TỔNG QUAN
Giải phẫu gan và đường mật
Có nhiều phương pháp phân chia thuỳ gan, chủ yếu dựa vào các mốc giải phẫu như tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan và đường mật Chúng tôi giới thiệu cách phân chia của Tôn Thất Tùng, kết hợp quan điểm của các tác giả Anh - Mỹ và Pháp, đặc biệt là Couinaud.
Theo Tôn Thất Tùng, thuật ngữ "thuỳ gan" chỉ nên được sử dụng để chỉ các thuỳ cổ điển của gan dựa trên hình dạng bên ngoài, bao gồm thuỳ phải và thuỳ trái, được ngăn cách bởi khe dây chằng tròn hoặc khe rốn Phần còn lại của gan được phân chia dựa trên sự phân bố của đường mật.
Gan được chia thành hai nửa phải và trái, ngăn cách bởi khe chính Nửa gan phải gồm phân thuỳ trước và sau, tách biệt bởi khe bên phải Nửa gan trái được chia thành hai phân thuỳ: phân thuỳ giữa và phân thuỳ bên, phân cách bởi khe dây chằng tròn Đặc biệt, thuỳ đuôi được gọi là phân thuỳ lưng.
Các phân thuỳ gan được chia thành hạ phân thuỳ và được đánh số từ 1 đến 8 theo hệ thống của Couinaud Tôn Thất Tùng phân chia gan thành 2 nửa và 6 hạ phân thuỳ dựa trên Couinaud, trong khi 5 phân thuỳ còn lại theo các tác giả Anh - Mỹ Đề xuất của Tôn Thất Tùng chủ yếu tập trung vào việc hệ thống hoá danh pháp và đơn vị phân chia theo cách sắp xếp của Việt Nam Hệ thống này giúp các bác sĩ phẫu thuật dễ dàng gọi tên các phẫu thuật tương ứng và trao đổi thông tin một cách rõ ràng, giảm thiểu nhầm lẫn.
Tôn Thất Tùng chia gan thành hai phần: gan phải và gan trái, được ngăn cách bởi khe cửa chính Gan phải bao gồm củ đuôi, phân thuỳ sau (PTS) với hạ phân thuỳ 6 và 7, cùng với phân thuỳ trước (PTT) với hạ phân thuỳ 5 và 8.
Gan trái (GT) bao gồm các phân thuỳ: lưng, bên (hạ phân thuỳ 2, 3) và giữa (phân thuỳ 4) Phân thuỳ giữa được ngăn cách với phân thuỳ bên bởi khe cửa rốn, trong khi hạ phân thuỳ 2 và 3 được phân cách bởi khe cửa trái Tôn Thất Tùng đã chấp nhận cách phân chia của tác giả Anh - Mỹ, chia gan thành 4 phân thuỳ: sau, trước, giữa và bên Thùy Spiegel, hay còn gọi là phân thuỳ lưng, cũng được Tôn Thất Tùng chỉ ra trong cách phân chia tương đương của Couinaud, nhưng đổi các phân thuỳ thành các hạ phân thuỳ.
Hình 1.1 Phân chia phân thùy gan của Tôn Thất Tùng
1.1.2.1 Đường dẫn mật trong gan
Dịch mật được tiết ra từ tế bào gan và được dẫn vào các vi quản mật Nhiều vi quản mật kết hợp lại tạo thành ống trung gian Hering, và từ 3 đến 4 ống Hering sẽ hợp thành ống quanh tiểu thùy Các ống quanh tiểu thùy tiếp tục hợp thành ống gian tiểu thùy nằm trong khoang gian tiểu thùy Cuối cùng, các ống gian tiểu thùy sẽ dẫn mật về các ống mật lớn ở mức hạ phân thuỳ, hợp thành ống gan phải (OGP) và ống gan trái (OGT), trước khi đổ vào ống gan chung (OGC).
Mật của gan phải và trái được dẫn vào OGP và OGT, trong khi mật của thùy đuôi được dẫn qua một số ống dẫn vào cả OGP và OGT.
Hình 1.2 Sơ đồ đường mật
* Đường mật trong gan phải (ĐMTGP)
Mỗi hạ phân thuỳ có từ 2 đến 3 nhánh chính kết hợp, tạo thành ống phân thùy Hai ống hạ phân thuỳ hợp lại thành ống gan phân thùy trước (OGP) và phân thùy sau, thường ngắn dưới 1cm và đôi khi không có OGP Đường mật phân thùy sau được hình thành từ các nhánh ống mật của hạ phân thuỳ 6 và 7, hợp thành ống phân thùy sau (PTS) và đổ vào ống phân thùy trước (PTT) theo hướng gần như thẳng góc Đặc biệt, ống PTS gần rốn gan có hình vòng cung, gọi là quai hay móc Hjortsjo, xuất hiện trong 85% trường hợp Đường mật phân thùy trước được tạo thành từ các nhánh ống mật của hạ phân thuỳ 5 và 8, hợp thành ống PTT theo hướng thẳng góc với mặt phẳng của mặt dưới gan, tiếp tục vào OGP.
Đường mật trong gan trái (ĐMTGT) bao gồm nhiều nhánh chính hợp thành ống HPT, với gan trái được chia thành hai phân thùy bên và một phân thùy giữa Phân thùy bên bao gồm HPT 2 và HPT 3, trong đó OGT dài hơn và nhỏ hơn OGP Đường mật phân thùy bên nhận các nhánh phụ, với ống HPT 2 tạo thành nhánh chính chạy sang phải, gần vuông góc với OGC, và nối vào OGT ở cực sau của ngách Rex Ống HPT 3 tiếp nhận các nhánh từ vùng cực trước dưới phân thùy bên, đi sang phải lên trên đến ngách Rex, sau đó quặt ngược ra sau để hợp vào HPT 2 Phân thùy giữa chỉ có HPT 4.
Trong hệ thống mật, ống mật thùy đuôi Spiegel thường có 2-3 nhánh nhỏ tách biệt, chảy từ sau ra trước và đổ vào cả hai ống gan phải và trái (chiếm 78%) hoặc chỉ vào một trong hai ống (25%) Việc phát hiện các nhánh này trên X-quang đường mật là rất khó khăn nếu chúng không bị giãn.
1.1.2.2 Những biến đổi giải phẫu đường mật trong gan
Thực tế, có rất nhiều dạng biến đổi giải phẫu của đường mật trong gan Nhiều tác giả đưa ra các định dạng khác nhau: Healey và Schoroy 1953
* Phân loại theo Tôn Thất Tùng:
Tôn Thất Tùng đã mô tả 6 dạng thay đổi giải phẫu của các ống mật tại vùng rốn gan, bao gồm ống gan phải, ống gan trái, ống phân thuỳ trước, ống phân thuỳ sau, cùng với các ống hạ phân thuỳ 2, 3 và 4, như thể hiện trong hình 1.3 dưới đây.
Hình 1.3 Các thay đổi giải phẫu đường mật vùng rốn gan
(Nguồn: vẽ phỏng theo Tôn Thất Tùng của Đặng Tâm[16]) ptT: phân thuỳ trước, ptS:phân thuỳ sau, og(T) ống gan trái
1- Kiểu thông thường, 2 - chia ba, 3 - ống phân thuỳ sau sang trái (19%),
Ống gan phân thuỳ sau đổ thấp vào ống gan chung với tỷ lệ 3% Ống gan hạ phân thuỳ 3 đổ sang phải vào ống phân thuỳ trước với tỷ lệ 1% Cuối cùng, ống hạ phân thuỳ 3 và 4 hợp thành thân chung rồi đổ vào ống phân thuỳ sau với tỷ lệ 1%.
Theo nghiên cứu của Couinaud, ống gan trái ít biến đổi, trong khi ống gan phải có sự thay đổi lên đến 43%, và theo Tôn Thất Tùng, con số này thậm chí còn cao hơn, trên 55% Đặc biệt, có trường hợp ba đường mật (ống PTS, ống PTT, và ống gan trái) có thể hợp thành ống gan chung, với tỷ lệ theo Couinaud là 12% và theo Tôn Thất Tùng là 13% Ngoài ra, một trong hai ống gan PTT hoặc PTS có thể đổ vào ống gan trái, ống gan chung, ống cổ túi mật, hoặc hiếm gặp hơn là vào túi mật.
Hình 1.4 Biến đổi giải phẫu đường mật theo Couinaud
Bài viết đề cập đến các khía cạnh giải phẫu bình thường của hệ thống ống gan, bao gồm các tình huống khác nhau như hội lưu ba ống gan, ống PTS hoặc ống PTT đổ vào ống gan chung, và ống PTS hoặc ống PTT đổ vào ống gan trái Ngoài ra, nó cũng nêu rõ các trường hợp không có hội lưu các ống gan, không có ống gan phải, và sự đổ vào của ống PTS vào ống cổ túi mật cùng với ống PTT đổ vào ống gan trái.
* Ống mật chủ, ống gan chung (gọi là đường mật chính ngoài gan - ĐMCNG)
Các phương pháp hình ảnh chẩn đoán sỏi đường mật
Siêu âm là phương pháp thăm khám hình ảnh đầu tiên thường được chỉ định cho các bệnh lý liên quan đến gan, mật và tuỵ Phương pháp này nổi bật nhờ tính không xâm lấn, chi phí thấp và dễ dàng thực hiện.
Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hiệu quả nhất trong việc phát hiện bệnh lý sỏi đường mật, đặc biệt khi bệnh nhân nhịn ăn để túi mật căng Phương pháp này cung cấp thông tin chi tiết về vị trí, kích thước, cấu trúc và tính chất cản âm của sỏi, cũng như đường kính của các ống mật như ống mật chủ, ống gan chung, ống gan phải và ống gan trái Dù không xác định được nguyên nhân gây tắc mật, siêu âm vẫn mang lại thông tin chẩn đoán quan trọng, bao gồm đánh giá tổn thương chèn ép từ bên ngoài đường mật, tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa, hạch rốn gan, hạch ổ bụng và sau phúc mạc, cùng với việc đánh giá các tạng lân cận.
Theo Nguyễn Việt Thành, siêu âm đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ với độ nhạy 53,3%, độ đặc hiệu 89,8% và độ chính xác 71,1% Giá trị tiên đoán dương đạt 80,7% và giá trị tiên đoán âm là 64,5% Đối với chẩn đoán sỏi trong gan, siêu âm có độ nhạy 82,3%, độ đặc hiệu 83,3%, độ chính xác 82,8%, giá trị tiên đoán dương 84,3% và giá trị tiên đoán âm 81,2%.
Siêu âm có nhược điểm trong việc phát hiện sỏi mật khi đường mật không giãn và khó quan sát đoạn thấp của ống mật chủ Ngoài ra, việc thăm khám cũng bị hạn chế khi có nhiều khí trong tá tràng và ruột, hoặc khi thành bụng dày, đặc biệt là khi có khí trong đường mật.
Siêu âm nội soi kết hợp với nội soi và siêu âm đầu dò rẻ quạt hoặc phẳng có tần số 7,5 và 12 MHz, được thực hiện sau khi siêu âm bụng nghi ngờ có sỏi ống mật chủ, u đường mật, u đầu tuỵ, hoặc u bóng Vater Phương pháp này giúp phát hiện sự xâm lấn của u vùng bóng Vater vào thành đường mật, nhưng lại hạn chế trong việc đánh giá hạch và không phát hiện di căn So với siêu âm thường và cắt lớp vi tính, siêu âm nội soi cung cấp hình ảnh tốt hơn cho các trường hợp u ống mật chủ đoạn thấp và u bóng Vater Tuy nhiên, với sự phát triển của cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ, chỉ định siêu âm nội soi ngày càng giảm.
Chụp đường mật là kỹ thuật thăm dò nhằm xác định vị trí tắc mật và phát hiện các hình khuyết trong lòng đường mật do sỏi hoặc u Phương pháp này cũng giúp phân biệt tắc mật do bít tắc từ bên trong hay do chèn ép từ bên ngoài.
Chụp đường mật qua da là phương pháp đơn giản, thực hiện bằng cách chọc kim nhỏ qua da vào đường mật, bơm thuốc cản quang và chụp X-quang Phương pháp này giúp xác định vị trí và nguyên nhân tắc nghẽn, cũng như đặt dẫn lưu trong một số trường hợp cần thiết Tuy nhiên, nó có hạn chế không đánh giá được đường mật dưới chỗ tắc và có nguy cơ gây rò mật, chảy máu, nhiễm khuẩn; do đó, nhiều chuyên gia khuyên nên thực hiện ngay trước khi phẫu thuật.
Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi là phương pháp được thực hiện bằng cách đưa ống soi tá tràng vào ống mật và bơm thuốc cản quang vào đường mật, đã được áp dụng từ thập kỷ 70 trên thế giới và hiện nay phổ biến tại nhiều bệnh viện ở Việt Nam Phương pháp này cho phép đánh giá tình trạng đường mật, xác định nguyên nhân gây tắc, và thu thập dịch mật để thực hiện các xét nghiệm tế bào học, sinh hóa, vi khuẩn học, cũng như sinh thiết nếu cần thiết Tuy nhiên, phương pháp này cũng có những hạn chế như nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn và khó khăn trong việc thực hiện khi có tắc nghẽn ở đoạn thấp của ống mật chủ.
Chụp đường mật trong mổ là quy trình sử dụng ống thông đặt qua ống túi mật hoặc ống mật chủ để bơm thuốc cản quang vào đường mật và thực hiện chụp X-quang Mục đích của phương pháp này là đánh giá tình trạng và chẩn đoán các tổn thương liên quan đến đường mật.
Chụp đường mật sau mổ là phương pháp quan trọng, thực hiện bằng cách bơm thuốc cản quang vào đường mật qua dẫn lưu đường mật (dẫn lưu Kehr) hoặc dẫn lưu túi mật Phương pháp này thường được áp dụng cho bệnh nhân đã mổ có dẫn lưu Kehr, nhằm đánh giá hình thể và lưu thông của đường mật sau phẫu thuật.
1.2.4 Chụp cắt lớp vi tính
CLVT, ra đời từ những năm 1970, đã khắc phục các nhược điểm của siêu âm trong việc đánh giá tổn thương đường mật và tuỵ Để cải thiện độ chính xác của CLVT, có thể áp dụng các phương pháp đối quang cho dạ dày và tá tràng, bao gồm việc uống dung dịch cản quang pha loãng 5% hoặc tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Những phương pháp này giúp đánh giá tính chất ngấm thuốc của các tạng, thành đường mật, cũng như xác định sự lan tràn của khối u vào gan, tuỵ và tình trạng hệ mạch máu liên quan như tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch trên gan, động mạch thân tạng và tĩnh mạch chủ dưới.
Khả năng phát hiện sỏi ống mật chủ bằng CLVT phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó kích thước sỏi là một yếu tố quan trọng Cụ thể, sỏi có kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 5mm có tỷ lệ phát hiện chỉ đạt 67%, trong khi sỏi có kích thước lớn hơn hoặc bằng 5mm có tỷ lệ phát hiện cao lên tới 96% Bên cạnh đó, khả năng phát hiện cũng phụ thuộc vào tính chất cản quang của sỏi.
Nghiên cứu của Nguyễn Việt Thành chỉ ra rằng chẩn đoán sỏi ống mật chủ bằng CLVT có độ nhạy 73,3%, độ đặc hiệu 98,1%, độ chính xác 85,5%, giá trị tiên đoán dương 97,7% và giá trị tiên đoán âm 76,8% Đối với chẩn đoán sỏi trong gan, độ nhạy đạt 86,2%, độ đặc hiệu 91%, độ chính xác 88,5%, giá trị tiên đoán dương 90,0% và giá trị tiên đoán âm 86,4%.
Ngày nay, công nghệ CLVT đa dãy giúp cải thiện tốc độ thu nhận hình ảnh và cho phép tái tạo hình ảnh trên nhiều mặt phẳng khác nhau, đồng thời giảm thiểu nhiễu ảnh do hiệu ứng mảng thể tích Tuy nhiên, công nghệ này vẫn gặp khó khăn trong việc đánh giá sỏi mật có mật độ canxi thấp.
1.2.5 Chụp cộng hưởng từ đường mật
Trong lĩnh vực bệnh lý gan mật, chụp cộng hưởng từ mật tuỵ nổi bật với nhiều ưu điểm so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác Đây là phương pháp không xâm lấn, không sử dụng thuốc cản quang, nhưng lại cung cấp hình ảnh chi tiết và chính xác về cây đường mật và ống tuỵ, ít gây nhiễu Cộng hưởng từ mật tuỵ giúp xác định mức độ hẹp và vị trí của đường mật, số lượng sỏi mật, cũng như phân tích hình thái toàn bộ đường mật và tín hiệu dịch mật Đặc biệt, khả năng tái hiện cây đường mật trong không gian 3 chiều là một điểm mạnh của phương pháp này Vì vậy, nghiên cứu của chúng tôi đã chọn chụp cộng hưởng từ trước mổ để chẩn đoán sỏi đường mật.
Điều trị sỏi đường mật
1.3.1 Nội khoa Điều trị nội khoa được áp dụng khi bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn đường mật Theo Hướng dẫn Tokyo (2018) đưa ra phân loại viêm đường mật theo 3 độ như sau [27], [28]:
* Độ III (nhiễm khuẩn nặng): có suy ít nhất một trong các cơ quan sau:
- Tim mạch: huyết áp phải duy trì thuốc vận mạch Dopamine ≥ 5 àg/kg/phỳt hoặc bất kỳ liều nào Norepinephrine
- Hệ thần kinh: rối loạn ý thức
- Thận: creatinine máu > 2,0 mg/dl
- Rối loạn động máu: tiểu cầu < 100 G/L
* Độ II (nhiễm khuẩn vừa): có 2 trong số các triệu chứng sau
- Bilirubin toàn phần ≥ 5 mg/dl (> 29,24 àmol/l)
* Độ I (nhiễm khuẩn nhẹ): là khi không có các triệu chứng của độ II và III
Sơ đồ 1.1 Xử trí nhiễm khuẩn đường mật cấp tính [27]
* Những biện pháp điều trị nội khoa đầu tiên cho bệnh nhân bao gồm:
- Bù nước, điện giải, chống rối loạn đông máu, suy thận…chống sốc nếu có
- Kháng sinh toàn thân: chọn kháng sinh phổ rộng nhằm vào vi khuẩn gram âm và vi khuẩn kỵ khí, ngấm tốt vào dịch mật
- Điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm đau…
Trên lâm sàng, việc can thiệp thủ thuật hoặc phẫu thuật dẫn lưu đường mật được quyết định dựa trên mức độ nhiễm khuẩn, diễn biến và đáp ứng điều trị của bệnh nhân Các phương pháp như nội soi mật tuỵ ngược dòng và dẫn lưu mật ra da có thể cứu sống bệnh nhân trong các trường hợp nặng.
Kháng sinh Điều trị triệu chứng
Kháng sinh Điều trị triệu chứng
Dẫn lưu mật cấp cứu Chống suy tạng Kháng sinh
Dẫn lưu mật sớm Điều trị nguyên nhân: nội soi mật tuỵ ngược dòng, can thiệp qua da, phẫu thuật
1.3.2 Các phương pháp ít xâm lấn
Sự phát triển của ứng dụng khoa học và công nghệ trong y học đã dẫn đến xu hướng điều trị bệnh sỏi đường mật bằng các kỹ thuật can thiệp nhỏ, không cần phẫu thuật hoặc phẫu thuật nội soi Những phương pháp này đang được áp dụng rộng rãi và mang lại nhiều kết quả tích cực.
1.3.2.1 Nội soi mật tuỵ ngược dòng
* Bệnh sỏi đường mật cấp cứu
Dẫn lưu mũi - mật là kỹ thuật thực hiện nội soi tá tràng với ống soi nhìn bên để tìm núm Vater, từ đó đặt catheter vào đường mật qua tá tràng, dạ dày, thực quản ra ngoài mũi bệnh nhân Kỹ thuật này được chỉ định trong các trường hợp nhiễm trùng đường mật cấp tính do tắc, bệnh nhân nặng không thể thực hiện nội soi lấy sỏi kéo dài, sỏi lớn ở ống mật chủ không thể lấy qua nội soi mật tuỵ ngược dòng, hoặc bệnh nhân có rối loạn động máu không cho phép cắt cơ vòng Oddi Tuy nhiên, hiện nay, kỹ thuật này ít được thực hiện do nguy cơ mất dịch mật, rối loạn điện giải, và cảm giác khó chịu cho bệnh nhân.
Đặt stent đường mật là một kỹ thuật nội soi tá tràng phức tạp, nhằm tìm núm Vater và đặt stent vào đường mật để thoát dịch mật xuống tá tràng Kỹ thuật này có hai chức năng chính: giảm áp lực trong đường mật và điều trị vĩnh viễn cho bệnh nhân bị tắc mật do u chèn ép mà không thể phẫu thuật cắt bỏ Ưu điểm của việc đặt stent đường mật là dẫn lưu nội, giúp tránh các biến chứng nghiêm trọng như chảy máu, rò mật sau khi chọc và mất dịch do dẫn lưu ra ngoài.
* Bệnh sỏi đường mật không cấp cứu
Lấy sỏi qua nội soi mật tuỵ ngược dòng được William S Mc Kune
Năm 1968, kỹ thuật chụp đường mật - tuỵ ngược dòng qua nội soi lần đầu tiên được thực hiện tại Mỹ Đến năm 1974, các bác sĩ Classen và Demling từ Đức cùng Kawai từ Nhật Bản đã báo cáo về những trường hợp đầu tiên lấy sỏi qua nội soi tá tràng, cắt cơ.
Kỹ thuật lấy sỏi qua nội soi tá tràng, bắt đầu được áp dụng tại Việt Nam từ năm 1993, đã trở thành phương pháp hàng đầu để điều trị sỏi ở ống gan chung và ống mật chủ, với tỷ lệ thành công từ 70% đến 100% Quá trình này bao gồm việc sử dụng ống soi để tìm núm ruột lớn, luồn catheter để chụp đường mật, và mở cơ Oddi bằng cách cắt hoặc nong với Baloon Catheter Catheter có rọ hoặc bóng được sử dụng để kéo sỏi xuống tá tràng, trong khi các công cụ tán sỏi có thể được áp dụng cho những viên sỏi lớn Tuy nhiên, việc lấy sỏi trong gan vẫn gặp nhiều khó khăn, với tỷ lệ thành công thấp ngay cả khi sử dụng hệ thống soi “mẹ, con” phức tạp và đắt tiền.
Tỷ lệ biến chứng trong các thủ thuật liên quan đến viêm tụy cấp, viêm đường mật cấp, chảy máu và thủng tá tràng dao động từ 4% đến 30%, trong khi tỷ lệ tử vong là 0,5% đến 1,7% Kỹ thuật nội soi tá tràng với phương pháp nong cơ Oddi để lấy sỏi có tỷ lệ thành công thấp hơn so với cắt cơ Oddi, tuy nhiên lại ít xảy ra biến chứng, đặc biệt là không có trường hợp chảy máu và thủng tá tràng.
1.3.2.2 Dẫn lưu và lấy sỏi đường mật xuyên gan qua da
* Dẫn lưu giảm áp đường mật
Chỉ định: dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (XGQD) cấp cứu viêm đường mật cấp do sỏi thuộc một trong các tình huống sau [3]:
+ Khi không có nội soi mật tuỵ ngược dòng hoặc thất bại
+ Viêm đường mật cấp do sỏi có các biểu hiện: sốc, nhiễm khuẩn huyết, suy thận cấp, viêm tuỵ cấp thể phù nề, áp xe gan đường mật
Viêm đường mật cấp do sỏi thường khiến bệnh nhân nhập viện với triệu chứng đau dữ dội ở hạ sườn phải, sốt cao trên 39 độ, vàng da và túi mật to Điều trị nội khoa có thể tiến triển chậm hoặc không đáp ứng, ngay cả khi đã sử dụng thuốc kháng sinh và giãn cơ.
+ Viêm phúc mạc mật, chảy máu đường mật điều trị nội khoa không có kết quả
+ Rối loạn chức năng đông máu
+ Bụng có dịch cổ chướng
+ Đường mật trong gan không giãn
Biến chứng: phương pháp có thể gây biến chứng: chảy máu, rò mật, nhiễm khuẩn
+ Sỏi trong gan với ống mật chủ không giãn hoặc chít hẹp đường mật bên dưới sỏi
Sỏi ống mật chủ và ống gan chung không thể lấy qua nội soi tá tràng Đối với những trường hợp sỏi đường mật trong và ngoài gan, bệnh nhân đã trải qua nhiều lần mổ sỏi mật (trên 2 lần) hoặc đã thực hiện các phẫu thuật khác mà không tìm thấy sỏi ống mật chủ khi mổ sỏi đường mật.
+ Sỏi đường mật trong và ngoài gan ở bệnh nhân già yếu, có nhiều bệnh kết hợp có nguy cơ cao nếu phẫu thuât
+ Sót sỏi sau mổ đã lấy sỏi theo đường hầm Kehr nhưng thất bại
+ Sau dẫn lưu mật XGQD điều trị viêm đường mật cấp do sỏi
+ Sỏi đường mật nhưng nguyện vọng bệnh nhân không muốn điều trị bằng phẫu thuật, không có chỉ định lấy sỏi qua nội soi mật tuỵ ngược dòng
Lấy sỏi XGQD không có chống chỉ định tuyệt đối, nhưng cần thận trọng ở những trường hợp như rối loạn đông máu, cổ chướng và suy gan.
1.3.2.3 Lấy sỏi qua đường hầm Kehr
Bệnh nhân sót sỏi sau phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu đường mật ≥ 3 tuần
Năm 1974, Yamakawa đã thực hiện thành công lần đầu tiên nội soi đường mật ống mềm theo phương pháp Kehr để lấy sỏi sau mổ Từ đó, nhờ sự tiến bộ của khoa học và công nghệ, phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi trong nội soi đường mật ống mềm Tại Việt Nam, kỹ thuật này được áp dụng lần đầu tiên tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Trưng Vương.
Kỹ thuật sau phẫu thuật bao gồm việc đặt dẫn lưu Kehr vào ống mật chủ trong khoảng 3 - 5 tuần Sau thời gian này, đường hầm Kehr được tạo lập chắc chắn, cho phép thực hiện nội soi qua đường hầm để lấy sỏi từ ống mật chủ.
1.3.2.4 Lấy sỏi qua miệng nối mật - ruột, đặt đầu ruột dưới da
* Chỉ định nối mật - ruột, đặt đầu ruột dưới da
+ Sỏi phức tạp (sỏi có nguy cơ tái phát hoặc tiên lượng nếu sỏi tái phát phải phẫu thuật lại sẽ có nhiều khó khăn)
Lưu thông đường mật xuống tá tràng gặp vấn đề khi nội soi cho thấy cơ vòng Oddi co bóp không mềm mại, dẫn đến việc ống thông có đường kính 3mm không thể đưa xuống tá tràng.
Vào năm 1977, Fang K và Chou TC đã phát triển phương pháp phẫu thuật nối mật - ruột với đầu ruột đặt dưới da để điều trị sỏi trong gan hai bên, nhằm tạo ra một đường vào lâu dài cho việc xử lý sỏi và ngăn ngừa hẹp tái phát Phương pháp này nhanh chóng nhận được sự ủng hộ từ nhiều tác giả và đã trở thành giải pháp hiệu quả cho những trường hợp có nguy cơ tái phát cao, như sỏi trong gan kèm theo hẹp đường mật hoặc bệnh nhân đã trải qua nhiều ca phẫu thuật do sỏi tái phát.
Hình 1.5 Phẫu thuật nối mật ruột da
1.3.2.5 Lấy sỏi qua miệng nối mật - da bằng quai ruột biệt lập
* Chỉ định nối mật - da bằng quai ruột biệt lập:
+ Sỏi phức tạp, OMC có đường kính > 12mm và thông tốt với tá tràng
Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ chẩn đoán sỏi đường mật chính 26 1 Thế giới
Cộng hưởng từ đã trở thành phương pháp hàng đầu trong việc đánh giá bệnh lý đường mật, bao gồm sỏi đường mật, tại các nước phát triển Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán sỏi đường mật Với sự tiến bộ trong kỹ thuật cộng hưởng từ, đặc biệt là các chuỗi xung và ăngten, hiệu quả chẩn đoán tắc mật và sỏi đường mật ngày càng được nâng cao.
Nhiều nghiên cứu đã so sánh các phương pháp chẩn đoán như siêu âm, chụp CLVT, siêu âm nội soi, và nội soi mật tuỵ ngược dòng với cộng hưởng từ mật tuỵ Một số tác giả kết luận rằng cộng hưởng từ mật tuỵ có khả năng thay thế nội soi mật tuỵ ngược dòng trong chẩn đoán sỏi OMC Nghiên cứu của Laokpessi và cộng sự năm 2001 cho thấy cộng hưởng từ có giá trị tương đương với nội soi mật tuỵ ngược dòng và độ đặc hiệu cao hơn so với chụp đường mật trong mổ, nhưng vẫn gặp khó khăn trong việc phát hiện sỏi nhỏ dưới 3mm và trường hợp viêm đường mật kèm theo.
Năm 2002, Kim T.K và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 318 bệnh nhân chụp CHT mật tuỵ trong 18 tháng, cho thấy rằng CHT mật tuỵ có giá trị tương đương với nội soi mật tuỵ ngược dòng trong việc chẩn đoán sỏi đường mật ngoài gan và sỏi túi mật Đặc biệt, đối với sỏi đường mật trong gan, CHT mật tuỵ còn thể hiện giá trị cao hơn so với nội soi mật tuỵ ngược dòng.
Nghiên cứu của Aubé C và cộng sự năm 2005 đã so sánh độ chính xác của chụp CT mật tụy và siêu âm nội soi trên 47 bệnh nhân bị sỏi OMC Kết quả cho thấy cả hai phương pháp có độ chính xác tương đương, tuy nhiên, chụp CT mật tụy được khuyến nghị hơn do tính chất không xâm lấn của nó.
Năm 2007, Diego Ledro – Cano đã tiến hành nghiên cứu thứ cấp (phân tích meta) để so sánh giá trị của chụp hình mật tuỵ và siêu âm nội soi trong chẩn đoán sỏi OMC Kết quả cho thấy sự khác biệt giữa hai phương pháp này không có ý nghĩa thống kê, với tiêu chuẩn là nội soi mật tuỵ ngược dòng hoặc chụp đường mật trong mổ.
Năm 2005, Kondo và cộng sự đã so sánh giá trị của chụp hình cắt lớp vi tính (CHT), chụp cộng hưởng từ (CLVT) và siêu âm nội soi trong việc chẩn đoán sỏi ống mật chủ (OMC) Ông kết luận rằng CHT là phương pháp ưu tiên hàng đầu trong ba phương pháp này, mặc dù CLVT có giá trị cao nhưng yêu cầu bệnh nhân tiêm thuốc cản quang, gây nguy cơ dị ứng và nhiễm xạ Trong khi đó, siêu âm nội soi là phương pháp xâm lấn, khiến bệnh nhân cảm thấy khó chịu và có nguy cơ biến chứng.
Nghiên cứu của Lee S L và cộng sự năm 2017 đã so sánh giá trị chẩn đoán của cộng hưởng từ (CHT) và chụp cắt lớp vi tính (CLVT) trong việc phát hiện sỏi đường mật chính ở 78 bệnh nhân Kết quả cho thấy độ nhạy của CHT trong việc phát hiện sỏi đường mật chính có viêm đường mật đạt 93,3%, cao hơn đáng kể so với 66,7% của CLVT bụng (p < 0,008) Ngoài ra, độ chính xác tổng thể của CHT trong phát hiện sỏi túi mật là 85,9%, vượt trội hơn so với 74% của CLVT bụng (p < 0,041).
Bảng 1.1 Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán sỏi đường mật chính theo các tác giả trên thế giới Tên tác giả Năm Se (%) Sp (%) PPV(%) NPV(%)
Kết quả từ các nghiên cứu toàn cầu về chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán sỏi đường mật cho thấy độ nhạy đạt từ 91 - 100%, độ đặc hiệu từ 90 - 100%, giá trị dự báo dương tính từ 82 - 96% và giá trị dự báo âm tính từ 96 - 100%.
Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện về thành phần hóa học và cơ chế bệnh sinh của sỏi mật, cùng với việc đánh giá giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như X-quang, chụp đường mật ngược dòng, siêu âm và siêu âm trong mổ Năm 2005, một nghiên cứu cấp nhà nước đã phối hợp nhiều chuyên ngành nhằm ứng dụng tiến bộ khoa học công nghệ trong chẩn đoán và điều trị sỏi mật Trong nghiên cứu này, các phương pháp hình ảnh đã được phân tích, cho thấy mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng, nhưng CHT nổi bật với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác trên 90%.
Năm 2006, Nguyễn Hữu Thịnh đã thực hiện nghiên cứu về chẩn đoán sỏi trong gan bằng phương pháp cộng hưởng từ trên 52 bệnh nhân, đạt độ nhạy 92,5% và độ đặc hiệu 89,7% Kết quả cho thấy, các trường hợp dương tính giả và âm tính giả chủ yếu liên quan đến tiền sử can thiệp vào đường mật chính, với 75% bệnh nhân trong nhóm chẩn đoán sai có tiền sử can thiệp, so với 25% bệnh nhân không có Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Năm 2006, Phùng Tấn Cường đã tiến hành nghiên cứu chẩn đoán sỏi trong gan bằng phương pháp chụp cộng hưởng từ trên 72 bệnh nhân Kết quả cho thấy chụp cộng hưởng từ là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, hiệu quả trong việc phát hiện bệnh sỏi mật Phương pháp này có khả năng dựng hình đường mật, xác định vị trí, kích thước, số lượng và hình thái của sỏi, với độ nhạy đạt 97% và độ đặc hiệu 90,9%.
Năm 2009, Nguyễn Việt Thành đã tiến hành nghiên cứu về giá trị chẩn đoán sỏi đường mật chính bằng phương pháp cộng hưởng từ trên 98 bệnh nhân Kết quả cho thấy độ nhạy đạt 100%, độ đặc hiệu là 86,3%, độ chính xác đạt 96,9%, giá trị tiên đoán dương là 96,2%, và giá trị tiên đoán âm cũng đạt 100%.
Năm 2011, Phạm Hồng Liên đã tiến hành nghiên cứu về giá trị chẩn đoán sỏi đường mật chính ngoài gan bằng phương pháp cộng hưởng từ trên 56 bệnh nhân, cho thấy độ nhạy đạt 98%, độ đặc hiệu 83,3%, độ chính xác 96,4%, giá trị dự báo dương tính 98% và giá trị dự báo âm tính 83,3%.
Nghiên cứu của Trần Mạnh Hùng năm 2012 cho thấy chụp CHT có độ nhạy 100% trong chẩn đoán sỏi đường mật và giá trị tiên đoán dương cũng đạt 100% Chụp CHT xác định chính xác số lượng sỏi so với phẫu thuật, khắc phục hạn chế của siêu âm trong việc xác định nhiều viên sỏi Điều này giúp tác giả có thể khâu kín ống mật chủ sau khi lấy đủ số lượng sỏi trong mổ, đồng thời giảm thời gian phẫu thuật nhờ không cần chụp đường mật trong mổ Tác giả khuyến nghị áp dụng chụp CHT đường mật thường quy để chẩn đoán và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho từng trường hợp sỏi đường mật.
Năm 2016, Trần Doanh Hiệu và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về giá trị chẩn đoán sỏi ống mật chủ bằng phương pháp cộng hưởng từ trên 26 bệnh nhân, cho thấy độ nhạy đạt 96,2%, độ đặc hiệu 80%, và độ chính xác 93,5% Kết quả cũng chỉ ra giá trị tiên đoán dương là 96,2% và giá trị tiên đoán âm 80% Trong nghiên cứu, có một trường hợp sỏi ống mật chủ được xác định là u sùi từ thành ống mật chủ trong quá trình mổ, và một trường hợp khác có sỏi nhỏ 0,5 mm kẹt vào cơ Oddi mà chẩn đoán hình ảnh không phát hiện được.
Bảng 1.2 Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán sỏi đường mật của các tác giả Việt Nam Tên tác giả Năm Se (%) Sp(%) PPV(%) NPV(%)
Kết quả phẫu thuật nội soi và nội soi tán sỏi qua ống nối mật - da điều trị sỏi đường mật chính
Sỏi đường mật ở các nước phương Tây chủ yếu là sỏi thứ phát từ túi mật, thường nhỏ và không nhiều viên, thường đi kèm với sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ Sỏi thường nằm dưới ống cổ túi mật và không có sỏi trên gan, nên tỷ lệ lấy sỏi qua ống cổ túi mật thành công đạt từ 50,4% đến 82,5% Trong khi đó, ở các quốc gia Châu Á như Hồng Kông và Ấn Độ, tỷ lệ này thấp hơn Hiện nay, nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật đã có nhiều tiến bộ và chỉ định được mở rộng Tuy nhiên, việc áp dụng tán sỏi qua ống nối mật - da vẫn chưa được nghiên cứu.
Năm 2006, nghiên cứu của Li MKW và cộng sự về 174 trường hợp phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính cho thấy tỷ lệ thành công đạt 92% với 160 ca thành công Tuy nhiên, có 12 trường hợp (7%) phải chuyển sang mổ mở và 34 trường hợp (20%) gặp biến chứng.
01 trường hợp (0,6%) vì nhiễm khuẩn huyết sau khi rò mật nhiều Thời gian mổ trung bình là 129 phút, thời gian nghỉ sau phẫu thuật trung bình là
9 ngày Tái phát sỏi ở 7 trường hợp (4%) sau khi theo dõi trung bình 37 tháng [59]
Năm 2007, nghiên cứu của Berthou và cộng sự trên 505 bệnh nhân phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ cho thấy tỷ lệ thành công đạt 97%, với 304 trường hợp thực hiện qua ống mật chủ Trong số đó, có 52 trường hợp phải chuyển sang lấy sỏi qua ống cổ túi mật do thất bại Đã có 9 trường hợp cần chuyển sang mổ mở hoặc lấy sỏi qua nội soi tiêu hóa do sỏi trong gan hoặc sỏi kẹt ở phần thấp ống mật chủ, cùng với 8 trường hợp thực hiện tán sỏi điện thủy lực Biến chứng sau phẫu thuật ghi nhận tỷ lệ 7,9%, trong đó rò mật là biến chứng phổ biến nhất Tỷ lệ tử vong là 1%, chủ yếu liên quan đến các vấn đề tim mạch và hô hấp ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (ASA - IV) và suy gan trên nền xơ gan, trong khi tuổi tác không ảnh hưởng đến biến chứng phẫu thuật.
Năm 2007, Paganini và cộng sự đã thực hiện phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ cho 344 bệnh nhân với tỷ lệ thành công đạt 95,6% Trong số đó, 199 trường hợp (58,1%) được thực hiện qua ống cổ túi mật, với 89% bệnh nhân được tiến hành nội soi đường mật Tuy nhiên, một số trường hợp không thể thực hiện do thiếu thiết bị nội soi Tỷ lệ biến chứng chung sau phẫu thuật là 7,7%, trong khi tỷ lệ sót sỏi sau phẫu thuật là 3,1%.
Năm 2008, nghiên cứu của Stromberg và cộng sự về 115 trường hợp lấy sỏi ống mật chủ qua ống cổ túi mật cho thấy tỷ lệ thành công đạt 85% Tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ dẫn đến thất bại của phương pháp này bao gồm sỏi có kích thước lớn, sỏi dính chặt và sỏi di chuyển lên ống gan.
Năm 2010, Campagnacci và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu so sánh hiệu quả của hai phương pháp lấy sỏi: qua ống cổ túi mật dưới màn huỳnh quang và nội soi đường mật Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công khi lấy sỏi dưới màn huỳnh quang là 77,5%, trong khi tỷ lệ này ở phương pháp nội soi đường mật đạt 97% Đặc biệt, tất cả các trường hợp thất bại khi lấy sỏi dưới màn huỳnh quang đều được chuyển sang phương pháp nội soi đường mật và thành công.
Năm 2012, Grubnik và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng để so sánh hiệu quả giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở trong điều trị sỏi đường mật chính Kết quả cho thấy phẫu thuật nội soi đạt tỷ lệ sạch sỏi, tỷ lệ tai biến và biến chứng tương đương với mổ mở, đồng thời thời gian nằm viện ngắn hơn (4,2 ngày so với 12,6 ngày) và lượng máu mất ít hơn so với phẫu thuật mở.
Năm 2013, Ye X và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu về phẫu thuật nội soi lấy sỏi, trong đó ghi nhận 201 trường hợp Kết quả cho thấy có 43 trường hợp (21,4%) gặp biến chứng, trong khi sót sỏi được quan sát ở 8 trường hợp (4%) Đáng chú ý, không có trường hợp tử vong nào xảy ra trong nghiên cứu này.
Năm 2014, nghiên cứu của Lee và cộng sự về 157 trường hợp phẫu thuật nội soi lấy ống mật chủ cho thấy tỷ lệ thành công đạt 96,8% và tỷ lệ biến chứng là 7,2%, với 2 trường hợp sót sỏi (1,3%) nhưng không có trường hợp tử vong Trong năm 2015, Karaliotas và cộng sự đã chỉ ra rằng tỷ lệ chuyển sang phương pháp khác khi phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ qua ống cổ túi mật không thực hiện được là từ 27,3% đến 28,4%, nguyên nhân chủ yếu là do không nong được ống cổ túi mật do xoắn quanh ống gan hoặc do kích thước và số lượng sỏi lớn.
Từ tháng 9 năm 2011 đến tháng 6 năm 2016, nghiên cứu của Hua và cộng sự về 500 ca phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ cho thấy tỷ lệ thành công đạt 99% với 495 ca thành công, trong khi có 17 ca gặp biến chứng rò mật (3,4%) và 2 ca tử vong (0,4%) do rò mật.
Năm 2016, Bansal và cộng sự đã nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cho những trường hợp thất bại sau nội soi mật tuỵ ngược dòng, cho thấy tỷ lệ thành công đạt 80,7% Kết quả nghiên cứu không cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ chuyển mổ mở, biến chứng và kết quả sau mổ giữa nhóm phẫu thuật nội soi sau nội soi mật tuỵ ngược dòng và nhóm phẫu thuật nội soi không có nội soi mật tuỵ ngược dòng.
Năm 2017, Zhang và cộng sự đã nghiên cứu so sánh giữa khâu kín ống mật chủ và dẫn lưu kehr, cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ rò mật và can thiệp lại Cùng năm, Li K Y và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu trên 210 bệnh nhân, so sánh giữa phẫu thuật nội soi, phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi và nội soi mật tuỵ ngược dòng lấy sỏi, kết luận rằng phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi là phương pháp điều trị an toàn và tin cậy hơn.
Bảng 1.3 Kết quả PTNS điều trị sỏi đường mật chính của các tác giả trên thế giới Tác giả Năm Số bệnh nhân
Nghiên cứu phẫu thuật nội soi sử dụng nội soi đường mật để điều trị sỏi đường mật trên toàn thế giới cho thấy tỷ lệ thành công đạt từ 85 đến 99% Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng dao động từ 3,4 đến 21,4%, với các biến chứng thường gặp như nhiễm khuẩn và rò mật sau mổ Đặc biệt, rò mật được xác định là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong sau phẫu thuật Ngoài ra, tỷ lệ sót sỏi sau phẫu thuật cũng ghi nhận từ 3,1 đến 13%.
Phẫu thuật nội soi cắt túi mật lần đầu tiên được thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy vào năm 1992, đánh dấu bước tiến quan trọng trong việc áp dụng phẫu thuật nội soi để điều trị các bệnh lý Đến năm 1998, Bệnh viện Chợ Rẫy tiếp tục phát triển kỹ thuật này bằng việc thực hiện phẫu thuật mở ống mật chủ để lấy sỏi qua nội soi nâng thành bụng Năm 1999, Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã áp dụng kỹ thuật bơm hơi ổ bụng để điều trị sỏi đường mật, kết hợp với việc lấy sỏi qua ống cổ túi mật và mở ống mật chủ.
2000, Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Trung Ương Huế bắt đầu thực hiện phẫu thuật nội soi điều trị sỏi ống mật chủ
Nguyễn Hoàng Bắc (2007), tại Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố
Hồ Chí Minh đã thực hiện phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính cho 172 trường hợp, bao gồm sỏi mổ lần đầu và mổ lại, sỏi trong gan và ngoài gan, cũng như những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vùng bụng hoặc thất bại với phương pháp lấy sỏi qua nội soi mật tuỵ ngược dòng Phương pháp sử dụng bao gồm lấy sỏi qua ống cổ túi mật và mở ống mật chủ, với tỷ lệ thành công đạt 97,7% Tỷ lệ chuyển mổ mở là 2,3%, tai biến trong mổ 1,2%, và tỷ lệ biến chứng sau mổ là 6,4%, không ghi nhận trường hợp tử vong Tỷ lệ sạch sỏi cuối cùng đạt 93,5%, tuy nhiên nghiên cứu này tổng hợp cả các phương pháp lấy sỏi qua ống cổ túi mật, mở ống mật chủ, cũng như một số trường hợp đặt dẫn lưu Kehr và khâu kín.