MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i LỜI CAM ĐOAN ii DANH MỤC HÌNH iv DANH MỤC BẢNG v CHƯƠNG ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG ĐẠI CƯƠNG 2.1 Định nghĩa [12] .2 2.2 Phân loại [12] 2.2.1 Phân loại theo chế [12] 2.2.2 Phân loại theo mức độ nặng nhẹ [12] 2.2.3 Phân loại theo mức độ kiểm soát hen [12] 2.3 Cơ chế bệnh sinh [12] 2.3.1 Tăng tính phản ứng phế quản [12] 2.3.2 Tế bào viêm trung gian hoá học [12] 2.3.3 Cơ chế thần kinh [12] 2.3.4 Các yếu tố kích thích [12] 2.4 Triệu chứng lâm sàng [12] 2.5 Cận lâm sàng [12] 2.6 Thể lâm sàng [12] 2.7 Vi rút hô hấp đợt bùng phát hen phế quản [12] CHƯƠNG THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN .10 3.1 Nguyên tắc điều trị hen phế quản [1] .10 3.2 Các thuốc điều trị hen phế quản [1] .10 3.2.1 Các thuốc giãn phế quản corticoid [1] 10 3.2.2 Các thuốc khác [1] 12 3.3 Điều trị dự phòng hen phế quản [3] .12 3.3.1 Bắt đầu điều trị hen [1] 14 3.3.2 Tăng bước điều trị hen [1] .15 3.3.3 Giảm bước điều trị hen [1] 15 3.4 Điều trị hen kịch phát [3] 15 3.5 Điều trị hen cấp nhà sở y tế [2] .17 3.6 Điều trị hen cấp bệnh viện [4] 18 3.7 Các trường hợp đặc biệt cần ý [4] 18 3.7.1 Hen thai nghén 18 3.7.2 Phẫu thuật người bệnh hen 18 3.7.3 Hen hội chứng trào ngược dày thực quản 18 3.7.4 Hen sốc phản vệ 19 3.8 Thuốc điều trị phác đồ điều trị [5] .19 3.8.1 Thuốc điều trị 19 3.8.2 Phác đồ điều trị [14] 20 CHƯƠNG TƯƠNG TÁC THUỐC VÀ NHỮNG LƯU Ý KHI DÙNG THUỐC .24 4.1 TƯƠNG TÁC THUỐC 24 4.2 NHỮNG LƯU Ý KHI DÙNG THUỐC 26 4.2.1 Thuốc giãn phế quản .26 4.2.2 Thuốc kiểm soát hen 27 CHƯƠNG KẾT LUẬN 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO .30 DANH MỤC HÌNH Hình 2.2.1 Một số hình ảnh bệnh hen phế quản Hình 2.3.4 Một số nguyên nhân gây hen phế quản… DANH MỤC BẢNG Bảng 2.2.2.Phân loại theo mức độ nặng nhẹ Bảng 2.2.3 Phân loại theo mức độ kiểm soát hen .4 Bảng 2.4Các loại hen Bảng 3.2.1 Các thuốc giãn phế quản corticoid Bảng 3.3 Bậc điều trị 13 Bảng 3.4 Đánh giá mức độ nặng nhẹ hen 16 Bảng 3.5 Đánh giá đáp ứng với điều trị ban đầu 16 Bảng 3.8.2 Phân bậc bệnh hen phế quản…………………………………………… … 22 Bảng 3.8.3 Thuốc phòng ngừa……………………………………………………… ….22 CHƯƠNG MỞ ĐẦU Hen phế quản (HQP) bệnh mạn tính đường hơ hấp phổ biến với biểu đặc trưng thở khò khè, khó thở, nặng ngực ho xuất thành đợt, tái phát nhiều lần năm gây tử vong Bệnh phổ biến lứa tuổi, trẻ em người lớn Theo ước tính, giới có khoảng 300 triệu người bệnh hen, tỉ lệ mắc bệnh phát triển theo hướng tăng dần, dự kiến với tình trạng thị hóa tăng từ 45% lên 59% vào năm 2025 giới có thêm 100 triệu người bệnh [17] Trong nhiều thập kỉ qua, thành tựu khoa học giúp hiểu biết chế bệnh sinh bệnh hen tìm biện pháp chống lại bệnh cách hiệu Gần đây, hiểu hen bệnh lí đa dạng, đặc trưng tình trạng viêm mạn tính đường thở [18], hậu tác động qua lại yếu tố chủ quan người bệnh với yếu tố môi trường bên ngồi Mặc dù chưa có loại thuốc hay phương pháp điều trị dứt điểm bệnh hen hồn tồn kiểm sốt bệnh hen trì kiểm sốt thời gian dài Muốn cần phải xây dựng chiến lược phòng chống hen dựa số liệu điều tra từ nghiên cứu dịch tễ học [17] nghiên cứu lĩnh vực lại gặp nhiều khó khăn thiếu tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh [19] Tại Việt Nam nghiên cứu dịch tễ học hen phế quản cộng đồng Phải đến năm 2010 tiến hành điều tra độ lưu hành hen người trưởng thành phạm vi nước, với tỉ lệ 4,1% người mắc hen nước ta có khoảng triệu người bệnh [4] Cũng theo kết điều tra này, có 64,9% người bệnh phải cấp cứu hen nặng [5] tỉ lệ dự phòng hen đạt 26,2% [20] Tình hình kiểm sốt hen trẻ em nước ta báo động tới 80% trẻ mắc hen 15 tuổi chưa điều trị dự phòng [20] Hen phế quản thường chẩn đoán muộn, việc điều trị chưa kịp thời, chưa thống nhất, nhiều trường hợp hen phế quản nặng, hen ác tính đến viện tình trạng nặng Trong nhiều yếu tố gây đợt bùng phát hen phế quản nhiễm vi rút hơ hấp tác nhân quan trọng trẻ em, qua nghiên cứu cho thấy đợt bùng phát vi rút gây nên thường nặng, điều trị phác đồ thông thường hiệu thấp [11] Ngày với tình trạng cơng nghiệp hoá đại hoá với thay đổi lối sống thị tỉ lệ mắc hen phế quản ngày gia tăng Những hiểu biết gần sinh lý bệnh học số yếu tố nguy bệnh hen phế quản vừa cho thấy rõ chất, vừa cải thiện công tác chăm sóc điều trị bệnh, tiến giúp thay đổi hẳn diễn tiến bệnh, giảm tỉ lệ tử vong giúp cho người bệnh nâng cao chất lượng sống học tập, lao động tốt Nếu biết sớm phát bệnh hen phế quản, tìm ngăn chặn số yếu tố nguy đến hen phế quản, từ phòng ngừa điều trị bệnh tốt Nhiệm vụ ngành y tế sớm phát hen phế quản, tìm số yếu tố nguy qua sàng lọc, thăm khám dùng test thăm dò chức hô hấp cần thiết Các dấu hiệu lâm sàng hen phế quản trẻ em có nhiều điểm khác biệt so với người lớn, triệu chứng lâm sàng khơng rõ ràng khơng điển hình, xét nghiệm thăm dò chức hơ hấp kể đo lưu lượng đỉnh khó thực trẻ em, việc chẩn đốn thường khó khăn, dễ nhầm với viêm tiểu phế quản, viêm phế quản phổi, nhiều bệnh nhân chẩn đốn muộn, khơng điều trị kịp thời, nhiễm vi rút hô hấp gây đợt bùng phát hen phế quản chưa lưu ý [11] Bên cạnh kháng sinh dùng tràn lan đợt bùng phát hen phế quản, lý đó, đề tài thực nghiên cứu: “BỆNH HEN PHẾ QUẢN VÀ VẤN ĐỀ SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ” mang tính cấp thiết, với mục tiêu nghiên cứu: Mục tiêu Tìm hiểu bệnh hen phế quản Tìm hiểu vấn đề thuốc sử dụng điều trị hen phế quản Ảnh hưởng tương tác thuốc điều trị CHƯƠNG TỔNG QUAN VỀ BỆNH HEN PHẾ QUẢN BỆNH HEN PHẾ QUẢN (HPQ) 1.1 Định nghĩa Hen phế quản (Asthma) bệnh viêm mạn tính đường thở nhiều tế bào thành phần tế bào tham gia Viêm đường thở mạn tính kết hợp với tăng đáp ứng đường thở dẫn đến đợt thở rít, khó thở, nghẹt lồng ngực, ho tái diễn; triệu chứng thường xảy đêm sáng sớm; đợt thường kết hợp với tắc nghẽn đường thở lan toả hồi phục tự phát sau điều trị (GINA: global initiative for asthma) [34] Khái niệm đợt bùng phát hen phế quản (exacerbation) (còn gọi hen hen cấp tính (asthma attack or acute asthma) đợt tiến triển triệu chứng khó thở, thở rít, ho, nghẹt lồng ngực kết hợp triệu chứng [34] 1.2 Dịch tễ học bệnh hen phế quản Theo số liệu thống kê, giới có khoảng 300 triệu người mắc bệnh hen phế quản (hen suyễn) Tỷ lệ có xu hướng ngày gia tăng, số lên đến 400 triệu người vào năm 2025 Đông Nam Á khu vực có độ lưu hành hen nhanh chóng, cụ thể: Philippines 11,8%, Malaysia 9,7%, Singapore 14,3%, Thái Lan 9,2%, Việt Nam khoảng 5% [35] Ở Úc 13–15%, Pháp 8–10%; Mỹ 5–7% Theo thống kê Tổ chức Y tế giới (WHO), 10 năm, độ lưu hành bệnh lại tăng 20-50%, 20 năm vừa qua, tốc độ ngày nhanh [8] Không gia tăng tỷ lệ mắc bệnh hen phế quản mà số người tử vong bệnh tăng lên cách rõ rệt Số liệu thống kê rằng: năm toàn giới có khoảng 200.000 người chết bệnh hen phế quản, Việt Nam có 3.000 ca Phí tổn xã hội gây hen phế quản tăng cao bao gồm chi phí điều trị trực tiếp như: tiền thuốc, xét nghiệm chi phí gián tiếp phải nghỉ việc giảm suất lao động, bỏ học chừng để dành thời gian điều trị [35] Tỷ lệ người cao tuổi bị mắc bệnh hen suyễn (hen phế quản) nhiều quốc gia giới chiếm 4,5 – 9%, đặc biệt nhóm tuổi 65 chiếm 10% tổng trường hợp hen suyễn Tỷ lệ tử vong bệnh nhóm tuổi cao gấp 14 lần so với độ tuổi khác Nguyên nhân bệnh hen phế quản người già thường không phát sớm nên rơi vào thể nặng Một số người tùy tiện sử dụng loại thuốc giảm đau, nội tiết tố không theo định bác sỹ ảnh hưởng trực tiếp đến tình trạng bệnh [35] Riêng Việt Nam, tỷ lệ trẻ em Việt Nam độ tuổi 12-13 có tỷ lệ mắc bệnh hen phế quản cao Châu Á với 29,1% có chiều hướng gia tăng Theo công bố Bộ Y tế, tỷ lệ năm 2000 8-9%, đến năm 2004 10% Việc định bệnh hen phế quản trẻ em thường khó khăn triệu chứng đơi khơng rõ ràng, dẫn đến việc phát điều trị chậm trễ [35] Viêm phế quản bệnh thường gặp trẻ em chiểm 50% toàn thể bệnh trẻ tuổi 30% trẻ từ đến 12 tuổi Trong bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, tỷ lệ tử vong bệnh viêm phế quản lên đến 75%, tương đương với 4,3 triệu trẻ/năm Tại Việt Nam, Bộ Y tế công bố: trẻ em bị nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính từ đến lần/năm [35] Tỷ lệ mắc hen phế quản người làm công việc vệ sinh, nơng dân, thợ làm tóc, cơng nhân in, nhân viên y tế, giáo viên đối tượng có nguy mắc bệnh hen phế quản cao gấp 2-4 lần so với nhân viên văn phòng Nguyên nhân thực trạng môi trường làm việc thường xun phải tiếp xúc với với khơng khí nhiễm, hít phải tác nhân kích thích khơng có lợi cho phế quản: bụi phấn, loại nước hoa, hóa chất tẩy rửa, khói thuốc lá, khói củi bếp… Thêm vào đó, sản phẩm làm sạch, kim loại, enzim nằm vật liệu môi trường làm việc coi nguy tiềm ẩn gây nên bệnh hen suyễn Trên thực tế, phần lớn nhân viên, chủ lao động, nhân viên y tế chưa nhận nguy hen suyễn từ mơi trường làm việc Do đó, cần nâng cao nhận thức họ hen suyễn để giúp họ phòng tránh hồn tồn giảm nguy mắc bệnh [35] Tỉ lệ tử vong HPQ tăng nhanh năm qua, sau ung thư, vượt bệnh tim mạch, trung bình 40-60người/1 triệu dân Ở Việt Nam theo điều tra Hội Hen, Dị ứng miễn dịch lâm sàng, trung bình có 5% dân số bị hen, có 11% trẻ 15 tuổi, tương đương với triệu người bị hen số người tử vong hàng năm không 3000 người Nhiều người dấu bệnh, nên dễ bị bỏ sót điều tra dịch tễ học chẩn đoán bệnh [7] Hơn hậu hen phế quản tình trạng lâm sàng ngày nặng vấn đề cấp thiết [8] 1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc bệnh hen phế quản Các yếu tố bên bên có ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc hen 1.3.1 Các yếu tố bên ngồi - Yếu tố mơi trường: có loại: yếu tố mơi trường bên ngồi nhà yếu tố môi trường bên nhà + Yếu tố bên ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc bệnh hen: Ở Châu Á, Gary Wong cho yếu tố mơi trường chế độ ăn ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc hen trẻ em Trung Quốc so sánh tỉ lệ khò khè hen trẻ em địa điểm Trung Quốc ông thấy tỉ lệ Hồng Kông cao so với Bắc Kinh Quảng Châu Hong-Yu Wang chứng minh môi trường sống nguyên nhân gây khác biệt tỉ lệ mắc khò khè vùng thấy trẻ Trung Quốc sống Vancouver, Canada có tỉ lệ mắc hen tăng theo thời gian định cư El Sharif xác nhận, tỉ lệ mắc hen trẻ em sống trại tị nạn Palesstine cao trẻ sống làng thành phố lân cận chứng tỏ mơi trường có ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc hen trẻ Đánh giá ảnh hưởng yếu tố môi trường nhà nấm mốc, trùng, khói thuốc lá, vật liệu trải nhà nhựa nhiều 10 nghiên cứu nguy mắc bệnh hen trẻ tăng gấp 1,76 – 2,09 lần trẻ có tiếp xúc với nấm mốc, tăng 2,43 lần người sử dụng chất liệu nhựa để dán lên tường nhà, tăng cao gấp nhiều lần trẻ có tiếp xúc với gián so với trẻ khác Nguy mắc hen cao gấp 3,5 lần trẻ sinh từ bà mẹ có hút thuốc mang thai vào tháng cuối Nghề nghiệp: nghề nghề nhựa, cao su, gỗ, giấy, dệt, phòng thí nghiệm, kho hay lau dọn làm tăng nguy mắc hen cho công nhân người làm + Các yếu tố bên ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc bệnh hen: Giới tính: nhiều nghiên cứu hen trẻ em ghi nhận tỉ lệ mắc khò khè hen nam cao nữ Cân nặng: có khoảng 2/3 người Mĩ trưởng thành bị thừa cân béo phì, số khoảng 12% người bị mắc hen với người có cân nặng bình thường tỉ lệ mắc hen 6% Các nhà nghiên cứu nhận thấy sau khoảng thời gian năm theo dõi người có số BMI ≥25 có nguy mắc bệnh hen cao gấp 1,51 lần so với người có cân nặng bình thường Cơ địa dị ứng: trẻ mà cha mẹ có địa dị ứng có nguy mắc hen cao gấp 3,29 lần so với trẻ khác 1.3.2 Xu hướng mắc bệnh hen phế quản Có khác xu hướng mắc hen trẻ em khu vực trên giới Tại Mỹ theo số liệu tỉ lệ mắc bệnh hen Trung tâm kiểm sốt phòng chống bệnh năm 2001 tỉ lệ mắc hen 7,3% tăng lên 8,4% vào năm 2010, tương đương 25,7 triệu người Mỹ mắc bệnh hen có khoảng triệu trẻ em Xu hướng tỉ lệ mắc hen tiếp tục tăng ghi nhận Mỹ vào năm sau đó, đặc biệt quốc gia Mỹ xác định nhóm người có tỉ lệ mắc hen cao trẻ em phụ nữ Các quốc gia phát triển thuộc châu Âu Phần Lan, Thụy Điển, Úc, Anh báo cáo tỉ lệ mắc hen tăng lên, tương tự châu Á, Hồng Kông, Singapore, Bangkok, Thái Lan tỉ lệ khò khè hen tăng Theo tác giả Beggs, nhiều nơi giới ghi nhận có tăng tỉ lệ mắc bệnh hen theo thời gian, nguyên nhân cho thay đổi môi trường lối sống, nhiên tác giả cho thay đổi khí hậu tác động người yếu tố có ảnh hưởng đến xu hướng mắc hen số khu vực giới 1.3.3 Tử vong bệnh hen phế quản Trong khoảng thời gian từ 1980 – 1993, tỉ lệ tử vong Mĩ 1,7-3,7/100.000 dân, nhóm trẻ người da đen có tỉ lệ tử vong cao da trắng Tử vong ngoại viện hen Mỹ tăng 23,3% năm 1990 lên 29,4% năm 2001 Năm 2000 Mỹ tử vong số bệnh nhân nhập viện hen 0,5% có tới 1/3 ca tử vong bệnh nhân hen trường hợp nhập viện hen nặng Năm 2005 tử vong hen trẻ em Mỹ 2,3/1 triệu dân Tại Thái Lan tỉ lệ tử vong hen tăng so với trước Tuy nhiên gần xuất xu hướng giảm tỉ lệ tử vong hen số khu vực giới, điều cho nhờ tăng sử dụng corticoides Thụy sĩ, Bồ Đào Nha, Tây ban Nha, Nhật Bản Ở Việt Nam số liệu tỉ lệ mắc tử vong hen Tỉ lệ mắc hen triệu chứng bệnh hen qua số nghiên cứu tác giả Việt Nam sau: - Năm 2003 Phạm Lê Tuấn công bố kết nghiên cứu bệnh hen học sinh Hà Nội cách khám lâm sàng làm xét nghiệm test lẩy da kết tỉ lệ mắc hen phế quản trẻ nội thành 12,56%, ngoại thành 7,52% Năm 2010 tỉ lệ khò khè trẻ 1314 tuổi huyện Thanh Trì Hà Nội 15,1% tỉ lệ trẻ bác sĩ chẩn đoán hen 2,6% Khu vực đồng sông Cửu Long, năm 2007 cần Thơ số trẻ em bị khò khè chiếm tỉ lệ 5%, chẩn đoán hen 1,4% - Trên phạm vi toàn quốc, năm 2010 nghiên cứu xác định độ lưu hành hen người trưởng, tỉ lệ mắc hen Việt Nam 4,1%; nam mắc bệnh cao nữ; địa phương có tỉ lệ mắc hen cao Nghệ An 7,65% thấp Bình dương 1,51%,14 có khác biệt tỉ lệ mắc hen vùng khác Việt Nam Tỉ lệ tử vong hen, theo kết điều tra năm 2010 giai đoạn 2005-2009 Việt Nam 3,78 trường hợp/100.000 dân tất tỉnh thành phố nước ta tỉ lệ tử vong hen có xu hướng tăng dần NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 2.1 Cấu trúc chức phế quản A liều cao)  Viêm loét ống tiêu hóa Acid ethacrynic, thuốc chống viêm, thuốc dễ làm chảy máu (aspirin, salicylat, indomethacin, thuốc chống đông, loại tiêu fibrin, reserpin )  Động kinh Thuốc hồi sức hô hấp (nikethamid, long não, cardiazol, doxapram ), amphetamin dẫn xuất, thuốc tê (liều cao), dẫn xuất phenothiazin kháng H1, thuốc làm chảy máu (có thể gây chấn thương sọ), thuốc chống co giật, chống động kinh có tương tác với điện não đồ (như barbiturat, benzodiazepin ), thuốc an thần kinh, liều cao penicilin (tiêm tĩnh mạch), reserpin, liều cao theophylin, thuốc chống trầm cảm loại ba vòng, strychnin  Nghiện rượu Thuốc ngủ, an thần giải lo, an thần kinh, thuốc kháng histamin H1, thuốc chống trầm cảm loại ba vòng, thuốc ngủ gây rối loạn tâm thần (glutethimid, methaqualon, meclaqualon), thuốc gây thiếu vitamin (như ethionamid, INH, protionamid, dihydralazin, piperazin làm giảm vitamin B6 gây co giật); thuốc làm thiếu vitamin B1 làm trầm trọng số bệnh thần kinh ngoại biên người nghiện rượu, uống kháng sinh phổ rộng (tetracyclin, cloramphenicol, ampicilin, sulfamid), thuốc gây thiếu acid folic làm thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ (như methotrexat, thuốc chống động kinh, pyrimethamin, trimethoprim, triamteren), thuốc gây phản ứng vận mạch (clopropamid, metronidazol, tolbutamid, cephalosporin ) gây nhiễm acid lactic (như phenformin), thuốc mà chuyển hóa bị thay đổi rượu ethylic người nghiện rượu, cần tránh thuốc nguy hiểm cho người động kinh, suy gan, người loét dày - tá tràng  Suy thận Kháng sinh aminoglycosid, penicilin G, carbenicilin (liều cao tiêm tĩnh mạch), kháng sinh polypeptid, thuốc sát khuẩn đường tiết niệu (như nitrofurantoin), EACA, thuốc gây tê, cloramphenicol, thiamphenicol, glycosid trợ tim, acid ethacrynic, furosemid, thuốc ức chế trao đổi ống lượn xa (như spironolacton, triamteren), thuốc làm tăng K+ máu, thuốc làm giảm glucose máu (sulfamid chống tiểu đường), làm nhiễm acid lactic (biguanid), dẫn xuất thủy ngân (Hg), mithramycin, chế phẩm bismuth (Bi), dẫn xuất phenacetin, sulfamid kìm khuẩn, succinylcholin  Tiểu đường Thuốc mang thêm ose (glucose, fructose), thuốc làm tăng glucose máu (corticoid, ACTH, uống thuốc ngừa thai, thuốc lợi niệu thiazid, furosemid, phenytoin, số thuốc 64 chống gián phân), thuốc gây nhiễm acid chuyển hóa (thuốc ức chế b, thuốc ức chế MAO, sulfamid, perhexilin), thuốc kháng sinh tetracyclin, ampicilin, cloramphenicol; corticoid ACTH, thuốc ức chế miễn dịch Thuốc tương tác với điều trị đái tháo đường làm tăng tiềm lực tác dụng giảm glucose máu, như: Với insulin: Không dùng thuốc ức chế b, thuốc ức chế MAO, sulfamid, perhexilin Với sulfamid chống tiểu đường: Ngoài thuốc kể với insulin, không dùng phenylbutazon, aspirin, salicylat, thuốc kháng vitamin K  Suy hô hấp Thuốc ức chế trung tâm hô hấp (chế phẩm thuốc phiện, nalorphin, barbiturat, thuốc an thần giải lo); thuốc ngăn cản dẫn truyền thần kinh (kháng sinh aminoglycosid, dtubocurarin, colistin, polymyxin B, tetracyclin, aminazin, trimethadion, penicilamin, succinylcholin ); thuốc dùng lâu gây xơ hóa phổi (thuốc chống gián phân, mecamylamin, nitrofurantoin, oxy (O2) nồng độ cao dùng lâu, phenytoin, cao tuyến yên nhỏ mũi ), thuốc làm co phế quản, người hen viêm phế quản (loại ức chế b, kích thích b, cholinergic, N-acetylcystein, loại giải phóng histamin)  Người bí đái Ở nam giới: Các androgen loại đồng hóa protein Ở hai giới: Loại kháng cholinergic (atropin loại, thuốc chống Parkinson loại kháng cholinergic trung ương, thuốc kháng histamin H1, thuốc an thần kinh (như loại phenothiazin), chống trầm cảm ba vòng, thuốc liệt hạch (như Arfonad)  Glocom người glocom mạn: Corticoid, ACTH người glocom góc mống mắt - giác mạc đóng: Atropin (nhỏ mắt toàn thân), thuốc kháng cholinergic, thuốc liệt hạch Arfonad , loại adrenergic (tại chỗ toàn thân), dẫn xuất amphetamin  Người nắng nhiều, nhiệt độ cao, sốt Tiếp xúc nhiều với ánh nắng: Thuốc có độc tính gặp ánh sáng (như ban đỏ nơi thân thể tiếp xúc với ánh sáng) Thuốc bơi ngồi: Thuốc sát khuẩn chứa halogen (hexaclorphen, bithionol ), dẫn xuất hắc ín (benzen, toluen, anthracen ), số chất màu (eosin, xanh methylen, fluorescein ), số thuốc chống nấm, số thuốc kháng histamin (promethazin, diphenhydramin ) Thuốc dùng bên thể: Doxycylin, dẫn xuất phenothiazin, thuốc kháng 65 histamin H1, thuốc an thần kinh, kháng vitamin K, amiodaron, sulfamid, acid nalidixic Thuốc gây dị ứng ánh sáng (nhạy cảm với ánh sáng): Sulfamid, dẫn xuất phenothiazin, thuốc sát khuẩn chứa halogen, số chất màu, griseofulvin, quinin Thuốc gây tải sắc tố melanin: Uống thuốc ngừa thai Tiếp xúc với nhiệt độ cao: Thuốc kháng cholinergic (loại atropin), thuốc lợi niệu, thuốc làm tăng thân nhiệt (loại amphetamin, thuốc hồi sức hơ hấp, thuốc chống trầm cảm loại ba vòng, aspirin, salicylat, cinchophen, thuốc ức chế MAO, thuốc an thần kinh, theophylin, chì (Pb) (vì Pb hấp thu không lúc, gây ngộ độc) Người sốt: Mọi thuốc gây rối loạn thần kinh - tâm thần [16] TƯƠNG TÁC THUỐC CỦA CÁC THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN 5.1 Tương tác thuốc – thuốc TÊN THUỐC THUỐC TƯƠNG TÁC Nhóm Beta – adrenergic tác dụng nhanh (SABA) Salbutamol Propranolol Terbutalin - Chẹn Beta không chọn lọc - Dẫn xuất xanthin, steroid thuốc lợi tiểu - Halothan - Ipratropium - NaCl 0,9 % truyển cho PNCT Nhóm Beta – adrenergic tác dụng chậm (LABA) Salmeterol Chưa có Formoterol - Quinidin, dysopyramid, procainamid, phenothiazin, kháng histamin, IMAO - Dẫn chất xantin, steroid, lợi tiểu, digitalis - Chẹn Beta Kháng phó giao cảm tác dụng nhanh Ipratropium Chưa có Kháng phó giao cảm tác dụng nhanh Tiotropium Chưa có Methylxanthin Amiophylin - Thuốc chống cao hyết áp 66 HẬU QUẢ Đối kháng tác dụng làm giảm hiệu lực cắt - Giảm tác dụng Terbutalin - Giảm Kali máu - Loạn nhịp tim - Glaucom góc hẹp - Phù phổi sinh non Chưa có - Kéo dài khoảng QT tăng nguy loạn nhịp thất Rất thận trọng dùng chung IMAO làm tăng tác dụng chủ vận Beta tim mạch - Hạ Kali huyết - Giảm tác dụng Formoterol Chưa có Chưa có - Gây hạ huyết áp - Cường giao cảm, xanthin khác - Tăng độc tính - Kháng H2 - Tăng nồng độ huyết - Diazepam tương - Ngừng tác dụng Diazepam Theophylin Corticoid đường hít (ICS) Budesonide Chưa có Fluticasone Dùng đồng thời với corticoid đường tồn thân Chưa có Tăng nguy cường tuyến vỏ thượng thận ức chế vùng đồi - tuyến yên -tuyến thượng thận Chưa có Beclomethasone Chưa có Corticoid đường tồn thân Prednisolone - Ciclosporin, erythromycin, - Giảm nồng độ huyết phenobarbital, phenytoin, tương prednisolon chất carbamazepin, ketoconazol, cảm úng enzym rifampicin - Giảm hiệu lực prednisolon - Phenytoin, phenobarbital, - Tăng nguy loét dày rifampicin thuốc lợi tiểu giảm kali huyết - NSAIDs Methyl Tương tự prednisolon Tương tự prednisolon prednisolone Kháng Leucotriens Montelukast - Aspirin, NSAIDs - Dị ứng thuốc - Thuốc điều trị bệnh niệu, viên - Làm trầm trọng bệnh nhai có chứa Aspartam 5.2 Sự tương tác thuốc 5.2.1 Tương tác thuốc Salbutamol Tránh dùng kết hợp với thuốc chủ vận beta không chọn lọc Không nên dùng kết hợp salbutamol dạng uống với thuốc chẹn beta (như propranolol) Cần thận trọng người bệnh có dùng thuốc chống đái tháo đường Phải theo dõi máu nước tiểu salbutamol có khả làm tăng đường huyết Có thể chuyển sang dùng insulin Phải ngừng tiêm salbutamol trước gây mê halothan 67 Khi định salbutamol cần phải giảm liều thuốc kích thích beta khác dùng thuốc để điều trị [44] 5.2.2 Tương tác thuốc Terbutalin - Với thuốc kích thích giao cảm: khơng dùng đồng thời làm tăng tai biến hệ tim mạch - Dẫn chất theophylin: Dựa vào nghiên cứu động vật cho thấy dùng đồng thời làm tăng độc tính tim gây loạn nhịp tim - Thuốc ức chế MAO chống trầm cảm vòng làm tăng tác dụng có hại tim mạch - Halothan: Trong can thiệp ngoại khoa, phối hợp gây đờ tử cung với nguy xuất huyết; ngồi gây nguy rối loạn nhịp thất nặng 5.2.3 Tương tác thuốc Salmeterol Không kê toa thuốc ức chế bêta không chọn lọc, propranolol, hen phế quản nên dùng cách cẩn thận thuốc ức chế bêta chọn lọc tim bệnh nhân hen phế quản 5.2.4 Tương tác thuốc Theophylin Theophylin làm tăng thải trừ lithi làm giảm hiệu lực điều trị thuốc Khi dùng đồng thời với theophylin phải dùng liều lithi cao Theophylin biểu lộ độc tính hiệp đồng với ephedrin thuốc tác dụng giống thần kinh giao cảm khác dùng đồng thời, thuốc làm cho người bệnh dễ có loạn nhịp tim Cimetidin, liều cao alopurinol, thuốc tránh thai uống, propranolol, ciprofloxacin, erythromycin, fluvoxamin troleandomycin làm tăng nồng độ theophylin huyết làm giảm độ thải theophylin gan Rifampicin làm giảm nồng độ theophylin huyết làm tăng độ thải theophylin gan Việc dùng đồng thời theophylin với phenytoin, carbamazepin barbiturat dẫn đến giảm nồng độ huyết hai thuốc làm tăng chuyển hóa gan Methotrexat làm giảm độ thải theophylin, cần theo dõi nồng độ theophylin huyết tương người bệnh dùng theophylin đồng thời với methotrexat 5.2.4 Tương tác thuốc Prednisolone 68 Prednisolon chất gây cảm ứng enzym cytochrom P450, chất enzym P450 CYP 3A, thuốc tác động đến chuyển hóa ciclosporin, erythromycin, phenobarbital, phenytoin, carbamazepin, ketoconazol, rifampicin Phenytoin, phenobarbital, rifampicin thuốc lợi tiểu giảm kali huyết làm giảm hiệu lực prednisolon Prednisolon gây tăng glucose huyết, cần dùng liều insulin cao Tránh dùng đồng thời prednisolon với thuốc chống viêm khơng steroid gây lt dày 5.3 NHỮNG LƯU Ý KHI DÙNG THUỐC 5.3.1 Thuốc giãn phế quản - SABAs, chứa albuterol, có tác dụng khởi phát nhanh kéo dài 6h SABA thuốc cấp cứu hiệu quả, khơng phù hợp kiểm sốt hen SABA làm giảm hen hoạt động thể lực dùng trước gắng sức - LABA, bao gồm salmeterol formoterol, có tác dụng chậm kéo dài >12 h + LABA thay việc sử dụng SABA thường xuyên, chúng không kiểm sốt q trình viêm đường thở khơng nên dùng mà khơng có corticoid dạng hít (ICS) kèm + Phối hợp LABA ICS làm giảm hen cấp mang lại lựa chọn phương án điều trị thời gian dài cách tối ưu mức độ hen trung bình dai dẳng nặng + Tác dụng phụ thường gặp thuốc đồng vận β2-adrenergic bao gồm run đánh trống ngực + Các tác dụng phụ đáng ý dùng thuốc đường uống, dạng thuốc mà không khuyến cáo sử dụng Có mối lo nguy tử vong liên quan tới thuốc đồng vận β2-adrenergic chưa giải triệt để Dùng LABA mà khơng kèm ICS gây tăng nguy + Các thuốc giãn phế quản khác dùng bao gồm kháng cholinergic theophylline - Kháng cholinergic, dạng hít tác dụng ngắn tác dụng kéo dài, thường dùng COPD 69 Dường chúng có hiệu thuốc đồng vận β2-adrenergic bệnh hen, xem phương pháp điều trị bổ sung thuốc hen khác không mang lại kiểm sốt hen phù hợp - Theophylline có tác dụng giãn phế quản chống viêm; khơng sử dụng rộng rãi tác dụng gây độc tiềm tàng có nồng độ cao huyết Liều thấp theophylline có tác dụng bổ trợ với liều thấp ICS ngưỡng điều trị chuẩn, phương pháp hữu ích với hen nặng [20] - Người bệnh phải chẩn đốn xác có phải bị hen phế quản COPD khơng bệnh giai đoạn - Tuyệt đối không tự ý mua thuốc giãn phế quản uống mà phải theo định bác sỹ - Thuốc giãn phế quản dạng hít, tác dụng nhanh, ngắn dùng đơn lẻ bệnh giai đoạn khởi phát (nhẹ, xuất hiện) Chỉ chuyển từ thuốc dạng hít sang uống, đồng thời kết hợp với glucocorticoid bệnh tiến triển nặng - Những người bị bệnh tim mạch, loạn nhịp tim, đái tháo đường, cường tuyến giáp, cao huyết áp,… cần phải thận trọng sử dụng, dùng có cho phép bác sỹ - Trong sử dụng thuốc giãn phế quản, xảy tác dụng phụ khơng mong muốn cần phải báo cho bác sỹ để có biện pháp xử lý kịp thời thích hợp - Thuốc giãn phế quản thuốc có tác dụng làm giãn phế quản, giảm co thắt giúp người bệnh dễ thở khơng phải thuốc chữa khó thở Do đó, khơng phải khó thở sử dụng thuốc, mà cần phải biết nguyên nhân gây tượng dùng thuốc phù hợp Trường hợp người bị suy tim khó thở dùng thuốc giãn phế quản tình trạng bệnh trầm trọng [21] 5.3.2 Thuốc kiểm soát hen - ICS phương pháp điều trị kiểm soát tốt thuốc điều trị bệnh hen ICS thường dùng lần ngày, có nhiều loại thuốc ICS dùng Mặc dù chúng không làm giảm triệu chứng tức thì, triệu chứng hơ hấp chức hơ hấp phổi thường bắt đầu cải thiện vài ngày sau bắt đầu dùng thuốc ICS làm giảm triệu chứng liên quan đến gắng sức, triệu chứng đêm, đợt cấp Điều trị ICS làm giảm tăng đáp ứng đường thở Tác dụng phụ ICS bao gồm khàn giọng nấm miệng; tác dụng giảm thiểu tối đa sử dụng khoang đệm súc rửa miệng sau dùng ICS 70 - Liệu pháp kiểm soát khác số thuốc điều trị bệnh hen bao corticosteroid tồn thân Mặc dù hữu ích việc quản lí hen cấp, steroid đường uống tiêm tĩnh mạch khơng nên dùng quản lí bệnh hen mạn tính tác dụng phụ - Thuốc kháng leukotrien, ví dụ montelukast zafirlukast, có ích với số bệnh nhân - Cromolyn sodium nedocromil sodium không sử dụng rộng rãi thời gian tác dụng ngắn tác dụng khiêm tốn - Omalizumab chất kháng kháng thể trung hòa IgE; tiêm da, giúp giảm thiểu tần số hen cấp hen nặng Tuy nhiên, thuốc lại đắt cân nhắc với bệnh nhân có tăng IgE huyết triệu chứng hen dai dẳng điều trị ICS giãn phế quản dạng hít tối đa [20] 71 CHƯƠNG KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Cơn hen phế quản cấp nặng nghiệm trọng tiến triển không lường trước Tiến triển tuận lợi xảy nhanh O khí dung Salbutamol sau thời gian từ 12 -24 đạt hiệu Xảy ngạt thở cấp gây tử vong đột ngột Kéo dài thời gian dễ bị nhiều biến chứng thơng khí nhân tạo, nhiễm khuẩn máu, suy kiệt Vì bệnh nhân phải điều trị môi trường chuyên khoa hồi sức hô hấp Tỷ lệ tái phát không khơng lường trước Khi có dấu hiệu báo động, cần khám điều trị kịp thời KIẾN NGHỊ Trong năm gần tình trạng ô nhiễm môi trường ngày gia tăng ảnh hưởng lớn bệnh hen phế quản cộng đồng Bên cạnh thói quen tự dùng thuốc tự điều trị người bệnh không cần bác sĩ kê đơn, sở kinh doanh thuốc bán theo nhu cầu người mua mà khơng có toa thuốc bác sĩ… Với nguyên nhân gây khó khăn cho nhà nghiên cứu phải ngày tìm tòi phát minh thuốc để tăng tính điều trị chống dịch bệnh hen bùng phát Để ngày đạt hiệu công tác điều trị bệnh, đặc biệt bệnh hen phế quản, xin nêu số kiến nghị sau: Đề nghị quan quản lý cần tăng cường công tác tuyên truyền truyền thông rộng rãi cộng đồng tránh nguy gây bệnh hạn chế việc tự ý dùng thuốc người bệnh, nhằm tráng biến chứng nguy hiểm từ tác dụng phụ thuốc Tăng cường công tác - kiểm tra sở kinh doanh thuốc để hạn chế việc lạm dụng thuốc bán thuốc khơng có đơn thầy thuốc 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT Bộ Y Tế (2016), hướng dẫn chẩn đoán điều trị hen trẻ em tuổi, số 4888/ QĐ - BYT, ngày 12/09/2016 Bùi Xuân Tám (2000), “Quan niệm chế bệnh sinh điều trị hen phế quản khídung”, Trị liệu theo đường hít điều trị kết hợp hen phế quản, Sinh hoạt khoa học chuyênđề, Hà Nội 10/2000 Hoàng Bảo Châu (2011), “Hen (chứng háo)”, “Khó thở (suyễn)”, Nội khoa Y học cổ truyền,Nhà xuất Y học Hà Nội Hạnh T T & Đoàn N V (2012), "Một số đặc điểm dịch tễ học hen phế quản người trưởng thành Việt Nam", Tạp chí Y học Lâm sàng, 65pp 46-50 Hạnh T T & Đồn N V (2013), "Tình hình kiểm sốt hen phế quản Việt Nam", Tạp chí Y học Lâm sàng, 70 pp 64-69 Hạnh T T & Đoàn N V (2013), "Tình hình sử dụng thuốc theo dõi điều trị hen phế quản Việt Nam", Tạp chí Y học Lâm sàng, 70 pp 70-74 Phan Quang Đồn, Tơn Kim Long (2006), Độ lưu hành hen phế quản học sinh số trường học Hà Nội tình hình sử dụng Seritide dự phòng hen đối tượng này, Tạp chí Y học thực hành (547) số 6/2006, tr 15 – 17 PHÙNG CHÍ THIỆN - Viện Y học biển Hải Phòng NGUYỄN XUÂN BÁI - Đại học Y Thái Bình PHẠM VĂN MẠNH, TRẦN THỊ THÚY HÀ Đại học Y Hải Phòng, “Nghiên cứu thực trạng mắc bệnh Hen phế quản số yếu tố liên quan học sinh tiểu học, trung học Lê Hồng Phong, Ngơ Quyền, Hải Phòng” BS Dương Nguyễn Hồng Trang Bài giảng “Hen phế quản”, truy cập web https://tailieu.vn/tag/benh-hen-phe-quan-o-tre-em.html 73 10 Đặng Hương Giang (2014), đề tài nghiên cứu khoa học: “Đặc điểm dịch tễ học bệnh hen phế quản trẻ em 13-14 tuổi hiệu can thiệp giáo dục sức khỏe hai quận Hà Nội” 11 Sáng kiến toàn cầu Hen phế quản – Sổ tay hướng dẫn cho cán Y tế cập nhật năm 2016 – “Sổ tay hướng dẫn xử trí dự phòng hen phế quản (dùng cho người lớn trẻ em >5 tuổi)” Người dịch GS Dương Quý Sỹ  TÀI LIỆU TIẾNG ANH 12 Centers for Disease Control and Prevention (2011), "Asthma in the US", CDC Vital signs, pp – 13 David A Turner & Ira M Cheifetz (2015), Shock, Nelson Textbook of Pediatrics, 20th edition, Saunders Elsevier, Philadelphia 14 Global initiative for asthma (GINA) (2011), Global strategy for asthma management and prevention, National institute of health 15 Global initiative for asthma (GINA) (2015) Definition, description and diagnosis of asthma Global strategy for asthma management and prevention pp 2-3 16 Kasznia-Kocot J., Kowalska M & Górny R L (2010), "Environmental risk factors for respiratory symptoms and childhood asthma", Ann Agric Environ Med., 17, pp 221 – 229 17 GINA e c (2012), Global Strategy for asthma management and prevention (update), www.GINA.com 18 GINA e c (2014), Global strategy for asthma management and prevention, www.gina.com, 19 Pekkanen J & Pearce N (1999), "Defining asthma in epidemiological studies", Eur Respir J, 14 pp 951-7 74 20 McFadden ER, Jr Asthma In Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, et al (eds.) Harrison's Principles of Internal Medicine (16th Edition), pp 1508-1516 New York: McGraw-Hill;2004  WEBSITE 21 https://tailieu.vn/doc/bai-giang-cap-cuu-con-hen-phe-quan-bs-ckii-nguyen-thi-tan- xuan-1781121.html (Truy cập ngày 25/03/2018) 22 https://678.com.vn/phac-do/nguyen-tri-phuong/noi-khoa/13.php (Truy cập ngày 25/03/2018) 23 https://tailieu.vn/doc/dieu-tri-hen-phe-quan-o-nguoi-cao-tuoi-232963.html (Truy cập ngày 25/03/2018) 24 https://www.slideshare.net/drTrackcy/hen-ph-qun (Truy cập ngày 25/03/2018) 25 https://www.dieutri.vn/s/salbutamol/ 26 https://www.thuocbietduoc.com.vn/thuoc-goc-235/terbutaline.aspx 27 https://www.thuocbietduoc.com.vn/thuoc/thuoc-goc910.aspx 28 https://www.thuocbietduoc.com.vn/thuoc-goc-23/aminophylline.aspx 29 https://www.thuocbietduoc.com.vn/thuoc-goc-368/fluticasone-propionate.aspx 30 https://www.dieutri.vn/p/prednisolon/ 31 https://www.thuocbietduoc.com.vn/thuoc-goc-971/montelukast.aspx 32 https://ylamsang.net/thuoc-dieu-tri-benh-hen/ 33 https://viemphequan.net/thuoc-gian-phe-quan.html 34 http://www.benhvien103.vn/vietnamese/bai-giang-chuyen-nganh/lao-va-benhphoi/hen-phe-quan/757/ 35 http://www.chuabenhhen.com/so-lieu-thong-ke-ve-benh-hen-phe-quan-i61.html 75 36 https://vi.wikipedia.org/wiki/Hen_ph%E1%BA%BF_qu%E1%BA%A3n 37 https://www.nguyenphuchoc199.com/uploads/7/2/6/7/72679/hen_ph%E1%BA %BE_qu%E1%BA%A2n_t20.pp 38 http://www.chuabenhhen.com/cac-muc-do-cua-hen-phe-quan-i139.html 39 http://benhnoikhoa.com/hen-phe-quan/#b-Do-chuc-nang-ho-hap 40 http://suckhoedoisong.vn/nguyen-tac-dung-thuoc-trong-dieu-tri-du-phong-henn125924.html 41 https://baokhikhang.vn/thuoc-dieu-tri-hen-phe-quan-luu-y-khi-su-dung.html 42 https://benhhen.vn/tintuc/cac-thuoc-du-phong-hen-phe-quan-thuong-gap-nhat.html 43 http://bvq1.vn/index.php? option=com_content&view=article&id=75&Itemid=90&lang=vi 44 Read more: https://www.dieutri.vn/s/salbutamol/#ixzz5FYQcCEsE 76 DANH MỤC BẢNG XÁC NHẬN CỦA GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN Thành Phố Cần Thơ, Ngày Tháng Năm GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN Cô LÂM THỊ THU QUYÊN 77 NHẬN XÉT VÀ ĐÁNH GIÁ CỦA GIẢNG VIÊN CHẤM TIỂU LUẬN GIẢNG VIÊN Họ Tên:……………………………… ……………………………………… Nhận xét: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………… Ký tên ĐIỂM GIẢNG VIÊN Họ Tên: ……………………………………………………………………… Nhận xét: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………… ĐIỂM Ký tên 78 ... Tìm hiểu vấn đề thuốc sử dụng điều trị hen phế quản Ảnh hưởng tương tác thuốc điều trị CHƯƠNG TỔNG QUAN VỀ BỆNH HEN PHẾ QUẢN BỆNH HEN PHẾ QUẢN (HPQ) 1.1 Định nghĩa Hen phế quản (Asthma) bệnh viêm... phát hen phế quản, lý đó, đề tài thực nghiên cứu: “BỆNH HEN PHẾ QUẢN VÀ VẤN ĐỀ SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ” mang tính cấp thiết, với mục tiêu nghiên cứu: Mục tiêu Tìm hiểu bệnh hen phế quản. .. chứng điều trị: hội chứng giả cushing điều trị corticoid [34] 24 CHƯƠNG THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN 1.1 Các thuốc điều trị đợt bùng phát (quick relief) - Thuốc