Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của biến chứng sau mổ cắt gan do ung thư biểu mô tế bào gan

Đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị các biến chứng sau phẫu thuật cắt gan do ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2013 – 2016” của bác sĩ Nguyễn Minh Toàn, chuyên ngành Giải phẫu trường Đại học Y Hà Nội. Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Trần Bảo Long. MỤC LỤCLỜI CẢM ƠNMỤC LỤCDANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮTDANH MỤC BẢNGDANH MỤC HÌNH VẼĐẶT VẤN ĐỀ1Chương 1: TỔNG QUAN31.1Giải phẫu gan31.1.1Hình thể ngoài31.1.2Phân chia gan81.2Ung thư biểu mô tế bào gan101.2.1Các thể cấu trúc101.2.2Phân độ mô học UTBMTBG111.3Phương pháp cắt gan.111.4Chẩn đoán và điều trị một số biến chứng sau cắt gan do UTBMTBG131.4.1Chảy máu sau mổ131.4.2Nhiễm trùng vết mổ151.4.3Suy gan sau mổ151.4.4Áp xe tồn dư sau mổ171.4.5Rò mật sau mổ171.4.6Các biến chứng về phổi181.5Tình hình nghiên cứu về biến chứng sau cắt gan do UTBMTBG191.5.1Trên thế giới191.5.2Tại Việt Nam.21Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU222.1Đối tượng nghiên cứu222.1.1Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu222.1.2Tiêu chuẩn loại trừ khỏi đối tượng nghiên cứu222.1.3Cỡ mẫu nghiên cứu222.1.4Địa điểm nghiên cứu222.1.5Thời gian nghiên cứu222.2Phương pháp nghiên cứu222.2.1Phương pháp thu thập số liệu232.2.2Nội dung nghiên cứu232.3Thu thập và xử lý số liệu.242.4Đạo đức nghiên cứu:24Chương 3: KẾT QUẢ253.1Đặc điểm chung253.1.1Đặc điểm lâm sàng253.1.2Các xét nghiệm273.1.3Đặc điểm về kỹ thuật cắt gan283.2Chẩn đoán và xử trí biến chứng303.2.1Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng của các biến chứng313.2.2Kết quả điều trị các biến chứng38Chương 4:BÀN LUẬN414.1Đặc điểm chung414.1.1Tuổi và giới414.1.2Đặc điểm lâm sàng414.1.3Đặc điểm cận lâm sàng.424.1.4Đặc điểm về kỹ thuật cắt gan434.2Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các biến chứng.474.2.1Biến chứng suy gan sau mổ484.2.2Biến chứng tràn dịch màng phổi504.2.3Biến chứng chảy máu sau mổ514.2.4Biến chứng nhiễm trùng vết mổ524.2.5Rò mật sau mổ534.3Kết quả điều trị biến chứng554.3.1Phương pháp điều trị biến chứng:554.3.2Thời gian xuất hiện và xử lý biến chứng574.3.3Kết quả điều trị biến chứng60TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤCĐẶT VẤN ĐỀUng thư biểu mô tế bào gan là bệnh rất ác tính, hay gặp trên thế giới 1,2,3. Bệnh nhân không điều trị thường tử vong từ 3 đến 6 tháng kể từ khi phát hiện triệu chứng đầu tiên4,5,6,7.Trên thế giới có khoảng 250000 người đến 1 triệu người chết mỗi năm do ung thư biểu mô tế bào gan 8 9.Ở nam giới, ung thư biểu mô tế bào gan(UTBMTBG) là căn bệnh ung thư phổ biến thứ 5 và gây tử vong đứng hàng thứ 2 10. Ở nữ giới, UTBMTBG là ung thư phổ biến hàng thứ 7 và gây tử vong hàng thứ 6 11. Dịch tễ học UTBMTBG thay đổi tuỳ theo vùng địa lý, dân tộc, tuổi, giới tính 8. Riêng ở nước ta, ung thư gan chiếm hàng thứ 4 trong tổng số các ung thư. Theo báo cáo tại Hà Nội thì UTBMTBG đứng hàng thứ 3 ở nam và thứ 6 ở nữ 12.Đến nay có nhiều phương pháp điều trị cho loại ung thư này như phẫu thuật , điều trị hoá chất,tia xạ,tiêm cồn vào khối u, nút mạch và nút hoá chất,đốt sóng cao tần... nhưng phẫu thuật cắt gan vẫn là phương pháp điều trị cơ bản cho UTBMTBG16.Tỷ lệ biến chứng chung sau cắt gan là 30%, tăng lên khi cắt gan lớn 17,18. Trong đó với những trường hợp cắt gan nhỏ (cắt dưới 3 hạ phân thùy), thì phẫu thuật cắt gan tương đối đơn giản, ít có nguy cơ biến chứng sau mổ, còn đối với các trường hợp cắt gan lớn (cắt trên 3 hạ phân thùy gan)thì biến chứng sau phẫu thuật hay gặp hơn19,20. Các biến chứng sau phẫu thuật cắt gan là chảy máu ổ bụng sau mổ, nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn dư, viêm phúc mạc, rò mật, suy gan sau mổ, tràn dịch màng phổi, và một số biến chứng khác.Mặc dù biến chứng sau phẫu thuật cắt gan luôn được các phẫu thuật viên đặc biệt chú ý và phòng ngừa nhưng thực tế vẫn có những tỷ lệ nhất định những biến chứng xảy ra. Chẩn đoán và xử trí biến chứng sau cắt gan luôn được các nhà ngoại khoa gan mật quan tâm. Đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị các biến chứng sau phẫu thuật cắt gan do ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2013 – 2016” được thực hiện nhằm hai mục tiêu:1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các biến chứng sau cắt gan do ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện Việt Đức từ 12013–122016 .2.Đánh giá kết quả điều trị các biến chứng sau cắt gan do ung thư biểu mô tế bào gan của nhóm bệnh nhân trên.Bảng 1.1 :Các tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau mổ trên thế giới16Bảng 3.2 :Tuổi và giới25Bảng 3.3 :Các triệu chứng lâm sàng về bệnh lý gan mật trước mổ26Bảng 3.4 :Các xét nghiệm27Bảng 3.5 :Các đặc điểm trong mổ28Bảng 3.6 :Đặc điểm về kỹ thuật cắt gan29Bảng 3.7 :Các loại biến chứng sau mổ30Bảng 3.8 :Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 11 BN suy gan sau mổ31Bảng 3.9 : Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 6 BN tràn dịch màng phổi32Bảng 3.10 :Lâm sàng và cận lâm sàng của 10 BN chảy máu sau mổ33Bảng 3.11 :Lâm sàng và cận lâm sàng của 22 bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng vết mổ34Bảng 3.12 :Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 8 bệnh nhân rò mật sau mổ35Bảng 3.13 :Phương pháp điều trị biến chứng38Bảng 3.14 :Thời gian xuất hiện và xử lý biến chứng39Bảng 3.15 :Kết quả điều trị các biến chứng40Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan3Hình 1.2: Các khe – rãnh của gan5Hình 1.3: Liên quan cuống gan6Hình 1.4: Phân chia gan10Hình 1.5 : kỹ thuật cắt gan phải theo Tôn Thất Tùng 12Hình 1.6 : kỹ thuật cắt gan phải theo Lortat Jacob 12

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MINH TOÀN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊCÁC BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN

DO UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GANTẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN

- Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo đại học, Bộ môn Ngoạitrường Đại học Y Hà Nội, Thư viện trường Đại học Y Hà Nội.

- Các cán bộ, điều dưỡng, bác sĩ khoa gan mật – bệnh viện Hữu NghịViệt Đức

- Phòng kế hoạch và tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Hữu Nghị

Hà Nội, ngày 24 tháng 12 năm 2016

Nguyễn Minh Toàn

liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng ai công bố trong bất

kỳ công trình nào khác

Tác giả

Nguyễn Minh Toàn

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 : TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu gan 3

1.1.1 Hình thể ngoài 3

1.1.2 Phân chia gan 8

1.2 Ung thư biểu mô tế bào gan 10

1.2.1 Các thể cấu trúc 10

1.2.2 Phân độ mô học UTBMTBG 11

1.3 Phương pháp cắt gan 11

1.4 Chẩn đoán và điều trị một số biến chứng sau cắt gan do UTBMTBG .13

1.4.1 Chảy máu sau mổ 13

1.4.2 Nhiễm trùng vết mổ 15

1.4.3 Suy gan sau mổ 15

1.4.4 Áp xe tồn dư sau mổ 17

1.4.5 Rò mật sau mổ 17

1.4.6 Các biến chứng về phổi 18

1.5 Tình hình nghiên cứu về biến chứng sau cắt gan do UTBMTBG .19 1.5.1 Trên thế giới 19

1.5.2 Tại Việt Nam 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 22

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu 22

2.1.5 Thời gian nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu 23

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 23

2.3 Thu thập và xử lý số liệu 24

2.4 Đạo đức nghiên cứu: 24

Chương 3: KẾT QUẢ 25

3.1 Đặc điểm chung 25

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 25

3.1.2 Các xét nghiệm 27

3.1.3 Đặc điểm về kỹ thuật cắt gan 28

3.2 Chẩn đoán và xử trí biến chứng 30

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng của các biến chứng 31

3.2.2 Kết quả điều trị các biến chứng 38

Chương 4: BÀN LUẬN 41

4.1 Đặc điểm chung 41

4.1.1 Tuổi và giới 41

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 41

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 42

4.1.4 Đặc điểm về kỹ thuật cắt gan 43

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các biến chứng 47

4.2.1 Biến chứng suy gan sau mổ 48

4.2.5 Rò mật sau mổ 53

4.3 Kết quả điều trị biến chứng 55

4.3.1 Phương pháp điều trị biến chứng: 55

4.3.2 Thời gian xuất hiện và xử lý biến chứng 57

4.3.3 Kết quả điều trị biến chứng 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

HPT : Hạ phân thùy

UTBMTBG : Ung thư biểu mô tế bào gan

Bảng 3.3 : Các triệu chứng lâm sàng về bệnh lý gan mật trước mổ 26

Bảng 3.4 : Các xét nghiệm 27

Bảng 3.5 : Các đặc điểm trong mổ 28

Bảng 3.6 : Đặc điểm về kỹ thuật cắt gan 29

Bảng 3.7 : Các loại biến chứng sau mổ 30

Bảng 3.8 : Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 11 BN suy gan sau mổ

31

Bảng 3.9 : Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 6 BN tràn dịch màng phổi 32

Bảng 3.10 : Lâm sàng và cận lâm sàng của 10 BN chảy máu sau mổ 33

Bảng 3.11 : Lâm sàng và cận lâm sàng của 22 bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng vết mổ 34

Bảng 3.12 : Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 8 bệnh nhân rò mật sau mổ 35

Bảng 3.13 : Phương pháp điều trị biến chứng 38

Bảng 3.14 : Thời gian xuất hiện và xử lý biến chứng 39

Bảng 3.15 : Kết quả điều trị các biến chứng 40

Hình 1.2: Các khe – rãnh của gan 5

Hình 1.3: Liên quan cuống gan 6

Hình 1.4: Phân chia gan 10

Hình 1.5 : kỹ thuật cắt gan phải theo Tôn Thất Tùng 12

Hình 1.6 : kỹ thuật cắt gan phải theo Lortat Jacob 12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tế bào gan là bệnh rất ác tính, hay gặp trên thế giới [1],[2],[3] Bệnh nhân không điều trị thường tử vong từ 3 đến 6 tháng kể từkhi phát hiện triệu chứng đầu tiên[4],[5],[6],[7]

Trên thế giới có khoảng 250000 người đến 1 triệu người chết mỗi năm

do ung thư biểu mô tế bào gan [8] [9].Ở nam giới, ung thư biểu mô tế bàogan(UTBMTBG) là căn bệnh ung thư phổ biến thứ 5 và gây tử vong đứnghàng thứ 2 [10] Ở nữ giới, UTBMTBG là ung thư phổ biến hàng thứ 7 và gây

tử vong hàng thứ 6 [11] Dịch tễ học UTBMTBG thay đổi tuỳ theo vùng địa

lý, dân tộc, tuổi, giới tính [8] Riêng ở nước ta, ung thư gan chiếm hàng thứ 4trong tổng số các ung thư Theo báo cáo tại Hà Nội thì UTBMTBG đứnghàng thứ 3 ở nam và thứ 6 ở nữ [12]

UTBMTBG thường xuất phát trên nền gan bệnh lý (xơ gan) có liênquan đến nhiễm virus viêm gan B,viêm gan C hay rượu [13],[14] Ngoài ra,nấm mốc, chất độc màu da cam, thuốc diệt côn trùng cũng có khả năng gâyung thư mạnh trên thực nghiệm[15] Hiện nay UTBMTBG được phát hiệnngày càng nhiều, nhưng thường chỉ được bệnh nhân (BN) đến ở giai đoạnmuộn, có biểu hiện rất rõ trên lâm sàng và phát sinh nhiều biến chứng nênUTBMTBG đặt ra nhiều vấn đề trong chẩn đoán và điều trị

Đến nay có nhiều phương pháp điều trị cho loại ung thư này như phẫuthuật , điều trị hoá chất,tia xạ,tiêm cồn vào khối u, nút mạch và nút hoáchất,đốt sóng cao tần nhưng phẫu thuật cắt gan vẫn là phương pháp điều trị

cơ bản cho UTBMTBG[16].Tỷ lệ biến chứng chung sau cắt gan là 30%, tănglên khi cắt gan lớn [17],[18] Trong đó với những trường hợp cắt gan nhỏ (cắtdưới 3 hạ phân thùy), thì phẫu thuật cắt gan tương đối đơn giản, ít có nguy cơbiến chứng sau mổ, còn đối với các trường hợp cắt gan lớn (cắt trên 3 hạ phân

thùy gan)thì biến chứng sau phẫu thuật hay gặp hơn[19],[20] Các biến chứngsau phẫu thuật cắt gan là chảy máu ổ bụng sau mổ, nhiễm trùng vết mổ, áp xetồn dư, viêm phúc mạc, rò mật, suy gan sau mổ, tràn dịch màng phổi, và một

số biến chứng khác

Mặc dù biến chứng sau phẫu thuật cắt gan luôn được các phẫu thuậtviên đặc biệt chú ý và phòng ngừa nhưng thực tế vẫn có những tỷ lệ nhất địnhnhững biến chứng xảy ra Chẩn đoán và xử trí biến chứng sau cắt gan luôn

được các nhà ngoại khoa gan mật quan tâm Đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị các biến chứng sau phẫu thuật cắt gan do ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2013 – 2016” được thực hiện

nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các biến chứng sau cắt gan do ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện Việt Đức từ 1/2013–12/2016

2 Đánh giá kết quả điều trị các biến chứng sau cắt gan do ung thư biểu mô tế bào gan của nhóm bệnh nhân trên.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu gan

1.1.1 Hình thể ngoài

Gan là một tạng nằm trong ổ bụng, ở tầng trên mạc treo đại tràngngang, thuộc ô dưới cơ hoành phải, lấn sang ô thượng vị và ô dưới hoành trái.Gan bình thường ở người sống nặng 2300 gam, màu đỏ nâu, trơn , mật độ kháchắc [21] Phương tiện cố định gan gồm có: các dây chằng tam giác, dâychằng vành, dây chằng liềm, mạc nối nhỏ, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch gan,dây chằng tròn, dây chằng tĩnh mạch [22],[23] Nhìn bên ngoài gan bị chiathành 2 thuỳ: thuỳ phải và thuỳ trái bởi dây chằng liềm ở mặt trên và rãnh dọctrái ở mặt dưới Gan có 3 mặt: mặt trên, dưới và mặt sau [24]

Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan [25]

1.1.1.1 Các khe của gan[20],[24]

Gan được phân chia thành nhiều phần nhỏ bởi các khe hay rãnh:

- Khe giữa: chia gan thành 2 phần cân xứng và độc lập với nhau, mỗi

phần có tĩnh mạch, động mạch và đường mật riêng Khe này nằm trên mộtmặt phẳng tạo với mặt dưới gan một góc 75 – 800 mở về phía trái Mặt trêngan khe này xuất phát từ điểm giữa giường túi mật đến bờ trái tĩnh mạch chủdưới(TMCD) ngay chỗ đổ vào của tĩnh mạch gan trái(TMGT) Mặt dưới gan,mặt phẳng này chia giường túi mật thành 2 phần bằng nhau rồi qua cuống ganphải, qua vùng đuôi đến bờ trái, Đây chính là giới hạn phân chia gan thành 2nửa: gan phải và gan trái Trong khe này có tĩnh mạch gan giữa(TMGG)

- Khe rốn: (hay còn gọi là khe cửa rốn) khe duy nhất thể hiện ở mặt trên

gan, chính là chỗ bám của dây chằng liềm Khe này chia gan làm 2 thuỳ: thùyphải to và thuỳ trái nhỏ Khe rốn là một mặt phẳng hợp với mặt dưới gan 1góc 450 mở về phía trái Đầu trước khe là dây chằng tròn, đầu sau là ốngArantius Khe rốn có ít mạch máu, gan ở chỗ này khá mỏng nên trong phẫuthuật thường đi theo đường này để cắt thuỳ trái

- Khe bên phải: bắt đầu ở bờ trước nơi điểm giữa của góc gan phải và

bờ phải giường túi mật và kết thúc ở phía sau nơi tĩnh mạch gan phải(TMGP)

đổ vào ở mặt trên gan nó đi song song với bờ phải của gan, mặt dưới gan điqua đầu rãnh ngang của rốn gan và qua vùng đuôi của thuỳ Spiegel Mặtphẳng của khe này hợp với mặt dưới gan một góc 30-450 mở về phía trái Khenày chia gan phải làm 2 phân thùy: phân thuỳ trước và phân thuỳ sau, trongkhe có tĩnh mạch trên gan phải

- Khe bên trái: theo Tôn Thất Tùng nó đi theo đường chéo từ bờ trái

tĩnh mạch chủ dưới tới bờ trước thuỳ gan trái ở 1 điểm cách điểm giữa đoạn

từ dây chằng tròn đến dây chằng tam giác trái khoát ngón tay về phía trái

Khe bên trái chia thuỳ trái làm 2 hạ phân thuỳ : hạ phân thuỳ II và III Trongkhe có tĩnh mạch gan trái.

Hình 1.2: Các khe – rãnh của gan[20] 1.1.1.2 Cuống gan và các thành phần cuống gan[20],[24]

Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: tĩnh mạch cửa, độngmạch gan, đường mật Các thành phần này đi cùng nhau, được bọc chungtrong bao Glisson và phân chia trong gan gần như nhau, vì vậy đa số các tácgiả không mô tả riêng từng thành phần mả mô tả chung thành 2 cuống: cuốngphải và cuống trái:

- Cuống phải: từ chỗ chia đôi ở rốn gan cuống chạy sang phải dài 1cm,

khi đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngang sangphải cho phân thuỳ sau, 1 chạy thẳng lên trên cho phân thuỳ trước

+ Cuống phân thuỳ sau: đường đi của cuống này là 1 đường vòng

cung mở ra sau- trong Phía mặt lồi của vòng cung cho 4-6 nhánh, mỗi nhánhcách nhau 1cm, các nhánh này làm thành 1 mặt phẳng song song mặt dướigan Cuống phần thuỳ sau tận cùng bởi 2 nhánh: 1 đi ra phía trước tới góc

phải của gan cho hạ phân thùy VI, 1 đi ra phía sau tới bờ phải tĩnh mạch chủdưới cho hạ phân thùy VII.

+ Cuống phân thuỳ trước: lớn và dài, ít nhất là 1cm, đó là điều kiện

tốt để phẫu thuật cắt phân thuỳ trước Cuống này lúc đầu đi thẳng lên trên,thẳng góc với mặt dưới gan, phân nhánh cho HPT V rồi quặt ra sau tận cùng 2nhánh cho HPT VIII, mỗi nhánh tận cùng cho 4-6 nhánh nhỏ

Về liên quan giữa các thành phần của cuống gan phải thường thấyOMC nằm trên, sau đó là TMC và ĐMG

Hình 1.3: Liên quan cuống gan[26]

- Cuống trái: nằm trong rãnh rốn gan dài gấp 4 lần cuống phải, đó là

điều kiện tốt cho cắt gan trái, nó nằm mặt trước thùy Spiegel (thuỳ Spiegel làmốc để tìm cuống trái cũng như mỏm đuôi là mốc để tìm cuống phải) Cuốngtrái lúc đầu chạy sang trái hơi lệch sau, sau đó quặt ra trước theo góc vuôngtạo nên đoạn sau trước và tận cùng ở bờ trước của gan nơi bám của dây chằngtròn Cuống trái có 3 nhóm nhánh bên: bờ phải của dây chằng tròn cho 2-5nhánh vào HPT IV, bờ trái cho HPT III, sườn trái cho HPT II

Về liên quan các thành phần của cuống trái: đường mật nằm trên TMCnên rất khó thấy, ĐM ở phía trước nên rất dễ tìm TMC có 2 đoạn vuông gócnhau là đoạn ngang và sau trước Đoạn sau trước còn gọi là ngách Rex.Ngách Rex có đường kính gấp 2 TMC trái, đầu trước của ngách tương ứngvới dây chằng tròn, đầu sau tương ứng chỗ bám của ống Arantius ống này đitheo mặt trái của thuỳ Spiegel để tận cùng ở TMCD

1.1.1.3 Tĩnh mạch gan[20],[24]

- Tĩnh mạch gan giữa (TMGG): nằm trong mặt phẳng của khe giữa, cóthể tìm bằng cách rạch ở mặt trên gan theo đường đi từ điểm giữa TMCD đếnđiểm giữa của hố túi mật theo một mặt phẳng làm với mặt dưới gan một góc

700 mở sang trái TM này bắt đầu từ 2 nhánh HPT V và phân thuỳ IV, Nơixuất phát của TMGG ở trên và trước chỗ chia đôi TMC, có 2 nhánh bên: 1 ởHPT VIII và 1 ở phân thuỳ IV Như vậy TMGG nhận máu của phân thuỳ IV,phân thuỳ trước và đổ vào TMCD, nó được coi là trục của gan

- Tĩnh mạch gan phải (TMGP): lớn nhất trong hệ thống các TMG, nó cóthể to bằng TMCD, dài 11 – 12cm Đi từ bờ trước gan, gần góc phải và chạytheo đúng đường đi của khe bên phải để đổ vào TMCD, ở dưới cực trên củathuỳ Spiegel thấp hơn 1 – 2cm so với chỗ đổ vào TMCD của TMGG vàTMGT TMGP nhận máu của phân thuỳ sau và phân thuỳ trước, có khoảng từ

5 đến 12 nhánh bên trong đó hơn 50% có kích thước lớn (còn được gọi làTMGP phụ) Trong phẫu thuật cắt gan phân thuỳ trước hay phân thuỳ sau cầnbảo vệ TM này để đảm bảo nhận máu của phần gan còn lại

- Tĩnh mạch gan trái (TMGT): nằm trong khe trái, TM này được tạo nên

do sự hợp lại của 3 TM: 1 chạy theo chiều trước sau (to nhất) dẫn máu từHPT III, 1 chạy ngang dẫn máu từ HPT II, 1 trung gian nằm theo đường phângiác của 2 TM này Có 1 nhánh bên quan trong nằm dọc theo khe rốn gọi là

TM liên phân thuỳ nhận máu của thùy trái và phân thùy IV TM này rất ngắn

1 – 2cm đi trên thuỳ Spiegel để cùng TMGG đổ vào thân chung Thân chungnày rất ngắn chỉ 5mm và đổ vào TMCD ở phía bên trái TM này.

- TM Spiegel: nhận trực tiếp máu của thuỳ Spigel và vùng xung quanhgồm 2 nhóm: nhóm 1 gồm các TM nhỏ đổ thẳng vào TMCD bằng những lỗrất nhỏ sắp xếp theo chiều dài của TMCD, nhóm 2 gồm những TM tương đốilớn và rất đều đặn Tất cả những TM này đều nằm trong thuỳ Spiegel haythuỳ đuôi Thuỳ Spiegel có 3 TM gan chính:

+ TM gan trên của thuỳ đuôi: không hằng định, đi lên đổ vào thân chung.+ TM gan giữa của thuỳ đuôi: hằng định hơn, đổ vào khoảng giữa1/3 dưới – 2/3 trên bờ trái tĩnh mạch chủ dưới sau gan

+ TM gan dưới của thuỳ đuôi: nhỏ nhất, đổ vào mặt trước đầu dướiTMCD sau gan

- TM gan phải phụ (Theo các tác giả nhật bản còn gọi là TM Makuchi):

là những tĩnh mạch nhỏ, dẫn máu trực tiếp từ các phần gan phải (V, VI, VII,VIII), gặp trong 40% các trường hợp Đường kính từ 2mm – 10mm đổ thằngvào mặt bên TMCD, số lượng từ 1 đến 10 nhánh [27]

1.1.2 Phân chia gan

Phân chia phân thuỳ gan: có nhiều cách phân chia phân thuỳ (PT) gan[24],[27],[28],[29]:

- Goldsmith và Woodburne: chia gan làm 4 phân thuỳ, căn cứ vào sự

phân chia của tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan: phân thuỳ sau, phân thuỳtrước, phân thuỳ giữa và phân thuỳ bên Ngoài ra còn có phân thuỳ lưng Nhưvậy thực chất gan có 5 phân thuỳ

- Couinaud phân gan làm hai nửa gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi

rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh mạch gan giữa với mốc là đường nối bờ tráitĩnh mạch chủ dưới tới điểm giữa giường túi mật Gan phải bao gồm: phânthuỳ 5, 6, 7, 8 Phân thuỳ 5 và 8 hợp thành khu vực cạnh giữa phải Phân thuỳ

6 và 7 hợp thành khu vực bên phải Gan trái bao gồm phân thuỳ 2, 3, 4 Phânthuỳ 2 và 3 hợp thành khu vực bên trái Phân thuỳ 4 tương đương với khu vựccạnh giữa trái Còn phân thuỳ 1 còn gọi là thuỳ Spiegel tương ứng với phầngan nằm trước tĩnh mạch chủ dưới gần đây Couinaud chia hạ phân thuỳ 1 rathành S1l, S1r và S1c.

- Tôn Thất Tùng: Dựa trên sự phân bố của cuống Glisson và hệ tĩnhmạch trên gan, GS Tôn Thất Tùng đã phân chia gan ra làm các phân thùy và

hạ phân thùy từ năm 1937[20], phương pháp phân chia này là nền tảng chophương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng

+ Gan được chia làm 2 phần: gan phải và gan trái cách nhau bởi khe giữa

ở mặt trên gan, khe này đi từ giường túi mật ở phía trước tới bờ trái của tĩnhmạch chủ dưới, ngang với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ bụng của tĩnh mạch gangiữa

+ Hai thuỳ gan phải và gan trái cách nhau bởi khe rốn, là khe duy nhấtthấy rõ ở mặt trên gan từ chỗ bám của dây chằng tròn, liên tiếp với ốngArrantius ở mặt dưới và dây chằng liềm ở mặt trên

+ Năm phân thuỳ: sau, trước, giữa, lưng và bên

+ Tám hạ phân thuỳ: I, II, II, IV, V, VI, VII, VIII Trong đó hạ phân thuỳ

I chính là phân thuỳ lưng, hạ phân thuỳ IV chính là phân thuỳ giữa

Sự phân chia gan thành các phân thuỳ, hạ phân thuỳ là dựa trên đường đi củatĩnh mạch gan

+ Tĩnh mạch gan giữa nằm trong mặt phẳng khe giữa Bắt đầu từ 2nhánh: một ở phân thuỳ giữa và một ở hạ phân thuỳ V Nơi xuất phát nằm ởtrên và ở trước chỗ phân đôi của tĩnh mạch cửa Có 2 nhánh bên: một ở hạphân thuỳ VIII, một ở phân thuỳ giữa Như vậy tĩnh mạch gan giữa nhận máucủa phân thuỳ trước và phân thuỳ giữa để đi vào tĩnh mạch chủ dưới Nó đượccoi là trục của gan

+ Tĩnh mạch gan phải là nhánh lớn nhất trong hệ tĩnh mạch gan, to bằng

½ tĩnh mạch cửa, dài 11 – 12cm, tương ứng với rãnh bên phải Là mốc phânchia gan làm 2 phân chia gan phải làm 2 phân thùy: phân thùy trước, phânthùy sau

+ Tĩnh mạch gan trái: Nằm ở khe bên trái, chia phân thuỳ bên thành 2 hạphân thuỳ II và III Tĩnh mạch gan trái rất ngắn chỉ 1 – 2cm, đi trên thuỳSpiegel để cùng với tĩnh mạch trên giữa đổ vào một thân chung sau đó đổ vàotĩnh mạch chủ dưới

Hình 1.4: Phân chia gan[26]

1.2 Ung thư biểu mô tế bào gan[30]

+ Thể giả tuyến và tuyến nang

+ Thể dạng sarcoma

1.2.2 Phân độ mô học ung thư biểu mô tế bào gan

Theo tổ chức Thế giới 2000, độ mô học ung thư biểu mô tế bào gan đượcchia thành thể biệt hóa rõ, biệt hóa vừa, biệt hóa kém và không biệt hóa

Các ưu điểm của phương pháp cắt gan theo Tôn Thất Tùng:[20],[29]

 Cắt được gan nhỏ: phân thuỳ, hạ phân thuỳ

 Tránh được các biến đổi giải phẫu cuống gan do kiểm soátđược các cuống mạch trong gan

 Cắt gan tiết kiệm đủ lấy hết tổn thương

 Nhanh, hiệu quả trong phẫu thuật cắt gan

+ Kỹ thuật cắt gan Lortat- Jacob: kiểm soát, cặp cắt cácthành phần cuống gan ở ngoài gan sau đó mới cắt gan, sau khi cắt cácthành phần ngoài gan diện gan cắt sẽ đổi màu, cho phép giải phóng gankhông bị mất máu nhiều và không giới hạn thời gian cắt gan

Hình 1.5 : kỹ thuật cắt gan phải

theo Tôn Thất Tùng [31]

Hình 1.6 : kỹ thuật cắt gan phải theo

Lortat Jacob [31]

Các ưu điểm của phương pháp cắt gan theo Lortat- Jacob[31]:

 Khống chế được toàn bộ mạch máu ngoài gan (cắt gan theo diệnthiếu máu)

 Giảm số lượng máu mất trong mổ

 An toàn tránh được biến chứng tắc mạch do khí do đã kiểm soátđược tĩnh mạch trên gan

 Ứng dụng nhiều trong ghép gan do tổn thương nhu mô gan vàcuống mạch trong gan ít

Các nhược điểm chính của phương pháp :

 Tìm các tĩnh mạch trên gan ở sau gan rất nguy hiểm do đoạn TMngoài gan rất ngắn (5mm) nên dễ làm rách các tĩnh mạch này

 Phương pháp này phải lấy nhiều tổ chức gan quá mức (gan phải)trong khi tổn thương chỉ khu trú ở một phân thuỳ hoặc hạ phân thuỳ

 Những bất thường về giải phẫu cuống gan rất thường gặp: 3/4ống mật gan phải chạy sang gan trái

 Hạn chế không cắt được gan nhỏ

+ Kỹ thuật cắt gan theo Henri- Bismuth: Để khắc phục cácnhược điểm của 2 phương pháp cắt gan trên và tận dụng những ưu điểmcủa từng phương pháp, H Bismuth [31] đã mô tả kỹ thuật cắt gan gồm

có các đặc điểm chính:

 Phẫu tích các thành phần của cuống Glisson ngoài gan như kỹthuật của Lortat-Jacob nhưng không thắt trước mà chỉ cặp lại đểkiểm soát chảy máu từ diện cắt gan

 Cắt nhu mô gan và kiểm soát cuống Glisson và tĩnh mạch gantrong nhu mô gan như kỹ thuật của Tôn Thất Tùng

Do vậy kỹ thuật cắt gan theo Bismuth có nhiều ưu điểm và hiện đangđược áp dụng rộng rãi

Kỹ thuật này sau này được Makuchi cải tiến dùng clamp mạch máu cặp

½ cuống gan mà không phải phẫu tích, động tác này rất hiệu quả và đơn giảntrong cắt ½ gan

1.4 Chẩn đoán và điều trị một số biến chứng sau cắt gan do UTBMTBG

Biến chứng phẫu thuật là bất kỳ một sự kiện nào xảy ra sau mổ không như ý muốn, liên hệ đến các quá trình phẫu thuật, nhưng không bao gồm các trường hợp điều trị thất bại

1.4.1 Chảy máu sau mổ

Chảy máu sau mổ là một biến chứng nặng, có thể gây ra những biến đổitoàn thân và đe dọa tính mạng Biến chứng này thường xảy ra trong vòng 24 –

48 giờ sau mổ Đây là hậu quả của kỹ thuật cầm máu không tốt, nhưng chứcnăng đông máu bị rối loạn ở những bệnh nhân bị các bệnh gan mạn tính cũngđóng góp vai trò quan trọng trong việc hình thành cơ chế bệnh sinh Nguyênnhân thường gặp là chảy máu từ diện cắt gan

Trên thế giới, tỷ lệ chảy máu sau mổ theo nghiên cứu của Jarnagin [18]

là 1,3%, còn tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Lê Văn Thành (2010) là 1,5%[32], Nguyễn Thu Hà là 1,37% [33]

1.4.1.1 Chẩn đoán

+ Toàn thân: biểu hiện của mất máu cấp: da xanh, niêm mạc nhợt, vật vã,

kích thích, mạch nhanh, huyết áp tụt, tiểu ít

- Điều trị nội khoa: hồi sức tích cực

+ Bồi phụ đủ nước, điện giải

+ Truyền máu toàn phần hoặc khối hồng cầu

+ Điều chỉnh các rối loạn đông máu

- Điều trị phẫu thuật:

+ Chỉ định:

 Khi có dấu hiệu sốc mất máu: Mạch nhanh, huyết áp tụt, vã

mồ hôi, thiểu niệu, bụng chướng, dẫn lưu ổ bụng ra nhiều nhanh

 Khi điều trị nội khoa không kết quả: bệnh nhân không đáp ứngvới truyền máu (sau truyền 02 đơn vị hồng cầu khối máu mà sốlượng hồng cầu, huyết sắc tố không thay đổi hoặc tụt đi); lâm sàngkhông cải thiện: mạch tăng lên, dẫn lưu ổ bụng không giảm hoặctăng lên trong quá trình theo dõi

+ Phẫu thuật: cẩm máu nguồn chảy, thường là ở diện gan cắt hoặcchỗ nạo vét hạch.

1.4.2 Nhiễm trùng vết mổ

- Trên thế giới, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ theo Julio Cezar [34] là 4,8%, còntại Việt Nam, theo Lê Văn Thành (2010) là 3% [32], Bùi Thị Hoài Liên là3,3% [35]

- Chẩn đoán

+ Vết mổ nề, chảy dịch hôi hoặc có mủ

+ Biểu hiện nhiễm trùng: sốt, bạch cầu tăng

+ Cấy dịch vết mổ: có vi khuẩn

- Điều trị

+ Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ

+ Chăm sóc vết mổ: thay băng vết mổ > 2 lần/ngày, cắt chỉ cách quãng

1.4.3 Suy gan sau mổ

Tỷ lệ suy gan sau mổ trên thế giới theo Julio Cezar [34] là 7,2%, Jaeck[36] là 10,6%, tại Việt Nam theo Lê Văn Thành (2010) là 3% [32], NguyễnThu Hà là 4,59% [33]

1.4.3.1 Theo phân loại của Dindo và cộng sự thì suy gan sau mổ được biểu

hiện bởi nhiều triệu chứng khác nhau [37]:

- Vàng da: Với đặc điểm tăng dần, bilirubin máu > 5mg/dL (>85,5µmol/l) [38] và không có liên quan đến tắc mật hay tan máu

- Ascite nhiều: dịch ascite ra qua dẫn lưu số lượng nhiều (> 500ml/ngày và > 7 ngày) hoặc siêu âm bụng còn dịch ascite sau khi đã rút dẫn lưu

và cần điều trị bằng lợi niệu

- Rối loạn đông máu: thời gian PT > 24 giây hoặc PT% < 50% cần phảiđiều trị bằng plasma tươi [39]

- Hôn mê gan: phân làm 5 độ theo West Heaven (Độ 0: không có dấuhiệu lâm sàng; Độ 1: thờ ơ, lo lắng; Độ 2: mệt mỏi, thay đổi hành vi; Độ 3:ngủ gà, lú lẫn, mất định hướng; Độ 4: hôn mê gan).

1.4.3.2 Các tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau mổ:

Các tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan của các trung tâm trên thế giới:

- Belghiti 2005 [40]: tiêu chuẩn “50- 50” PT< 50% và bilirubin >50µmol/L vào ngày thứ 5 sau mổ

- Menon 2006 [41]: suy gan sau mổ khi PT > 24” và bilirubin >100mol/L; giảm chức năng gan sau mổ khi PT > 18” và bilirubin > 30mol/L

- Hsieh 2006 [39]: suy gan sau mổ là tình trạng gan mất bù gây tử vongtrong vòng 3 tháng sau mổ không do bệnh lý ung thư tái phát

- Mullen 2007 [42]: bilirubin > 7mg/dL (119.7µmol/l)

Bảng 1.1 : Các tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau mổ trên thế giới

Tác giả Tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau mổ

Belghiti

2005

Tiêu chuẩn “50- 50”: PT < 50% + bilirubin > 50µmol/L ngày thứ 5 sau mổ

Menon 2006 PT > 24’’ và bilirubin > 100mol/L

Hseih 2006 Tử vong trong 3 tháng do mất bù, ung thư không tái phátMullen 2007 Bilirubin > 7mg/dL hoặc > 119.7µmol/L

Trong các tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau mổ thì tiêu chuẩn củaBelghiti là đơn giản, được ứng dụng nhiều nhất tại các trung tâm phẫu thuậtgan trên thế giới

1.4.3.3 Điều trị suy gan sau mổ

- Nội khoa :

+ Điều trị chống nhiễm khuẩn.

+ Điều trị rối loạn đông máu: truyền đủ máu và các yếu tố đông máu + Truyền albumin, và nâng cao dinh dưỡng.

- Can thiệp thủ thuật:

Nếu dịch màng phổi và dịch cổ chướng nhiều có thể chọc hút

- Ngoại khoa: ghép gan.

1.4.4 Áp xe tồn dư sau mổ

Tỷ lệ áp xe tồn dư sau mổ trên thế giới theo Julio Cezar [34] là 7,2%, tạiViệt Nam theo Lê Văn Thành (2010) là 5,7% [32], Nguyễn Thu Hà là 13%[33]

- Chẩn đoán

+ Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt cao, bạch cầu tăng

+ Đau bụng, bụng chướng, dẫn lưu chảy dịch đục

+ Siêu âm, CT: ổ dịch không trong khu trú trong ổ bụng

+ Ngoại khoa: với những ổ áp xe không thể can thiệp bằng thủ thuật (ổ áp

xe ở sâu hoặc vị trí nguy hiểm), hoặc can thiệp bằng thủ thuật không có kếtquả thì mổ lại làm sạch và dẫn lưu ổ áp xe

1.4.5 Rò mật sau mổ

Tỷ lệ áp xe tồn dư sau mổ trên thế giới theo Julio Cezar [34] là 26,4%, tạiViệt Nam theo Lê Văn Thành (2010) là 1,5% [32], Cao Thị Anh Đào là 1,6%[43], Trần Quế Sơn là 3,3% [44]

1.4.5.1 Rò mật ra ngoài

- Chẩn đoán

+ Dịch mật chảy ra ngoài qua dẫn lưu hoặc vết mổ

+ Bệnh nhân có thể sốt hoặc không

- Điều trị

+ Nội khoa: nếu rò ít, khu trú, điều trị bằng dùng kháng sinh (dùng theokháng sinh đồ), thay băng hàng ngày, nâng cao thể trạng, hút dẫn lưu liên tục,chống ứ đọng và nhiễm trùng tại chỗ thì rò có thể tự liền

+ Can thiệp thủ thuật: nếu có ổ đọng dịch có thể chọc hút hoặc đặt thêmdẫn lưu dưới siêu âm

+ Ngoại khoa: khi điều trị nội khoa và thủ thuật không kết quả, mật ròcàng ngày càng nhiều, bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng cần mổ lại để khâulại chỗ rò mật

1.4.5.2 Viêm phúc mạc mật

- Chẩn đoán

+ Dấu hiệu nhiễm trùng: bệnh nhân sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn

+ Bụng chướng tăng, ấn đau khắp bụng

+ Dẫn lưu và vết mổ chảy dịch mật

+ Cấy dịch dẫn lưu có vi khuẩn

+ Bạch cầu tăng cao

+ Biểu hiện nhiễm trùng: sốt, bạch cầu tăng

+ Khó thở, thở nhanh nông, SpO2 < 95%

+ Khám phổi: hội chứng đông đặc

chảy máu là 20%; đến giai đoạn 2001 tỷ lệ tử vong là 0,9% (sau cắt gan) và3% sau cắt gan lớn

Trong nghiên cứu theo dõi 613 BN UTBMTBG sau mổ của Okuda K.(1984), thì nguyên nhân gây tử vong tới 45% là do suy chức năng gan [45]

Duvaldestin P (1999) nghiên cứu các biến chứng sau phẫu thuật cắt gan

do ung thư trên nền gan xơ nhận thấy rằng tỷ lệ các biến chứng thay đổi daođộng từ 30- 50% (gồm chảy máu sau mổ, suy gan, chảy máu tiêu hóa, dịch ổbụng và nhiễm trùng vết mổ), thường gặp nhất là dịch ascite ổ bụng và suygan sau mổ

Julio Cezar và cộng sự (2004) đã tiến hành nghiên cứu, tổng kết đánhgiá trong 10 năm về các biến chứng sau phẫu thuật cắt gan thấy rằng tỷ lệbiến chứng gặp sau mổ là 52,8% trong đó các biến chứng lớn là 22,8%, và cácbiến chứng nhỏ là 30% [34] Biến chứng lớn là viêm phổi 8,4%, suy gan và

áp xe tồn dư sau mổ đều là 7,2%, chảy máu ổ bụng là 6,0%, nhồi máu cơ tim

và tắc tĩnh mạch cửa đều là 1,2% Các biến chứng nhỏ như: rò mật và tràndịch màng phổi là 26,4%, xẹp phổi và nhiễm trùng vết mổ là 4,8%

Belghiti J và cộng sự (2009) nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ tử vong sauphẫu thuật cắt gan trên nền xơ khoảng 10%, biến chứng chảy máu sau mổdưới 10% thường xảy ra trong vòng 48 giờ đầu, nguyên nhân chủ yếu do tăng

áp lực tĩnh mạch cửa chảy máu ở những trường hợp này rất khó cầm Tỷ lệ tửvong sau cắt gan ở bệnh nhân có vàng da trước mổ là 21% so với 1% ở nhómkhông có vàng da [46]

Theo nghiên cứu của Jaeck [36] tổng kết trên 1467 trường hợpUTBMTBG trên toàn châu Âu từ 1990 đến 2002: tỷ lệ tử vong 10,6% vànguyên nhân chủ yếu là do suy gan sau mổ, chỉ có dưới 10% số tử vong donguyên nhân khác Sau phẫu thuật cắt gan lớn, biến chứng thường gặp nhất làchảy máu sau mổ, gặp trong 20% theo nhiều thống kê trên thế giới [18],[42]

1.5.2 Tại Việt Nam.

Các nghiên cứu trong nước nhận thấy tỷ lệ biến chứng sau mổ cắt gan

do ung thư từ 20- 60% tùy theo từng tác giả

Nghiên cứu của Văn Tần sau cắt gan lớn do ung thư thấy tỷ lệ tai biến

và biến chứng sau phẫu thuật là 12% và tử vong là 4% Biến chứng đáng ngạinhất là suy gan sau mổ [47]

Nghiên cứu của Hoàng Danh Tấn và Văn Tần thấy rằng phẫu thuật cắtgan do ung thư ở 157 bệnh nhân tỷ lệ biến chứng sau cắt gan chung là 25%bao gồm: suy gan, chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, bục thành bụng, tràn dịchmàng phổi, rò mật, chảy máu tiêu hóa trên, viêm phổi, thoát vị vết mổ [48]

Lê Văn Thành nghiên cứu trên 156 trường hợp cắt gan do UTBMTBGcho thấy tỉ lệ biến chứng chung là 22,1 %, trong đó cao nhất là tràn dịch màngphổi (7,6 %), áp xe tồn dư (5,7 %), chảy máu sau mổ chiếm tỉ lệ nhỏ là 0,64

%, tỉ lệ tử vong là 0,54 % [49]

Lê Lộc nghiên cứu qua 1245 trường hợp cắt gan do ung thư cho thấyngoài biến chứng nhiễm trùng vết mổ thì biến chứng chảy máu sau mổ là biếnchứng thường gặp nhất chiếm 2,57 %, suy gan là 1,29%, tràn dịch màng phổi

là 1,53 %, tử vong chiếm 1,12 % [50]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan(UTBMTBG) được phẫu thuật cắt gan và có biến chứng sau mổ

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu.

- Mọi lứa tuổi.

- Cả 2 giới.

- Có kết quả giải phẫu bệnh khẳng định là ung thư biểu mô tế bào gan.

- Được điều trị phẫu thuật cắt gan.

- Có biến chứng sau mổ.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi đối tượng nghiên cứu

- Loại trừ các biến chứng do gây mê, các tai biến xảy ra trong quá trình

mổ

- Loại trừ các bệnh nhân mổ cắt gan có phối hợp với các phẫu thuật khác.

2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Lấy tất cả các bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu giai đoạn từ

2013 – 2016

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Việt Đức

2.1.5 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 1/2013 – 12/2016

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu được thực hiện tại bệnh viện Hữu nghị ViệtĐức, từ tháng 1/2013 đến tháng 12/2016

2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu:

Thu thập số liệu cần nghiên cứu thông qua hồ sơ bệnh án tại phòng lưutrữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức thời gian từ tháng 1/2013 đến tháng 12/ 2016theo các bước:

- Lập danh sách các trường hợp UTBMTBG được phẫu thuật cắt gan

- Thu thập các dữ liệu nghiên cứu bằng mẫu bệnh án nghiên cứu định sẵn

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

2.2.2.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UTBMTBG trước mổ

- Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu:

+ Tuổi , giới

+ Triệu chứng cơ năng : đau, ngứa, tự sờ thấy u

+ Triệu chứng toàn thân: Gầy sút, vàng da, sốt , thiếu máu

+ Triệu chứng thực thể: Gan to, túi mật to, dịch ascite ổ bụng, phùchi, hạch ngoại vi

- Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu:

+ Đặc điểm về xét nghiệm sinh hóa máu

+ Xét nghiệm virus viêm gan và αFPFP

+ Kết quả của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

2.2.2.2 Phương pháp cắt gan

- Phân chia theo mức độ gan cắt bỏ:

+ Cắt gan lớn: > 3 hạ phân thuỳ

+ Cắt gan nhỏ: < 2 hạ phân thuỳ

- Phân chia theo phương pháp cắt gan:

+ Phương pháp Tôn Thất Tùng

+ Phương pháp Lortat Jacob

+ Các phương pháp khác

2.2.2.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các biến chứng sau mổ cắt gan

do UTBMTBG.

- Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các biến chứng:

+ Các biến chứng nội khoa: viêm phổi, viêm đường tiết niệu, suy gan.+ Các biến chứng ngoại khoa:

 Chảy máu sau mổ

+ Nội khoa: kháng sinh, lợi tiểu, bù dịch, điện giải

+ Can thiệp: chọc hút, dẫn lưu áp xe

+ Phẫu thuật: mở lại ổ bụng xử lý thương tổn

2.4 Đạo đức nghiên cứu:

- Nghiên cứu hồi cứu các bệnh án được lưu trữ tại phòng hồ sơ của bệnhviện Việt Đức nhằm phục vụ mục đích nghiên cứu,được sự đồng ý của bệnhviện Việt Đức và Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội

- Tất cả các thông tin liên quan đến bệnh nhân đều được giữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ

Từ tháng 01/2013 đến tháng 12/2016 tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đứctrong 303 trường hợp được phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô tế bào gan có

48 trường hợp thoả mãn tiêu chuẩn nghiên cứu: được cắt gan do UTBMTBG,

có xác nhận kết quả của giải phẫu bệnh và có biến chứng sau mổ

Tỷ lệ biến chứng chung sau phẫu thuật cắt gan là 15,84% Kết quả sẽđược phân tích trên số liệu của 48 bệnh nhân có biến chứng để phục vụ 2 mụctiêu nghiên cứu của đề tài

Bảng 3.3 : Các triệu chứng lâm sàng về bệnh lý gan mật trước mổ

Triệu

chứng

cơ năng

Nhận xét: Triệu chứng đau bụng chiếm 56,25%, (chủ yếu là đau vùng hạ

sườn phải chiếm 43,75%), gầy sút (37,5%), mệt mỏi (31,25%), vàng da(10,42%), thiếu máu (6,25%), gan to hoặc khám thấy u (2 bệnh nhân, chiếm4,16%)

- Hầu hết các BN nhiễm viêm gan B (35 / 48 BN, chiếm 72,92%), không

có BN nào nhiễm viêm gan C

- Có 21 BN vừa nhiễm viêm gan B vừa có tiền sử nghiện rượu, chiếm43,75%

- αFPFP trung bình 17983,9 ± 43368,43 ng/ml , thấp nhất 2,4 ng/ml , caonhất 231000 ng/ml αFPFP dương tính (>400 ng/ml) chiếm 52,08% , chỉ có 12

BN có αFPFP trong giới hạn bình thường (<20ng/ml) chiếm 25%

3.1.3Đặc điểm về kỹ thuật cắt gan

Nhận xét : Tất cả các bệnh nhân đều được mổ phiên (100%).

- Đường mổ hay dùng nhất là đường chữ J (39,58%)

- Thương tổn đại thể gan xơ thấy ở 66,67% số BN Childpugh trước mổ

có 47 BN Child pugh A (97,92%), 1 BN Childpugh B (2,08%)

- Dịch ổ bụng thấy ở 10,42% trường hợp

Bảng 3.6 : Đặc điểm về kỹ thuật cắt gan

Cắt ≥ 3 hạ phân thùy bên phải 18 37,5

Cắt gannhỏ

Cắt ≤ 2 hạ phân thùy bên Phải 15 31,25Cắt ≤ 2 hạ phân thùy bên Trái 2 4,17

Nhận xét:

- Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng chiếm đa số (64,58%).

- BN cắt gan lớn có tỷ lệ biến chứng cao hơn cắt gan nhỏ (64,58% so với 35,42%).

- Phân thùy gan được cắt bỏ thường ở gan phải (33 BN chiếm 68,75%),

3.2 Chẩn đoán và xử trí biến chứng

Trong số 48 BN nghiên cứu, có 6 biến chứng được ghi nhận trong bảng sau:

Bảng 3.7 : Các loại biến chứng sau mổ

- Trong 48 BN nghiên cứu có 7 BN có ≥ 2 biến chứng, chiếm 14,58%.Trong các biến chứng chúng tôi gặp nhiều nhất là nhiễm trùng vết mổ(45,83%)

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng của các biến chứng

3.2.1.1 Biến chứng suy gan sau mổ

Bảng 3.8 : Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 11 BN suy gan sau mổ

- Biểu hiện cận lâm sàng thường là tăng billirubin sau mổ(trung bình 105µmol/L, cao nhất 334,2µmol/L) và giảm PT% sau mổ (trung bình giảm xuốngcòn 50%, trường hợp giảm thấp nhất còn 23,4%) Có 7 BN có đủ tiêu chuẩn

“50-50” của Belghiti chiếm 63,64%

- Albumin sau mổ thường giảm, trung bình 32g/l , thấp nhất 21g/l