ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Bệnh nhân nhập khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy có bệnh lý tuyến nước bọt dưới hàm hoặc mang tai có chỉ định nội soi từ 2/2017 – 4/2018
Tiêu chuẩn chọn bệnh cho nghiên cứu bao gồm: bệnh nhân phải tự nguyện tham gia, được chẩn đoán mắc bệnh lý lành tính ở tuyến mang tai hoặc tuyến dưới hàm, và những bệnh nhân có viêm tuyến nước bọt đã qua điều trị, không còn dấu hiệu sưng hoặc đỏ ở tuyến nước bọt.
- Tiêu chuẩn loại trừ: o Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến cứu các trường hợp bệnh (n = 36).
Khi bệnh nhân nhập khoa Tai Mũi Họng tại bệnh viện Chợ Rẫy với các bệnh lý liên quan đến tuyến nước bọt dưới hàm hoặc mang tai, việc nội soi là cần thiết để chẩn đoán và điều trị hiệu quả.
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
- Thu thập số liệu bằng phiếu thu thập số liệu
- Mỗi phiếu thu thập số liệu tương ứng với một bệnh nhân
- Tiến cứu tất cả các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu
2.2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu
Nội soi và ghi nhận hình ảnh ống tuyến nước bọt là quy trình quan trọng cho bệnh nhân có bệnh lý tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy Việc thực hiện nội soi giúp chẩn đoán chính xác và đánh giá tình trạng bệnh lý liên quan đến ống tuyến nước bọt, từ đó đưa ra phương pháp điều trị hiệu quả.
2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu
- Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0
- Kết quả được trình bày dưới dạng tần số, tỷ lệ phần trăm, bảng số, biểu đồ
- Dùng test χ2 để kiểm định khi so sánh 2 tỷ lệ, phép kiểm t-test để kiểm định trung bình và biến định lượng, và phép kiểm chính xác Fisher.
2.2.6 Các biến số nghiên cứu
Bệnh nhân nhập viện sẽ được ghi nhận các thông số về:
- Đặc điểm chung: tuổi, giới, yếu tố nguy cơ, bệnh lý đi kèm, tiền căn gia đình.
- Đặc điểm lâm sàng: thời gian khởi phát đến lúc nhập viện, triệu chứng lâm sàng…
- Cận lâm sàng: siêu âm, CTscan để giúp chẩn đoán bệnh lý
- Ghi nhận về nội soi ống tuyến
Tỉ lệ xác định và nong được nhú tuyến thành công.
Khảo sát và ghi nhận hình ảnh trong long ống Stensen đối với tuyến mang tai
Khảo sát hình ảnh trong ống Wharton đối với tuyến dưới hàm
Kết quả cấy vi trùng
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
2.3.1 Khám lâm sàng và chọn lựa bệnh nhân
- Hỏi và ghi nhận tiền sử, bệnh sử của bệnh nhân.
- Khám và ghi nhận các triệu chứng lâm sàng.
Đánh giá độ khó của nội soi cần xem xét các yếu tố như tình trạng răng miệng, sàn miệng và vị trí của bệnh lý Những yếu tố này sẽ giúp xác định phương pháp điều trị và loại hình gây mê phù hợp nhất cho bệnh nhân.
2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân và người nhà
Trước khi tiến hành phẫu thuật, các xét nghiệm cận lâm sàng là rất quan trọng, đặc biệt đối với những bệnh nhân có thể thực hiện nội soi tuyến nước bọt bằng gây tê Xét nghiệm cần thiết nhất trong trường hợp này là
+ Đông máu: PT, APTT, Fibrinogen, INR.
- Phương pháp chẩn đoán hình ảnh: tất cả đều được chỉ định CT hoặc siêu âm.
+ Chụp CTscan ghi nhận kết quả bệnh lý tuyến nước bọt, lát cắt thường có độ dày là 1 mm.
+ Siêu âm vùng cổ: ghi nhận kết quả bệnh lý tuyến nước bọt
- Các công thức khác và xét nghiệm khác cần thiết trong trường hợp nội soi ống tuyến bằng phương pháp gây mê:
+ Công thức máu: hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu, tiểu cầu, Hematocrit, Hemoglobin, nhóm máu.
+ Điện giải đồ: Na + , K + , Ca 2+ , Cl -
+ Xét nghiệm nước tiểu: đường, bilirubin, ceton, tỉ trọng, pH, protein, hồng cầu, bạch cầu, urobilinogen, nitrit.
+ Các xét nghiệm sinh hóa: glycemie, B.U.N, creatinin, AST, ALT, albumin, prealbumin, protid.
2.3.3 Các bước tiến hành nội soi ống tuyến
- Giải thích người nhà và bệnh nhân ký cam kết.
Nội soi có thể tiềm ẩn nhiều nguy cơ, bao gồm tình trạng kẹt rọ trong ống tuyến, dẫn đến khả năng phải chuyển đổi từ phương pháp nội soi sang mổ hở Ngoài ra, trong quá trình điều trị, có thể cần phải thực hiện bóc tách để bộc lộ ống tuyến, điều này có thể gây ra các tai biến không mong muốn.
- Đối với những bệnh nhân nội soi bằng gây mê toàn thân, người bệnh phải nhịn ăn, uống trước khi mổ 8 giờ.
Bệnh nhân có khả năng thực hiện cả mổ hở và nội soi trong khi đang sử dụng thuốc kháng đông cần được khám kỹ lưỡng và ngừng thuốc theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa tim mạch hoặc huyết học.
- Trước khi nội soi, bệnh nhân phải vệ sinh răng miệng sạch sẽ.
2.3.3.2 Dụng cụ nội soi ống tuyến nước bọt Karl Storz:
- Ống soi Erlangen ‘tất cả trong một’ 1.1mm Trên hệ thống ống soi có
3 kênh gồm: 1 kênh gắn với camera, 1 kênh tưới rửa, 1 kênh can thiệp Đường kính ống soi 1,1mm.
- Hút, ống tiêm 20 cc với nước muối sinh lý và dây dịch truyền.
- Máy nội soi của Karl Storz: màn hình, camera, nguồn sáng.
- Dung dịch rửa: NaCl 9%, lidocaine 10%, solumedrol 40 mg.
• Dao số 15, kim luồn số 16, nhíp, chỉ prolene 3.0, kéo.
• Ghi hình vào USB Karl Storz.
- Dụng cụ sử dụng thao tác qua kênh can thiệp gồm:
+ Rọ lấy sỏi, bóng nong, kềm (kềm gắp, kềm sinh thiết), khoan sỏi
Hình 2.14: Hệ thống nội soi tuyến nước bọt gồm: ống soi, banh miệng, bougies, kim luồng.
1 Tư thế bệnh nhân khi soi: bệnh nhân nằm ngửa.
2 Vô cảm: gây tê hoặc gây mê toàn thân.
- Tê tại chỗ: xịt thuốc tê Lidocaine 10%, chích tê lidocaine 2% dưới nhú tuyến, và sử dụng dung dịch bơm rửa lidocaine 10% pha với dung dịch nước muối sinh lý 0.9%.
Dung dịch bơm rửa chủ yếu là nước muối sinh lý 0.9%, có tác dụng làm giãn đường kính lòng ống tuyến, rửa sạch đầu ống soi và gây tê tại chỗ Ngoài ra, dung dịch này còn giúp giảm phù nề khi được kết hợp với các thành phần khác.
2 Xác định vị trí của nhú ống tuyến nước bọt dưới hàm hoặc tuyến mang tai.
3 Nong lỗ mở ống tuyến bằng bougies từ số 1 đến 5, và đặt kim luồn sau khi nong.
4 Đưa ống soi vào hệ thống ống tuyến để quan sát chẩn đoán
5 Kết hợp bơm dung dịch nước muối sinh lý pha với lidocaine 10% bằng ống tiêm 20 cc qua kênh tưới rửa.
Hình 2.16: Hệ thống ống tuyến nước bọt bình thường xẹp
Hình 2.17: Bơm rửa giúp nong hệ thống ống tuyến, đưa ống soi vào dễ.
6 Ghi nhận hình ảnh ống tuyến, vị trí và hình ảnh của bệnh lý trong lòng ống tuyến nước bọt bằng USB và máy ghi hình nội soi Karl Storz.
7 Tham gia và ghi nhận phương pháp lấy sỏi tuyến nước bọt
8 Các mẫu bệnh phẩm được chuyển đến khoa vi sinh bệnh viện Chợ Rẫy để cấy và định danh vi trùng.
2.4 VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Những bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều bình đẳng với nhau và được giải thích rõ mục đích của nghiên cứu trước khi tiến hành.
Các bước thực hiện nghiên cứu khoa học cần tuân thủ các tiêu chí về y đức, nhằm mang lại lợi ích cho bệnh nhân mà không gây tổn hại đến sức khỏe của họ Đồng thời, cần đảm bảo tôn trọng bí mật cá nhân và duy trì tính công bằng trong quá trình thu thập dữ liệu.
Nghiên cứu này đã được phê duyệt bởi Hội đồng Nghiên cứu Khoa học của Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh cũng như Hội đồng Nghiên cứu Khoa học của Bệnh viện Chợ Rẫy.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
BỆNH LÝ ỐNG TUYẾN
3.3.1 Tỉ lệ bệnh lý ống tuyến
Biểu đồ 3.10 Phân bố bệnh lý tuyến nước bọt
Biểu đồ 3.11 Phân bố của bệnh lý tắc nghẽn tuyến nước bọt Nhận xét:
Trên 36 bệnh nhân có bệnh lý tuyến nước bọt, tỉ lệ bệnh nhân có bệnh lý tắc nghẽn ống tuyến nước bọt là 31 bệnh nhân, chiếm 86.11 %, u tuyến nước bọt là 13.9%.
Trên 31 bệnh nhân có bệnh lý tắc nghẽn ống tuyến nước bọt, tỉ lệ bệnh nhân có sỏi trong tuyến nước bọt chiếm tỉ lệ cao nhất là 67.7%, các bệnh lý khác như tắc nghẽn tuyến nước bọt, nút nhầy, viêm ống tuyến chiếm 32.3%. Trong đó, 3 trường hợp không có tổn thương chiếm 9.67%, 3 trường hợp nút nhầy, chiếm 9.67%, chít hẹp chiếm 12.9%.
3.3.1 Bệnh lý được phát hiện qua hình ảnh CT – Scan hoặc siêu âm
Bảng 3.5: Kết quả bệnh lý được phát hiện qua CT – Scan hoặc siêu âm
Bệnh lý được phát hiện
Trên 36 trường hợp, chúng tôi nhận thấy có 16 trường hợp phát hiện được sỏi bằng CT - Scan hoăc siêu âm, chiếm 51.6%, 15 trường hợp không phát hiện thấy các bệnh lý khác, chiếm 48.4%, 5 trường hợp là u tuyến nước bọt.
3.3.2 Hình ảnh bệnh lý được phát hiện qua nội soi nhưng không phát hiện được trên hoặc siêu âm:
Biểu đồ 3.12 Tỉ lệ % của bệnh lý tuyến nước bọt phát hiện qua nội soi
Trên 15 bệnh nhân với bệnh lý tắc nghẽn ống tuyến nhưng không phát hiện sỏi hay tổn thương trên CT hoăc siêu âm Chúng tôi tiến hành nội soi ống tuyến nước bọt và có thể chia hình ảnh tổn thương này thành 4 loại: sỏi,chít hẹp, nút nhầy, viêm Tỉ lệ sỏi không cản quang có 5 trường hợp, chiếm35% 3 trường hợp phát hiện nút nhầy, chiếm 21%, 4 trường hợp với chít hẹp chiếm 28% và 3 trường hợp không tổn thương ở ống tuyến, chiếm 15%.
3.3.3 Trên những trường hợp không có tổn thương:
Bảng 3.6: Khoảng cách từ nhú tuyến
Khoảng cách (cm) Ống chính Chạc 2 Chạc 3 Tổng
Trung bình 3.68 4.44 6.67 4.41 Độ lệch chuẩn 1.79 1.67 1.37 1.99
Trên 3 trường hợp không tổn thương nào ở ống tuyến qua nội soi, chúng tôi đã vào sâu được bên trong hệ thống tuyến Khoảng cách xa nhất từ nhú tuyến là 9 cm, đến được hệ thống ống tuyến nhánh 3
3.3.4 Phân bố và vị trí của nút nhầy qua nội soi:
Bảng 3.7: Phân bố của bệnh lý nút nhầy
Tuyến dưới hàm Tuyến mang tai
Trên 15 ca không phát hiện bênh lý tuyến nước bọt, chúng tôi phát hiện có 3 trường hợp nút nhầy tại tuyến dưới hàm và không có phát hiện nút nhầy tại tuyến mang tai Có 1 trường hợp bệnh nhân có nút nhầy và sỏi
Bảng 3.8: Vị trí của nút nhầy Ống chính Chạc 1 Ống tuyến nhánh 2
Trong 3 trường hợp nút nhầy tại tuyến dưới hàm, có 1 trường hợp nút nhầy nằm ngay tại chạc chia 1 của ống tuyến và nằm dọc theo ống tuyến nhánh thứ 2, 1 trường hợp nằm tại ống chính và có sỏi, 1 trường hợp nằm tại chạc 2.
3.3.5 Phân bố và phân độ của chít hẹp qua nội soi
Bảng 3.9: Phân bố của chít hẹp
Tuyến dưới hàm Tuyến mang tai
Trên 15 ca không phát hiện bệnh lý tuyến nước bọt, có 4 ca chít hẹp ống tuyến Trong đó, có 2 ca chít hẹp tuyến dưới hàm, 1 ca chít hẹp tuyến mang tai và 1 trường hợp chít hẹp cả 2 bên tuyến dưới hàm.
Bảng 3.10: Phân độ chít hẹp
Phân độ % số chít hẹp
Trên 4 tuyến nước bọt có chít hẹp ống tuyến, có 60% là chỗ chít hẹp có đường kính lớn hơn 50 % đường kính của ống soi, chỗ chít hẹp có đường kính
< 50 % đường kính của ống soi chiếm 40%
3.3.6.1 Tỉ lệ bệnh sỏi tuyến nước bọt
Biểu đồ 3.13 Tỉ lệ sỏi cản quang và sỏi không cản quang Nhận xét:
Trên 21 trường hợp bệnh nhân có sỏi tuyến nước bọt, có 16 trường hợp sỏi cản quang và 5 trường hợp sỏi không cản quang Tỉ lệ % sỏi được phát hiện qua CT – Scan, chiếm 76.2% và 23.8% sỏi được phát hiện qua nội soi
Biểu đồ 3.14 Phân bố của sỏi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 80.9% bệnh nhân mắc sỏi tuyến dưới hàm, 22.2% có sỏi tuyến mang tai, và chỉ 4.8% bệnh nhân được phát hiện có sỏi ở tuyến dưới lưỡi.
Bảng 3.11: Vị trí của sỏi trong ống tuyến
Vị trí Sỏi Ống chính 57.1%
Trên 21 trường hợp bệnh nhân sỏi tuyến nước bọt, chúng tôi nhận thấy phần lớn sỏi nằm tại ống chính của tuyến nước bọt, chiếm 57.1%, nằm tại chạc 1 hoặc đầu ống tuyến nhánh 2 là 28.5% Tỉ lệ sỏi nằm tại chạc 2 rất thấp,chỉ chiếm 9.6% Sỏi nằm tại nhu mô của tuyến là 4.8%
3.3.6.3 Tính chất và số lượng của sỏi
Biểu đồ 3.15 Mức độ di động của sỏi Nhận xét:
Trên 21 trường hợp sỏi tuyến nước bọt, chúng tôi nhận thấy có 12 trường hợp là sỏi trôi, chiếm 57.1%, 9 trường hợp là sỏi nằm cố định, dính vào thành ống tuyến, chiếm 42.9%.
Biểu đồ 3.16 Tỉ lệ % của số bệnh nhân và số lượng sỏi
Khoảng 66.7% bệnh nhân chỉ có một viên sỏi trong ống tuyến, trong khi đó, 33.3% còn lại có ít nhất hai viên sỏi.
3.3.6.4 Cách thực hiện lấy sỏi:
Biểu đồ 3.17 Tỉ lệ % cách thực hiện lấy sỏi Nhận xét:
Nghiên cứu cho thấy có 14 trường hợp lấy sỏi thành công bằng phương pháp rọ qua nội soi, chiếm 66.7% Ngoài ra, 5 trường hợp (23.8%) cần kết hợp giữa nội soi và phẫu thuật mổ hở, trong khi 2 trường hợp (9.5%) yêu cầu cắt bỏ tuyến.
BÀN LUẬN
CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ngoài việc sử dụng phương pháp nội soi, chúng tôi cũng thường xuyên thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng khác như siêu âm và CT-Scan.
Trên 36 trường hợp bệnh nhân với bệnh lý tuyến nước bọt, chúng tôi nhận thấy có 31 trường hợp là bệnh lý tắc nghẽn tuyến nước bọt, chiếm 86.1%, và 5 trường hợp là u tuyến nước bọt, chiếm 13.9% Trên 31 bệnh nhân có bệnh lý tắc nghẽn tuyến nước bọt, có 16 trường hợp phát hiện được sỏi bằng CT - Scan hoăc siêu âm, chiếm 51.6%, 15 trường hợp không phát hiện thấy các bệnh lý khác, chiếm 48.4%, nhưng kết quả siêu âm của những ca này có kích thước tuyến nước bọt to hơn bình thường, hình ảnh hệ thống ống tuyến bị giãn rộng.
Tỉ lệ phát hiện sỏi của Yu CQ đạt khoảng 72%, cao hơn tỉ lệ 28% không phát hiện, trong khi nghiên cứu của Nahlieli cho thấy tỉ lệ phát hiện sỏi là 68% và tỉ lệ không phát hiện là 32%, tương đương với kết quả của chúng tôi [30][22].
Bảng 4.16: Kết quả của CT -Scan, siêu âm
Sự khác biệt trong nghiên cứu của chúng tôi có thể xuất phát từ việc sỏi tuyến nước bọt là loại không cản quang trên CT, hoặc do độ dày của lát cắt CT, hoặc vị trí của sỏi nằm khuất sau chân răng hoặc xương hàm.
Sỏi dưới 3 mm hoặc nằm sâu trong sàn miệng, cơ cắn, hoặc tuyến nước bọt dưới lưỡi thường khó phát hiện qua siêu âm Trong khi đó, CT-Scan có thể xác định vị trí và mức độ xâm lấn của u tuyến mang tai.
NỘI SOI TUYẾN NƯỚC BỌT
4.4.1 Đánh giá độ khó trước khi soi
Qua 36 ca nội soi tuyến nước bọt thành công, chúng tôi nhận thấy việc đánh giá bệnh nhân trước khi nội soi đóng vai trò rất quan trọng đối với những người mới sử dụng nội soi ống tuyến.
Nội soi ống tuyến được thực hiện trong khoang miệng, nơi hạn chế về không gian thao tác, vì vậy việc đánh giá vị trí của răng, lưỡi và sàn miệng trước khi tiến hành nội soi là rất quan trọng Điều này không chỉ giúp xác định độ khó của quy trình mà còn hỗ trợ trong việc lựa chọn phương pháp gây mê và điều trị phù hợp cho bệnh nhân.
Để đảm bảo thành công trong quá trình nội soi, một số yếu tố quan trọng cần được xem xét Cụ thể, bệnh nhân lớn tuổi thường dễ thực hiện hơn so với trẻ em do cấu trúc giải phẫu như đường kính ống tuyến và nhú tuyến lớn hơn Ngoài ra, theo nghiên cứu của Marchal, việc nội soi trên những bệnh nhân có sàn miệng nông sẽ thuận lợi hơn so với những người có sàn miệng sâu, miệng nhỏ, răng khểnh hoặc cằm lẹm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đã xác định được 4 trường hợp răng hô và cằm lẹm Mặc dù việc điều khiển ống soi gặp một số khó khăn, nhưng tất cả các ca này đều đã được nội soi thành công.
Hình 4.18 Sàn miệng nông, răng bình thường (đỏ), ống tuyến dưới hàm (xanh), ống nội soi (xám) [19]
Hình 4.19: Sàn miệng sâu, răng khểnh [19]
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng tính chất bệnh lý của sỏi ống tuyến nước bọt có vai trò quan trọng trong việc xác định phương pháp điều trị phù hợp.
Sỏi trôi, sỏi nằm nông hoặc gần nhú tuyến thường dễ thu hoạch hơn so với những viên sỏi lớn nằm sâu trong các nhánh, do xung quanh có nhiều khoảng trống giúp việc sử dụng rọ lấy sỏi trở nên thuận tiện hơn.
Việc điều trị viêm tuyến nước bọt cấp trước khi tiến hành nội soi là rất cần thiết Trong các trường hợp này, hình ảnh nội soi thường không rõ ràng do nước bọt trong ống tuyến đặc và quánh, có thể kèm theo mủ và nút nhầy Điều này dẫn đến khó khăn trong việc điều khiển ống nội soi và đánh giá hệ thống ống tuyến nước bọt, đồng thời làm tăng nguy cơ thủng ống tuyến.
Hình 4.20: Tuyến dưới hàm phải viêm đỏ, có dịch đục chảy ra từ nhú tuyến.
Hình 4.21: Tổn thương ống tuyến khi nội soi
Trong quá trình nội soi, tổn thương ống tuyến có thể xảy ra do sử dụng lực mạnh để nong ống và kéo rọ ra ngoài Cần thận trọng vì nguy cơ rách ống tuyến, dẫn đến hình thành đường hầm Các dấu hiệu cho thấy ống tuyến bị thủng bao gồm chảy máu, xuất hiện mảnh mô sợi và mạch máu, cũng như sưng dưới niêm mạc hoặc sàn miệng sau khi bơm nước Nếu những triệu chứng này xảy ra, cần ngưng ngay quá trình nội soi, đặc biệt là khi thực hiện nội soi tuyến dưới hàm, vì dịch hoặc nước bơm rửa có thể xâm nhập vào đường thở.
Hầu hết các ca nội soi của chúng tôi được thực hiện dưới gây mê toàn thân, chỉ có 7 ca sử dụng phương pháp gây tê tại chỗ, trong đó có 3 ca can thiệp nội soi để lấy sỏi bằng rọ Nguyên nhân chính cho việc sử dụng gây mê toàn thân là do thiếu kinh nghiệm với nội soi ống tuyến, bệnh nhân có nhiều sỏi hoặc sỏi cố định nằm sâu trong ống tuyến, cùng với việc bệnh nhân không hợp tác tốt.
Hiện nay, nhiều nghiên cứu đã áp dụng phương pháp nội soi chẩn đoán và can thiệp ống tuyến nước bọt với kỹ thuật gây tê tại chỗ, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân, đặc biệt là những người lớn tuổi có bệnh lý kèm theo Phương pháp này cho phép bệnh nhân xuất viện ngay sau khi thực hiện nội soi, giúp giảm thời gian nằm viện và loại bỏ nguy cơ nôn ói hay chóng mặt do tác dụng phụ của thuốc mê.
4.4.3 Xác định vị trí và nong nhú ống tuyến nước bọt
Xác định và nong nhú tuyến là yếu tố quan trọng để đảm bảo thành công trong nội soi hệ thống ống tuyến Trong nghiên cứu của chúng tôi, 34 trường hợp nội soi đã thành công trong việc tìm và nong nhú tuyến, trong khi có 2 trường hợp không thể thực hiện nong, dẫn đến cần phải rạch nhú tuyến hoặc bộc lộ ống tuyến.
Hình 4.22: Bóc tách và bộc lộ ống tuyến dưới hàm
Có thể sử dụng phương pháp massage tuyến và nước bọt để xác định lỗ mở của nhú tuyến, đặc biệt hiệu quả cho bệnh nhân tê tại chỗ nhưng ít tác dụng với bệnh nhân gây mê toàn thân Việc xác định lỗ mở nhú tuyến trước khi tiến hành nong bằng bougie là rất quan trọng, vì nếu nong mù có thể gây sưng niêm mạc xung quanh ống tuyến, làm cho việc tìm kiếm trở nên khó khăn hơn.
Sau khi bộc lộ và nong nhú tuyến hoặc ống tuyến, chúng tôi sử dụng vỏ kim luồn mạch máu làm stent để giữ cho nhú tuyến hoặc ống tuyến mở, giúp việc đưa nội soi vào dễ dàng Đối với những trường hợp cần đặt stent sau khi rạch ống tuyến, kim luồn mạch máu được chọn vì tính kinh tế và sự sẵn có của dụng cụ Stent được khâu cố định bằng chỉ không tiêu prolene 3.0 hoặc nylon 4.0 Nếu có bộc lộ lòng ống tuyến, ống tuyến sẽ được khâu hở và mở ra ngoài để ngăn chặn tình trạng chít hẹp và dính.
Hình 4.24: Đặt kim luồn sau khi nong
Hình 4.25: Cây nong để đặt kim luồn tự chế của Bs Trần Anh Bích Để dễ dàng tìm nhú tuyến, chúng tôi rút ra một số nhận xét sau.
- Kính lúp sẽ giúp việc tìm kiếm dễ dàng hơn.
- Nắm r vị trí giải phẫu của các ống tuyến và nhú tuyến tuỳ thuộc vào các tuyến khác nhau
- Nên tìm và so sánh nhú tuyến 2 bên vì nhú tuyến thường đối xứng.
- Làm khô sàn miệng và massage tuyến nước bọt, chú ý nước bọt chảy ra từ nhú tuyến.
- Không nên dùng kẹp hay dùng sức đẩy mạnh bougie vào nhú tuyến để nong mù, tránh làm sưng, trầy xước nhú tuyến hay làm thủng ống tuyến.
4.4.4 Hình ảnh nội soi của bệnh lý tắc nghẽn ống tuyến nước bọt ống tuyến không phát hiện sỏi qua CT và siêu âm
Hình ảnh qua nội soi cho thấy, các dạng bệnh lý chúng tôi thường gặp gồm: sỏi, chít hẹp, nút nhầy, không bệnh lý.
Bảng 4.17: Bệnh lý tắc nghẽn tuyến nước bọt không do sỏi
Sỏi Chít hẹp Nút nhầy Không bệnh lý
Theo lý thuyết, các bệnh lý trong ống tuyến nước bọt có thể được phát hiện qua nội soi, bao gồm sỏi, chít hẹp, nút nhầy, polyp và u Trong nghiên cứu của chúng tôi, 15 ca không có dấu hiệu bệnh lý trên CT và siêu âm đã được nội soi ống tuyến nước bọt, và hình ảnh tổn thương được phân loại thành 4 loại: sỏi, chít hẹp, nút nhầy và viêm Cụ thể, có 5 trường hợp sỏi, 3 trường hợp nút nhầy, 4 trường hợp chít hẹp, và 3 trường hợp không phát hiện bệnh lý nào trong ống tuyến.
Theo tác giả Yu CQ, các bệnh lý tắc nghẽn ống tuyến dưới hàm không thể phát hiện qua siêu âm và CT-Scan bao gồm 3 trường hợp nút nhầy, 7 trường hợp chít hẹp và 9 trường hợp sỏi không cản quang.
4.4.5 Hình ảnh những trường hợp không phát hiện bệnh lý qua nội soi
THẤT BẠI TRONG NỘI SOI ỐNG TUYẾN
Qua 36 trường hợp nội soi ống tuyến nước bọt, chúng tôi nhận thấy có
2 trường hợp cần phải cắt bỏ tuyến dưới hàm Các trường hợp chít hẹp nặng,
Khi đường kính của ống tuyến dưới 50%, việc sử dụng nội soi để đánh giá ống tuyến sau vị trí hẹp là không khả thi Đến nay, chưa có trường hợp nào được ghi nhận về tình trạng sưng tuyến hoặc sàn miệng sau khi thực hiện soi.
Theo Nahlieli và cộng sự, thất bại trong khi nội soi ống tuyến được chia chủ yếu làm 2 loại: thất bại khi mổ và thất bại tức thì [22].
- Thất bại trong lúc mổ là khi không lấy được sỏi hay không can thiệp được bệnh lý ống tuyến qua nội soi.
- Những trường hợp được xếp vào thất bại tức thì khi:
+ Không tìm được nhú tuyến do viêm nhiễm hay sưng nhú tuyến.
Hệ thống ống tuyến có thể không được nội soi do bị chít hẹp hoặc có góc gập nhọn Cụ thể, ở tuyến mang tai, ống Stensen nằm tại vị trí cơ cắn, trong khi ở tuyến dưới hàm, ống Wharton nằm tại vị trí cơ hàm - móng.
Khi gặp những trường hợp này, nếu không nội soi hoặc sau khi đã thử nhiều lần nhưng vẫn không được thì chúng ta nên ngưng việc nội soi.
