ĐIỀU TRỊ TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH CHO BÊNH NHÂN ĐỘT QUỴ CẤP NHƯ THẾ NÀO TS.Mai Duy Tôn Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai Thử nghiệm NINDS • 20 năm điều trị t-PA • Điều trị chuẩn vàng cho bệnh nhân đột quỵ não cấp • Chỉ % bệnh nhân đến < 4,5 Nội dung Cửa sổ điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch Liều thuốc tiêu huyết khối Thuốc tiêu huyết khối Các điều trị kết hợp Nội dung Cửa sổ điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch Liều thuốc tiêu huyết khối Thuốc tiêu huyết khối Các điều trị kết hợp Vùng tranh tối tranh sáng Cửa sổ điều trị 4,5 Cửa sổ điều trị 4,5 Thời gian đáp ứng khoa Cấp cứu khuyến cáo NIH DTN ≤60 min: “thời gian vàng” để đánh giá điều trị đột quỵ não cấp T=0 Bn nghi ngờ đột quỵ cấp đến viện ≤10 Đánh giá ban đầu bác sỹ (hỏi tiền sử, xét nghiệm & NIHSS) ≤ 15 Thơng báo cho nhóm đột quỵ (gồm chuyên gia thần kinh ≤ 25 Chụp hình ảnh sọ não ≤ 45 Có kết xét nghiệm hình ảnh sọ não ≤ 60 Dùng rt-PA có định NINDS NIH website Stroke proceedings Latest update 2008 Intravenous rtPA (0.9 mg/kg, maximum dose 90 mg) is recommended for selected patients who may be treated within hours of onset of ischemic stroke (Class I; Level of Evidence A) Intravenous rtPA (0.9 mg/kg, maximum dose 90 mg) is recommended for administration to eligible patients who can be treated in the time period of to 4.5 hours after stroke onset (Class I; Level of Evidence B) Stroke 2015;46:2549-2554 Stroke 2015;46:2549-2554 Alteplase (n=25) Tenecteplase 0.1mg/kg (n=25) 0.25mg/kg (n=25) NIHSS score 14.0  2.3 14.5  2.3 14.6  2.3 Time to treat (hr) 2.7  0.8 3.1  0.9 3.0  0.7 Volume of perfusion lesion — ml 76 80 79 n engl j med 366;12 n engl j med 366;12 Tenecteplase Versus Alteplase in Ischemic Stroke Management (TALISMAN) Thực 1/2015 -6/2020 Nội dung Cửa sổ điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch Liều thuốc tiêu huyết khối Thuốc tiêu huyết khối Các điều trị kết hợp Tỉ lệ tái thơng thấp VỊ TRÍ MẠCH TẮC TÁI THÔNG SAU IV rt-PA Động mạch cảnh 5% Động mạch não M1 30% Động mạch não M2 42% Động mạch thân 11% Tổng cộng 30% Điều trị bắc cầu (bridge-therapy) Recanalization rate depends on timing, modality and criteria use Kết gộp Saqqur cs Stroke 2007 Bhatia cs Stroke 2010 Điều trị bắc cầu  Điều trị giải nguy ( rescure therapy)  BN tắc ĐM cảnh trong, ĐM não vòng 4,5  Tiêu huyết khối tĩnh mạch sớm tốt  Sau 60 phút truyền IV rtPA, bác sĩ đánh giá lại lần  Nếu NIHSS lần > khơng có cải thiện lâm sàng  Can thiệp nội mạch giải nguy  Điều trị kết hợp (Combined Therapy)  BN tắc ĐM cảnh trong, ĐM não vòng 4,5  Tiêu huyết khối tĩnh mạch kết hợp với can thiệp nội mạch sau phòng can thiệp sẵn sàng  Khác biệt với điều tri giải nguy:  Bác sĩ không đánh giá trước can thiệp nội mạch  Can thiệp nội mạch tiến hành sớm tốt sau IV rtPA  IV rtPA tiếp tục suốt trình can thiệp nội mạch Vincent Costalat, Stroke.2011;42:1929-1935 Điều trị can thiệp nội mạch cấp cứu: Bệnh nhân đột quỵ – 4,5 giờ: chống định điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch Bệnh nhân đột quỵ – 4,5 tắc mạch lớn: đáp ứng với tiêu huyết khối đường tĩnh mạch Bệnh nhân đột quỵ 4,5 – Quá trình phát triển dụng cụ can thiệp nội mạch thử nghiệm lâm sàng ESCAPE EXTEND-IA SWIFT-PRIME 2015 Stroke 2015;46:909-914 • • • • • • • Patients should receive endovascular therapy with a stent retriever if they meet all the following criteria (Class I; Level of Evidence A) (New recommendation): (a) prestroke mRS score0 to 1, (b) acute ischemic stroke receiving intravenous r-tPA within 4.5 hours of onset according to guidelines from professional medical societies, (c) causative occlusion of the internal carotid artery or proximal MCA (M1), (d) age ≥18 years, (e) NIHSS score of ≥6, (f) ASPECTS of ≥6, and (g) treatment can be initiated (groin puncture) within hours of symptom onset Stroke 2015;46:000-000, July, Multiphase CT Menon et al., (2015) Neuroradiology, 000 (0) Kết luận Điều trị thuốc tiêu huyết khối Alteplase đường tĩnh mạch chuẩn vàng cửa sổ – 4,5 Liều thuốc tiêu huyết khối 0,6 – 0,9 mg/kg Các điều trị phối hợp làm tăng hiệu điều trị: can thiệp nội mạch, multi-phase CT XIN TRÂN TRỌNG CÁM ƠN ... Nhật Lý chi phí điều trị Liều tiêu huyết khối Việt nam? • Nghiên cứu Khoa cấp cứu-Bệnh viện Bạch mai – Liều 0,6 mg/kg • mRS sau tháng: 51,51% • ICHs: 1,52% • Nghiên cứu Bv 115 Thành phố Hồ Chí