LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận này, tơi nhận nhiều giúp đỡ thầy cô bạn bè Với lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội quan tâm giúp đỡ tơi q trình học tập Ban giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ sản Trung ương tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu để hồn thành khóa luận Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đóng góp nhiều ý kiến q báu cho tơi q trình nghiên cứu, hồn chỉnh khóa luận tốt nghiệp ngành y đa khoa Tơi xin tỏ lịng kính trọng biết ơn tới: PGS.TS Vũ Văn Du, trưởng khoa Điều trị theo yêu cầu, trưởng phòng Quản lý chất lượng, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, phó chủ nhiệm Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, người thầy tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tơi suốt q trình học tập nghiên cứu ThS.BS Nơng Minh Hồng, Phó trưởng phịng Quản lý chất lượng, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, người thầy giúp đỡ, hướng dẫn tơi q trình học tập nghiên cứu Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn vô hạn tới cha mẹ, anh chị em người thân gia đình, bạn bè động viên, chia sẻ tơi lúc khó khăn, động viên tạo điều kiện để tơi yên tâm dành tâm huyết thực khóa luận văn Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 17 tháng năm 2020 LỜI CAM ĐOAN Em Cao Thị Lý, sinh viên khoá QH.2014.Y, ngành Y đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân em trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Vũ Văn Du Ths.BS Nơng Minh Hồng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm 2020 Tác giả CÁC CHỮ VIẾT TẮT BTC Buồng tử cung BVPS Bệnh viện Phụ sản CNTC Chửa tử cung ĐTNK Điều trị nội khoa hCG human chorionic gonadotropin MTX Methotrexat PTNS Phẫu thuật nội soi VTC Vòi tử cung βhCG β human Chorionic gonadotropin Mục lục ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa 1.2 Sơ lược giải phẫu sinh lý vòi tử cung 1.3 Sinh lý bệnh tiến triển chửa tử cung 1.4 Phân loại chửa tử cung 1.5 Nguyên nhân yếu tố nguy chửa tử cung 1.6 Triệu chứng 1.6.1 Triệu chứng lâm sàng 1.6.2 Cận lâm sàng 10 1.7 Chẩn đoán chửa tử cung 14 1.8 Điều trị chửa tử cung 15 1.8.1 Điều trị ngoại khoa 15 1.8.2 Điều trị nội khoa 17 1.9 Một số nghiên cứu phẫu thuật chửa tử cung 18 Chương 20 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 20 2.2.3 Địa điểm nghiên cứu 21 2.3 Phương pháp thu thập số liệu 21 2.4 Thời gian nghiên cứu 21 2.6 Cách tiến hành phương pháp thu thập số liệu 23 2.7 Xử lý số liệu 23 2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 23 Chương 24 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1.Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 24 3.2 Kết phẫu thuật 31 Chương 37 BÀN LUẬN 37 4.1 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 37 4.2 Kết điều trị 44 KẾT LUẬN 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng Tiền sử sản khoa 25 Bảng Tiền sử chửa tử cung phẫu thuật tiểu khung 26 Bảng 3 Triệu chứng 27 Bảng Triệu chứng thực thể 28 Bảng Số lần định lượng βhCG huyết 28 Bảng Định lượng βhCG huyết lần thứ 29 Bảng Sự thay đổi βhCG lần định lượng cách 48h 29 Bảng Kết siêu âm 30 Bảng Can thiệp trước mổ 31 Bảng 10 Kích thước khối chửa phẫu thuật 32 Bảng 11 Hình thái khối thai trước phẫu thuật 32 Bảng 12 Lượng máu ổ bụng phẫu thuật 33 Bảng 13 Cách thức phẫu thuật 33 Bảng 14 Liên quan tiền sử CNTC cách thức phẫu thuật 34 Bảng 15 Liên quan số sống cách thức phẫu thuật 34 Bảng 16 Kết giải phẫu bệnh 35 Bảng 17 Tổng thời gian điều trị 35 Bảng 18 So sánh triệu chứng thực thể với số nghiên cứu khác 41 Bảng 19 So sánh phương pháp điều trị với số nghiên cứu khác 44 Bảng 20 So sánh hình thái khối chửa phẫu thuật với nghiên cứu khác .45 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Biểu đồ phân bố theo nhóm tuổi 24 Biểu đồ Phương pháp có thai 27 Biểu đồ 3 Vị trí khối chửa VTC 31 Biểu đồ Phân bố thời gian điều trị 36 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1 Vịi tử cung nhìn ngồi [45] Hình Các vị trí làm tổ phôi [1] ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa tử cung (CNTC) chiếm tỷ lệ 1,3 - 2,4% tất trường hợp mang thai [42] Đây nguyên nhân gây tử vong cao tháng đầu thai kỳ, tỷ lệ tử vong chiếm - 10% [1] Nếu không chẩn đốn xử trí kịp thời, khối chửa vỡ gây chảy máu ổ bụng dẫn đến tử vong CNTC khơng có nguy tử vong cao mà ảnh hưởng đến sức khỏe, khả sinh sản, tinh thần hạnh phúc người phụ nữ người thân gia đình họ Tại vương quốc Anh, năm 2011, tỷ lệ CNTC khoảng 11/1000 trường hợp mang thai, ước tính có khoảng 11000 trường hợp mang thai tử cung chẩn đốn năm [36] Tại cộng hịa liên bang Đức, ngày ước tính có khoảng 20 trường hợp CNTC cho 1000 trường hợp sinh sống [39] Ở Việt Nam năm 2000 tỷ lệ CNTC 30,7/1000, năm 2002 40,06/1000 trường hợp mang thai [18] Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTW) tỷ lệ CNTC năm 2003 4,4% [18] Năm 2009 tỷ lệ CNTC Bệnh viện Phụ Sản Trung Uơng theo Thân Ngọc Bích 9,4% [2] Như nước giới Việt Nam tần số CNTC ngày gia tăng Chảy máu liên quan đến CNTC nguyên nhân thường gặp gây tử vong mẹ liên quan đến thai kỳ ba tháng đầu nguyên nhân gây 4% tất trường hợp tử vong liên quan đến mang thai, chẩn đoán điều trị tốt [37] Nguyên nhân chửa tử cung chưa có biến chứng triệu chứng thường nghèo nàn, khơng điển hình nên chẩn đốn sớm CNTC khó khăn Chẩn đoán sớm CNTC điều cần thiết để giảm tỷ lệ tử vong theo hướng dẫn 2016 [50] Những năm gần nhờ áp dụng siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng βhCG huyết thanh, nội soi chẩn đoán nên CNTC ngày chẩn đoán sớm, giúp điều trị hiệu quả, thời gian nằm viện ngắn đặc biệt lựa chọn nhiều phương pháp điều trị nội khoa, phẫu thuật nội soi bảo tồn vịi tử cung, góp phần bảo vệ khả sinh sản người phụ nữ Hiện có phương pháp điều trị chửa ngồi tử cung điều trị phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị nội khoa MTX [34] Phẫu thuật chửa tử cung phương pháp điều trị kinh điển Có nhiều nghiên cứu tình hình phẫu thuật chửa từ cung bệnh viện Phụ sản Trung ương bệnh viện khác nước năm gần đây, nhờ khoa học kỹ thuật, phương tiện chẩn đoán ngày đại với truyền thông giáo dục sức khỏe sinh sản tốt đòi hỏi nghiên cứu để đánh giá tình hình Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị chửa tử cung phẫu thuật Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với 02 mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân chửa tử cung điều trị phẫu thuật Bệnh viện Phụ sản Trung ương tháng 12 năm 2019 Đánh giá kết điều trị chửa tử cung phương pháp phẫu thuật Bệnh viện Phụ sản Trung ương tháng 12 năm 2019 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU Chửa tử cung trường hợp trứng 1.1 Định nghĩa thụ tinh, làm tổ phát triển buồng tử cung [1], [34] 1.2 Sơ lược giải phẫu sinh lý vòi tử cung Vòi tử cung (VTC) ống dẫn trứng, bắt đầu bên từ sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông mở thông với ổ bụng sát bề mặt buồng trứng, có nhiệm vụ đưa noãn (trứng) buồng tử cung (BTC) VTC nằm bờ tự dây chằng rộng treo vào phần lại dây chằng rộng mạc treo VTC [18] Ở phụ nữ trưởng thành, VTC dài khoảng 10 – 12 cm, đầu nhỏ sát sừng tử cung to dần phía tận giống kèn trompette, thơng với buồng tử cung lỗ tử cung vịi thơng với ổ phúc mạc lỗ bụng vòi tử cung Vòi tử cung chia thành đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng, đoạn loa: - Đoạn kẽ: nằm thành tử cung, dài khoảng 1cm, hẹp 1mm - Đoạn eo: dài khoảng - cm, kính khoảng 1mm - Đoạn bóng: dài khoảng - cm, lịng khơng nếp gấp cao niêm mạc, nơi noãn tinh trùng gặp tạo nên thụ tinh - Đoạn loa dài khoảng cm, hình phễu có từ 10 12 tua, tua dài - 1,5 cm Tua dài tua 12 Nguyễn Văn Hà, (2004), Đánh giá giá trị chẩn đoán sớm kết điều trị chửa tử cung phẫu thuật nội soi Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội 13 Phạm Thị Thanh Hiền, (2007), Nghiên cứu giá trị nồng độ progesteron huyết kết hợp với số thăm dị phụ khoa chẩn đốn chửa ngồi tử cung chưa vỡ, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 14 Nguyễn Đức Hinh, (1999), "Đánh giá phối hợp lâm sàng số phương pháp thăm dị chẩn đốn chửa ngồi tử cung", Tạp chí Y học Hà Nội, tr 15 Nguyễn Đức Hinh, (2006), Bài giảng sản phụ khoa,, Nhà xuất Y học Hà Nội 16.Vương Tiến Hoà, (2007), "Nghiên cứu yếu tố nguy chửa tử cung nhắc lại", Hội nghị Sản Phụ khoa quốc tế tháng 5/2017, tr 199-207 17 Vương Tiến Hòa, (2002), Nghiên cứu số yếu tố góp phần chẩn đốn sớm CNTC, Luận văn Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, tr 18 Vương Tiến Hịa, (2012), Chẩn đốn điều trị chửa tử cung, Nhà xuất y học hà Nội, tr 19.Nguyễn Thị Thanh Hoài, (2008), Nhận xét chửa cổ tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 20 Phạm Thị Hoa Hồng, (2013), Sự thụ tinh, làm tổ phát triển trứng, Nhà xuất y học Hà Nội, tr 10 21 Hương Đ T, (2018), Nghiên cứu kết điều trị chửa vòi tử cung phẫu thuật Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 22 Trần Thị Minh Lý, (2008), Nghiên cứu so sánh chẩn đốn điều trị chửa ngồi tử cung nội soi ổ bụng Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2002 2007, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học y Hà Nội 23 Nguyễn Thị Nga, (2017), Nghiên cứu chẩn đốn xử trí chửa tử cung phẫu thuật Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa năm 2016, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 24.Nguyễn Thị Ngọc, (2017), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xử trí chửa ngồi tử cung Bệnh viện 19.8,, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 25.Đinh Thị Oanh, (2015), Nhận xét chẩn đốn điều trị chửa ngồi tử cung phẫu thuật nội soi Bệnh viện Phụ sản Thái Bình năm 2013, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 26 Đinh Huệ Quyên, (2015), Nhận xét lâm sàng, cận lâm sàng xử trí chửa ngồi tử cung phẫu thuật Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1/2014 đến 6/2014, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ đa khoa, Trường Đại học Y Hà Nội 27 Vũ Văn Sơn, (2018), Nghiên cứu chẩn đốn điều trị chửa ngồi tử cung Bệnh viện Sản nhi Lào Cai, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội 28 Phan Viết Tâm, (2002), Nghiên tình hình CNTC BVPSTU năm 1999- 2000, Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội, tr 25-26 29.Nguyễn Thị Bích Thanh, (2007), Chẩn đốn điều trị CNTC Tại Bệnh viện phụ sản trung ương năm 2006, Luận văn thạc sỹ y học, trường đại học y Hà nội 30.Nguyễn Viết Tiến, (2013), Chửa tử cung, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 112-119 31.Lê Anh Tuấn, (2004), Kiểm định mối liên quan hút điều hịa kinh nguyệt với chửa ngồi tử cung đánh giá hiệu tư vấn nhằm giảm nguy chửa tử cung, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 32 Lý Thị Hồng Vân, (2016), Nghiên cứu chẩn đốn xử trí chửa tử cung khoa phụ sản Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2013-2015, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội 33.Hồ Văn Việt, (2009), Nghiên cứu chẩn đoán xử trí CNTC năm 2008 năm 2003 Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, Trường Đại học Y Hà Nội TIẾNG ANH 34 (2018), "ACOG Practice Bulletin No 191 Summary: Tubal Ectopic Pregnancy", Obstet Gynecol, 131 (2), pp 409-411 35.Bouyer J, Coste J, Shojaei T, Pouly J L, et al, (2003), "Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, populationbased study in France", Am J Epidemiol, 157 (3), pp 185-194 36 Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, Dawson A, et al, (2011), "Saving Mothers' Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008 The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom", Bjog, 118 Suppl pp 1-203 37.Creanga A A, Shapiro-Mendoza C K, Bish C L, Zane S, et al, (2011), "Trends in ectopic pregnancy mortality in the United States: 1980-2007", Obstet Gynecol, 117 (4), pp 837-843 38 Li C, Zhao W H, Zhu Q, Cao S J, et al, (2015), "Risk factors for ectopic pregnancy: a multi-center case-control study", BMC Pregnancy Childbirth, 15 pp 187 39.Mikolajczyk R T, Kraut A A, Garbe E, (2013), "Evaluation of pregnancy outcome records in the German Pharmacoepidemiological Research Database (GePaRD)", Pharmacoepidemiol Drug Saf, 22 (8), pp 873-880 40 Nio-Kobayashi J, Abidin H B, Brown J K, Iwanaga T, et al, (2016), "Cigarette smoking alters sialylation in the Fallopian tube of women, with implications for the pathogenesis of ectopic pregnancy", Mol Reprod Dev, 83 (12), pp 1083-1091 41.Rotas M A, Haberman S, Levgur M, (2006), "Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management", Obstet Gynecol, 107 (6), pp 1373-1381 42 Taran F A, Kagan K O, Hubner M, Hoopmann M, et al, (2015), "The Diagnosis and Treatment of Ectopic Pregnancy", Dtsch Arztebl Int, 112 (41), pp 693-703; quiz 704-695 43.Bangsgaard N L.C O, (2003), "Improved fertility following conservative surgical treatment of ectopic pregnancy", pp 765-770 44 Davies B T K, Frølund M et al,, (2016), Risk of reproductive complications following chlamydia testing: a population-based retrospective cohort study in Denmark, Lancet Infect Dis 2016, pp 16:1057-64 45 Frank H Netter, (MD2012), Alat giải phẫu người, Nhà xuất y học, pp 355 46 Gordon A.D, (2010), Bailieres clinical obstretrics and gynaecology, 429-49, pp 47.Micheal J Heard K, et al,, (1998), Danforth’s Obstetrics and Gynecology, Dorley House Books, pp 48 Nielsen S K, Moller C, Glavind-Kristensen M, (2020), " [Abdominal ectopic pregnancy]", Ugeskr Laeger, 182 (15), pp 49.Cunningham F.Gary, (2001), Ectopic pregnancy, Willams Obstetrics 21st Edition, Appleton and Lange, Connecticut, pp 833- 905 50 Mayor S, (2016), "Early diagnosis of ectopic pregnancy is essential to reduce deaths, says guideline", BMJ, 355 pp i5954 51.Yoder N, Tal R, (2016), "Abdominal ectopic pregnancy after in vitro fertilization and single embryo transfer: a case report and systematic review", 14 (1), pp 69 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN MÃ BỆNH ÁN……………………… Đặc điểm đối tượng nghiên cứu - Họ tên…………………… Tuổi …………………………………… - Nghề nghiệp…………………………………………………………… - Địa ………………………………………………………………… - Ngày vào viện……………………………………………………… - Ngày phẫu thuật………………………………………………………… Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 2.1 Tiền sử sản khoa • Số lần có thai: lần 𝑝 lần 𝑝 ≥ lần 𝑝 Chưa có thai 𝑝 𝑝 lần 𝑝𝑝2 lần 𝑝 ≥ lần 𝑝 • Số lần nạo hút: Chưa nạo hút 𝑝 lần 𝑝𝑝2 lần 𝑝 ≥ lần 𝑝 • Số sống: Khơng có 𝑝 𝑝𝑝2 𝑝 ≥ 𝑝 • Số lần đẻ: Chưa đẻ 2.2 Tiền sử phụ khoa - Có 𝑝 Khơng 𝑝 - Mổ đẻ cũ: Có 𝑝 Khơng 𝑝 - Mổ khác: NS, VRT, UBT, UXTC: Có 𝑝 Khơng 𝑝 - IVF: Có 𝑝 Khơng 𝑝 - IUI: Có 𝑝 Khơng 𝑝 Có 𝑝 Khơng 𝑝 Đau bụng: Có 𝑝 Khơng 𝑝 Ra máu âm đạo: Có 𝑝 Không 𝑝 Mổ CNTC: 2.3 Tiền sử hỗ trợ sinh sản 2.4 Triệu chứng lâm sàng - Cơ năng: Chậm kinh: Có 𝑝 Khơng 𝑝 Cùng đồ đau: Có 𝑝 Khơng 𝑝 Phản ứng thành bụng: Có 𝑝 Khơng 𝑝 - Thực thể: khối cạnh tử cung: 2.5 Cận lâm sàng - Xét nghiệm hCG (Quickstick): Có 𝑝 + Có làm: Dương tính: + Khơng làm: 𝑝 Có 𝑝 Âm tính: - βhCG trước điều trị làm: lần - βhCG lần sau 48h: lần - βhCG lần Có 𝑝 - Siêu âm: Có thai buồng tử cung: Khơng 𝑝 Có khối cạnh Có 𝑝 tử cung điển hình: Khơng 𝑝 Có thai ngồi Có 𝑝 tử cung: tim thai: Khơng 𝑝 Dịch đồ Có 𝑝 Khơng 𝑝 - Chọc dị đồ: Có 𝑝 Khơng 𝑝 - Hút buồng tử cung: Có 𝑝 Khơng 𝑝 douglas: 2.6 Các thăm dò khác 2.7 Mức độ thiếu máu trước mổ - Hb ≥ 12 𝑝 11≤ Hb < 12 𝑝 80 ≤ Hb < 11𝑝 80 < Hb 𝑝 Kết phẫu thuật Vị trí khối chửa đoạn vòi TC: - Loa 𝑝 Bóng 𝑝 Eo 𝑝 Kẽ 𝑝 Tình trạng khối chửa phẫu thuật - Chưa vỡ: Khơng có máu ổ bụng 𝑝 - Đã vỡ 𝑝 Có rỉ máu ổ bụng 𝑝 - Sẩy qua loa 𝑝 - Huyết tụ thàng nang 𝑝 Lượng máu ổ bụng phẫu thuật - Khơng có máu 𝑝 < 100ml 𝑝 - 200 – < 500ml 𝑝 500ml -