Mục tiêu của Luận án là nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ chẩn đoán sỏi đường mật chính. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi và nội soi tán sỏi qua ống nối mật - da điều trị sỏi đường mật chính. Mời các bạn cùng tham khảo!
TỔNG QUAN
Giải phẫu gan và đường mật
Có nhiều phương pháp phân chia thuỳ gan, nhưng chủ yếu dựa vào các mốc giải phẫu như tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan và đường mật Chúng tôi xin giới thiệu cách phân chia của Tôn Thất Tùng, kết hợp quan điểm của các tác giả Anh - Mỹ và Pháp, đặc biệt là Couinaud.
Theo Tôn Thất Tùng, thuật ngữ "thuỳ gan" chỉ nên được sử dụng để chỉ các thuỳ cổ điển dựa trên hình dạng bên ngoài của gan, bao gồm thuỳ phải và thuỳ trái, được ngăn cách bởi khe dây chằng tròn hoặc khe rốn Phần còn lại của gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật.
Gan được chia thành hai nửa là nửa gan phải và nửa gan trái, ngăn cách bởi khe chính Nửa gan phải có hai phân thuỳ: phân thuỳ trước và phân thuỳ sau, được phân tách bởi khe bên phải Nửa gan trái lại được chia thành hai phân thuỳ: phân thuỳ giữa và phân thuỳ bên, ngăn cách bởi khe dây chằng tròn (khe rốn) Đặc biệt, thuỳ đuôi được gọi là phân thuỳ lưng.
Các phân thuỳ gan được chia thành hạ phân thuỳ và được đánh số từ 1 đến 8 theo hệ thống Couinaud Tôn Thất Tùng phân chia gan thành 2 nửa và 6 hạ phân thuỳ dựa trên Couinaud, trong khi 5 phân thuỳ còn lại theo các tác giả Anh - Mỹ Đề xuất mới của Tôn Thất Tùng chủ yếu tập trung vào việc thống nhất danh pháp và hệ thống hoá các đơn vị phân chia theo cách sắp xếp của Việt Nam Cách gọi tên và hệ thống hoá này rất thuận tiện cho các nhà phẫu thuật trong việc xác định các phẫu thuật tương ứng, đồng thời giúp trao đổi thông tin dễ dàng và tránh nhầm lẫn.
Tôn Thất Tùng chia gan thành hai phần: gan phải và gan trái, được ngăn cách bởi khe cửa chính Gan phải bao gồm củ đuôi, phân thuỳ sau (PTS) với hạ phân thuỳ 6, 7 và phân thuỳ trước (PTT) với hạ phân thuỳ 5, 8.
Gan trái (GT) được chia thành các phân thuỳ lưng, phân thuỳ bên (hạ phân thuỳ 2,3) và phân thuỳ giữa (phân thuỳ 4) Phân thuỳ giữa được ngăn cách với phân thuỳ bên bởi khe cửa rốn, trong khi hạ phân thuỳ 2 và 3 được phân cách bởi khe cửa trái Tôn Thất Tùng đã chấp nhận phân chia của các tác giả Anh - Mỹ, công nhận gan gồm 4 phân thuỳ: phân thuỳ sau, phân thuỳ trước, phân thuỳ giữa và phân thuỳ bên Thùy Spiegel còn được gọi là phân thuỳ lưng, và Tôn Thất Tùng cũng đã chỉ ra cách phân chia tương đương của Couinaud, nhưng thay đổi các phân thuỳ thành các hạ phân thuỳ.
Hình 1.1 Phân chia phân thùy gan của Tôn Thất Tùng
1.1.2.1 Đường dẫn mật trong gan
Dịch mật được tiết ra từ tế bào gan và được dẫn qua các vi quản mật, tạo thành ống trung gian Hering Nhiều ống Hering kết hợp lại thành ống quanh tiểu thùy, và nhiều ống quanh tiểu thùy hợp thành ống gian tiểu thùy nằm trong khoang gian tiểu thùy Các ống gian tiểu thùy sau đó dẫn mật về các ống mật lớn ở mức hạ phân thuỳ, hợp thành ống gan phải (OGP) và ống gan trái (OGT), cuối cùng đổ vào ống gan chung (OGC).
Mật từ gan phải và trái được dẫn vào ống mật chủ (OGP) và ống mật phụ (OGT), trong khi mật từ thùy đuôi được dẫn qua một số ống dẫn vào cả OGP và OGT.
Hình 1.2 Sơ đồ đường mật
* Đường mật trong gan phải (ĐMTGP)
Mỗi hạ phân thuỳ gồm 2 đến 3 nhánh chính, kết hợp thành ống phân thùy Ống gan phân thuỳ trước và sau hợp thành OGP, sau đó OGP đi xuống và sang trái để gặp OGT, tạo thành ống gan chung OGP thường ngắn dưới 1cm và có thể không tồn tại, thay vào đó là hai ống của phân thuỳ trước và sau Đường mật phân thuỳ sau, từ các nhánh ống mật của HPT 6 và 7, hợp thành ống PTS và đổ vào ống PTT theo hướng gần như thẳng góc, tạo thành OGP Ống PTS gần rốn gan có hình vòng cung, vòng qua tĩnh mạch cửa phải và nối vào sườn trái của ống PTT, được gọi là quai hay móc Hjortsjo, xuất hiện trong 85% trường hợp Đường mật phân thuỳ trước, từ các nhánh ống mật của HPT 5 và 8, hợp thành ống PTT theo hướng thẳng góc với mặt phẳng dưới gan, nối tiếp vào OGP.
Đường mật trong gan trái (ĐMTGT) bao gồm hai phân thùy bên và một phân thùy giữa, với mỗi HPT có 2 hoặc 3 nhánh chính tạo thành một ống HPT Phân thùy bên, gồm HPT 2 và 3, có OGT dài hơn và nhỏ hơn OGP Đường mật phân thùy bên nhận các nhánh phụ, trong đó ống HPT 2 tạo thành một nhánh chính chạy sang phải, gần vuông góc với OGC, và nối vào OGT tại cực sau của ngách Rex Ống HPT 3 tiếp nhận các nhánh từ vùng cực trước dưới phân thùy bên, sau đó quặt ngược ra sau trong ngách Rex để hợp vào HPT 2 Phân thùy giữa chỉ gồm HPT 4.
Trong cấu trúc đường mật, có 2-3 nhánh nhỏ từ thùy đuôi Spiegel, thường chảy riêng rẽ từ sau ra trước và đổ vào cả hai ống gan phải và trái (chiếm 78%) hoặc chỉ vào một trong hai ống (25%) Việc phát hiện các nhánh này trên X-quang đường mật là rất khó khăn nếu chúng không bị giãn.
1.1.2.2 Những biến đổi giải phẫu đường mật trong gan
Thực tế, có rất nhiều dạng biến đổi giải phẫu của đường mật trong gan Nhiều tác giả đưa ra các định dạng khác nhau: Healey và Schoroy 1953
* Phân loại theo Tôn Thất Tùng:
Tôn Thất Tùng đã mô tả sáu dạng thay đổi giải phẫu của các ống mật tại vùng rốn gan, bao gồm ống gan phải, ống gan trái, ống phân thùy trước, ống phân thùy sau, cùng với các ống hạ phân thùy 2, 3 và 4.
Hình 1.3 Các thay đổi giải phẫu đường mật vùng rốn gan
(Nguồn: vẽ phỏng theo Tôn Thất Tùng của Đặng Tâm[16]) ptT: phân thuỳ trước, ptS:phân thuỳ sau, og(T) ống gan trái
1- Kiểu thông thường, 2 - chia ba, 3 - ống phân thuỳ sau sang trái (19%),
Ống gan phân thuỳ sau đổ thấp vào ống gan chung với tỷ lệ 3% Ống gan hạ phân thuỳ 3 đổ sang phải vào ống phân thuỳ trước với tỷ lệ 1% Cuối cùng, ống hạ phân thuỳ 3 và 4 hợp thành thân chung rồi đổ vào ống phân thuỳ sau với tỷ lệ 1%.
Theo Couinaud, ống gan trái ít biến đổi, trong khi ống gan phải thường có sự thay đổi lên tới 43%, theo Tôn Thất Tùng con số này là trên 55% Ba đường mật (ống PTS, ống PTT, ống gan trái) có thể hợp thành ống gan chung, với tỷ lệ theo Couinaud là 12% và Tôn Thất Tùng là 13% Một trong hai ống gan PTT và PTS có thể đổ vào ống gan trái, ống gan chung, ống cổ túi mật, hoặc hiếm khi vào túi mật.
Hình 1.4 Biến đổi giải phẫu đường mật theo Couinaud
Bài viết mô tả các khía cạnh giải phẫu của hệ thống ống gan, bao gồm các trường hợp bình thường và các biến thể khác nhau Cụ thể, hội lưu ba ống gan có thể xảy ra, trong khi ống PTS hoặc ống PTT có thể đổ thấp vào ống gan chung hoặc vào ống gan trái Ngoài ra, có thể gặp trường hợp không có hội lưu các ống gan, hoặc không có ống gan phải, với ống PTS đổ vào ống cổ túi mật và ống PTT đổ vào ống gan trái.
* Ống mật chủ, ống gan chung (gọi là đường mật chính ngoài gan - ĐMCNG)
Các phương pháp hình ảnh chẩn đoán sỏi đường mật
Siêu âm là phương pháp thăm khám hình ảnh đầu tiên được chỉ định trong các bệnh lý liên quan đến gan, mật và tuỵ Phương pháp này không xâm lấn, có chi phí thấp và dễ thực hiện, giúp bác sĩ chẩn đoán hiệu quả.
Siêu âm chẩn đoán bệnh lý sỏi đường mật hiệu quả nhất khi bệnh nhân nhịn ăn để làm căng túi mật Trong trường hợp tắc mật do sỏi, siêu âm cung cấp thông tin chi tiết về vị trí, kích thước, cấu trúc và tính chất cản âm của sỏi, cũng như đường kính của ống mật chủ và các ống gan Ngoài ra, siêu âm còn giúp đánh giá các tổn thương chèn ép từ ngoài đường mật, tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa, và các hạch như hạch rốn gan, hạch ổ bụng, hạch sau phúc mạc, cùng với việc khảo sát các tạng lân cận.
Siêu âm đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ với độ nhạy 53,3%, độ đặc hiệu 89,8%, độ chính xác 71,1%, giá trị tiên đoán dương 80,7% và giá trị tiên đoán âm 64,5% Đối với chẩn đoán sỏi trong gan, siêu âm cho kết quả độ nhạy 82,3%, độ đặc hiệu 83,3%, độ chính xác 82,8%, giá trị tiên đoán dương 84,3% và giá trị tiên đoán âm 81,2%.
Siêu âm có nhược điểm là khó phát hiện sỏi khi đường mật không giãn và khó quan sát đoạn thấp ống mật chủ Hơn nữa, việc thăm khám bị hạn chế khi có nhiều khí trong tá tràng, ruột hoặc thành bụng dày, đặc biệt là khi có khí trong đường mật.
Siêu âm nội soi kết hợp với nội soi sử dụng đầu dò rẻ quạt hoặc phẳng với tần số 7,5 và 12 MHz, được thực hiện sau siêu âm bụng khi nghi ngờ có sỏi ống mật chủ đoạn thấp, u đường mật, u đầu tuỵ, hoặc u bóng Vater Phương pháp này giúp phát hiện sự xâm lấn của u vùng bóng Vater vào thành đường mật, nhưng có hạn chế trong việc đánh giá hạch và phát hiện di căn So với siêu âm thường và cắt lớp vi tính, siêu âm nội soi cung cấp hình ảnh rõ nét hơn cho các u ống mật chủ đoạn thấp và u bóng Vater Tuy nhiên, với sự phát triển của công nghệ CLVT và cộng hưởng từ, việc chỉ định siêu âm nội soi ngày càng giảm.
Chụp đường mật là phương pháp thăm dò giúp xác định vị trí tắc mật, phát hiện hình khuyết trong lòng đường mật do sỏi hoặc u, và phân biệt nguyên nhân tắc mật do bít tắc bên trong hay do chèn ép từ bên ngoài.
Chụp đường mật qua da là phương pháp đơn giản, thực hiện bằng cách chọc kim nhỏ qua da vào đường mật, bơm thuốc cản quang và chụp X-quang Phương pháp này giúp xác định vị trí và nguyên nhân tắc nghẽn, đồng thời đặt dẫn lưu đường mật khi cần thiết Tuy nhiên, nó có hạn chế là không đánh giá được đường mật dưới chỗ tắc và có nguy cơ gây ra rò mật, chảy máu, nhiễm khuẩn Do đó, nhiều chuyên gia khuyên nên thực hiện phương pháp này ngay trước khi phẫu thuật.
Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi là một phương pháp được thực hiện bằng cách sử dụng ống soi tá tràng để đưa vào ống mật và bơm thuốc cản quang vào đường mật Kỹ thuật này đã được áp dụng từ thập kỷ 70 và hiện nay nhiều bệnh viện tại Việt Nam đã triển khai Phương pháp này cho phép đánh giá đường mật, xác định nguyên nhân gây tắc, và lấy dịch mật để xét nghiệm tế bào học, sinh hóa, vi khuẩn học, cũng như sinh thiết nếu cần Tuy nhiên, phương pháp cũng có những hạn chế như nguy cơ nhiễm khuẩn và khó khăn trong việc thực hiện khi có tắc đoạn thấp của ống mật chủ.
Chụp đường mật trong mổ là phương pháp sử dụng ống thông để bơm thuốc cản quang vào đường mật và thực hiện chụp X-quang, nhằm đánh giá tình trạng và chẩn đoán các tổn thương của đường mật.
Chụp đường mật sau mổ là quy trình quan trọng, thực hiện bằng cách bơm thuốc cản quang vào đường mật qua dẫn lưu Kehr hoặc dẫn lưu túi mật Phương pháp này thường xuyên được áp dụng cho bệnh nhân có dẫn lưu Kehr, nhằm đánh giá hình thể và lưu thông của đường mật sau phẫu thuật.
1.2.4 Chụp cắt lớp vi tính
CLVT, phát triển từ những năm 1970, đã khắc phục các nhược điểm của siêu âm trong việc đánh giá tổn thương đường mật và tuỵ Để cải thiện độ chính xác, có thể sử dụng các phương pháp đối quang cho dạ dày tá tràng, bao gồm uống dung dịch cản quang pha loãng 5% hoặc tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Các phương pháp này giúp đánh giá tính chất ngấm thuốc của các tạng, thành đường mật, cũng như sự lan tràn của khối u vào gan và tuỵ, đồng thời xem xét tình trạng hệ mạch máu gan tuỵ, bao gồm tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch trên gan, động mạch thân tạng và tĩnh mạch chủ dưới.
Khả năng phát hiện sỏi ống mật chủ bằng CLVT phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó kích thước sỏi là yếu tố quan trọng Cụ thể, sỏi có kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 5mm có khả năng phát hiện chỉ đạt 67%, trong khi sỏi lớn hơn hoặc bằng 5mm có khả năng phát hiện lên tới 96% Ngoài ra, tính chất cản quang của sỏi cũng ảnh hưởng đến khả năng phát hiện.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Thành, giá trị của chẩn đoán sỏi ống mật chủ cho thấy độ nhạy đạt 73,3%, độ đặc hiệu 98,1%, và độ chính xác 85,5% Ngoài ra, giá trị tiên đoán dương là 97,7% và giá trị tiên đoán âm là 76,8% Đối với chẩn đoán sỏi trong gan, độ nhạy là 86,2%, độ đặc hiệu 91%, và độ chính xác 88,5%, với giá trị tiên đoán dương 90,0% và giá trị tiên đoán âm 86,4%.
Hiện nay, sự phát triển của công nghệ CLVT đa dãy cho phép thu được kết quả nhanh chóng và tái tạo hình ảnh trên nhiều mặt phẳng khác nhau, đồng thời giảm thiểu nhiễu ảnh do hiệu ứng mảng thể tích Tuy nhiên, công nghệ này vẫn gặp khó khăn trong việc đánh giá sỏi có mật độ canxi thấp.
1.2.5 Chụp cộng hưởng từ đường mật
Chụp cộng hưởng từ mật tuỵ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ưu việt trong các bệnh lý gan mật, đặc biệt là sỏi đường mật, nhờ vào tính không xâm lấn và không sử dụng thuốc cản quang Phương pháp này cung cấp hình ảnh rõ nét và chính xác về cấu trúc cây đường mật và ống tuỵ, giúp xác định mức độ hẹp, vị trí và số lượng sỏi mật, cũng như phân tích hình thái toàn bộ đường mật và tín hiệu dịch mật Đặc biệt, khả năng tái hiện cây đường mật trong không gian 3 chiều là một trong những lợi thế lớn của chụp cộng hưởng từ, do đó nghiên cứu của chúng tôi đã chọn phương pháp này trước mổ để chẩn đoán sỏi đường mật.
Điều trị sỏi đường mật
1.3.1 Nội khoa Điều trị nội khoa được áp dụng khi bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn đường mật Theo Hướng dẫn Tokyo (2018) đưa ra phân loại viêm đường mật theo 3 độ như sau [27], [28]:
* Độ III (nhiễm khuẩn nặng): có suy ít nhất một trong các cơ quan sau:
- Tim mạch: huyết áp phải duy trì thuốc vận mạch Dopamine ≥ 5 àg/kg/phỳt hoặc bất kỳ liều nào Norepinephrine
- Hệ thần kinh: rối loạn ý thức
- Thận: creatinine máu > 2,0 mg/dl
- Rối loạn động máu: tiểu cầu < 100 G/L
* Độ II (nhiễm khuẩn vừa): có 2 trong số các triệu chứng sau
- Bilirubin toàn phần ≥ 5 mg/dl (> 29,24 àmol/l)
* Độ I (nhiễm khuẩn nhẹ): là khi không có các triệu chứng của độ II và III
Sơ đồ 1.1 Xử trí nhiễm khuẩn đường mật cấp tính [27]
* Những biện pháp điều trị nội khoa đầu tiên cho bệnh nhân bao gồm:
- Bù nước, điện giải, chống rối loạn đông máu, suy thận…chống sốc nếu có
- Kháng sinh toàn thân: chọn kháng sinh phổ rộng nhằm vào vi khuẩn gram âm và vi khuẩn kỵ khí, ngấm tốt vào dịch mật
- Điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm đau…
Trên lâm sàng, việc xác định mức độ nhiễm khuẩn và diễn biến bệnh nhân là rất quan trọng để quyết định các can thiệp thủ thuật như nội soi mật tụy ngược dòng hoặc dẫn lưu mật ra da, nhằm cứu sống bệnh nhân Các can thiệp này được phân loại theo độ I, độ II và độ III, phản ánh mức độ nghiêm trọng và đáp ứng điều trị của người bệnh.
Kháng sinh Điều trị triệu chứng
Kháng sinh Điều trị triệu chứng
Dẫn lưu mật cấp cứu Chống suy tạng Kháng sinh
Dẫn lưu mật sớm Điều trị nguyên nhân: nội soi mật tuỵ ngược dòng, can thiệp qua da, phẫu thuật
1.3.2 Các phương pháp ít xâm lấn
Cùng với sự phát triển của khoa học và công nghệ trong y học, xu hướng điều trị bệnh sỏi đường mật bằng các kỹ thuật can thiệp tối thiểu, không cần phẫu thuật hoặc phẫu thuật nội soi đang ngày càng được áp dụng rộng rãi và mang lại nhiều kết quả tích cực.
1.3.2.1 Nội soi mật tuỵ ngược dòng
* Bệnh sỏi đường mật cấp cứu
Dẫn lưu mũi - mật là một kỹ thuật thực hiện nội soi tá tràng với ống soi nhìn bên để tìm núm Vater và đặt catheter vào đường mật Kỹ thuật này được chỉ định trong các trường hợp nhiễm trùng đường mật cấp tính do tắc, bệnh nhân nặng không thể nội soi lấy sỏi kéo dài, sỏi lớn ở ống mật chủ không thể lấy qua nội soi mật tuỵ ngược dòng, và bệnh nhân có rối loạn động máu không cho phép cắt cơ vòng Oddi Tuy nhiên, kỹ thuật này hiện nay ít được thực hiện do nguy cơ mất dịch mật, rối loạn điện giải, và cảm giác khó chịu cho bệnh nhân khi dẫn lưu.
Đặt stent đường mật là một kỹ thuật nội soi tá tràng phức tạp, nhằm tìm núm Vater và đặt stent vào đường mật để thoát dịch mật xuống tá tràng Kỹ thuật này có hai chức năng chính: giảm áp lực đường mật và điều trị vĩnh viễn cho bệnh nhân tắc mật do u chèn ép mà không thể phẫu thuật Một trong những ưu điểm nổi bật của việc đặt stent là dẫn lưu nội, giúp tránh các biến chứng nghiêm trọng như chảy máu, rò mật sau khi chọc, và mất dịch do dẫn lưu ra ngoài.
* Bệnh sỏi đường mật không cấp cứu
Lấy sỏi qua nội soi mật tuỵ ngược dòng được William S Mc Kune
Năm 1968, kỹ thuật chụp đường mật - tuỵ ngược dòng qua nội soi lần đầu tiên được thực hiện tại Mỹ Đến năm 1974, Classen và Demling từ Đức cùng Kawai từ Nhật Bản đã báo cáo những trường hợp đầu tiên lấy sỏi qua nội soi tá tràng, cắt cơ.
Kỹ thuật lấy sỏi qua nội soi tá tràng, được thực hiện từ năm 1993 tại Việt Nam, bao gồm việc sử dụng ống soi để tìm núm ruột lớn và luồn catheter nhằm chụp đường mật Phương pháp này mở cơ Oddi bằng cách cắt hoặc nong với Baloon Catheter, sau đó sử dụng catheter có rọ hoặc bóng để kéo sỏi xuống tá tràng Tỷ lệ thành công của kỹ thuật này đạt từ 70% đến 100%, và hiện nay được xem là lựa chọn hàng đầu trong việc lấy sỏi ở ống gan chung và ống mật chủ, đặc biệt cho những bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc gặp khó khăn trong phẫu thuật Tuy nhiên, việc lấy sỏi trong gan vẫn rất khó khăn với tỷ lệ thành công thấp, ngay cả khi sử dụng hệ thống soi “mẹ, con” đắt tiền và phức tạp.
Tỷ lệ biến chứng trong các thủ thuật liên quan đến viêm tụy cấp, viêm đường mật cấp, chảy máu và thủng tá tràng dao động từ 4% đến 30%, với tỷ lệ tử vong từ 0,5% đến 1,7% Kỹ thuật nội soi tá tràng để nong cơ Oddi và lấy sỏi có tỷ lệ thành công thấp hơn so với cắt cơ Oddi, nhưng lại ít biến chứng hơn, đặc biệt là không ghi nhận trường hợp chảy máu hay thủng tá tràng.
1.3.2.2 Dẫn lưu và lấy sỏi đường mật xuyên gan qua da
* Dẫn lưu giảm áp đường mật
Chỉ định: dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (XGQD) cấp cứu viêm đường mật cấp do sỏi thuộc một trong các tình huống sau [3]:
+ Khi không có nội soi mật tuỵ ngược dòng hoặc thất bại
+ Viêm đường mật cấp do sỏi có các biểu hiện: sốc, nhiễm khuẩn huyết, suy thận cấp, viêm tuỵ cấp thể phù nề, áp xe gan đường mật
Viêm đường mật cấp do sỏi thường xuất hiện với các triệu chứng như đau dữ dội ở hạ sườn phải, sốt cao trên 39 độ, vàng da và túi mật to Khi điều trị nội khoa không đạt hiệu quả hoặc tiến triển chậm, bệnh nhân cần được nhập viện để theo dõi và can thiệp kịp thời, đặc biệt khi đã sử dụng thuốc kháng sinh và giãn cơ nhưng không cải thiện tình trạng.
+ Viêm phúc mạc mật, chảy máu đường mật điều trị nội khoa không có kết quả
+ Rối loạn chức năng đông máu
+ Bụng có dịch cổ chướng
+ Đường mật trong gan không giãn
Biến chứng: phương pháp có thể gây biến chứng: chảy máu, rò mật, nhiễm khuẩn
+ Sỏi trong gan với ống mật chủ không giãn hoặc chít hẹp đường mật bên dưới sỏi
Sỏi ống mật chủ và ống gan chung không thể lấy được qua nội soi tá tràng Những trường hợp có sỏi đường mật trong và ngoài gan đã trải qua nhiều lần mổ sỏi mật (hơn 2 lần) hoặc đã thực hiện các phẫu thuật khác mà không tìm thấy ống mật chủ trong quá trình mổ sỏi đường mật.
+ Sỏi đường mật trong và ngoài gan ở bệnh nhân già yếu, có nhiều bệnh kết hợp có nguy cơ cao nếu phẫu thuât
+ Sót sỏi sau mổ đã lấy sỏi theo đường hầm Kehr nhưng thất bại
+ Sau dẫn lưu mật XGQD điều trị viêm đường mật cấp do sỏi
+ Sỏi đường mật nhưng nguyện vọng bệnh nhân không muốn điều trị bằng phẫu thuật, không có chỉ định lấy sỏi qua nội soi mật tuỵ ngược dòng
Lấy sỏi XGQD không có chống chỉ định tuyệt đối, nhưng cần thận trọng ở những trường hợp như rối loạn đông máu, cổ chướng và suy gan.
1.3.2.3 Lấy sỏi qua đường hầm Kehr
Bệnh nhân sót sỏi sau phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu đường mật ≥ 3 tuần
Năm 1974, Yamakawa lần đầu tiên thực hiện nội soi đường mật ống mềm theo phương pháp Kehr để lấy sỏi sau mổ Kể từ đó, với sự phát triển của khoa học và công nghệ, kỹ thuật này đã được áp dụng rộng rãi Tại Việt Nam, Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Trưng Vương là những cơ sở đầu tiên áp dụng phương pháp này.
Kỹ thuật đặt dẫn lưu Kehr ống mật chủ trong 3 - 5 tuần sau mổ giúp tạo lập một đường hầm chắc chắn Sau đó, tiến hành nội soi qua đường hầm này để lấy sỏi trong ống mật chủ.
1.3.2.4 Lấy sỏi qua miệng nối mật - ruột, đặt đầu ruột dưới da
* Chỉ định nối mật - ruột, đặt đầu ruột dưới da
+ Sỏi phức tạp (sỏi có nguy cơ tái phát hoặc tiên lượng nếu sỏi tái phát phải phẫu thuật lại sẽ có nhiều khó khăn)
Lưu thông đường mật xuống tá tràng không hiệu quả, với việc nội soi cho thấy cơ vòng Oddi không co bóp mềm mại Điều này dẫn đến việc ống thông có đường kính 3mm không thể đưa xuống tá tràng.
Vào năm 1977, Fang K và Chou TC đã đề xuất phương pháp phẫu thuật nối mật - ruột với đầu ruột đặt dưới da để điều trị sỏi trong gan hai bên, nhằm tạo ra một đường vào lâu dài cho việc xử lý sỏi và ngăn ngừa hẹp tái phát Phương pháp này nhanh chóng nhận được sự ủng hộ từ nhiều tác giả và trở thành giải pháp hiệu quả cho các trường hợp sỏi có nguy cơ tái phát cao, như sỏi trong gan kèm hẹp đường mật hoặc bệnh nhân đã trải qua nhiều ca phẫu thuật do sỏi tái phát.
Hình 1.5 Phẫu thuật nối mật ruột da
1.3.2.5 Lấy sỏi qua miệng nối mật - da bằng quai ruột biệt lập
* Chỉ định nối mật - da bằng quai ruột biệt lập:
+ Sỏi phức tạp, OMC có đường kính > 12mm và thông tốt với tá tràng
Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ chẩn đoán sỏi đường mật chính 26 1 Thế giới
Cộng hưởng từ đã trở thành phương pháp hàng đầu trong việc đánh giá bệnh lý đường mật, bao gồm sỏi đường mật, tại các nước phát triển Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán sỏi đường mật Nhờ vào sự phát triển và cải tiến kỹ thuật, đặc biệt là các chuỗi xung và ăngten, giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tắc mật ngày càng được nâng cao.
Nhiều nghiên cứu đã so sánh các phương pháp chẩn đoán như siêu âm, chụp CLVT, siêu âm nội soi và nội soi mật tuỵ ngược dòng với cộng hưởng từ mật tuỵ Một số tác giả nhận định rằng cộng hưởng từ mật tuỵ có khả năng thay thế nội soi mật tuỵ ngược dòng trong việc chẩn đoán sỏi OMC Theo nghiên cứu của Laokpessi và cộng sự vào năm 2001, cộng hưởng từ cho kết quả tương đương với nội soi mật tuỵ ngược dòng và có độ đặc hiệu cao hơn so với chụp đường mật trong mổ, tuy nhiên vẫn gặp khó khăn trong việc phát hiện sỏi nhỏ dưới 3mm và trong trường hợp có viêm đường mật kèm theo.
Năm 2002, nghiên cứu của Kim T.K và cộng sự trên 318 bệnh nhân chụp CHT mật tuỵ trong 18 tháng cho thấy CHT mật tuỵ có giá trị tương đương với nội soi mật tuỵ ngược dòng trong chẩn đoán sỏi đường mật ngoài gan và sỏi túi mật Đặc biệt, đối với sỏi đường mật trong gan, CHT mật tuỵ còn thể hiện giá trị cao hơn so với nội soi mật tuỵ ngược dòng.
Aubé C và cộng sự (2005) đã tiến hành so sánh độ chính xác của chụp CHT mật tuỵ và siêu âm nội soi trên 47 bệnh nhân bị sỏi OMC Kết quả cho thấy hai phương pháp này có độ chính xác tương đương, tuy nhiên, chụp CHT mật tuỵ được khuyến nghị hơn do tính chất không xâm lấn của nó.
Năm 2007, Diego Ledro – Cano đã tiến hành nghiên cứu phân tích meta để so sánh giá trị của chụp hình mật tuỵ và siêu âm nội soi trong chẩn đoán sỏi OMC Kết quả cho thấy sự khác biệt giữa hai phương pháp này không có ý nghĩa thống kê, với tiêu chuẩn là nội soi mật tuỵ ngược dòng hoặc chụp đường mật trong mổ.
Năm 2005, Kondo và cộng sự đã so sánh giá trị của chẩn đoán hình ảnh mật tuỵ (CHT), chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và siêu âm nội soi trong việc phát hiện sỏi ống mật chủ (OMC) Ông kết luận rằng CHT là lựa chọn ưu tiên do CLVT yêu cầu tiêm thuốc cản quang, có nguy cơ dị ứng và nhiễm xạ, trong khi siêu âm nội soi là phương pháp xâm lấn, gây cảm giác khó chịu và có khả năng gây biến chứng.
Năm 2017, nghiên cứu của Lee S L và cộng sự đã so sánh giá trị chẩn đoán của cộng hưởng từ (CHT) và chụp cắt lớp vi tính (CLVT) trong phát hiện sỏi đường mật chính ở 78 bệnh nhân Kết quả cho thấy độ nhạy của CHT trong việc phát hiện sỏi đường mật chính có viêm đường mật đạt 93,3%, trong khi đó CLVT chỉ đạt 66,7% (p < 0,008) Độ chính xác tổng thể của CHT trong phát hiện sỏi túi mật là 85,9%, so với 74% của CLVT (p < 0,041).
Bảng 1.1 Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán sỏi đường mật chính theo các tác giả trên thế giới Tên tác giả Năm Se (%) Sp (%) PPV(%) NPV(%)
Kết quả từ các nghiên cứu toàn cầu về chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán sỏi đường mật cho thấy độ nhạy đạt từ 91% đến 100%, độ đặc hiệu từ 90% đến 100%, giá trị dự báo dương tính từ 82% đến 96%, và giá trị dự báo âm tính từ 96% đến 100%.
Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện về thành phần hóa học và cơ chế bệnh sinh của sỏi mật, cũng như giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như X-quang, chụp đường mật ngược dòng qua nội soi, chụp qua Kehr, siêu âm và siêu âm trong mổ Năm 2005, một nghiên cứu cấp nhà nước đã phối hợp nhiều chuyên ngành nhằm ứng dụng công nghệ trong chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi mật Trong nghiên cứu này, các tác giả đã chỉ ra rằng mỗi phương pháp chẩn đoán có ưu nhược điểm riêng, tuy nhiên, CHT (chụp hình ảnh) cho thấy ưu thế vượt trội với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính và độ chính xác đều trên 90%.
Năm 2006, nghiên cứu của Nguyễn Hữu Thịnh về chẩn đoán sỏi gan bằng cộng hưởng từ trên 52 bệnh nhân cho thấy độ nhạy đạt 92,5% và độ đặc hiệu 89,7% Kết quả cho thấy các trường hợp dương tính giả và âm tính giả chủ yếu liên quan đến tiền sử can thiệp vào đường mật chính, với 75% bệnh nhân chẩn đoán sai có tiền sử can thiệp, so với 25% bệnh nhân không có Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Năm 2006, Phùng Tấn Cường đã thực hiện nghiên cứu về chẩn đoán sỏi trong gan bằng phương pháp chụp cộng hưởng từ trên 72 bệnh nhân Kết quả cho thấy chụp cộng hưởng từ là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn hiệu quả cho bệnh sỏi mật, với khả năng dựng hình đường mật, xác định vị trí, kích thước, số lượng và hình thái của sỏi Phương pháp này đạt độ nhạy 97% và độ đặc hiệu 90,9%.
Năm 2009, nghiên cứu của Nguyễn Việt Thành về giá trị chẩn đoán sỏi đường mật chính bằng phương pháp cộng hưởng từ trên 98 bệnh nhân cho thấy độ nhạy đạt 100%, độ đặc hiệu là 86,3%, độ chính xác 96,9%, giá trị tiên đoán dương 96,2% và giá trị tiên đoán âm cũng đạt 100%.
Năm 2011, nghiên cứu của Phạm Hồng Liên trên 56 bệnh nhân đã chỉ ra rằng cộng hưởng từ có độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 83,3%, và độ chính xác 96,4% trong chẩn đoán sỏi đường mật chính ngoài gan Giá trị dự báo dương tính đạt 98%, trong khi giá trị dự báo âm tính là 83,3%.
Năm 2012, nghiên cứu của Trần Mạnh Hùng cho thấy chẩn đoán sỏi đường mật bằng chụp CHT đạt độ nhạy và giá trị tiên đoán dương 100%, đồng thời xác định chính xác số lượng sỏi so với phẫu thuật Điều này khắc phục hạn chế của siêu âm trong việc xác định số lượng sỏi nhiều viên Tiêu chuẩn này cũng cho phép tác giả khâu kín ống mật chủ sau khi đã lấy đủ số lượng sỏi trong mổ, giúp giảm thời gian phẫu thuật nhờ không cần chụp đường mật trong quá trình mổ Tác giả khuyến nghị nên áp dụng chụp CHT đường mật thường quy để chẩn đoán và lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý cho từng trường hợp bệnh sỏi đường mật.
Năm 2016, Trần Doanh Hiệu và cộng sự đã nghiên cứu giá trị chẩn đoán sỏi ống mật chủ bằng phương pháp cộng hưởng từ trên 26 bệnh nhân, cho kết quả độ nhạy đạt 96,2%, độ đặc hiệu 80%, và độ chính xác 93,5% Giá trị tiên đoán dương là 96,2% và giá trị tiên đoán âm là 80% Trong nghiên cứu, có một trường hợp sỏi ống mật chủ nhưng được xác định là u sùi trong quá trình phẫu thuật, và một trường hợp khác với sỏi nhỏ 0,5 mm không được phát hiện bởi cộng hưởng từ do kẹt vào cơ Oddi.
Bảng 1.2 Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán sỏi đường mật của các tác giả Việt Nam Tên tác giả Năm Se (%) Sp(%) PPV(%) NPV(%)
Kết quả phẫu thuật nội soi và nội soi tán sỏi qua ống nối mật - da điều trị sỏi đường mật chính
Sỏi đường mật ở các nước phương Tây thường là sỏi thứ phát từ túi mật, với kích thước nhỏ và ít viên, thường đi kèm với sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ Sỏi thường nằm dưới ống cổ túi mật, không có sỏi trên gan, dẫn đến tỷ lệ thành công trong việc lấy sỏi qua ống cổ túi mật cao, từ 50,4% đến 82,5% Trong khi đó, các nghiên cứu từ Châu Á như Hồng Kông và Ấn Độ cho thấy tỷ lệ lấy sỏi qua ống cổ túi mật thấp hơn Hiện nay, phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật đã có nhiều tiến bộ và chỉ định được mở rộng, nhưng vẫn chưa có nghiên cứu nào về việc áp dụng tán sỏi qua ống nối mật - da.
Năm 2006, Li MKW và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu 174 trường hợp phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính, với tỷ lệ thành công đạt 92% (160 trường hợp) Tuy nhiên, có 12 trường hợp (7%) phải chuyển sang mổ mở và ghi nhận 34 trường hợp (20%) gặp biến chứng.
01 trường hợp (0,6%) vì nhiễm khuẩn huyết sau khi rò mật nhiều Thời gian mổ trung bình là 129 phút, thời gian nghỉ sau phẫu thuật trung bình là
9 ngày Tái phát sỏi ở 7 trường hợp (4%) sau khi theo dõi trung bình 37 tháng [59]
Năm 2007, Berthou và cộng sự đã nghiên cứu 505 bệnh nhân phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ, trong đó 304 trường hợp thực hiện lấy sỏi qua ống mật chủ và 52 trường hợp phải chuyển sang lấy sỏi qua ống cổ túi mật do thất bại Tỷ lệ thành công đạt 97%, với 09 trường hợp phải chuyển sang mổ mở hoặc lấy sỏi qua nội soi tiêu hóa do sỏi trong gan hoặc sỏi kẹt tại phần thấp ống mật chủ Ngoài ra, có 08 trường hợp thực hiện tán sỏi điện thủy lực do sỏi kẹt ống mật chủ Biến chứng chung sau phẫu thuật là 7,9%, trong đó rò mật chiếm tỷ lệ cao nhất, và tỷ lệ tử vong là 1%, chủ yếu liên quan đến các vấn đề tim mạch, hô hấp ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (ASA - IV) và suy gan trên nền xơ gan Đáng chú ý, tuổi tác của bệnh nhân không ảnh hưởng đến biến chứng phẫu thuật.
Năm 2007, Paganini và cộng sự đã thực hiện phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ cho 344 bệnh nhân, đạt tỷ lệ thành công 95,6% Trong đó, phương pháp lấy sỏi qua ống cổ túi mật được áp dụng cho 199 trường hợp (58,1%), và 89% trong số này đã thực hiện nội soi đường mật, trong khi một số trường hợp không thể thực hiện do thiếu thiết bị Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật là 7,7%, và tỷ lệ sót sỏi sau phẫu thuật là 3,1%.
Năm 2008, nghiên cứu của Stromberg và cộng sự về 115 trường hợp lấy sỏi ống mật chủ qua ống cổ túi mật cho thấy tỷ lệ thành công đạt 85% Các yếu tố nguy cơ dẫn đến thất bại của phương pháp này bao gồm sỏi có kích thước lớn, sỏi dính chặt và sỏi di chuyển lên ống gan.
Năm 2010, Campagnacci và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu so sánh giữa hai phương pháp lấy sỏi: qua ống cổ túi mật dưới màn huỳnh quang và nội soi đường mật Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công của phương pháp dưới màn huỳnh quang đạt 77,5%, trong khi đó, tỷ lệ thành công của nội soi đường mật lên đến 97% Đặc biệt, tất cả các trường hợp thất bại khi thực hiện lấy sỏi dưới màn huỳnh quang đều được chuyển sang nội soi đường mật và đều thành công.
Năm 2012, Grubnik và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên có nhóm chứng giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở trong điều trị sỏi đường mật chính Kết quả cho thấy phẫu thuật nội soi có tỷ lệ sạch sỏi, tai biến và biến chứng tương đương với mổ mở, nhưng thời gian nằm viện ngắn hơn (4,2 ngày so với 12,6 ngày) và lượng máu mất ít hơn.
Năm 2013, nghiên cứu của Ye X và cộng sự về phẫu thuật nội soi đã ghi nhận 201 trường hợp, trong đó có 43 trường hợp gặp biến chứng (21,4%) và 8 trường hợp sót sỏi (4%), nhưng không có trường hợp nào tử vong.
Năm 2014, nghiên cứu của Lee và cộng sự về phẫu thuật nội soi lấy ống mật chủ cho thấy tỷ lệ thành công đạt 96,8% với biến chứng chỉ 7,2%, trong đó có 2 trường hợp (1,3%) sót sỏi và không ghi nhận trường hợp tử vong Năm 2015, nghiên cứu của Karaliotas và cộng sự chỉ ra rằng tỷ lệ chuyển sang phương pháp khác khi phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ qua ống cổ túi mật là từ 27,3% đến 28,4%, với nguyên nhân chính là không thể nong ống cổ túi mật do bị xoắn quanh ống gan hoặc do kích thước và số lượng sỏi lớn.
Từ tháng 9 năm 2011 đến tháng 6 năm 2016, nghiên cứu của Hua và cộng sự về 500 trường hợp phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ cho thấy tỷ lệ thành công đạt 99% với 495 ca thành công Tuy nhiên, có 17 trường hợp (3,4%) gặp biến chứng rò mật và 2 trường hợp (0,4%) tử vong do rò mật.
Năm 2016, Bansal và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cho những trường hợp thất bại của nội soi mật tuỵ ngược dòng, với tỷ lệ thành công đạt 80,7% Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ chuyển sang mổ mở, biến chứng, và kết quả sau mổ giữa nhóm phẫu thuật nội soi sau nội soi mật tuỵ ngược dòng và nhóm phẫu thuật nội soi không có nội soi mật tuỵ ngược dòng.
Năm 2017, Zhang và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu so sánh giữa khâu kín ống mật chủ và dẫn lưu kehr, cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ rò mật và cần can thiệp lại Cùng năm, Li K Y và các đồng nghiệp nghiên cứu trên 210 bệnh nhân đã so sánh hiệu quả giữa phẫu thuật nội soi, phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi và nội soi mật tuỵ ngược dòng lấy sỏi, kết luận rằng phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi là phương pháp điều trị thay thế an toàn và tin cậy hơn.
Bảng 1.3 Kết quả PTNS điều trị sỏi đường mật chính của các tác giả trên thế giới Tác giả Năm Số bệnh nhân
Nghiên cứu phẫu thuật nội soi sử dụng nội soi đường mật để điều trị sỏi đường mật trên toàn thế giới cho thấy tỷ lệ thành công đạt từ 85% đến 99% Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng dao động từ 3,4% đến 21,4%, trong đó biến chứng nhiễm khuẩn và rò mật sau mổ là phổ biến nhất Đặc biệt, rò mật được xác định là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong sau phẫu thuật, bên cạnh đó, tỷ lệ sót sỏi ghi nhận từ 3,1% đến 13%.
Phẫu thuật nội soi cắt túi mật lần đầu tiên được thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy vào năm 1992, đánh dấu sự khởi đầu cho việc áp dụng công nghệ phẫu thuật này trong điều trị các bệnh lý Đến năm 1998, bệnh viện đã tiến hành phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi qua nội soi nâng thành bụng Năm 1999, Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã áp dụng kỹ thuật bơm hơi ổ bụng để điều trị sỏi đường mật, kết hợp với việc lấy sỏi qua ống cổ túi mật và mở ống mật chủ.
2000, Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Trung Ương Huế bắt đầu thực hiện phẫu thuật nội soi điều trị sỏi ống mật chủ
Nguyễn Hoàng Bắc (2007), tại Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố
Bệnh viện Hồ Chí Minh đã thực hiện phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính cho 172 trường hợp, bao gồm sỏi mổ lần đầu và mổ lại, sỏi trong gan và ngoài gan, cũng như những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vùng bụng hoặc thất bại với phương pháp lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng Phương pháp được áp dụng là lấy sỏi qua ống cổ túi mật và mở ống mật chủ, có thể dẫn lưu hoặc không Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công đạt 97,7%, với tỷ lệ chuyển mổ mở chỉ 2,3% và tai biến trong mổ là 1,2% Tỷ lệ biến chứng sau mổ là 6,4%, không có trường hợp tử vong nào, và tỷ lệ sạch sỏi cuối cùng đạt 93,5% Nghiên cứu này đánh giá tổng thể các phương pháp như lấy sỏi qua ống cổ túi mật, mở ống mật chủ, và một số trường hợp đặt dẫn lưu Kehr hoặc khâu kín.
