ½ tuần – tuần kể tử LMP - Yolk-sac xuất hiện từ ½ tuần – tuần và có thể nhìn thấy siêu âm - Khi siêu âm cần phải phân biệt thai tử cung và túi giả thai kỳ: là các túi chứa dịch ở buồng tử cung, và ở trung tâm buồng tử cung thay vì bám vào mép Progesterone - Progesterone tăng cao thai kỳ và giữ ổn định ở tuần 5-10 Với mức Progesterone < ng/mL để phân biệt xem có thai hay không; và > 20ng/mL là có thai Tuy nhiên progesterone không thể phân biệt được thai ngoài tử cung hay tử cung Endometrial Curettage Curettage có thể loại từ thai ngoài tử cung, nhiên số trường hợp hiếm (heterotopic pregnacy) để xác định tế bào gai rau buồng tử cung Không hữu dụng lắm xác định thai ngoài tử cung Culdocentesis Để xác định máu có ổ bụng hay không xem thài ngoài tử cung đã vỡ hay chưa, hay nguyên nhân khác vỡ nang hoàng thể Kim 18G được chọc vào phía sau cổ tử cung, giữa dây chằng tử cung – cùng vào cổ túi ở khoang phúc mạc, xem có máu ở phía sau không Aureus Sản khoa Do sự phát triển của SÂ, phương pháp này gần ít giá trị Mổ nội soi Đây là phương pháp chính xác nhất để xác định thai ngoài tử cung, bằng cách nhìn trực tiếp Tuy nhiên có tỉ lệ chẩn đoán nhầm 2-5% - Âm tính giả: vòi trứng không giãn - Dương tính giả: máu tụ ở vòi trứng Kiểm soát Có phương pháp chính là phẫu thậut và điều trị nội khoa, phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, mong muốn của bệnh nhân Điều trị nội khoa Methotrexate là thuốc thường được sử dụng nhất, chất này ức chế chuyển hóa acid folic: ngăn dihydrofolic liên kết với dihydrofolate reductase giảm giảm sản phẩm chuyển hóa ở nội bào: acid folinic → khiến thai ngừng phát triển nhanh Chống chỉ định - Tuyệt đối o Đang cho bú o Xét nghiệm cho thấy suy giảm miễn dịch o Tiền sử dị ứng với methotrexate o Đang mắc bệnh phổi o PUD o Suy gan, thận, phổi, hoặc tạo máu o Heterotopic pregnacy với nhìn thấy thai tử cung o Không có khả theo dõi Aureus Sản khoa - Tương đối o Túi thai > 3,5 cm o Có tim thai o Có dịch tự ổ bụng (có thể chảy máu ổ bụng) Ngoài các yếu tố khác ảnh hưởng tới điều trị - β-hCG > 15,000 IU/L có tỉ lệ thành công chỉ đạt 68% - Túi thai > 3,5 cm và có tim thai cũng làm giảm tỉ lệ thành công Tác dụng không mong muốn - Buồn nôn, nôn - Tiêu chảy - Rối loạn tiêu hóa, viêm dạ dày - Chóng mặt Theo dõi - Sau tiêm methotrexate IM, xét nghiệm β-hCG ở ngày và ngày o Trong đó nếu β-hCG giảm 15% ở ngày so với ngày thì sẽ theo dõi hàng tuần đến β-hCG âm tính o Nếu β-hCG không giảm hoặc đạt bình nguyên → có thể phải phẫu thuật hoặc liều methotrexate thứ Điều trị phẫu thuật - Với sản phụ có huyết động ổn định, đường kính thai nhỏ, β-hCG < 5000, không có hoạt động tim thai điều trị nội khoa và ngoại khoa có giá trị tương đương - Với phẫu thuật mở vòi trứng, một đường rạch ngang ở vòi trứng, loại bỏ thai, và để đường đó tự liền - Với phẫu thuật cắt đoạn vòi trứng, đoạn có thai của vòi trứng được cắt bỏ - Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn vòi trứng (salpingectomy) Với các phương pháp điều trị bảo tồn → theo dõi định lượng β-hCG để theo dõi Aureus Sản khoa Với mẹ có Rh(-) cần phải nhận IgRh để đề phòng nhạy cảm Rh Thai ngoài tử cung không ở vòi trứng Thai ở buồng trứng - Rất hiễm, chẩn đoán hình ảnh rất dễ dàng nhận biết với hình nang ở buồng trứng Thai ở khoảng ke - Thai nằm ở lớp của tử cung, nếu để đến tuần thứ – 16 có thể gây chảy máu nghiêm trọng và có thể phải cắt tử cung Thai ở cổ tử cung - Có tiêu chuẩn cần phải xác nhận o Xuất hiện tuyến tử cung đối diện chỗ làm tổ của thai o Và một phần của thai phải nằm ở dưới chỗ vào của mạch máu tử cung hoặc peritoneal reflection hoặc ở mặt trước hoặc mặt sau tử cung???? - Có thể điều trị nội khoa và ngoại khoa Heterotopic pregnacy ??? chế và các điều khác Mang thai ổ bụng Chủ yếu là loại bỏ SẢY THAI Abortion là mất thai trước 20 tuần; miscarriages là spontaneous abortion: sảy thai Một nửa các tình huống xảy rthai là bất thường nhiễm sắc thể, chủ yếu là trisomies Khác với sảy thai tháng giữa thường bệnh hệ thống của mẹ, bất thường làm tổ hoặc các bất thường giải phẫu Nguyên nhân - Yếu tố nhiễm khuẩn o Nhiễm khuẩn thường không xảy Chlamydia trachomatis và Listeria monocytogenes kèm với sảy thai tự diễn - Yếu nội tiết o Kháng thể kháng giáp o DT1 tăng nguy - Yếu tố môi trường o Hút thuốc o Phóng xạ < 5rads thì không gây tăng nguy sảy thai - Yếu tố miễn dịch o Hội chứng kháng thể kháng phospholipid - Yếu tố tử cung o U xơ tử cung nhiều và lớn o Dính tử cung (HC Asherman): hủy hoại nội mạc tử cung Aureus Sản khoa Phân loại và chẩn đoán phân biệt sảy thai Chảy máu tháng đầu cần phân biệt với rất nhiều khả năng: chưuả ngoài tử cung, chửa trứng, polyps tử cung, viêm cổ tử cung, ung thư → phải kiểm tra bất cứ nào bệnh nhân chảy máu Các loại sảy thai tự phát Dọa sảy - Chảy máu tháng đầu không kèm mất dịch hoặc mất mô - Tuy nhiên có thể nhầm với: implatation bleeding - Thường dọa sảy kèm đau bụng, đau lưng kéo dài, cảm giác căng tức ở tiểu khung → luôn đưa thai ngoài tử cung vào cđpb Sảy thai không tránh khỏi - Chảy máu âm đạo hoặc bong một màng lớn kèm cổ tử cung mở - Các phương pháp bảo tồn tăng nguy nhiễm trùng ở mẹ Sảy không hoàn toàn - Lỗ CTC mở và cho máu và một số mô qua, mô thai vẫn còn ở ống cổ tử cung → có thể curettage để loại bỏ mô còn cổ tử cung Sảy hoàn toàn - Toàn bộ phần của phần tử cung, trước 10 tuần, thường cả thai và một lúc Sảy thai không rõ - Định nghĩa là kỳ kinh kéo dài, thường chu kỳ kinh nguyệt, sản phụ có thể chỉ có triệu chứng vô kinh kéo dài - Chủ yếu sảy thai tự phát Sảy thai tái diễn - Sảy thai từ lần liên tiếp thai tử cung - Dựa vào thời gian sảy thai o Yếu tố gene, tự miễn: thai sảy sớm o Bất thường giải phẫu: sảy ở tam cá nguyệt thứ Sảy thai tam cá nguyệt thứ nhất - Cần làm karyotype của cả bố và mẹ, nguyên nhân thứ là tự miễn: kháng thể kháng phospholiipid là kháng thể mang tính gia đình, ngoài còn có lupus, kháng thể kháng cardiolipin, … điều trị bằng aspirin liều thấp và heparin không phân mảnh bắt đầu có thai - Hội chứng Asherman o Chẩn đoán bằng soi tử cung o Điều trị bằng estrogen liều cao để tăng khản năg tạo lại nội mạc tử cung Sảy thai ở tam cá nguyệt thứ hai - Thường bất thường giải phẫu ở tư cung: tử cung đôi, vách ngăn tử cung, … - Do cổ tử cung không hiệu quả: cổ tử cung mở và xóa dễ dàng → cervical cerclage để đống cổ tử cung ở lúc sớm của tam cá nguyệt thứ Aureus Sản khoa Điều trị - Không cần can thiệp gì với dọa sảy trừ bệnh nhân có đau bụng kèm theo - Với các case đau, chảy máu, hoặc nhiễm trùng cần phải cảnh báo về việc sảy thai toàn bộ o Cầm máu bằng cách nạo hút chân không buồng tử cung o Siêu âm để xem có cần can thiệp phẫu thuật không - Hỗ trợ về cảm xúc lâu dài INDUCED ABORTION Bác sĩ cần giữ vị trí không phán xét với các phụ nữ muốn chấm dứt thai kỳ Chấm dứt thai kỳ có thể dùng thuốc hoặc phẫu thuật Chấm dứt thai kỳ ở tháng đầu Dùng thuốc - Mifepristone (RU-486): anti progestin - Methotrexate - Misoprostol: protaglandin Nạo – hút buồng tử cung → Thường phối hợp giữa mifepristone và misoprostol Chấm dứt thai kỳ ở tháng giữa - Chủ yếu qua cổ tử cung: nạo hút Đôi lúc có thể dùng thuốc BIẾN CHỨNG Biến chứng thường gặp nhất là - Thủng tử cung - Rách cổ tử cung - Chảy máu - Hút tử cung không hoàn toàn - Nhiễm trùng Septic Abortion - Do nhiễm khuẩn: kháng sinh, IV therapy Postabortal syndrome - Là tử cung vẫn co sau sảy thai hoặc nạo hút nên bệnh nhân vẫn đau Aureus ... khoa Heterotopic pregnacy ??? chế và các điều khác Mang thai ổ bụng Chủ yếu là loại bỏ SẢY THAI Abortion là mất thai trước 20 tuần; miscarriages là spontaneous abortion: sảy... methotrexate o Đang mắc bệnh phổi o PUD o Suy gan, thận, phổi, hoặc tạo máu o Heterotopic pregnacy với nhìn thấy thai tử cung o Không có khả theo dõi Aureus Sản khoa - Tương đối... Curettage Curettage có thể loại từ thai ngoài tử cung, nhiên số trường hợp hiếm (heterotopic pregnacy) để xác định tế bào gai rau buồng tử cung Không hữu dụng lắm xác định thai