1 TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến hành từ tháng 11 năm 2011 đến tháng năm 2012 với hai mục tiêu: i) Mơ tả thực trạng lỗng xương phụ nữ mãn kinh năm độ tuổi 50-70 xã Tam Hưng - Huyện Thanh Oai – Hà Nội năm 2012 ii) Xác định số yếu tố liên quan đến loãng xương phụ nữ mãn kinh năm độ tuổi 50-70 xã Tam Hưng - Huyện Thanh Oai – Hà Nội Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang có phân tích 379 phụ nữ mãn kinh năm độ tuổi 50-70, không mắc bệnh liên quan đến rối loạn chuyển hóa xương, chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống Điều tra viên tiến hành vấn đối tượng nghiên cứu câu hỏi có cấu trúc thiết kế sẵn Các số cân nặng, chiều cao thu thập cân, đo Tỷ trọng xương đo phương pháp siêu âm định lượng gót chân (ký hiệu: SOS, đơn vị: m/s) Chẩn đốn lỗng xương giá trị T-score ≤ -2,5 (SOS ≤ 1480 m/s), giảm mật độ xương -2,5 ≤ T-score ≤ -1 Phân tích kết mối liên quan đơn biến đa biến qua kiểm định χ2 mơ hình hồi qui với mức ý nghĩa p 30% phụ nữ Anh 50 tuổi [58] Người ta thấy Châu Âu, 30 giõy cú người bị gãy xương loãng xương [82] Dự báo tới năm 2050, tồn giới có khoảng 6,3 triệu trường hợp người gãy cổ xương đùi loãng xương 51% số nước Châu Á [4] Tỷ lệ loãng xương phụ nữ Châu Á sau mãn kinh từ 17 đến 21% [4] Tỷ lệ gãy xương lỗng xương Đơng Nam Á chiếm 17,4% toàn giới [4] Ở Việt Nam, theo thống kê tình hình bệnh khớp Bệnh viện Bạch Mai năm 1983-1985 khoảng 10,4% số bệnh nhân đến khám điều trị thối hóa khớp tỷ lệ loãng xương phụ nữ sau mãn kinh chiếm khoảng 13-15% [8] Gãy xương loãng xương để lại hậu nghiêm trọng cho sức khỏe mà chi phí điều trị tốn lâu dài Hàng năm, phủ Anh phải tiêu tốn 2,7 triệu đồng Euro cho điều trị gãy xương lỗng xương, cịn Mỹ chi phí lên tới 3,8 tỷ USD [2] Chi phí cho lỗng xương tương đương với chi phí cho bệnh tiểu đường lớn chi phí cho hai bệnh ung thư thường gặp phụ nữ cộng lại (ung thư vú ung thư tử cung) [31], [82] Tại Việt Nam ca gãy cổ xương đùi điều trị bệnh viện chi phí hết khoảng 30 triệu đồng [36] Tuy chi phí cho điều trị biến chứng loãng xương lớn hiệu điều trị lại không cao: 20% trường hợp gãy cổ xương đùi lỗng xương tử vong vịng năm sau đó, 30% bị tàn phế hồn tồn, 40% phụ thuộc vào người khác 80% khơng thể tái hòa nhập với cộng đồng [32], [40] Gãy xương loóng xương thực trở thành gánh nặng cho chương trình chăm sóc sức khỏe quốc gia Đây thách thức lớn với sức khỏe cộng đồng, đặc biệt nước Châu Á, nơi mà đa phần nước phát triển, đơng dân cịn nhiều khó khăn kinh tế, có nước ta Bên cạnh đó, với phát triển kinh tế, tuổi thọ người ngày tăng lên, dự báo gia tăng tỷ lệ lỗng xương tuổi cao nguy lỗng xương nhiều [9], [8], [38] Ngồi ra, điều trị lỗng xương gãy xương loãng xương đạt hiệu làm giảm chất xương, tăng khối xương, chưa có biện pháp điều trị hồi phục lại cấu trúc xương Do đó, phát sớm điều trị dự phịng lỗng xương vấn đề chủ yếu cần thiết Phụ nữ sau mãn kinh đối tượng có nguy cao bị lỗng xương hàm lượng estrogen máu giảm gây ảnh hưởng đến chất xương [30] Tuy nhiên, theo nghiên cứu trước cho thấy lối sống, sinh hoạt, vận động thể lực, chế độ dinh dưỡng phụ nữ sau mãn kinh, đặc biệt phụ nữ nông thôn chưa quan tâm, trọng [18], [13] Với câu hỏi nghiên cứu: Tỷ lệ loãng xương phụ nữ mãn kinh nông thôn nào? mối liên quan tình trạng loãng xương số yếu tố nguy đối tượng sao? Chúng lựa chọn địa bàn Huyện Thanh Oai huyện đồng nơng, nằm cửa ngõ phía Tây Nam thành phố Hà Nội, có diện tích gần 142km 2, với khoảng 161.400 người vào năm 2009 [42] Tỷ lệ hộ gia đình làm nghề nơng nghiệp chiếm 60%, lao động nữ chiếm đa số Chưa có thống kê trường hợp gãy xương phụ nữ mãn kinh năm độ tuổi 50-70 song thực tế qua đợt khám sức khỏe Phòng Y tế, Trung tâm Y tế huyện tổ chức số phụ nữ lớn tuổi bị đau xương, đau khớp đến khám chiếm tỷ lệ không nhỏ Xuất phát từ lý tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng loãng xương số yếu tố liên quan phụ nữ mãn kinh năm độ tuổi 50-70 tuổi xã Tam Hưng huyện Thanh Oai - Hà Nội năm 2012” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu chung Mô tả thực trạng loãng xương số yếu tố liên quan phụ nữ mãn kinh năm độ tuổi 50-70 xã Tam Hưng - huyện Thanh Oai, Hà Nội năm 2012 Mục tiêu cụ thể 2.1 Mơ tả thực trạng lỗng xương phụ nữ mãn kinh năm độ tuổi 50-70 xã Tam Hưng - huyện Thanh Oai - Hà Nội, năm 2012 2.2 Xác định số yếu tố liên quan đến tình trạng lỗng xương đối tượng nghiên cứu Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược cấu trúc, chức chu chuyển xương 1.1.1 Cấu trúc chức Bộ xương chiếm khoảng 15 – 17% trọng lượng thể coi ngân hàng khống chất thể Xương mơ liên kết đặc biệt có nhiều chức quan trọng góp phần tạo nên dáng dấp thể, nâng đỡ trọng lượng thể, bảo vệ phận quan trọng thể, với hệ thống giúp cho di chuyển dễ dàng Xương cịn “kho” lưu trữ chất khống calci phospho [19] Cũng cỏc mụ khỏc thể, xương có thành phần bao gồm tế bào xương (tạo cốt bào, huỷ cốt bào, tế bào dây), chất khuôn xương (bone matrix) với thành phần chủ yếu chất keo Collagen (chiếm 90%) chất khoáng calci,phosphat, cacbonat, Kali [19] Dựa vào đặc điểm sinh lý, xương chia làm hai loại: xương xốp (trabecular hay cancellous bones) xương đặc (cortical bones) Tính chung, xương xốp chiếm khoảng 20% tổng khối lượng xương, phần 80% lại xương đặc Xương xốp cấu tạo mạng tế bào phức tạp tinh vi Do đó, xương xốp có độ chuyển hóa cao, có diện tích rộng hơn, dễ bị gãy xương đặc 1.1.2 Chu chuyển xương Xương mô chết, thực tế xương mơ liên tục có chuyển hóa (metabolism) đổi (remodeling) Cả hai trình điều hòa yếu tố chỗ toàn thân Một chu kỳ đổi xương bao gồm giai đoạn: giai đoạn hủy xương (resorption), giai đoạn chuyển đổi (reversal) giai đoạn tạo xương (formation) Để hồn thành q trình tái tạo xương cần 3-4 tháng, sau giai đoạn nghỉ dài trước bắt đầu chu kỳ đổi xương [40] Lining cells Khởi đầu Tạo xương Kích hoạt osteoclast Kích hoạt osteoblast Hủy xương Hình 1.1 Sơ đồ chu kỳ đổi xương Trong suốt đời người, xương cũ bị loại bỏ (tiêu xương) xương thêm vào xương (hình thành) Trong năm thời thơ ấu thiếu niên, xương thêm vào nhanh so với xương cũ bị loại bỏ Kết là, xương trở nên lớn hơn, nặng dày đặc Quỏ trình phát triển thể, khối lượng xương trải qua giai đoạn: - Giai đoạn đầu: khối lượng xương tăng dần để đạt đến giá trị tối đa (gọi khối lượng xương đỉnh), Peak Bone Mass – PBM PBM định nghĩa khối lượng mô xương lúc kết thúc giai đoạn trưởng thành Thời điểm đạt PBM khác nam nữ Tuy nhiên, đạt mức cao tuổi trưởng thành vào khoảng 25 tuổi trì khoảng 10 năm sau [1] Đỉnh khối xương chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố có yếu tố dinh dưỡng [82] - Giai đoạn hai giai đoạn xương chậm: giai đoạn phụ thuộc vào tuổi giới, nữ thường tuổi mãn kinh nam khoảng 52 tuổi - Giai đoạn ba giai đoạn xương nhanh: giai đoạn xuất nữ sau mãn kinh Theo Riggs, toàn đời phụ nữ khoảng 35% xương đặc 50% xương xốp, nam giới khoảng 2/3 số [82], [30] 1.2 Khái niệm phân loại loãng xương 1.2.1 Khái niệm Lịch sử nghiên cứu loãng xương (LX) nhiều tác giả nói đến, khái niệm LX nhắc đến nửa đầu kỷ 18 Jean Georges Chretien Fediric Martin Lostein (1777 – 1835) nêu lên, từ hiểu biết LX có nhiều thay đổi Vào năm 1939 – 1940, Albright người đưa khái niệm loãng xương calci hóa khơng đầy đủ [30] Sau đó, nhờ tiến kỹ thuật thăm dị hình thái tổ chức học xương, cơng trình nghiên cứu Bordier Meunier đưa định nghĩa: loãng xương giảm toàn khối lượng xương [30] Sau đó, định nghĩa lỗng xương thức Tổ chức Y tế giới (WHO) thống năm 1993 sửa đổi năm 2001 Các khái niệm loãng xương ban đầu nờu cỏc loãng xương liên quan tới tình trạng mãn kinh phụ nữ, sau nguyên nhân gây loãng xương sinh lý bệnh lý, yếu tố nguy nghiên cứu [30] - Định nghĩa WHO năm 2001 [72]: loãng xương đựoc đặc trưng thay đổi sức mạnh xương Sức mạnh đặc trưng mật độ xương chất lượng xương Chất lượng xương đánh giá thông số: cấu trúc xương, chu chuyển xương (turmove rate), độ khoỏng húa, tổn thương tích lũy (damage accumulation), tính chất chất xương Trong thông số này, chu chuyển xương đóng vai trị quan trọng Ngồi WHO đưa khái niệm giảm mật độ xương: khối lượng xương thấp đơn so với tuổi giới [30], [10] Hình 1.2 Cấu trúc xương bình thường cấu trúc xương loãng 1.2.2 Phân loại Theo nguyên nhân, loãng xương chia làm hai loại loãng xương nguyờn phỏt thứ phát Loãng xương nguyên phát lại chia thành loại: loãng xương sau mãn kinh (loại 1) loãng xương tuổi già (loại 2) Loãng xương sau mãn kinh thường gặp phụ nữ sau mãn kinh phụ nữ sau cắt bỏ buồng trứng khoảng – 10 năm, liên quan đến thiếu hụt Oestrogen Loãng xương tuổi già xuất nam nữ 70 tuổi [1], [30] Loãng xương thứ phát: loại lỗng xương tìm thấy ngun nhân số bệnh số thuốc gây nên Thường gặp triệu chứng loãng xương bệnh suy sinh dục, cường vỏ thượng thận, dùng nội tiết tố vỏ thượng thận kéo dài, cường cận giáp, cường giáp, rối loạn hấp thu, thiếu calci, bất động dài ngày, điều trị heparin kéo dài [35] Loãng xương nguyờn phỏt: loại lỗng xương khơng tìm thấy ngun khác ngồi tuổi tác và/ tình trạng mãn kinh phụ nữ Loãng xương nguyờn phát chia làm loại: 1) Type I: xuất phụ nữ vòng 5-15 năm sau mãn kinh, gây tình trạng lỗng xương xương xốp cột sống gây nên tình trạng cong, gù vẹo đau lưng 2) Type II : xuất nam nữ với tỷ số nữ: nam 2:1 Loãng xương thường xuất sau tuổi 75, hậu xương chậm vòng vài chục năm, biểu gãy cổ xương đùi, góy lỳn cỏc đốt sống tổn thương xuất đồng xương đặc xương xốp [30] Giai đoạn tắt kinh chứng loãng xương nguyờn phỏt Với phát triển sinh lý, mật độ xương tăng nhanh thời kỳ niên thiếu, đạt mức độ tối đa vào độ tuổi 20-30, sau qn bình Sau thời gian qn bình, xương bắt đầu giảm dần Đặc biệt từ thời điểm mãn kinh, estrogen người phụ nữ bắt đầu suy thối tác động tích cực hormon tới xương bắt đầu biến đồng thời mật độ xương giảm nhanh [19] Giai đoạn tắt kinh khoảng thời gian người phụ nữ có kinh lần cuối Mãn kinh tình trạng ngừng chu kỳ kinh nguyệt nữ giới suy giảm chức buồng trứng theo sinh lý, tuổi mãn kinh trung bình 51 tuổi Q trình lão hóa sinh sản chia thành thời kỳ như: thời kỳ sinh sản (reproductive), thời kỳ tiền mãn kinh (menopausal transition - premenopuase), thời kỳ xung quanh mãn kinh (perimenopause), thời kỳ mãn kinh (menopause) hậu mãn kinh (postmenopause) [19] 1.3 Nguyên nhân, yếu tố nguy loãng xương nguyờn phỏt Mặc dù giảm sút khối lượng chất xương tượng sinh lý bình thường thể, song có nhiều yếu tố nội sinh yếu tố ngoại sinh tác động làm cho tình trạng xương số đối tượng trở lên nhanh hơn, mạnh mẽ họ có nguy bị loãng xương gãy xương cao Những yếu tố nhiều tác giả thừa nhận bao gồm: Giới: Phụ nữ có nguy xuất lỗng xương nguyên phát cao nam giới gấp lần khối lượng xương họ thấp có trình xương nhanh sau mãn kinh [81] Sự xương phụ nữ xuất sớm nam giới từ 15 – 20 năm hậu suy giảm chức buồng trứng cách nhanh chóng Ở tuổi 70, có tới 50% phụ nữ sau mãn kinh có biểu xương nam giới có 25% có biểu xương độ tuổi 80 [81] Tuổi: Nhiều tác giả cho xương bắt đầu vào khoảng tuổi 30 – 35 vị trí bè xương tuổi 40 vị trí vỏ xương Cho đến có nhiều cơng trình nghiên cứu chứng tỏ có giảm rõ rệt mật độ xương theo tuổi Ở người già có cân trình tạo xương hủy xương, đồng thời có suy giảm hấp thu calci ruột tái hấp thu calci ống thận dễ có khả bị lỗng xương Nghiên cứu Thomsen K, Er – Yuan Liao cộng sự, Cheng S., Brahm H cho thấy có mối liên quan tuổi với tỷ lệ loãng xương [50], [57], [56] Boyanov M.A cộng nghiên cứu 8869 phụ nữ Bulgary từ 20-87 tuổi năm 2002 cho thấy mật độ xương cẳng tay giảm theo tuổi với tỷ lệ 20,5% với nhóm tuổi 50 32,5% với nhóm tuổi từ 50 tuổi trở lên [46] 10 Trần Thị Tụ Chõu cộng cho thấy tỷ lệ loãng xương tăng dần theo tuổi đặc biệt tăng nhanh sau tuổi 50 [8], [18] Thời gian sống lâu, khối lượng xương lớn đồng thời hấp thu calci giảm dễ có khả lỗng xương [38] Trong nghiên cứu tác giả Vũ Thị Thu Hiền cho thấy tỷ lệ loãng xương phụ nữ tăng dần theo tuổi, đặc biệt tăng nhanh sau tuổi 50 với 8,4% nhóm 50-60 tuổi so với 3,7% nhóm 40-49 tuổi (p