QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN PHẪU THUẬT TIÊU HĨA VÀ PHẪU THUẬT NỘI SOI NỐI RUỘT NON - ĐẠI TRÀNG PHẪU THUẬT SA TRỰC TRÀNG NGƯỜI LỚN ĐƯỜNG BỤNG PHẪU THUẬT DELORME ĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG NGƯỜI LỚN THẮT TRĨ NỘI BẰNG VÒNG CAO SU PHẪU THUẬT CẮT BÚI TRĨ ĐƠN ĐỘC 10 PHẪU THUẬT CỤC MÁU ĐÔNG DO TRĨ TẮC MẠCH 11 PHẪU THUẬT CẮT TRĨ BẰNG PHƯƠNG PHÁP MILLIGAN - MORGAN 12 PHẪU THUẬT TRĨ BẰNG PHƯƠNG PHÁP FERGUSON 14 PHẪU THUẬT ÁP XE CẠNH HẬU MÔN 16 11 PHẪU THUẬT RỊ HẬU MƠN HÌNH MĨNG NGỰA 20 12 ĐIỀU TRỊ NỨT KẼ HẬU MÔN 21 13 KHÂU NỐI CƠ THẮT HẬU MÔN 23 14 KHÂU NỐI CƠ THẮT HẬU MÔN BẰNG PHƯƠNG PHÁP MUSSET 25 15 CẮT TOÀN BỘ ĐẠI TRÀNG 26 16 CẮT ĐẠI TRÀNG PHẢI 28 17 CẮT ĐOẠN ĐẠI TRÀNG NGANG 30 18 CẮT RUỘT THỪA MỔ MỞ LAU RỬA Ổ BỤNG, ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA 32 19 KHÂU LỖ THỦNG DẠ DÀY HÀNH TÁ TRÀNG 34 20 NỐI VỊ TRÀNG 36 21 TẠO HÌNH MƠN VỊ 38 22 MỞ THÔNG DẠ DÀY 40 23 ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA TẮC RUỘT DO LAO 43 24 XỬ TRÍ VIÊM TẤY LAN TỎA TẦNG SINH MÔN 46 25 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VIÊM PHÚC MẠC TIÊN PHÁT 48 26 PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN TRỰC TRÀNG NỘI SOI 50 27 PHẪU THUẬT CẮT CỤT TRỰC TRÀNG NỘI SOI 53 28 PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI TRÀNG PHẢI NỘI SOI 55 29 PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI TRÀNG TRÁI NỘI SOI 58 30 PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN ĐẠI TRÀNG XÍCH MA NỘI SOI 60 31 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG BẰNG NỘI SOI 62 32 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT DẠ DÀY BÁN PHẦN CỰC DƢỚI ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG 64 33 PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN ĐẠI TRÀNG NỘI SOI 66 34 PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU CƠ HOÀNH TRONG CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN 72 35 PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ BỆNH GIÃN TĨNH MẠCH TINH 74 36 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐẨY BÃ THỨC ĂN XUỐNG ĐẠI TRÀNG ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO BÃ THỨC ĂN 76 37 PHÂU THUẬT NỘI SOI CHỐNG TRÀO NGƢỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN 78 38 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ CO THẮT TÂM VỊ 81 39 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THỐT VỊ HỒNH 84 40 PHẪU THUẬT CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI Ổ BỤNG 86 41 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG ĐƠN THUẦN 88 42 ĐIỀU TRỊ ÁP XE RUỘT THỪA TRONG Ổ BỤNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI 91 43 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NỐI RUỘT NON 93 44 PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI 95 45 PHẪU THUẬT MỞ ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI NỘI SOI 97 PHỤ LỤC 99 46 NGUYÊN TẮC CHUNG PHẪU THUẬT VÙNG HẬU MÔN - TRỰC TRÀNG 99 NỐI RUỘT NON - ĐẠI TRÀNG I ĐẠI CƯƠNG Nối thông ruột non - đại tràng phẫu thuật tạo miệng nối lưu thơng đường tiêu hóa trực tiếp ruột non với đại tràng II CHỈ ĐỊNH 1.Tắc ruột nguyên nhân: 1.1.U đại tràng khơng có khả cắt bỏ do: - U to, xâm lấn di tới tạng khác gây tắc ruột hồn tồn - U đại tràng có khả cắt Nhưng tình trạng tồn thân người bệnh, điều kiện sở phẫu thuật, Người thực không chuyên khoa không cho phép thực phẫu thuật cắt đại tràng 1.2.Lao hồi - manh tràng, tổn thương lao gây tắc ruột hồn tồn 1.3.Dính ruột, tình trạng người bệnh nặng không cho phép cắt ruột Sau cắt đại tràng u, lao, dính nhiều, hoại tử tắc mạch, III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Không nên làm miệng nối điều kiện chỗ tồn thân khơng cho phép: tình trạng người bệnh suy kiệt, nhiễm khuẩn nặng ổ bụng (viêm phúc mạc, áp xe tồn dư),… không đảm bảo an tồn miệng nối, dễ gây bục, rị miệng nối IV CHUẨN BỊ Người thực hiện: Người thực ngoại chung Người thực chuyên khoa tiêu hóa Phương tiện Người bệnh - Làm đủ xét nghiệm chẩn đoán, chẩn đoán khả phẫu thuật,… - Bồi phụ dinh dưỡng, nước - điện giải - Đặt ống hút dày có dấu hiệu tắc ruột - Dùng kháng sinh dự phòng cần thiết - Thụt tháo đại tràng, phẫu thuật theo kế hoạch - Giải thích cho người bệnh gia đình biết rõ bệnh tình trạng tồn thân, khả phẫu thuật thực hiện, tai biến, biến chứng, di chứng gặp bệnh, phẫu thuật, gây mê, địa người bệnh - Giải đáp khúc mắc người bệnh bệnh tật, phẫu thuật,…trong phạm vi cho phép Hồ sơ bệnh án - Hoàn thành thủ tục hành theo qui định Người bệnh gia đình ghi hồ sơ nêu mục (ghi rõ giải thích rõ ràng hiểu điều bác sỹ giải thích nêu trên) - Hoàn thiện đầy đủ bước khám lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết để có chẩn đốn xác định bệnh (tùy thuộc phương tiện, sở y tế, cần phải có đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định phim chụp đại tràng có cản quang nội soi đại tràng chụp cắt lớp vi tính), đánh giá hậu bệnh tình trạng tắc ruột, viêm phúc mạc, di tạng ung thư,… - Đánh giá tình trạng tồn thân tuổi, địa, bệnh mãn tính nặng phối hợp có ảnh hưởng tới phẫu thuật, thời kỳ hậu phẫu Đánh giá khả phẫu thuật để chuẩn bị cho mổ diễn an toàn hiệu V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Vô cảm: gây mê tĩnh mạch nội khí quản Kỹ thuật 2.1 Đường rạch Đường trắng rốn Có thể mổ nội soi nội soi hỗ trợ điều kiện người bệnh, sở y tế cho phép Người thực thực 2.2 Thăm dị xác định tổn thương - Đánh giá thương tổn: thương tổn chính, tình trạng tạng khác ổ bụng - Xác định vị trí nối tắt: chọn vị trí ruột nối phù hợp (mạch nuôi tốt, hồng, mềm mại, không để nhiều đoạn ruột bị loại trừ, ) Trong trường hợp cắt đại tràng, tiến hành miệng nối sau cắt khối u thương tổn liên quan - Làm miệng nối: Thông thường nối hồi - đại tràng ngang tổn thương nằm vùng hồi manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang Có thể nối hồi tràng – đại tràng sigma hay trực tràng tổn thương thấp hơn,…tùy thuộc tình cụ thể - Kỹ thuật khâu nối: thực miệng nối nối tay hay nối máy; dùng kỹ thuật nối lớp hai lớp, nối tận – bên hay bên – bên tùy thuộc vào điều kiện sẵn có Người thực định c Lau ổ bụng, đóng thành bụng Có thể đặt dẫn lưu hay khơng tùy thuộc tình trạng thực tế mổ VI THEO DÕI Thời kỳ hậu phẫu - Trong 24 đầu: Theo dõi tình trạng tồn thân, tri giác, đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở Truyền dịch, dùng kháng sinh, thuốc giảm đau,… theo định ghi bệnh án - Những ngày sau: Truyền dịch, dùng kháng sinh,…theo y lệnh hồ sơ Theo dõi lưu thông ruột, có trung tiện cho ăn nhẹ cháo, sữa Theo dõi tình trạng ổ bụng, vết mổ, tồn thân, cho người bệnh vận động sớm Phát XỬ trí biến chứng bệnh, phẫu thuật, địa,… Sau thời kỳ hậu phẫu - Người bệnh thường diễn biến thuận lợi: ăn uống được, lưu thơng ruột tốt Tuy nhiên giai đoạn có biến chứng bệnh ung thư tiếp tục tiến triển gây đau, ăn uống kém, sút cân hay khối u vỡ, chảy máu, di xa,… - Đối với người bệnh mắc bệnh lao, viêm không đặc hiệu khác cần chuyển tới sở điều trị chuyên khoa phù hợp VII XỬ TRÍ TAI BIẾN - Lưu thông miệng nối không tốt: hẹp, bán tắc,… - Biến chứng chảy máu: miệng nối hay ổ bụng - Bục miệng nối: gây viêm phúc mạc hay rị tiêu hóa - Áp xe tồn dư ổ bụng Tùy theo biến chứng gặp tình trạng cụ thể mà phải theo dõi điều trị bảo tồn hay phẫu thuật lại Phẫu thuật XỬ trí biến chứng thực phụ thuộc tình cụ thể chỗ toàn thân, điều kiện sở y tế PHẪU THUẬT SA TRỰC TRÀNG NGƯỜI LỚN ĐƯỜNG BỤNG I ĐẠI CƯƠNG Phẫu thuật sa trực tràng người lớn đường bụng, bóc tách trực tràng, cố định vào ụ nhô gọi phương pháp Orr - Loygue II CHỈ ĐỊNH Sa trực tràng toàn người lớn, đoạn ruột sa không bị hoại tử III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Ruột hoại tử hay tình trạng người bệnh khơng cho phép phẫu thuật bụng IV CHUẨN BỊ Người thực hiện: Người thực tiêu hóa Người bệnh Hồ sơ bệnh án đầy đủ, ý phát bệnh phối hợp: tim mạch, huyết áp, đái đường, tiết niệu… tình trạng ruột sa, tình trạng tự chủ hậu mơn Được chuẩn bị phẫu thuật thông thường, thụt ngày hôm trước sáng hôm phẫu thuật V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Tư thế: nằm ngửa, đùi thấp, dạng; người phụ đứng hai đùi, kiểm tra ruột sa phẫu thuật Vơ cảm: mê nội khí quản hay tê vùng (tê tủy sống, màng cứng) Kỹ thuật 3.1 Đường rạch rốn, kéo dài lên rốn 3.2 Bộc lộ vùng đại tràng sigma trực tràng đẩy ruột non lên cao, treo tạm tử cung vào thành bụng trước người bệnh nữ 3.3 Mở phúc mạc bên trực tràng, vòng từ nhụ ô đến đáy túi trước trực tràng 3.4 Phẫu tích: - Tồn mặt sau trực tràng, từ nhụ ô đến sàn tầng sinh môn (cơ nâng hậu môn) - Mặt trước trực tràng: nam phải qua túi tinh đến tuyến tiền tiệt; nữ, tách trực tràng khỏi âm đạo sâu khoảng cm - Phẫu tích cần thực thật tốt để kéo dài trực tràng lên khoảng - 10cm, người phụ kiểm tra hậu môn thấy trực tràng kéo lên hoàn toàn 3.5 Cố định trực tràng: khâu lớp với cân trước xương cụt - ụ nhô mũi không tiêu, tiêu chậm, tránh khâu vào tĩnh mạch chậu Sau cố định cần kiểm tra lại từ phía hậu mơn, kéo trực tràng lên đủ cao Có thể cố định trực tràng với ụ nhô nhân tạo Ivalon, Teflon VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN Theo dõi - Thông thường sau trường hợp phẫu thuật bụng khác - Cho ăn có lưu thơng ruột Tập luyện trịn sau phẫu thuật Xử trí biến chứng - Khâu vào mạch máu gây tụ máu: kiểm tra khâu cầm máu -Tái phát: phẫu thuật tích khơng đủ kéo trực tràng lên cao, phải làm mổ lại - Táo bón: khâu gây gập góc, làm hẹp lịng trực tràng: tường hợp nặng phải mổ lại PHẪU THUẬT DELORME ĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG NGƯỜI LỚN I ĐẠI CƯƠNG Phẫu thuật Delorme gồm: cắt niêm mạc trực tràng sa ngồi ống hậu mơn, khâu gấp nếp lớp trực tràng, khâu nối lại lớp niêm mạc trực tràng đường lược cm II CHỈ ĐỊNH Sa trực tràng người lớn, thường mức độ vừa nhỏ (đoạn trực tràng sa 5cm) Hoặc áp dụng cho người bệnh sa trực tràng mà chống định gây mê toàn thân (người già, bệnh tim phổi nặng,…) III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Hầu không có, khơng nên áp dụng cho trường hợp sa trực tràng lớn dễ tái phát gây di chứng khó đại tiện IV CHUẨN BỊ Người thực hiện: Người thực tiêu hóa Người bệnh - Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo yêu cầu, ghi rõ tình trạng ruột sa, tự chủ hậu môn - Chuẩn bị người bệnh phẫu thuật bụng thông thường V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Tư thế: phụ khoa, nằm sấp Vơ cảm: gây mê toàn thân, gây tê vùng gây tê chỗ Kỹ thuật 3.1 Bộc lộ chiều dài đoạn trực tràng sa khỏi ống hậu môn Đặt panh Allis hay Babcock vị trí - - - 12 h 3.2 Rạch niêm mạc: tiêm thấm bóc tách niêm mạc trực tràng, rạch vòng niêm mạc đường lược 10 - 15mm 3.3 Phẫu tích niêm mạc khỏi lớp trịn trực tràng Mảnh niêm mạc cần phẫu tích lấy dài gấp đôi độ dài đoạn ruột sa 3.4 Khâu gấp nếp lớp trực tràng Vicryl 2.0 theo chiều dọc từ - 10 đường khâu Buộc thắt nút sau khâu hết số đường khâu cần thiết (nên buộc đối xứng từ vị trí 12h, 6h, 3h, 9h….) 3.5 Cắt bỏ ống niêm mạc trực tràng sa phẫu tích, khâu nối niêm mạc trực tràng (đầu trên) với niêm mạc đường lược 1cm Khâu mũi rời, tiêu chậm (Vicryl 4.0) VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN Theo dõi - Chăm sóc thơng thường, cho ăn sau 24 – 48 sau mổ - Dùng kháng sinh toàn thân, thuốc nhuận tràng 2- ngày Xử trí tai biến - Chảy máu: gặp - Hẹp hậu mơn: cần thiết nong nhẹ nhàng cách thăm trực tràng Thường có kết tốt Tập luyện trịn, tự chủ hậu mơn - Khó ngồi: khối sa trực tràng to, khâu gấp nếp bịt kín phần trực tràng hậu môn Nên dùng nhuận tràng, thuốc kháng sinh, chống viêm Tình trạng cải thiện tốt theo thời gian Tái phát: mổ lại, lựa chọn phương pháp phù hợp - Áp xe quanh miệng nối: Ít gặp biến chứng nặng nề phẫu thuật thường tiến hành người bệnh già, yếu Điều trị bảo tồn, không đỡ, cần làm hậu môn nhân tạo THẮT TRĨ NỘI BẰNG VÒNG CAO SU I ĐẠI CƯƠNG Phương pháp điều trị đơn giản, thực cách lồng vào gốc búi trĩ nội vòng cao su Búi trĩ hoại tử chậm rụng sau - 10 ngày II CHỈ ĐỊNH Trĩ nội độ độ nhỏ III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Trĩ độ lớn, độ 4, trĩ hỗn hợp, trĩ huyết khối, trĩ ngoại Hậu môn viêm nhiễm Bệnh rối loạn đơng máu, bệnh tồn thân giai đoạn cấp, suy giảm miễn dịch HIV dương tính; điều trị trĩ bệnh ổn định IV CHUẨN BỊ Người thực hiện: Người thực tiêu hóa hay hậu mơn – trực tràng Phương tiện: cần có thêm ống soi hậu mơn, dụng cụ thắt trĩ vịng cao su, bơm tiêm, thuốc tê, nguồn sáng tốt; tiến hành buồng khám hậu môn Người bệnh: hồ sơ bệnh án, chẩn đoán xem phẫu thuật vùng hậu mơn Giải thích kĩ để người bệnh hiểu cộng tác, không cần cạo lông thụt tháo phân; tiểu trước làm thủ thuật V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Không dùng thuốc tê, mê, an thần Tư thế: nằm sấp ngửa, nghiêng phải , trái theo yêu cầu bác sĩ điều trị Kỹ thuật 3.1 Thăm hậu môn, soi hậu môn xác định lại chẩn đoán, chọn búi trĩ thắt 3.2 Lau ống hậu môn, bôi thuốc khử khuẩn Betadine Nếu cịn phân đặt miếng gạc đẩy phía trực tràng, lấy sau làm xong thủ thuật 3.3 Đặt lại ống soi hậu mơn, cho dụng cụ thắt trĩ vào, dùng kìm hay máy hút kéo búi trĩ vào ống hình trụ, bật lẫy cho vịng cao su ơm vào gốc búi trĩ Có thể thắt - hay búi trĩ lần điều trị 3.4 Thắt đường lược 5mm (vùng khơng đau) 3.5 Các lần thắt vịng điều trị cách tuần lễ 3.6 Theo dõi tình trạng người bệnh, phát choáng, điều trị VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN Theo dõi - Mạch, huyết áp trước sau thắt - Người bệnh cần nhịn 24 - Cho thuốc giảm đau paracetamol, nhuận tràng, an thần - Ngâm hậu môn nước ấm 2lần/ngày ngày Xử trí - Đau: vòng thắt thấp, phải tháo vòng đặt lại cao - Tuột vịng ngồi sớm: đặt lại vòng - Chảy máu trĩ rụng, tắc mạch trĩ: theo dõi dùng thuốc (Daflon, viêm đạn trĩ) Trường hợp chảy máu nhiều cần kiểm tra lại cầm máu - Nhiễm khuẩn nặng: dấu hiệu sốt cao, đau nhiều bí đái; cho vào bệnh viện ngay, người suy giảm miễn dịch, HIV dương tính Điều trị kháng sinh, truyền dịch, nhịn ăn uống PHẪU THUẬT CẮT BÚI TRĨ ĐƠN ĐỘC I ĐẠI CƯƠNG Kỹ thuật cắt búi trĩ sa đơn độc độ độ Không can thiệp vào vị trí khác ống hậu mơn II CHỈ ĐỊNH Sa búi trĩ nội đơn độc, kèm tắc mạch Sa búi trĩ đơn độc kết hợp nứt kẽ hay rị hậu mơn Trĩ ngoại tắc mạch III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Sa trĩ vịng hay có viêm nhiễm hậu môn IV CHUẨN BỊ Xem nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Tư thế: người bệnh nằm ngửa nằm sấp Vô cảm: (xem phẫu thuật vùng hậu môn) Kỹ thuật: - Thăm hậu mơn, xác định lại chẩn đốn - Dùng panh cặp búi trĩ, kéo nhẹ - Tiêm thấm dung dịch Xylocain có adrenalin pha lỗng để dễ phẫu tích bóc tách búi trĩ - Phẫu tích cắt búi trĩ từ da tới niêm mạc hậu môn trực tràng khỏi lớp tròn tới gốc búi trĩ - Khâu thắt gốc búi trĩ chậm tiêu Vicryl 2.0, cắt búi trĩ Có thể để mở hay khâu khép niêm mạc da tiêu nhanh loại 4.0 (Vicryl Rapid, Safil Quick) VI THEO DÕI - Thường diễn biến đơn giản Đề phịng chống dị ứng thuốc Cần nằm lại theo dõi – - Kháng sinh, thuốc giảm đau, nhuận tràng - Theo dõi chảy máu nhiễm khuẩn VII XỬ TRÍ TAI BIẾN - Choáng dị ứng thuốc Cần nằm lại theo dõi – - Chảy máu gốc búi trĩ: khâu lại 10 40 PHẪU THUẬT CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI Ổ BỤNG I ĐẠI CƯƠNG Cắt ruột thừa nội soi ổ bụng kỹ thuật mổ nội soi để cắt bỏ ruột thừa bệnh lý cắt ruột thừa để áp dụng kỹ thuật khác Bệnh lý ruột thừa viêm ruột thừa cấp tính, mạn tính, ung thư ruột thừa, carcinoid ruột thừa, kỹ thuật liên quan lấy ruột thừa để tạo hình thay niệu quản, tạo hình đại tràng, thụt đại tràng mổ… Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi thường phải làm với XỬ trí vùng thương tổn phúc mạc chỗ khoang phúc mạc ổ bụng trường hợp ruột thừa bị vỡ mủ làm bẩn vùng hố chậu, tiểu khung lan tràn mủ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể II CHUẨN BỊ Người bệnh: phải nhịn ăn uống trước mổ Vệ sinh Thông tiểu Xét nghiệm bản, chụp phổi, điện tim Phương tiện: Thiết bị mổ nội soi bản, troca mổ nội soi lỗ dụng cụ mổ nội soi phối hợp bàn tay (gel platform) Người thực hiện: Là phẫu thuật viện ngoại khoa có trình độ mổ nội soi Bác sĩ gây mê: gây mê nội khí quản III CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Gây mê nội khí quản Tư nằm ngửa, mổ qua đường âm đạo để mở dạng chân gập đùi gối khám phụ khoa Bố trí bàn mổ: Người thực bên phải, hai chân mổ qua đường âm đạo Người phụ camera đứng bên phải Người thực Màn hình để bên trái ngang vai trái người bệnh Dụng cụ viên bàn dụng cụ ngang nơi gối trái người bệnh Bước 1: Đặt trocar, trocar cho camera, hai trocar cho dụng cụ trocar cho ba gồm ống soi, hai dụng cụ Có thể sử dụng đường rạch nhỏ, chung cho trocar trêm platform thêm đường rạch nhỏ cho platform luồn bàn tay hỗ trợ cần rửa hút ổ bụng viêm phúc mạc, đặt platform trocar dụng cụ qua đường âm đạo người bệnh Bơm ổ bụng áp lực từ 15 12 mmHg Bước 2: Kiểm tra ổ bụng đánh giá phúc mạc tạng Bước 3: Phẫu tích bộc lộ ruột thừa mạc treo ruột thừa đến sát gốc Bước 4: Cắt ruột thừa khỏi manh tràng, đóng kín gốc buộc chỉ, cặp clip dụng cụ cắt khâu (Stapler) đồng thời cắt cầm máu mạc treo ruột thừa dao điện nội soi, nguồn lượng khác, stapler Bước 5: Bơm dịch muối rửa Natriclorua đẳng trương rửa ổ phúc mạc hút làm có viêm phúc mạc toàn khu trú Chú ý tùy theo tình trạng nhiễm bẩn viêm phúc mạc điều kiện kỹ thuật phẫu thuật viện định kéo dài thời gian bơm rửa ổ bụng với dụng cụ nội soi chuyển sang mổ nội soi phối hợp trợ giúp bàn tay 86 Phải bơm hút nhiều lần vị trí khác ổ bụng, cố gắng bóc hút hết giả mạc thành ruột, quai ruột Bước 6: Lấy bệnh phẩm đặt dẫn lưu ổ bụng có viêm phúc mạc, đóng vị trí trocar thành bụng IV THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG THƠNG THƢỜNG Biến chứng áp xe tồn dư ổ phúc mạc XỬ trí vùng hố chậu phải khơng triệt để, biến chứng gốc ruột thừa, rò manh tràng Áp xe quai ruột, áp xe tiểu khung Nếu có nhiễm khuẩn ổ bụng phải điều trị kháng sinh, chọc hút dẫn lưu, tách vết mổ dẫn lưu mổ để loại bỏ nguyên nhân Biến chứng nhiễm trùng vết mổ, làm vết mổ sưng nóng đỏ đau ứ mủ: cắt tách vết tách vết mổ vị trí troca rốn, làm điều trị kháng sinh V CHĂM SÓC SAU MỔ Điều trị giảm đau sau mổ cần thuốc giảm đau, có cần thuốc giảm đau tiêm đủ Cho người bệnh ăn sớm nhu động ruột bình thường Nếu khơng có biểu biến chứng nhiễm trùng cho viện sớm 87 41 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG ĐƠN THUẦN I ĐẠI CƯƠNG Thủng ổ loét dày – tá tràng biến chứng cấp tính thường gặp bệnh loét dày – tá tràng Thủng ổ loét biến chứng cần điều trị cấp cứu Trước đây, năm 1944 Taylor đề xướng phương pháp hút liên tục để điều trị thủng ổ loét dày - tá tràng phương pháp áp dụng năm 1970 - 1980 Nay phương pháp khơng cịn áp dụng tỷ lệ thất bại biến chứng cao, mà chuẩn bị trước mổ Ngày nay, phẫu thuật phương pháp chủ yếu để điều trị biến chứng hầu hết tác giả nước giới sử dụng Có hai thái độ xử trí thủng ổ loét cấp cứu là: Khâu lỗ thủng đơn thuần: Mục đích XỬ trí biến chứng thủng Khâu lỗ thủng ổ loét dày Mikulicz thử nghiệm thực lần năm 1884 Heusner thực thành công năm 1891 Trong suốt 100 năm qua khâu lỗ thủng biện pháp điều trị biến chứng thủng ổ loét dày- tá tràng Phương pháp có ưu điểm đơn giản, dễ thực nhược điểm ổ loét còn, bệnh tiếp tục tiếp diễn nguy biến chứng thủng, chảy máu, hẹp môn vị Phẫu thuật triệt đầu: XỬ trí biến chứng thủng điều trị loét Phương pháp phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn phối hợp với cắt dây thần kinh X nhằm mục đích điều trị triệt bệnh loét kết chưa tốt lý thuyết Ngay sau phẫu thuật nội soi đời với trường hợp cắt túi mật qua nội soi năm 1987, Người thực nghĩ tới việc áp dụng kỹ thuật việc điều trị thủng ổ loét dày - tá tràng Năm 1989, P.Mouret thông báo trường hợp khâu thủng ổ loét dày qua nội soi ổ bụng từ phương pháp áp dụng có hiệu lan rộng số trung tâm phẫu thuật nội soi giới II CHỈ ĐỊNH - Người bệnh có chẩn đốn thủng ổ lt hành tá tràng đơn III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Chống đinh phẫu thuật nội soi Thể trạng người bệnh yếu có nhiều bệnh phối hợp Chống định phẫu thuật nội soi Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột Cổ trướng tự cổ trướng khu trú Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn Nhiễm khuẩn chỗ thành bụng Bệnh lý rối loạn đông máu Chống định bơm ổ bụng: Bệnh mạch vành Bệnh van tim Bệnh tâm phế mãn IV CHUẨN BỊ 88 Người thực hiện: Người thực chuyên khoa tiêu hóa nội soi gây mê hồi sức có kinh nghiệm Phương tiện: phẫu thuật nội soi đồng Người bệnh: Các xét nghiệm Xquang bụng khơng chẩn bị Kháng sinh dự phịng trước mổ V CÁC BƯỚC TIỀN HÀNH Tư thế: Người bệnh nằm tư đầu cao, chân thấp góc 15 - 30 độ (tư Trendenburg), hai chân dạng góc 90 độ Màn hình thiết bị đặt ngang vị trí vai phải người bệnh, Người thực đứng chân người bệnh, đứng phía bên trái người bệnh Vô cảm: Người bệnh gây mê nội khí quản Kỹ thuật: Kỹ thuật bơm mở kiểu Hasson với áp lực 12mm Hg, lưu lượng 2,5 l/h Qua đường rạch rốn rốn (chiều dài đường rạch phụ thuộc vào đường kính trocar định dùng) dùng kim Veress bơm khí CO2 vào màng bụng với áp lực từ tới 12mmHg) Canule Hasson cách thay cho kim Verres Thông thường dùng trocar, trocar 10mm trocar 5mm Trocar 10mm dùng cho ống soi đặt cạnh rốn, ống soi 10mm nghiêng 30 độ sử dụng Sau đặt trocar đầu tiên, tiến hành quan sát toàn ổ bụng, thân việc soi ổ bụng cơng cụ chẩn đốn có giá trị, cần khảo sát kỹ lưỡng tồn ổ bụng Các trocar khác đặt hướng dẫn nội soi, bao gồm trocar 10mm vùng thượng vị dùng que gạt vén gan dây chằng trịn để bộc lộ mặt trước dày, mơn vị hành tá tràng Đánh giá tình trạng lố thủng bao gồm vị trí, đường kính, độ xơ chai ảnh hưởng đến quan xung quanh, với lỗ thủng dày đánh giá xem có biểu ác tính khơng Đánh giá tình trạng ổ bụng, mức độ bẩn, giả mạc Trocar 10mm dể thao tác đặt đường vú trái, bờ sườn 5cm Trocar trợ giúp đặt đường nách trước phải ngang rốn Thì I: Hút thức ăn, chất bẩn, giả mạc ổ bụng Thì II: Với lỗ thủng dày, cần xén mép lỗ thủng để làm sinh thiết hệ Thống Nhiều phương pháp mổ nội soi mô tả Một phương pháp Walsh cs Sau xác nhận đóng kín lỗ thủng, để ngun; tiến hành rửa dẫn lưu phúc mạc Trong trường hợp lỗ thủng chưa mạc nối lấp kín, người bệnh chuyển sang mổ mở, tiến hành đóng mạc nối đơn giản Phương pháp sau Người thực khác chấp nhận Khi tiến hành khâu kèm tăng cường miếng vá mạc nối, khâu mũi qua phần tá tràng nhìn thấy bên lỗ thủng thắt chặt để đóng kín lỗ thủng Khâu qua nội soi cuống mạc nối vắt qua lỗ thủng hồn tất việc đóng Khi mạc nối nhỏ, dùng dây chằng liềm thay Phương pháp khâu thủng: dùng liền kim loại tiêu chậm Vicryl 2.0 3.0 dài khoảng 18 - 20cm vừa Dùng vén gan nâng mặt gan bộc lộ lỗ thủng, tiến hành khâu thủng Nếu lỗ thủng < 0,5 cm khâu mũi chữ X, hướng khâu theo trục ống tiêu hố, sau thắt khép kín lỗ thủng Nếu lỗ thủng lớn thường phải khâu – mũi rời, khâu theo chiều ống tiêu hoá để thắt đường khâu nằm ngang 89 không gây hẹp tá tràng Sau khâu phủ mạc nối lớn lên đường khâu dùng cố định vào đường khâu - Thì III: Rửa ổ bụng Rửa khoang phúc mạc phần quan trọng phẫu thuật, chiếm phần đáng kể phẫu thuật Rửa đảm bảo toàn chất bẩn giả mạc bụng Rửa khoang ổ bụng kết hợp với thay đổi tư người bệnh để rửa khoang Cần ý đặc biệt đến việc rửa khoang gan gan, rãnh bên, khoang hoành trái hố chậu phải Nếu ổ bụng không cần đặt dẫn lưu, bị viêm phúc mạc muộn, đặt dẫn lưu gan phải Khoang phúc mạc thường dẫn lưu Mặc khác, số tác giả không chủ trương dẫn lưu khoang phúc mạc - Thì IV: Rút trocar, tháo đóng lỗ VI THEO DÕI Chăm sóc sau mổ: Ống thơng dày giữ người bệnh có nhu động ruột, thời gian đặt xơng dày 48 Cho ăn trở lại sau rút ống thông dày Dẫn lưu ổ bụng có rút khơng cịn chảy dịch, thường sau 24 Kháng sinh dùng theo chế độ kháng sinh điều trị, dùng tới ngày đến hết sốt Dùng thuốc giảm tiết dịch dày Chất ức chế bơm proton chất chẹn thụ thể H2 bắt đầu sau mổ Người bệnh dậy vận động sau mổ 24 VII XỬ TRÍ TAI BIẾN Chảy máu: phải mổ lại cầm máu Bục chỗ khâu: khâu lại chỗ bụng dẫn lưu Áp xe tồn dư: mổ lại hoăc điều trị kháng sinh, hoăc chọc hút 90 42 ĐIỀU TRỊ ÁP XE RUỘT THỪA TRONG Ổ BỤNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI I ĐẠI CƯƠNG Áp xe ruột thừa biến chứng viêm ruột thừa cấp mạc nối lớn, mạc treo ruột ruột non bao bọc tạo thành ổ mủ cịn có tên gọi viêm phúc mạc khu trú Áp xe ruột thừa thường định điều trị chọc hút, dẫn lưu Nếu áp xe ruột thừa không nằm hố chậu phải mà nằm khoang bụng tiểu khung cần mổ để giải lúc ổ áp xe cắt ruột thừa viêm II CHỈ ĐỊNH Áp xe ruột thừa ổ bụng (nằm khoang bụng) Áp xe ruột thừa nằm tiểu khung Áp xe ruột thừa hố chậu phải III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Đám quánh ruột thừa Tiền sử người bệnh có nhiều lần mổ bụng Người bệnh có bệnh nặng kèm theo (bệnh tim, mạch vành lao phổi) IV CHUẨN BỊ: Người thực hiện: Người thực bác sỹ ngoại tổng quát đào tạo kỹ thuật mổ nội soi (có chứng hợp lệ) Phương tiện: Phịng mổ có đầy đủ điều kiện tiến hành nội soi qua ổ bụng Bộ nội soi ổ bụng: Monitor, camera, nguồn sáng, nguồn CO Hệ thống máy bơm rửa hút dịch ổ bụng Hệ thống dao điện lưỡng cực đơn cực, dao cắt đốt siêu âm Các dụng cụ vén gan, kẹp ruột, panh, kẹp, kéo chuyên biệt cho mổ nội soi ổ bụng Bộ dụng cụ mổ bụng thường dùng (chuẩn bị phải chuyển mổ mở) Người bệnh Các xét nghiệm (sinh hóa, huyết học, nước tiểu) Chụp phổi, điện tâm đồ (với người > 65 tuổi) Bữa ăn cuối trước lúc mổ cách xa tiếng Hồ sơ bệnh án Các thủ tục hành chun mơn hồn tất đầy đủ theo qui định (bệnh án chi tiết, giấy cam đoan tự nguyện mổ phẫu thuật nội soi …) V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Vô cảm: Gây mê nội khí quản Kỹ thuật: Tư thế: Người bệnh: Nằm ngửa, tay trái để dọc theo thân người, đầu thấp Kíp phẫu thuật: Người thực đứng bên trái người bệnh, phụ đứng bên trái Người thực hiện, phụ đứng bên phải, dụng cụ viên đứng bên phải người bệnh Tiến hành thủ thuật bơm vào ổ bụng đặt trocar: Bơm ổ bụng có phương pháp: Bơm kim Veress bơm theo phương pháp mở 91 Vị trí đặt trocar: Trocar 10mm đặt rốn Sau bơm hướng dẫn camera, đặt tiếp trocar thứ 2: Trocar 5mm vị trí đường xương mu; trocar thứ 3: trocar 10mm hố chậu trái, cách trocar thứ từ – 10cm Có thể đặt thêm trocar thứ vùng hố chậu phải cần thiết Kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi: Quan sát toàn ổ bụng đánh giá tình trạng ổ áp xe: Hút dịch tiết dịch mủ (nếu có) khoang bụng tự do, lấy mẫu dịch để xét nghiệm vi khuẩn làm kháng sinh đồ Phẫu tích để vào ổ áp xe, thấy mủ trào phải hút không để mủ tràn vào khoang bụng, ý không làm tổn thương quai ruột non cạnh ổ ápxe Tìm ruột thừa viêm cắt ruột thừa theo kỹ thuật mổ nội soi: Trong trường hợp áp xe ruột thừa, mạc treo ruột thừa thường phù nề, khó phẫu tích rõ động mạch ruột thừa cầm máu dao cắt đốt lưỡng cực, dao siêu âm kẹp clips gốc ruột thừa Buộc cắt ruột thừa sát gốc (có thể cắt gốc ruột thừa máy cắt ruột nội soi (stapler) Hút rửa làm ổ áp xe Kiểm tra quai ruột toàn ổ bụng Đặt dẫn lưu vị trí ổ áp xe túi Douglas, rút bỏ sau ngày Khâu lại thành bụng lỗ đặt trocar VI THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU MỔ Truyền dịch ngày đầu sau phẫu thuật Có thể uống nước sau 24 Điều trị phối hợp hai loại kháng sinh Rút dẫn lưu theo trường hợp cụ thể VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ Tai biến bơm ổ bụng Kích thích nhịp tim Tràn khí khoang: trước màng bụng, da, khoang màng phổi Tắc mạch phổi Tai biến chọc trocar Tổn thương tạng ổ bụng: chuyển mổ mở Tổn thương mạch máu ổ bụng: chuyển mổ mở Chẩy máu thành bụng: khâu cầm máu Nhiễm khuẩn lỗ đặt trocar: cắt chỉ, thay băng hàng ngày Tai biến mổ - Thủng, rách ruột non phẫu tích vào ổ áp xe: chuyển mổ mở Chẩy máu không kiểm sốt tình trạng viêm dính ổ áp xe: mổ mở Tai biến sau mổ Tụ máu ổ bụng, thành bụng Áp xe thành bụng, ổ bụng: dẫn lưu áp xe Thoát vị qua lỗ trocar Tắc ruột sau mổ Rò manh tràng Viêm mỏm ruột thừa lại 92 43 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NỐI RUỘT NON I ĐẠI CƯƠNG Thuật ngữ “Phẫu thuật nội soi cắt nối ruột” để kỹ thuật mổ cắt bỏ đoạn ruột (ruột non) không bình thường hay bị bệnh, sau lập lại lưu thơng tiêu hóa phẫu thuật nội soi qua đường bụng II CHỈ ĐỊNH U ruột non: GIST (u mô đệm ống tiêu hóa), u carcinoid hồi tràng Bệnh lý cấp tính ruột non: Tắc ruột gây hoại tử ruột (dây chằng, u bã thức ăn (phytobezoard) gây tắc hoại tử ruột, nghẹt ruột thoát vị…) Bệnh lý đặc biệt, gặp: Bệnh Crohn, polip lan tỏa ruột non (Peutz - Jegher syndrome), lao ruột, bệnh lý bất thường mạch máu ruột III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Người bệnh thể trạng yếu, suy thở không cho phép bơm ổ bụng Người bệnh có tiền sử mổ bụng nhiều lần Ung thư di phúc mạc di xa IV CHUẨN BỊ Người thực hiện: Người thực tiêu hóa có kinh nghiệm mổ nội soi thành thạo, bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm mổ nội soi Phương tiện: Phịng mổ có đầy đủ điều kiện tiến hành nội soi qua ổ bụng Bộ nội soi ổ bụng: Monitor, camera, nguồn sáng, nguồn CO2 Hệ thống máy bơm rửa hút dịch ổ bụng Hệ thống dao điện lưỡng cực đơn cực, dao cắt đốt siêu âm Các dụng cụ vén gan, kẹp ruột, panh, kẹp, kéo nội soi ổ bụng Người bệnh: Các xét nghiệm (sinh hóa, huyết học, nước tiểu) Chụp phổi, điện tâm đồ (với người >65 tuổi) V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Vô cảm: Gây mê nội khí quản Tư thế: Người bệnh: Nằm ngửa, chân dạng, đặt ống dẫn lưu bàng quang Đầu thấp, nghiêng phải nghiêng trái tùy theo vị trí tổn thương Kíp phẫu thuật: Người thực đứng hai chân người bệnh, phụ phụ đứng bên phải bên trái người bệnh Có thể đổi chỗ cần thiết Dụng cụ viên đứng bên trái người bệnh Kỹ thuật cắt nối ruột non Số trocar sử dụng vị trí đặt: - trocar (2 - trocar 5mm trocar 10mm) Trocar 10mm (cho camera) đặt sát rốn; Hai trocar 10mm: đặt hố chậu trái, trocar hố chậu phải đặt thêm trocar 5mm xương mu Các mổ: Sau khảo sát vị trí tình trạng tổn thương ruột non tạng khác (gan, túi mật, lách, dày, đại tràng…), tiến hành cắt nối ruột theo mổ sau: Giải phóng mạc treo ruột non tương ứng với đoạn cần cắt bỏ (cặp cắt mạch máu mạc 93 treo ruột clip, dùng dao siêu âm, dụng cụ cắt mạch máu khác sptaler mạch) Đưa đoạn ruột bệnh lý ổ bụng qua đường rạch nhỏ đường rốn Cắt đoạn ruột non bệnh lý thực với mổ mở Nối ruột non: nối lớp hai lớp, tận tận, bên bên, tùy theo tình trạng bệnh lý cấp máu đoạn ruột non lại Khâu lại mạc treo ruột - Kỹ thuật cắt nối ruột ổ bụng: Chỉ dùng nội soi để thám sát tổn thương, sau rạch đưởng mổ nhỏ rốn qua đường trắng (khoảng – cm) để kéo ruột (đoạn tổn thương cần cắt bỏ) thành bụng thực cắt nối ruột tay mổ mở kinh điển VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN Theo dõi: Như trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung, sau mổ dùng phối hợp loại kháng sinh (Metronidazol Cephalosporine) tiêm - ngày Tai biến, biến chứng xử trí: Trong lúc mổ: Chảy máu chỗ cặp cắt mạc treo ruột khơng chặt Xử trí khâu cầm máu lại clip Nếu không cầm máu phải chuyển sang mổ mở, tránh gây tụ máu lớn mạc treo Phải chuyển mổ mở tổn thương phức tạp, dính nhiều Sau mổ: Chảy máu ổ bụng: Cần mổ lại sớm để kiểm tra XỬ trí cầm máu Bục miệng nối: Cần mổ lại sớm Chít hẹp miệng nối: Mổ lại để giải nguyên nhân Tắc ruột sau mổ 94 44 PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI I ĐẠI CƯƠNG Phẫu thuật cắt túi mật nội soi phẫu thuật thường gặp phẫu thuật điều trị bệnh lý gan mật Phillipe Mouret thực lần vào năm 1987 Lyon – Pháp Việt Nam vào năm 1992 II CHỈ ĐỊNH Sỏi túi mật có triệu chứng kích thước lớn Viêm túi mật Polyp túi mật có triệu chứng, đa polyp polyp có kích thước > 1cm III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Chống định phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung: tiền sử mổ bụng, khơng thể bơm CO2 khoang ổ bụng (do suy tim, bệnh hô hấp…)… Chống định phẫu thuật ổ bụng nói chung: rối loạn đông máu nặng, bệnh lý tim mạch hơ hấp khơng cho phép thực gây mê tồn thân IV CHUẨN BỊ Người thực hiện: Người thực chuyên khoa tiêu hoá đào tạo phẫu thuật nội soi Phương tiện: Bàn mổ dạng chân, quay chiều Giàn máy mổ nội soi: nguồn sáng, máy bơm khí, khí CO2, hình, dao điện (đơn cực lưỡng cực) Bộ dụng cụ mổ nội soi: 04 trocar (02 trocar 10mm; 02 trocar 5mm); panh có – khơng 0 răng; móc đốt điện; kìm cặp clip; kìm cặp kim; kéo; ống kính 90 45 Người bệnh: Các xét nghiệm phục vụ mổ, lưu ý tiền sử đau, sốt, vàng da triệu chứng sỏi ống mật chủ kèm theo Các xét nghiệm đánh giá chức gan Siêu âm ổ bụng tối thiểu hai lần khẳng định khơng có bất thường đường mật V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Tư Người bệnh nằm ngửa, chân khép dạng 90°, tay phải khép, tay trái dạng 90° Màn hình đặt phía đầu bên tay phải người bệnh Người thực đứng bên trái người bệnh, người phụ cầm camera đứng phía Người thực chân, dụng cụ viên đứng phía Vơ cảm Mê nội khí quản Có đặt ống thơng dày, khơng cần đặt ống thông bàng quang Kỹ thuật Mở bụng theo Kỹ thuật mini-open rốn để đặt trocar 10mm Bơm ổ bụng, trì áp lực ổ bụng 10 – 12 mmHg Đưa camera quan sát, lựa chọn vị trí đặt trocar tiếp theo: trocar 10mm mũi ức; trocar 5mm bờ thẳng to ngang bên phải rốn; trocar 5mm bờ sườn phải đường nách Chỉnh bàn tư đầu cao, nghiêng trái tối đa 95 Dùng panh có đưa qua lỗ trocar sườn cầm vào đáy túi mật đẩy lên sang phải tối đa để bộc lộ vùng cổ túi mật cuống gan Dùng panh khơng đưa qua lỗ trocar bờ ngồi thẳng cầm vào phễu túi mật, quan sát xem có bất thường ống mật chủ (có giãn ?), ống cổ túi mật (có giãn ?) Dùng móc dao điện phẫu tích vào tam giác Calot mặt sau mặt trước, bộc lộ động mạch túi mật, ống cổ túi mật Cặp clip vào động mạch túi mật ống cổ túi mật, phải nhìn rõ ống gan chung cặp, dùng kéo cắt động mạch túi mật ống cổ túi mật Dùng móc điện giải phóng giường túi mật tỉ mỉ, cầm máu giường túi mật Cho túi mật vào túi nylon, lau ổ bụng, cầm máu kỹ Trường hợp viêm nhiễm, dịch mật đục bẩn có thủng túi mật nên đặt dẫn lưu gan đưa lỗ trocar sườn phải Lấy túi mật qua lỗ trocar rốn, đóng lỗ trocar tiêu VI THEO DÕI Rút sonde dày kết thúc phẫu thuật Cho ăn sau 6-8h Ngồi dậy, lại sau 6-8h Ra viện sau 24-48h VII XỬ TRÍ TAI BIẾN Chảy máu ổ bụng: tuột clip động mạch túi mật từ giường túi mật nội soi kiểm tra mổ mở để cầm máu Viêm phúc mạc: tuột clip ống cổ túi mật thương tổn đường mật mở bụng kiểm tra XỬ trí theo thương tổn Áp xe tồn dư: thường gặp vị trí hố túi mật điều trị kháng sinh kết hợp chọc hút siêu âm 96 45 PHẪU THUẬT MỞ ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI NỘI SOI I ĐẠI CƯƠNG Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi nội soi phương pháp mổ qua đường nội soi ổ bụng để lấy bỏ sỏi đường mật gan (bao gồm ống mật chủ, ống gan chung) có khơng kết hợp đặt dẫn lưu đường mật II CHỈ ĐỊNH Sỏi đường mật gan (khơng giới hạn kích thước số lượng) Đường mật gan giãn > 1cm III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Chống định phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung: tiền sử mổ bụng, bơm CO2 khoang ổ bụng (suy tim, bệnh hô hấp…)… - Chống định phẫu thuật ổ bụng nói chung: rối loạn đông máu nặng, bệnh lý tim mạch hô hấp không cho phép thực gây mê toàn thân IV CHUẨN BỊ Người thực Người thực chuyên khoa tiêu hoá đào tạo phẫu thuật nội soi Phương tiện Bàn mổ dạng chân, quay chiều Giàn máy mổ nội soi: nguồn sáng, máy bơm khí, khí CO2, hình, dao điện (đơn cực lưỡng cực) Bộ dụng cụ mổ nội soi: 05 trocar (02 trocar 10mm; 03 trocar 5mm); panh có – khơng răng; quạt; ống hút; móc đốt điện; kìm cặp clip; kìm cặp kim; kéo; ống kính 900 450 Bộ dụng cụ mổ mật: Mirizzi cong nhỏ, Bénique cỡ, Kehr đủ số Bộ nội soi đường mật mổ: có Người bệnh Các xét nghiệm phục vụ mổ Các xét nghiệm đánh giá chức gan, chức hô hấp Siêu âm ổ bụng, chụp cộng hưởng từ đường mật (nếu có) khẳng định có sỏi đường mật ngồi gan V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Tư Người bệnh nằm ngửa, chân khép dạng 90°, tay phải khép, tay trái dạng 90° Màn hình đặt phía đầu bên tay phải người bệnh Người thực đứng chân bên trái người bệnh, người phụ cầm camera đứng phía Người thực chân, dụng cụ viên đứng phía Vơ cảm Mê nội khí quản Có đặt ống thơng dày, khơng cần đặt ống thông bàng quang Kỹ thuật Mở bụng theo Kỹ thuật mini-open rốn để đặt trocar 10mm (trocar 1) Bơm ổ bụng, trì áp lực ổ bụng 10 – 12 mmHg Đưa camera quan sát, lựa chọn vị trí đặt trocar tiếp theo: trocar 10mm mũi ức (trocar 2); trocar 5mm bờ thẳng to ngang bên phải rốn (trocar 3); trocar 5mm bờ sườn phải đường đòn (trocar 4) 97 Chỉnh bàn tư đầu cao, nghiêng trái tối đa Dùng quạt ống hút đưa qua trocar để nâng gan túi mật khỏi cuống gan, bộc lộ nhìn rõ ống mật chủ Dùng panh khơng đưa qua lỗ trocar 3, đưa móc đốt điện qua lỗ trocar để mở dọc mặt trước ống mật chủ Dùng Mirizzi đưa qua lỗ trocar để lấy sỏi ống mật chủ, ống gan chung đồng thời đưa qua Oddi xuống tá tràng Đưa ống nhựa qua lỗ trocar vào ống mật chủ để bơm rửa đường mật, qua lỗ trocar đưa Kehr số phù hợp để đặt vào ống mật chủ Nếu có máy nội soi đường mật mổ đưa ống kính qua lỗ trocar 4, soi đường mật kiểm tra sỏi Oddi thơng đóng kín ống mật chủ Khâu kín ống mật chủ dụng cụ qua lỗ trocar số số Thường khâu - mũi rời Vicryl 3.0 Cắt túi mật có định Lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu gan qua lỗ trocar số Đưa Kehr qua lỗ trocar số Lấy túi mật sỏi túi nylon qua lỗ trocar rốn, đóng lỗ trocar tiêu VI THEO DÕI Rút sonde dày sau 24-48h Cho ăn có trung tiện sau 72h Ngồi dậy, lại sau 48-72h Chụp Kehr sau ngày, khơng có sót sỏi hay dị vật thuốc xuống tá tràng tốt buộc Kehr rút Kehr sau tối thiểu 3-4 tuần Ra viện sau – 10 ngày VII XỬ TRÍ TAI BIẾN Chảy máu ổ bụng: tổn thương mạch máu vùng cuống gan tuột clip động mạch túi mật từ giường túi mật nội soi kiểm tra mổ mở để cầm máu Viêm phúc mạc: xì chỗ khâu ống mật chủ hoặc thương tổn đường mật mở bụng kiểm tra XỬ trí theo thương tổn Áp xe tồn dư: thường gặp vị trí hố túi mật điều trị kháng sinh kết hợp chọc hút siêu âm 98 PHỤ LỤC 46 NGUYÊN TẮC CHUNG PHẪU THUẬT VÙNG HẬU MÔN - TRỰC TRÀNG I ĐẠI CƯƠNG Khi thực thủ thuật phẫu thuật vùng hậu mơn – trực tràng với mục đích chữa bệnh cần biết đặc điểm tuân thủ nguyên tắc: - Bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu chức sinh lý hệ thống thắt hậu môn để bảo đảm chức tự chủ ống hậu môn - Không tạo sẹo làm biến dạng vùng tầng sinh môn, ống hậu môn trực tràng gây đau ảnh hưởng tới chức đại tiện - Đây vùng nhạy cảm với đau, nóng lạnh, áp lực; có nhiều phản xạ gây bí đái, ngừng tim,… - Trong q trình liền vết thương, người bệnh ăn uống, đại tiện, phân thường xuyên qua ống hậu môn: cần giữ vệ sinh dùng thuốc giảm đau thích hợp Có nhiều bệnh lý liên quan tới vùng hậu môn trực tràng Các bệnh thường phải điều trị phối hợp nội ngoại khoa, nhiều thầy thuốc thực Nên việc lựa chọn phương pháp điều trị cần phù hợp với bệnh, giai đoạn bệnh, người bệnh, khả chuyên khoa dùng biện pháp có hiệu quả, an tồn cho người bệnh II CHUẨN BỊ Người thực hiện: Người thực tiêu hóa hay ngoại chung đào tạo chuyên sâu có chứng phẫu thuật vùng hậu mơn trực tràng – tầng sinh môn Phương tiện - Đèn chiếu sáng tốt, ánh sáng lạnh - Bộ dụng cụ phẫu thuật hậu mơn: có ơng soi hậu mơn, van hậu mơn, que thăm dị, dao điện, máy hút, panh, kéo, kẹp phẫu tích,… - Các loại khâu, thuốc bôi trơn (vaselin), oxy già, xanh metylen,… - Bàn phẫu thuật: thường dặt người bệnh tư phụ khoa, bàn xoay tư - Bàn để dụng cụ: nên có bàn (bàn để dụng cụ chung bàn để dụng cụ cần thiết mổ đặt trước mặt người thực 50cmX30cm) Người bệnh -Giải thích cho người bệnh gia đình biết rõ tình trạng bệnh chỗ tình trạng chung người bệnh, khả phẫu thuật thực hiện, tai biến, biến chứng, di chứng gặp bệnh, phẫu thuật, gây mê tê giảm đau, địa người bệnh -Giải đáp khúc mắc người bệnh bệnh tật, phẫu thuật,…trong phạm vi cho phép - Tối hôm trước ngày phẫu thuật: - Thụt tháo phân, thụt thuốc tẩy Fleet,…Khơng cần tẩy phẫu thuật đại trực tràng - Dùng thuốc an thần seduxen 5mg X viên, uống lúc 20 - Cạo lông quanh hậu môn: nên thực bàn phẫu thuật sau gây tê vùng gây mê - Ngày phẫu thuật: nhịn ăn, uống, tiểu trước lên bàn mổ Hồ sơ bệnh án 99 - Hoàn thành thủ tục hành theo qui định Người bệnh gia đình ghi hồ sơ nêu mục (ghi rõ giải thích rõ ràng hiểu điều bác sỹ giải thích nêu trên) - Hoàn thiện đầy đủ bước khám lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết để có chẩn đốn xác định bệnh (tùy thuộc phương tiện, sở y tế) Đánh giá tình trạng tồn thân tuổi, địa, bệnh mãn tính nặng phối hợp có ảnh hưởng tới phẫu thuật, thời kỳ hậu phẫu Đánh giá khả phẫu thuật để chuẩn bị cho mổ diễn an toàn hiệu - Đối với thủ thuật đơn giản (ví dụ lấy máu cục trĩ tắc mạch, người bệnh thực thủ thuật ngày Hay người bệnh phải mổ cấp cứu áp xe cạnh hậu mơn) bước chuẩn bị rút gọn đơn giản hơn, phù hợp với trường hợp cụ thể III CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Tư thế: người bệnh nằm ngửa tư phụ khoa hay nằm sấp đặt gối bụng để bộc lộ rõ vùng hậu môn – trực tràng Vô cảm: tùy theo loại thủ thuật, phẫu thuật lựa chọn hình tức gây tê chỗ, châm tê, gây tê vùng, gây mê nội khí quản hay tĩnh mạch Kỹ thuật - Các phẫu thuật thay đổi thay đổi theo phẫu thuật Trước phẫu thuật cần xác định lại chẩn đoán người bệnh giảm đau tối đa - Các thủ thuật hay phẫu thuật thực chữa bệnh phải tuân thủ nguyên tắc: Bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu chức sinh lý hệ thống thắt hậu môn để bảo đảm chức tự chủ ống hậu môn Không làm biến dạng hình thái vùng hậu mơn, tầng sinh mơn tạo sẹo hẹp, biến dạng ống hậu môn trực tràng gây đau ảnh hưởng tới chức đại tiện IV THEO DÕI Theo dõi tình trạng tồn thân vùng phẫu thuật: - Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác - Theo dõi vết mổ: chảy máu, chảy dịch, đau - Khi phẫu thuật gây tê tủy sống, người bệnh thường bí đái ngày đầu, phải đặt sonde bàng quang Dùng thuốc giảm đau, kháng sinh cần; thuốc nhuận tràng, thuốc an thần buổi tối Thường truyền dịch 500ml – 1000ml sau mổ Cho người bệnh ăn nhẹ, tập vận động sớm Săn sóc vết mổ: thay băng hàng ngày, có tượng bất thường chảy máu, thấm dịch nhiều phải kiểm tra vết mổ Ngâm hậu môn nước ấm số phẫu thuật theo định bác sỹ phẫu thuật VI XỬ TRÍ TAI BIẾN Bí đái: thơng đái, ý vô khuẩn Chảy máu: thay băng kiểm tra Nếu cần thiết phải cầm máu Đau vết mổ: dùng thuốc giảm đau toàn thân tai chỗ Hạn chế đặt gạc lòng ống hậu mơn Phịng hẹp hậu mơn, sau mổ cắt trĩ, phải bảo tồn lớp niêm mạc hậu môn đủ nuôi dưỡng tốt 100