ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC VŨ THỊ LUYÊN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG LÊN CUỘC CHUYỂN DẠ ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG TỪ 12/2018 ĐẾN 03/2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC BÁC SĨ ĐA KHOA HÀ NỘI – 2019 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC Người thực hiện: VŨ THỊ LUYÊN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG LÊN CUỘC CHUYỂN DẠ ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG TỪ 12/2018 ĐẾN 03/2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (BÁC SĨ ĐA KHOA) Khóa: QH.2012.Y Người hướng dẫn: TS.BS ĐỖ VĂN LỢI PGS.TS VŨ VĂN DU HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận này, nhận nhiều giúp đỡ thầy bạn bè Với lịng biết ơn sâu sắc, xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban Chủ nhiệm Khoa Y Dược, thầy cô giáo cung cấp cho kiến thức, kỹ suốt năm học Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội Ban Giám Đốc bệnh viện, Phòng Nghiên c ứ u khoa học, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Đẻ - Bệnh viện Phụ sản Trung ương Đã tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập nghiên cứu Tơi xin tỏ lịng kính trọng biết ơn tới: TS.BS Đỗ Văn Lợi PGS.TS Vũ Văn Du, người thầy tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tơi suốt trình học tập nghiên cứu Cuối tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình bạn bè động viên, chia sẻ với suốt trình học tập nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 05 tháng 05 năm 2019 Vũ Thị Luyên LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá hiệu phương pháp gây tê màng cứng lên chuyển đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 12/2018 đến tháng 03/2019” đề tài thân thực s ự giúp đỡ hai thày hướng dẫn: TS.BS Đỗ Văn Lợi PGS.TS Vũ Văn Du Các số liệu đề tài hồn tồn trung thực, chưa cơng bố nghiên cứu khác Hà Nội, ngày 05 tháng 05 năm 2019 Sinh viên Vũ Thị Luyên DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BVPSTƯ: Bệnh viện Phụ sản Trung ương CCTC:Cơn co tử cung CTC: CS: GĐTĐ: GTNMC:Gây tê màng cứng L:Lumbar: đốt sống thắt lưng NMC:Ngoài màng cứng PG:Prostaglandin 10 T:Thoracic: đốt sống cổ 11 TC: Tử cung 12 VAS:Visual analogue scale: thang điểm đau theo hình đồng dạng DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage ……………… 17 Bảng 2.2: Chỉ số Apgar …… ………………….… …18 Bảng 3.1: Tuổi sản phụ tuổi thai……………………………………………… 19 Bảng 3.2: Tỷ lệ sản phụ chuyển rạ hay so…………………………… 19 Bảng 3.3: Độ mở cổ tử cung làm giảm đau……………………………… 21 Bảng 3.4: Phân bố điểm đau theo thang điểm VAS thời điểm…………….22 Bảng 3.5: Tỷ lệ truyền oxytocin ………………………………………………… 24 Bảng 3.6: Đặc điểm co TC nhóm khơng truyền oxytocin……………24 Bảng 3.7: Thời gian chuyển giai đoạn Ib giai đoạn II……………………….24 Bảng 3.8: Phân bố cách thức đẻ……………………………………………………25 Bảng 3.9: Tác dụng không mong muốn gây tê màng cứng…………… 25 Bảng 3.10: Thay đổi mạch huyết áp ……………………26 Bảng 3.11: Mức độ phong bế vận động……………………………………………26 Bảng 3.12: Cân nặng trẻ sơ sinh……………………………………………….26 Bảng 3.13: Chỉ số apgar trẻ sơ sinh……………………………………………27 Bảng 4.1: So sánh tỉ lệ đẻ thủ thuật mổ lấy thai tác giả………………32 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi sản phụ…………………………………………… 20 Biểu đồ 3.2 Phân bố địa dư sản phụ……………………………………….20 Biểu đồ 3.3 Mức độ đau thời điểm (theo thang điểm VAS)……………….21 Biểu đồ 3.4 Tần số co TC thời điểm………………………………… 23 Biểu đồ 3.5 Cường độ co TC thời điểm……………………………….23 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 SINH LÝ CHUYỂN DẠ 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Nguyên nhân 1.1.2.1 Prostaglandin 1.1.2.2 Estrogen progesteron 1.1.2.3 Vai trò oxytocin 1.1.2.4 Các yếu tố khác 1.1.3 Các giai đoạn chuyển 1.1.4 Thời gian chuyển 1.1.5 Cơn co tử cung 1.1.5.1 Đặc điểm co tử cung: 1.1.5.2 Đánh giá co tử cung chuyển 1.1.5.3 Những thay đổi có co tử cung: 1.1.6 Cảm giác mót rặn sức rặn ngƣời mẹ 1.1.7 Đặc điểm hậu đau chuyển 1.1.7.1 Đặc điểm đau chuyển 1.1.7.2 Ảnh hưởng đau chuyển đẻ mẹ thai nhi: 1.2 GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ĐỂ GIẢM ĐAU TRONG ĐẺ 1.1.1 Gây tê màng cứng giảm đau đẻ……………………… … 1.2.2 Một số nghiên cứu giảm đau đẻ gây tê cứng 13 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 15 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 15 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.2.1 Phƣơng pháp nghiên cứu 15 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 15 2.2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 15 2.2.4 Các bƣớc tiến hành 15 2.2.5 Thu thập số liệu 15 2.2.6 Xử lý số liệu 15 2.2.7 Chỉ số nghiên cứu 16 2.2.7.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 16 2.2.7.2 Mục tiêu 16 2.2.7.3 Mục tiêu 18 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 18 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19 3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 19 3.1.1 Tuổi sản phụ tuổi thai 19 3.1.2 Sản phụ chuyển rạ hay so 19 3.1.3 Nghề nghiệp sản phụ 20 3.1.4 Địa dƣ 20 3.2 HIỆU QUẢ CỦA GTNMC LÊN CUỘC CHUYỂN DẠ ĐẺ 21 3.2.1 Độ mở cổ tử cung làm giảm đau 21 3.2.2 Hiệu qu ả giảm đau đẻ 21 3.2.3 Tần số co tử cung 22 3.2.4 Cƣờng độ co tử cung 23 3.2.5 Truyền oxytocin 24 3.2.6 Thời gian chuyển giai đoạn Ib giai đoạn II 24 3.2.7 Cách thức đẻ 25 3.2.8 Tác dụng không mong muốn gây tê màng cứng 25 3.2.9 Thay đổi mạch huyết áp 26 3.2.10 Mức độ phong bế vận động theo Bromage 26 3.3 TÁC ĐỘNG CỦA GTNMC LÊN TRẺ SƠ SINH 26 3.3.1 Cân nặng trẻ sơ sinh 26 3.3.2 Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh 27 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 28 4.1 Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 28 4.1.1 Tuổi sản phụ 28 4.1.2 Tuổi thai 28 4.1.3 Nghề nghiệp sản phụ 28 4.1.4 Địa dƣ 28 4.2 Hiệu phƣơng pháp gây tê màng cứng lên chuyển 29 4.2.1 Hiệu giảm đau 29 4.2.2 Truyền oxytocin 30 4.2.3 Tác động lên co tử cung 30 4.2.4 Thời gian chuyển giai đoạn Ib giai đoạn II 31 4.2.6 Cách thức đẻ 32 4.2.7 Mức độ phong bế vận động 33 4.2.8 Tác dụng phụ tai biến 33 4.3 Tác động gây tê màng cứng lên thai nhi 33 KẾT LUẬN 35 KIẾN NGHỊ 36 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 4.1.1 Tuổi sản phụ Độ tuổi trung bình nghiên cứu 26,96 + 4,49 tuổi thấp số nghiên cứu khác Vũ Thị Hồng Chính 28,02 + 4,48, Nguyễn Văn Chinh 28,21 + 0,69 tuổi, Trần Thị Thúy 27,14 + 4,28 tuổi [4, 5, 11] Sự khác biệt khác địa điểm, thời gian tiến hành nghiên cứu Theo kết nghiên cứu, có tới 86% sản phụ có độ tuổi từ 18 - 30 tuổi Đây độ tuổi ổn định tình trạng sức khỏe khả sinh sản góp phần loại bỏ yếu tố tuổi tác ảnh hưởng đến tác dụng thuốc gây tê nguy sản phụ lớn tuổi chuyển đẻ, sản phụ lớn tuổi có thay đổi giải phẫu cột sống, tổ chức xơ tăng sinh làm hẹp lỗ liên hợp, thay đổi tính thấm thuốc tê nên ảnh hưởng đến liều lượng thuốc gây tê Hơn nữa, giãn nở khung chậu kém, s ự xóa mở CTC sản phụ lớn tuổi so với sản phụ trẻ tuổi nên làm tăng nguy đẻ khó 4.1.2 Tuổi thai Theo kết nghiên cứu, tuổi thai trung bình 39,7 + 0,91 tuần 100% thai đủ tháng (từ 38 - 42 tuần) điều góp phần làm giảm yếu tố ảnh hưởng thai non tháng hay già tháng tình trạng Apgar trẻ sơ sinh đánh giá tác động GTNMC lên thai nhi 4.1.3 Nghề nghiệp sản phụ Theo biểu đồ 3.1, có phân bố khơng nghề nghiệp sản phụ Tỷ lệ sản phụ cán viên chức nhân viên văn phòng chiếm tới 62%, tỉ lệ sản phụ công nhân – nơng dân chiếm 10%, cịn lại 28% nghề nghiệp khác Sự khác biệt nhóm sản phụ cán viên chức nhân viên văn phịng thường có điều kiện kinh tế tốt sản phụ công nhân nông dân Bên cạnh đó, số nghiên cứu cho khả chịu đau người làm cơng việc trí óc, vận động thường lao động phổ thơng [44] Vì số sản phụ cán cơng nhân viên chức nhân viên văn phịng tìm đến biện pháp giảm đau đẻ chiếm tỉ lệ đa số 4.1.4 Địa dƣ 28 Tỉ lệ sản phụ thành thị 54% nông thôn 46% Mức sống nông thôn thường thấp so với thành thị, nhiên tỉ lệ sản phụ làm giảm đau thành thị nông thôn chênh lệch không nhiều Như nhu cầu giảm đau sản phụ mức độ phổ biến giảm đau đẻ GTNMC lớn cho dù chi phí phương pháp GTNMC cịn cao 4.2 Hiệu phƣơng pháp gây tê màng cứng lên chuyển 4.2.1 Hiệu giảm đau Điểm đau trung bình sản phụ trước làm giảm đau (CTC mở 3-4 cm) 6,5 + 0,93 Điểm đau trung bình sau GTNMC 30 phút 1,56 + 0,64 Như có giảm đau rõ rệt thời điểm trước GTNMC sau GTNMC 30 phút Tại thời điểm CTC mở hết, sản phụ rặn đẻ điểm mức độ đau tăng lên 4,24 + 1,10 Khi CTC mở hết rặn đẻ giai đoạn đau chuyển dạ, nhiên nhờ giảm đau GTNMC, điểm đau giai đoạn thấp đáng kể so với thời điểm trước làm giảm đau Như vậy, giảm đau đẻ GTNMC có tác dụng giảm đau tốt giai đoạn đầu chuyển tác dụng giảm đau trung bình giai đoạn sổ thai Theo bảng 3.4, thời điểm trước GTNMC 100% sản phụ mức độ đau vừa, đau nhiều đau khủng khiếp với tỉ lệ tương ứng 50%, 48%, 2%, nhiên sau GTNMC 30 phút khơng cịn sản phụ đau mức độ này, 100 % sản phụ khơng đau đau [ - điểm] Như giai đoạn đầu chuyển hiệu giảm đau phương pháp đạt tới 100% (giảm đau tốt) Kết tương tự với k ế t tác giả khác Trần Thị Hoàn Mỹ: 91,4%, Vũ Thị Hồng Chính: 100%, Đỗ Văn Lợi 96% [5, 7, 8] Tại thời điểm CTC mở hết sổ thai, 98% số sản phụ đau mức độ đau (1-3 điểm] đau vừa [4 - điểm] với tỉ lệ tương ứng 26% 72% Chỉ 2% số sản ph ụ đau nhiều giai đoạn giảm nhiều so với 48% thời điểm trước giảm đau Theo kết nghiên cứu Nguyễn Duy Hưng 100 sản phụ đẻ thường giảm đau đẻ, 97,5% số sản phụ trải qua đau nhiều khủng khiếp [7-10 điểm] [6] Như vậy, giảm đau GTNMC hiệu giai đoạn II chuyển dạ, giúp cho sản phụ trải qua đau khủng khiếp giai đoạn đau chuyển Tuy nhiên, hạn chế nghiên cứu chưa thực nghiêm cứu nhóm đối chứng để có so sánh khách quan hơn, việc so sánh gián tiếp với kết 29 nghiên cứu Nguyễn Duy Hưng nêu góp phần đưa nhữ ng đánh giá mang tính định tính Mặt khác, thang điểm đau VAS thước đo chủ quan sản phụ phụ thuộc vào ngưỡng chịu đau đối tượng trình độ học vấn, nghề nghiệp, rạ hay so, điều kiện kinh tế xã hội, Theo số nghiên cứu giới nghiên cứu Dorman (1983), Decca (2004) việc cảm nhận lại cảm giác đau sản phụ giai đoạn II chuyển ảnh hưởng đến cách thức đẻ sản phụ, mức cảm giác đau trở lại cao làm giảm tỷ lệ đẻ thủ thuật Nghiên cứu cần có tư vấn phối hợp bác sĩ sản phụ q trình theo dõi để đạt mức độ giảm đau cao đồng thời giảm tỷ lệ đẻ thủ thuật xuống thấp [36],[23] Như phương pháp giảm đau GTNMC có hiệu giảm đau tốt giai đoạn đầu chuyển hiệu qu ả giảm đau trung bình giai đoạn sổ thai 4.2.2 Truyền oxytocin Theo kết nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ sản phụ thực GTNMC truyền oxytocin 46% Tỉ lệ truyền oxytoxin giảm đau GTNMC tác giả Raabe, Bates, Hendrik, dao động từ 31% - 39% thấp so với nghiên cứu [25, 28, 18] Sự khác biệt định truyền oxytocin nghiên cứu rộng rãi so với nghiên cứu nước khác tình trạng lâm sàng sản phụ nghiên cứu Việc truyền oxytocin gây nguy định thai nhi (suy thai) sản ph ụ (cơn co cường tính, vỡ tử cung) không theo dõi cẩn thận Đặc biệt GTNMC làm giảm phần cảm giác chủ quan sản phụ nên cần phải thăm khám đầy đủ, theo dõi điều chỉnh tốc độ truyền cho phù hợp với mở CTC tình trạng thai để tránh tai biến cho sản phụ thai Trong nghiên cứu chúng không ghi nhận trường hợp tai biến truyền oxytoxin 4.2.3.Tác động lên co tử cung 30 Theo biểu đồ 3.4 3.5 không thấy thay đổi bất thường tần số co TC trung bình cường độ co TC trung bình trước GTNMC so v ới lúc sau GTNMC Tuy nhiên, việc truyền oxytoxin làm tăng co TC làm nhiễu tác dụng GTNMC lên co TC Để đánh giá xác hơn, chúng tơi xem xét tác dụng GTNMC lên co TC nhóm khơng truyề n oxytoxin Theo bảng 3.6, nhóm sản phụ khơng truyền oxytoxin có giảm cường độ co TC trước sau GTNMC: cường độ co TC trước giảm đau 64,44 + 12,08 mmHg, giảm nhẹ so với sau làm giảm đau 30 phút 63,33 + 10,26 mmHg Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu nhiều tác giả khác Raabe, Bates, Kamile Coch [25, 15, 42, 18] Các tác giả nhận thấy có suy giảm cường độ co TC 30 phút sau GTNMC nhiên sau tự trở lại bình thường với s ự hỗ trợ truyền oxytocin Điều giải thích qua nghiên cứu 278 sản phụ Rahm, tác giả nhận thấy có sụt giảm nồng độ oxytocin máu sản phụ nhóm có GTNMC trước sau gây tê so với nhóm khơng GTNMC [33] Tại thời điểm CTC mở 10cm rặn đẻ, tần số cường độ co TC tăng lên đáng kể phù hợp với sinh lí chuyển Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy hạn chế GTNMC chuyển làm giảm hoạt động tử cung, nhiên ảnh hưởng không lớn điều chỉnh truyền oxytocin 4.2.4 Thời gian chuyển giai đoạn Ib giai đoạn II Theo kết bảng 3.7, thời gian chuyển trung bình giai đoạn Ib 277,70 + 63,96 phút Thời gian chuyển ngắn 150 phút dài 400 phút Kết cao kết nghiên cứu Nguyễn Duy Hưng 100 sản phụ thực giảm đau GTNMC có thời gian chuyển trung bình giai đoạn Ib 239,25 phút thấp báo cáo Zhang G cộng nghiên cứu 162 sản phụ thực giảm đau GTNMC có thời gian chuyển trung bình giai đoạn 497,9 phút [6, 50] Có khác biệt thời gian chuyển thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố tuổi sản phụ, rạ hay so, thể trạng béo phì,… Thời gian chuyển trung bình giai đoạn II 49,74 + 27,00 phút, ngắn 15 phút dài 120 phút Thời gian chuyển giai đoạn II nghiên 31 cứu dài kết nghiên cứu Nguyễn Duy Hưng 18,1 phút ngắn kết Zhang G CS 54,3 phút [6, 50] Theo số nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng GTNMC làm kéo dài thời gian chuyển gia đoạn Ib giai đoạn II không làm kéo dài thời gian chuyển giai đoạn Ib kéo dài thời gian chuyển giai đoạn II [48, 36, 28, 47] Nguyên nhân kéo dài thời gian giai đoạn I II chuyển d GTNMC làm giảm hoạt động co TC, cảm giác mót rặn, giảm sức rặn sản phụ, đồng thời làm giãn vùng chậu ảnh hưởng đến trình xuống quay thai nhi gây nên kiểu không thuận lợi cho việc sổ thai Tuy nhiên GTNMC yếu tố ảnh hưởng tới việc kéo dài chuyển việc đánh giá tồn diện yếu t ố nguy làm kéo dài chuyển (chiều cao sản phụ, cân nặng sản ph ụ em bé, ) cần phải đánh giá toàn diện để tránh biến chứng c chuyển kéo dài Bên cạnh đó, GTNMC làm giảm cảm giác mót rặn s ả n phụ nên giai đoạn cần có hướng dẫn tích cực nữ hộ sinh để sản phụ biết thời điểm cần phải rặn phối hợp với co tử cung để góp phần rút ngắn thời gian sổ thai 4.2.6 Cách thức đẻ Theo kết nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ đẻ thường nhóm GTNMC 98%, trường hợp sản phụ phải đẻ thủ thuật forceps mẹ dặn yếu chiếm 2%, khơng có trường hợp phải chuyển sang đẻ mổ Tỉ lệ đẻ thủ thuật mổ lấy thai thấp nhiều so với kết số tác Sandro CS, Decca CS, Hendrik CS, Nguyễn Duy Hưng [6, 36, 28, 47]: Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ đẻ thủ thuật mổ lấy thai tác giả Tác Sand Dec Hend Nguyễn Du (*: Khơng có liệu) Các tác giả cho GTNMC làm tăng tỷ lệ đẻ thủ thuật sản phụ Những ca đẻ phải can thiệp thủ thuật làm tăng nguy tai biến cho mẹ thai 32 nhi Những tai biến gặp thực thủ thuật forceps có th ể là: nứt xương sọ, lõm sọ, xuất huyết não, tổn thương dây thần kinh số VII ngoại biên, tổn thương mắt, tổn thương phần mềm, gây di chứng thần kinh bại não, động kinh, phía sản phụ làm chấn thương đường sinh dục, chấn thương quan vùng chậu, [14] Mặc dù tỉ lệ đẻ thủ thuật nghiên cứu th ấ p nhiên vấn đề cần cân nhắc phải làm giảm đau đến mức độ để không ảnh hưởng tới chuyển phải giải thích cặn kẽ với sản phụ trước thực GTNMC để có phối hợp tốt sản phụ suốt trình chuyển 4.2.7 Mức độ phong bế vận động Kết nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp bị ức chế vận động Các nghiên cứu khác Vũ Thị Hồng Chính hay Skrablin GTNMC không gây phong bế vận động t ỉ lệ phong bế vận động thấp mức độ nhẹ, khơng làm ảnh hưởng đến q trình rặn đẻ sản phụ [5, 46] Ức chế vân động tùy thuộc vào liều lượng thuốc, loại thuốc, thời gian kéo dài GTNMC [46] Trong nghiên cứu chúng tơi sử dụng GTNMC liên tục có liều lượng thuốc kiểm soát bơm tiêm điện nên kiểm sốt liều lượng xác, khơng gây ức chế vận động sản phụ 4.2.8 Tác dụng phụ Theo bảng 3.12, không nhận thấy thay đổi mạch huyết áp sản phụ trước sau GTNMC Kết sản phụ chuẩn bị kỹ lưỡng trước thực GTNMC thăm khám đầy đủ, truyền dịch trước thực thủ thuật, để sản phụ nằm theo tư nghiêng trái làm thủ thuật tránh t cung đè vào tĩnh mạch chủ bụng Trong nghiên cứu chúng tôi, tác dụng phụ chủ yếu GTNMC buồn nơn, nơn (2%) có sử dụng thuốc chống nôn Chúng không gặp trường hợp có biể u đau đầu, tụt huyết áp, rét run rối loạn tiểu tiện Kết phù hợp với kết tác giả khác Lê Minh Tâm Vũ Thị Hồng Chính, Kamile [5, 9, 42] Như vậy, khẳng định GTNMC phương pháp có độ an tồn cao, áp dụng rộng rãi thực tế lâm sàng 4.3 Tác động gây tê màng cứng lên thai nhi 33 Trong nghiên cứu tất trẻ sơ sinh đủ tháng khơng có trẻ sơ sinh có cân nặng < 2500g, điều góp phần loại bỏ yếu tố nhi ễu ảnh hưởng đến việc đánh giá tác động GTNMC lên thai nhi Kết cho thấy 100% trẻ sơ sinh có điểm Apgar > điể m hai thời điểm đánh giá phút phút sau đẻ Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả nước Vũ Thị Hồng Chính, Nguyễn Văn Chinh Lê Minh Tâm nhiều tác giả người nước [4, 5, 9, 36, 31, 18] Mặc dù số nghiên cứu giới Janja (2000), Matouskova (1979), Caracostea (2007), Decca (2004) có giảm nhẹ nồng độ SaO SpO2 thai nhi 10 phút đầu sau GTNMC trở lại bình thường sau thống việc GTNMC khơng ảnh hưởng đến pH máu thai nhi số Apgar trẻ sơ sinh [39, 36, 31, 19] Như vậy, với kết nghiên cứu không thấy có ảnh hưởng bất lợi gây tê ngồi màng cứng lên thai nhi 34 KẾT LUẬN Sau tiến hành nghiên cứu 50 sản phụ giảm đau đẻ bằ ng phương pháp GTNMC thu kết sau: Hiệu phƣơng pháp GTNMC lên chuyển đẻ Gây tê màng cứng phƣơng pháp giảm đau đẻ hiệu an tồn vì:  Hiệu giảm đau tốt giai đoạn I chuyển  Hiệu giảm đau trung bình giai đoạn II chuyển  Thời gian chuyển trung bình giai đoạn Ib 277,70 + 63,96 phút  Thời gian chuyển trung bình giai đoạn II 49,74 + 27,00 phút  Tỉ lệ đẻ thủ thuật 2% 2% đẻ thủ thuật forceps  Tỉ lệ mổ lấy thai 0%  Tỉ lệ tác dụng khơng mong muốn có 2% buồn nơn, nơn  Có sư giảm nhẹ cường độ CCTC trước sau GTNMC Tác động gây tê màng cứng lên trẻ sơ sinh GTNMC khơng ảnh hƣởng đến tình trạng trẻ sơ sinh: 100% trẻ sơ sinh có số Apgar > điểm 35 KIẾN NGHỊ Gây tê màng cứng để giảm đau đẻ phương pháp an toàn, hiệu có tính nhân văn cao nên áp dụng rộng rãi cho sản phụ mở rộng tuyến tỉnh thành phố khác Cần có phối hợp tốt bác sỹ gây mê hồi sức, bác sỹ sản phụ khoa, nữ hộ sinh sản phụ để đạt hiệu giảm đau tốt hạn chế nhược điểm phương pháp GTNMC 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt Bệnh viện Từ Dũ (2009), "Giảm đau cho chuyển dạ", Gây mê hồi sức sản - phụ khoa, tr 65-74 Bộ Y tế (2002), Dược thư quốc gia Việt Nam, Thuốc giảm đau, Nhà xuất Y học Hồ Khả Cảnh (2006), Giáo trình gây mê hồi sức tập I, Gây tê ngồi màng cứng, Trường Đại học Y Huế Nguyễn Văn Chinh (2004), Giảm đau chuyển gây tê màng cứng với phối hợp thuốc tê thuốc giảm đau trung ương, Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Vũ Thị Hồng Chính (2010), Đánh giá hiệu phương pháp gây tê màng cứng chuyển đẻ B ệ nh viện Phụ sản Trung ương, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Duy Hưng (2014), Đánh giá hiệu gây tê màng cứng lên chuyển sản phụ đẻ so Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 12/2010 đến tháng 4/2011, Lu ận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Đỗ Văn Lợi (2009), Nghiên cứu hiệu giảm đau đẻ gây tê màng cứng Bupivacaine kết hợp với Fentany, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp sở, Bệnh viện Phụ sản Trung ương Bùi Thị Phương Nga, Trần Thị Hoàn Mỹ, Trần Thị Liễu, Mã Thanh Tùng Nguyễn Thị Phương Dung (2014), "Hiệu giảm đau chuyển gây tê màng cứng b ằ ng bupivacain 0,08% với fentanyl ", Y Học TP Hồ Chí Minh 18(1), tr 52- 60 Lê Minh Tâm (2009), "Tình hình giảm đau sản khoa tê ngồi màng cứng Bệnh viện Hùng Vương từ 2003 đến 2007", Hội nghị chuyên đề gây mê hồi sức lĩnh vực sản phụ khoa lần thứ V, tr 141-145 10 Công Quyết Thắng (2009), Bài giảng gây mê hồi sức, tập 2, Gây tê tủy sống - tê màng cứng, Nhà xuất Y Học 11 Trầ n Th ị Thúy (2006), Đánh giá hiệu giảm đau sau đẻ sản phụ áp dụng phương pháp đẻ không đau Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2004 - 2005, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội 12 Trường Đại học Y Hà Nội (2002), Bài giảng sản phụ khoa tập I, Sinh lí chuyển dạ, Nhà xuất Y Học 13 Trường Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2007), Thực hành sản phụ khoa, Theo dõi chuyển dạ, Nhà xuất Y Học 14 Trường Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2007), Thực hành s ản phụ khoa, Forceps sản khoa, Nhà xuất Y Học Tài liệu tiếng Anh 15 Brovetto J Coch JA, Cabot HM, Fieltz CA, Caldeyro R (1965), "Oxytocin equivalent activity in the plasma of women in labour and during the puerperium", Am J Obstet Gynecol,91, tr 10-17 16 Moir D Willocks J (1967), " Management of incoordinate uterine action under continous epidural analgesia", Br Med J, tr 396 - 400 17 Ralston, Shnider DeLorimier (1974), "Uterine blood flow and fetal acidbase changes after bicarbonate administration to the pregnant ewe", Anesthesiology(40), tr 348 18 Raabe N Belfrage P (1976), "Epidural analgesia in labour", Acta Obset Gynecol Sacnd,55, tr 305 - 310 19 Matouskova A, Dottori O Forssman L (1979), "An improved method of epidural analgesia with reduced in instrumental delivery rate", Acta Obstet Gynecol Scand,83, tr - 13 20 Shnider SM, Wright RG Levinson G (1979), "Uterine blood flow and plasma nor-epinephrine changes during maternal stress in the pregnant", Anesthesiolgy(50), tr 524-7 21 Melzack R cộng (1981), "Labor is still painful after prepared childbirth training", Can Med Assoc Journal,4, tr 357 - 63 22 Smith A.R.B, James D.K E.B Faragher (1982), "Continous lumbar epidural analgesia in labour – does delaying pushing in the second stage reduce the incidence of instrumental delivery ?", Journal of Obstetrics and Gynaecology(2), tr 170 -172 23 Wright J.T Dorman F.M (1983), "A prospective study on the second stage of labour following epidural analgesia", Journal of Obstetrics and Gynaecology,4, tr 40-43 24 Melzack R (1984), "The myth of painless childbirth", Pain,19, tr 321 - 337 25 Bates RG cộng (1985), "Uterine activity in the second stage of labour and the effect of epidural analgesis", Br J Obstet Gynaecol,,92, tr 1246 - 1250 26 Cheek TG Gutsche BB (1987), "Epidural anesthesia for labor and vaginal delivery", Clin Obstet Gynecol(30), tr 515 - 529 27 Brownridge (1991), "Treatment options for the relief of pain during childbirth", Drugs,41, tr 68-80 28 Hendrik C, Verlaeneu H Jacques J (1994), "Epidural analgesia in active management of labour", Acta Obstet Gynecol Scand,73, tr 235 - 239 29 Ranta P cộng (1995), "Maternal expectations and experiences of labour pain", Acta Anaesthesiol Scand,39, tr 60-66 30 Brownridge (1995), "The nature and consequences of childbirth pain", Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,59, tr 99 31 Janja M K Nikkola E.M (2000), " Fetal oxygen saturation during epidural and paracervical analgesia", Acta Obstet Gynecol Scand,79, tr 336 - 340 32 Lowe NK (2002), "The nature of labor pain", Am J Obstet Gynecol,186, tr 16 - 24 33 Hallgren A, Rahm V.A Hans H (2002), "Plasma oxytocin levels in women during labor with or without epidural analgesia: a prospective study", Acta Obset Gynecol Sacnd,81, tr 1033 - 1039 34 Dickinson J.E cộng (2003), "Maternal satisfaction with childbirth and interpartum analgesia in nulliparous labor", Aust NZJ Obstet Gynaecol,43, tr 403 - 408 35 Sharman SK cộng (2004), "Labor analgesia and cesarean delivery: and individual patient meta-analysis of nulliparous women", Anesthesiology,100, tr 142 - 148 36 Decca L cộng (2004), " Labor course and delivery in epidural analgesia: a case-control study", The journal of maternal - fetal and neonatal medicine,16, tr 115 - 118 37 James C (2004), "The pain of childbirth and its effect on the mother and fetus", Obsteric anesthesia: principles and practice, tr 288 - 300 38 Ruppen W cộng (2006), " Incidence of epidural hematoma, infection and neurologic injury in obstetric patient with epidural analgesia/anesthesia", Anesthesiology,105, tr 394 - 399 39 Stamatian F, Caracosten G Lerimkiu M (2007), "The influence of maternal epidural analgesia upon intrapartum fetal oxygenation", The journal of maternal - fetal and neonatal medicine,20(2), tr 161-164 40 Zaers S, Waschke M Ehlert U (2008), "Depressive symptoms and symptoms of post-traumatic stress disorder in women after childbirth", Journal Psychosom Obstet Gynaecol(29), tr 61 - 71 41 Hiltune Paul (2008), "Does pain relief during delivery decrease the risk of postnatal depression?", Acta Obstet Gynecol Scand(83), tr 257 - 61 42 Hafize D, Kamile K (2008), "Effects of epidural anesthesia on labor progress", Pain manag nurs,9(1), tr 10-16 43 Eisenach JC cộng (2008), "Severity of acute pain after childbirth, but not type of delivery, predicts persistent pain and postpartum depression", Pain(140), tr 87- 94 44 Jonathan S.S, Steven J.A (2009), " Education and the prevalence of pain ", National bureau of economic research,149(15-35), tr 45 Joy L Hawkins (2010), "Epidural analgesia for labour and deliver", The new England journal of medicine,363, tr 1503 - 1010 46 Skrablin S cộng (2011), " Comparison of intermittent and continuous epidural analgesia on delivery and progression of labour", Journal of Obstetric and Gynaecology,31(2), tr 134 -138 47 Sandro G, Alessandro F Vittorio B (2011), "Effect of epidural analgesia on labour and delivery: a retrospective study", The journal of maternal - fetal and neonatal medicine,24(3), tr 458 - 460 48 Caruselli M, Camilletti G Torino G (2011), "Epidural analgesia during labor and incidende of cesarian section: prospective study", The journal of maternal - fetal and neonatal medicine,24(2), tr 250 - 252 49 Charalampos A Eleni A (2011), " Labor epidural analgesia is independent risk factor for neonatal pyrexia", The journal of maternal - fetal and neonatal medicine,45, tr 1-5 50 Zhang G Feng Z (2012), "Effect of epidural analgesia on the duration of labor stages and delivery outcome " , Journal of Southern Medical University,32(8), tr PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU HV: Vũ Thị Luyên Mã bệnh án:………………………… Họ tên:…………………………………………………………………… Tuổi: ………… Dân tộc:  Địa chỉ: Thành thị Công việc tại: Cán viên chức Nhân viên văn phòng PARA: Tuổi thai vào viện: …… tuần Là thứ mấy: Tiền sử sản phụ khoa …………………………………………………… 10 Tiền sử bệnh tật………………………………………………………………… 11 Bệnh tật mang thai………………………………………………………… 12 Độ mở CTC làm giảm đau: ……cm 13 Mức độ đau ( đánh giá theo thang điểm đau VAS) Trước giảm đau ( CTC mở cm) ……… Điểm Sau giảm đau 30 phút ……….Điểm Khi CTC mở hết rặn đẻ ……… Điểm 14 Trước giảm đau - Tần số co TC - Cường độ mmHg Sau giảm đau 15’ - Tần số co TC - Cường độ mmHg CTC mở h ế t - Tần số co TC - Cường độ mmHg 15 Thời gian chuyển Giai đoạn Ib: phút 16 Truyền oxytoxin: Không 17 Cách thức đẻ: Đẻ thường   Có  Giai đoạn II: ………………………………………… Đẻ thủ thuật  Đẻ mổ  phút 18 Chỉ định đẻ thủ thuật  Thai suy 19 Chỉ định đẻ mổ Mẹ rặn yếu   Thai suy 20 Cách thức vô cảm mổ đẻ  GTNMC 21 Huyết động Trước GTNMC: Sau GTNMC phút: Sau GTNMC 15 phút: M: Sau GTNMC 30 phút: M: CTC mở hết rặn đẻ: M: 22 Tác dụng phụ GTNMC Tụt huyết áp   Đau lưng 23 Mức độ phong bế vận động theo Bromage  Độ0 24 Cân nặng trẻ sơ sinh: …………… gam 25 Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh (điểm): Phút thứ 1: 7  Hà Nội, ngày….tháng….năm 20… Sinh viên thu thập số liệu Vũ Thị Luyên ... Người thực hiện: VŨ THỊ LUYÊN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG LÊN CUỘC CHUYỂN DẠ ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG TỪ 12/ 2018 ĐẾN 03/ 2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC... tháng 05 năm 2019 Vũ Thị Luyên LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài ? ?Đánh giá hiệu phương pháp gây tê màng cứng lên chuyển đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 12/ 2018 đến tháng 03/ 2019? ?? đề tài... ƣơng từ tháng 12/ 2018 đến tháng 03/ 2019? ?? cần thiết Đề tài thực với mục tiêu sau: Đánh giá hiệu gây tê ngồi màng cứng lên q trình chuyển đẻ sản phụ bệnh viện Phụ sản Trung ương Mơ tả ảnh hưởng gây