1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phúc mạc tình trạng viêm phúc mạc xoang bụng có mủ, giả mạc, phân, vi khuẩn, dịch tiêu hóa, dịch mật, nước tiểu Viêm phúc mạc cấp cứu ngoại khoa thường gặp, nguyên nhân dẫn đến tử vong chủ yếu cấp cứu tiêu hóa Lá phúc mạc có diện tích rộng, sấp sỉ diện tích da nên khả hấp thu lớn, dễ gây nên tình trạng shock nhiễm độc Hơn nữa, có nhu động ruột, chất độc nhanh chóng lan khắp ổ bụng, làm cho trình nhiễm độc xảy nhanh Viêm phuc mạc thủng tạng đường tiêu hóa thường loại vi khuẩn có độc tính mạnh, giai đoạn cuối bệnh nhiễm khuẩn ổ bụng nên viêm phúc mạc cấp cứu nguy hiểm, cần chẩn đoán, xử trí kịp thời Tất ca viêm phúc mạc thủng tạng rỗng cần can thiệp ngoại khoa xử trí tổn thương tiến hành lau rửa, dẫn lưu toán hết tình trạng nhiễm trùng ổ bụng Các trường hợp đến sớm, chẩn đoán, xử trí kịp thời khả hồi phục nhanh, xảy biến chứng sau mổ, đặc biệt bệnh nhân trẻ tuổi, thể trạng tốt Còn trường hợp đến muộn, tình trạng nặng, sau phẫu thuật giải nguyên nhân làm sach, dẫn lưu ổ bụng, trình hồi phục chậm hay xảy biến chứng sau mổ: nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng chân dẫn lưu, biến chứng hô hấp, loét tì đè,… Nguyên nhân tình trạng viêm nặng phúc mạc, làm ảnh hưởng đến tất hoạt động thể: ảnh hưởng đến huyết động, rối loạn nước, điện giải, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, dinh dưỡng bệnh nhân chưa đảm bảo, hiểu biết bệnh nhân người nhà hạn chế, nguy xảy biến chứng cao Sau phẫu thuật giải nguyên nhân, bệnh nhân nằm viện điều trị ngày đầu sau mổ Thông thường, sau bệnh nhân có lại nhu động ruột, tỉnh táo thêm biến chứng cho viện điều trị tuyến hay gia đình Trong thời gian nằm viện, vai trò người điều dưỡng quang trọng, điều dưỡng người tiếp xúc 24/24h với bệnh nhân, theo dõi tình trạng toàn thân, từ dấu hiệu sống, ý thức, tình trạng vết mổ, dẫn lưu,… đến chăm sóc toàn diện cho người bệnh: thực thuốc, vệ sinh, dinh dưỡng, hướng dẫn bệnh nhân vận động lại, phục hồi chức Người điều dưỡng vừa chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân vừa phải theo dõi sát để phòng phát sớm biến chứng xảy bệnh nhân, có biện pháp xử trí kịp thời Với trường hợp xảy biến chứng, vai trò công tác điều dưỡng lại quan trọng, hoạt động bệnh nhân sau mổ thông thường, cần phải có hoạt động chăm sóc, hướng dẫn cụ thể cho bệnh nhân biện pháp phòng không để biến chứng nặng thêm, không xuất biến chứng khác cách chăm sóc biến chứng có Có giúp tình trạng bệnh nhân tốt lên, không để lại di chứng lâu dài Vì lí trên, tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá vai trò dinh dưỡng chăm sóc tới biến chứng sau mổ viêm phúc mạc bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” nhằm mục tiêu: Đánh giá vai trò trình chăm sóc biến chứng sau mổ viêm phúc mạc Nhận xét vai trò dinh dưỡng biến chứng sau mổ viêm phúc mạc CHƯƠNG I TỔNG QUAN I.1 GIẢI PHẪU SINH LÝ PHÚC MẠC Phúc mạc lớp mạc bao phủ toàn mặt tạng mặt thành bụng, phúc mạc che phủ tạng gọi tạng che phủ thành bụng gọi thành Diện tích phúc mạc tương đương với diện tích da (ở người trưởng thành khoảng 1,5-2 m ²) I.1.1 LÁ PHÚC MẠC Phúc mạc bao gồm hai nếp phúc mạc: - Lá thành: Còn gọi phúc mạc thành, phủ lót mặt thành bụng trước, thành bụng trên, thành bụng sau, mặt hoành lót đáy tiểu khung - Lá tạng: Còn gọi phúc mạc tạng, bao bọc tất chiều dài ống tiêu hóa hoành trừ đoạn cuối trực tràng, bao bọc tạng phụ thuộc ống tiêu hóa (gan, lách, tụy, túi mật), bàng quang, phần phụ, tử cung - Các nếp phúc mạc Tạo nên phát triển tượng quay ống tiêu hóa: + Mạc treo: Lá phúc mạc chạy từ thành bụng tới ống tiêu hóa để treo ống tiêu hóa vào thành bụng + Mạc chằng: Hai phúc mạc từ thành bụng tới tạng ống tiêu hóa + Các mạc nối: Lá phúc mạc nối tạng với tạng, bao gồm: Mạc nối nhỏ, mạc nối lớn, mạc nối tụy lách, mạc nối vị lách Lá thành, tạng, mạc treo, mạc chằng, mạc nối màng liên tiếp bao bọc xung quanh khoang gọi khoang phúc mạc I.1.2 KHOANG PHÚC MẠC Khoang phúc mạc khoang ảo, chứa 30 ml dịch màu vàng trong, thành phần chủ yếu protein, đảm bảo độ trơn láng phúc mạc I.1.3 KHOANG SAU PHÚC MẠC Nằm sau phúc mạc thành bụng sau, trước lớp cân thành bụng sau, từ vùng chậu tới sau thành quản, khoang dễ boc tách, lỏng lẻo, bị nhiễm trùng dễ bị lan lên I.1.4 SINH LÝ PHÚC MẠC Phúc mạc có nguồn gốc từ trung biểu mô, che phủ liên tục tế bào trung biểu mô dẹt Nhờ nên phúc mạc trơn láng, tế bào tiết dịch giúp phúc mạc ẩm ướt Lá phúc mạc có chức bản: - Chức học: phúc mạc treo tạng xoang phúc mạc với thành bụng mạc treo, mạc chằng, tạng với mạc nối - Chức bảo vệ: mạc nối lớn thảm rộng xoang phúc mạc thường xuyên di động Khi xoang phúc mạc có nhiễm khuẩn mạc nối lớn quai ruột di chuyển bao bọc lấy ổ nhiễm khuẩn tiết chất dịch gồm fibrin albumin bảo vệ phúc mạc Mạc nối lớn chống nhiễm khuẩn hang rào học hang rào sinh học tượng thực bào vi khuẩn gây bệnh - Chức trao đổi chất: Phúc mạc có diện tích lớn, có khả bán thấm mạnh nên thuận lợi cho việc trao đổi chất Khả hấp thu thực qua đường máu hay đường bạch mạch Người ta ứng dụng để thẩm phân phúc mạc Tuy nhiên, bị viêm nhiễm chất độc hấp thụ nhanh, nhu động ruột, hoạt động hoành mạc nối lớn làm tác nhân viêm lan rộng Cùng với khả hấp thu, phúc mạc có khả xuất nước, điện giải, protein từ huyết tương vào xoang phúc mạc Khi bị viêm, phúc mạc tiết nhiều dịch Phúc mạc thành có nhiều sợi thần kinh hướng tâm nên nhạy cảm với kích thích xoang bụng Ngược lại, phúc mạc tạng lại gần vô cảm I.2 VIÊM PHÚC MẠC Viêm phúc mạc phản ứng viêm cấp tính phúc mạc với tác nhân viêm (vi khuẩn, dịch tiêu hóa, nước tiểu, phân, …) Phản ứng khu trú tác nhân gây bệnh, tiêu diệt mà không để lại thương tổn cho phúc mạc ngươc lại khu trú tiêu diệt tác nhân gây bệnh mà tạo trình viêm phúc mạc toàn thể VPM biến chứng nặng gặp nhiều bệnh lý ngoại khoa nguyên nhân tử vong chủ yếu ngoại tiêu hóa, chiếm tới 60-70% I.2.1 NGUYÊN NHÂN - Do vi khuẩn: Có thể có loại vi khuẩn gây viêm phúc mạc tiên phát nhiều loại vi khuẩn VPM thứ phát mà chủ yếu vi khuẩn gram âm - Do loại dịch: dịch dày, dịch cổ chướng, nước tiểu, dịch ruột, … có hoạt tính I.2.2 PHÂN LOẠI - Theo chế bệnh sinh: + VPM tiên phát: Vi khuẩn xâm nhập vào ổ phúc mạc đường máu, bạch huyết hay đường tiêu hóa tổn thương nhìn thấy mắt thường Vi khuẩn gây bệnh thường loại phế cầu khuẩn, lao, lậu cầu + VPM thứ phát: Vi khuẩn xâm nhập vào ổ phúc mạc thường qua tổn thương tạng thông vào ổ bụng tổn thương ống tiêu hóa bệnh lý hay chấn thương Nhiều chủng vi khuẩn gây bệnh khí lẫn yếm khí có mặt ổ bụng lẫn dịch tiêu hóa, mủ - Theo giải phẫu bệnh lý: + VPM toàn thể: gồm viêm phúc mạc toàn thể tiên phát (rất gặp) viêm phúc mạc toàn thể thứ phát VPM toàn thể thứ phát nhiều loại vi khuẩn độc tố cao gây nên, diễn biến cấp tính, cần phải mổ cấp cứu + VPM khu trú: tình trạng VPM mà tác nhân gây viêm mạc nối lớn tạng ổ bụng tới bao bọc lại, không cho lan tràn khắp ổ phúc mạc tạo thành ổ mủ ổ bụng nên gọi áp xe ổ bụng Theo diễn biến lâm sàng: VPM cấp tính, bán cấp Theo nguyên nhân: VPM mật, VPM ruột thừa, VPM nước tiểu I.2.3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: I.2.3.1 Triệu chứng - Đau bụng: thường triệu chứng có viêm phúc mạc Xuất vị trí tương ứng với vị trí tạng bị tổn thương, sau lan dần khắp bụng Tính chất đau thường dội, liên tục, đau nhiều tang bệnh nhân vận động - Nôn hay buồn nôn: ban đầu buồn nôn nôn triệu chứng phúc mạc bị kích thích, sau nôn biểu tắc ruột liệt ruột - Bí trung đại tiện có có ỉa lỏng : liệt ruột Ngoài ra, tùy vào nguyên nhân gây VPM khác nhanu mà có thêm triệu chứng khác I.2.3.2 Triệu chứng toàn thân: Biểu tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, trường hợp đến muộn Tình trạng nhiễm trùng: thường sốt cao liên tục 39-40 độ với rét nóng Thở nhanh, nông, môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi… Tình trạng nhiễm độc : bệnh nhân đến muộn, vẻ mặt lo âu, hốt hoảng, xanh tái, vã mồ hôi Có thể có dấu hiệu sốc nhiễm khuẩn mạch nhanh, nhỏ khó bắt, huyết áp hạ, tri giác kém, thiểu niệu vô niệu I.2.3.3 Triệu chứng thực thể: - Bụng chướng: Thường chướng đều, nhiều, tượng liệt ruột làm cho dịch ứ đọng lòng ruột - Tăng cảm giác đau - Co cứng thành bụng: Nhất vị trí tương ứng với vị trí tạng bị tổn thương, bụng phẳng, im lìm, không di động theo nhịp thở, thớ hẳn lên - Cảm ứng phúc mạc: Thường gặp trường hợp đến muộn, thể trạng già yếu - Gõ đục vùng thấp: Thường trường hợp đến muộn, có nhiều dịch ổ bụng - Mất vùng đục trước gan: Thường đến muộn bụng có nhiều - Mất tiếng nhu động ruột: Do tình trang liệt ruột - Thăm túi trực tràng, âm đạo : Túi Douglas phồng, đau I.2.4 CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm: + Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn: số lượng bạch cầu tăng, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính + Đánh giá tình trạng quan khác:  X quang: Chụp X quang bụng không chuẩn bị thấy dấu hiệu: Liềm (thủng tạng rỗng), mờ vùng thấp,     liệt ruột (quai ruột giãn, thành quai ruột dày) Suy thận: Ure máu tăng, creatinin tăng Rối loạn nước, điện giải máu thăng kiềm toan Độ bão hòa oxy máu động mạch thấp Siêu âm bụng: Thấy có dịch, xoang bụng, quai ruột giãn, chướng Hoặc xác định nguyên nhân gây viêm phúc mạc vỡ ổ áp xe gan, viêm ruột thừa vỡ  Nội soi: Một số trường hợp xét nghiệm không chẩn đoán được, nội soi ổ bụng để chẩn đoán có giá trị I.2.5 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng - Đau bụng - Co cứng thành bụng cảm ứng phúc mạc 10 - Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc - Cận lâm sàng: Xquang, siêu âm bụng, xét nghiệm công thức máu, sinh hóa, điện giải đồ I.2.6 ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc: Kết hợp nội khoa ngoại khoa  Điều trị nội khoa: Đề phòng tình trạng sốc đưa bệnh nhân khỏi tình trạng sốc, cung cấp lượng, làm giảm tình trạng nhiễm trùng  Điều trị ngoại khoa: Loại bỏ nguyên nhân gây VPM, toán tình trạng nhiễm trùng xoang bụng: Làm ổ bụng dẫn lưu hiệu dịch ứ đọng hay xuất tiết tiêp tục sau mổ I.2.7 CHĂM SÓC SAU MỔ VPM - Giai đoạn hồi tỉnh: Theo dõi 30p/lần + Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, lượng nước tiểu 24h + Phòng chống nôn, trào ngược: Đặt bệnh nhân tư đầu nghiêng + Phòng chống tụt lưỡi: Đặt canule Mayor + Theo dõi phát hiện tượng tái hấp thu cura sau mổ: theo dõi tần số biên độ thở + Theo dõi tình trạng đau sau mổ hết thuốc gây tê bệnh nhân đau nhiều + Theo dõi tình trạng chảy máu vết mổ qua dẫn lưu Trong 24h đầu sau mổ: Theo dõi 1-3h/lần + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở Theo dõi sát nhiệt độ đặc biệt trẻ em + Theo dõi tri giác + Theo dõi tình trạng da, niêm mạc + Theo dõi tình trạng đau, tình trạng vết mổ 43 mổ bệnh viện Việt Đức, nghiên cứu này, thực bệnh nhân Viêm phúc mạc, tình trạng nặng, khả xảy biến chứng sau mổ cao Hơn nữa, bệnh nhân có biến chứng bệnh nhân gầy cao tuổi, hệ miễn dịch suy yếu, nằm viện lâu, yếu tố nguy biến chứng sau mổ Đói với biến chứng hô hấp sau mổ, vai trò người điều dưỡng vô quan trọng, điều dưỡng viên thực công việc: hút đờm cho bệnh nhân, bệnh nhân MKQ bệnh nhân đặt NKQ, cho bệnh nhân nằm đầu cao 30 dộ để bệnh nhân dễ thở Hỗ trợ thở oxy cho bệnh nhân, khí dung cho bệnh nhân, vỗ rung cho bệnh nhân, vệ sinh miệng cho bệnh nhân hướng dẫn tập thở, ho khạc, vệ sinh miệng cho bệnh nhân Theo dõi nhiệt độ số hô hấp – lần/ngày Diễn biến tới viện: bệnh nhân nặng, xin về, tình trạng hô hấp toàn thân Một bệnh nhân sau có dấu hiệu viêm đường hô hấp, ho nhiều có đờm bệnh nhân chuyển viện điều trị Còn bệnh nhân lại, sau xuất biến chứng, tình trạng toàn thân chưa ổn định, bệnh nhân lại điều trị thời gian trung bình 6,6 ngày Trong thời gian trên, bệnh nhân điều trị thuốc kháng sinh, hoạt động chăm sóc hàng ngày: ngồi dậy, vận động nhẹ nhàng, vỗ 44 rung, ho khạc,… tình trạng hô hấp bệnh nhân tốt lên Có bệnh nhân viện ho, không nhiều Có bệnh nhân có đầy đủ xét nghiệm albumin trước sau biến chứng albumin sau biến chứng tăng so với trước biến chứng IV.2.3 BIẾN CHỨNG LOÉT Trong 78 bệnh nhân nghiên cứu có bệnh nhân có biến chứng loét: bệnh nhân đỏ da vùng lưng, bệnh nhân phồng rộp gót chân bệnh nhân đỏ da vùng mông trường hợp xảy bệnh nhân thể trạng gầy bệnh nhân tuổi cao bệnh nhân có albumin thấp, 35 g/l Cả trường hợp loét độ trường hơp loét thay đổi tư 2-3 h/lần Điều dưỡng hướng dẫn người nhà xoa bóp vùng da đỏ, không tiếp tục cho nằm tỳ đè lên vùng Đồng thời hướng dẫn người nhà giữ vệ sinh cho da vùng mông, lưng khô, Thời giant rung bình từ có biến chứng đến khỏi 5,7 ngày, viện, bệnh nhân thêm biến chứng gì, tình trạng toàn thân tốt lên, vùng da đỏ phồng rộp không tiến triển xấu đi, đóng vảy cứng IV.2.4 BIẾN CHỨNG TIM MẠCH Tiến hành nghiên cứu 78 bệnh nhân có bệnh nhân có biến chứng tim mạch chiếm 2,5%, với biểu hiện: phù chi 45 dưới, tím đau Kết cao so với nghiên cứu tác giả Lê Bình (2001) tỷ lệ xảy biến chứng tắc ruột sau mổ, biến chứng hô hấp biến chứng tim mạch chung 1,99% [7] Sự khác biệt nghiên cứu có đến 64,6% bệnh nhân 50 tuổi – nhiều bệnh nhân người già, nguy xảy biến chứng Với bệnh nhân này, điều dưỡng viên hướng dẫn bệnh nhân người nhà xoa bóp vùng chân, khuyến khích bệnh nhân lại, vận động nhẹ giường, giúp máu lưu thông tốt Tới viện tình trạng bệnh nhân ổn, bệnh nhân hết đau, sờ da đầu chi ấm, không tím, hết phù IV.2.5 DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN Trong nghiên cứu này, đánh giá dinh dưỡng bệnh nhân thông qua số xét nghiệm albumin Qua nghiên cứu bệnh nhân xét nghiệm albumin cho thấy, bệnh nhân trước mổ có albumin 35 g/l tỷ lệ xảy biến chứng cao Sau có biến chứng, bệnh nhân bổ sung dinh dưỡng đường tĩnh mạch, bệnh nhân có trung tiện ăn sữa, cháo loãng, xét nghiệm albumin có 8/9 bệnh nhân có albumin tăng so với trước biến chứng Và số bệnh nhân này, diễn biến tới viện đỡ, giảm khỏi Có bệnh nhân có albumin giảm so với trước biến chứng, bệnh nhân nặng, gia đình xin Qua 46 cho thấy tỷ lệ albumin có mối quan hệ với xuất biến chứng, bình phục bệnh nhân 47 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 78 bệnh nhân sau mổ viêm phúc mạc thủng tạng rỗng khoa cấp cứu tiêu hóa bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2013, tỷ lệ gặp biến chứng sau mổ 33,33% (26/78 bệnh nhân) Trong số bệnh nhân xảy biến chứng sau mổ, sau điều trị chăm sóc, có 92,3 % bệnh nhân khỏi viện tình trạng ổn định Các biến chứng gặp nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Hay gặp biến chứng nhiễm trùng: Bao gồm nhiễm trùng vết mổ nhiễm trùng chân dẫn lưu, gặp 22 bệnh nhân chiếm 28,2% Trong số này, có 27,3% bệnh nhân có chảy mủ vết mổ, trường hợp lại mức độ sưng tấy, chảy nhiều dịch mùi hôi, bệnh nhân sốt cao Sau biến chứng nhiễm trùng biến chứng hô hấp, có 10,3 % số bệnh nhân với triệu chứng: ho nhiều đờm, thở nhanh, thở khò khè, sốt Biến chứng loét tỳ đè 5,1%, loét độ Biến chứng tim mạch 2,6% Trong nhóm bệnh nhân ghiên cứu có bênh nhân nặng gia đình xin về, bệnh nhân có đồng thời biến chứng sau mổ Vai trò chăm sóc biến chứng thực biện pháp để biến chứng không tiến triển nặng thêm, không xuất thêm biến chứng khác, góp phần vào trình hồi 48 phục bệnh nhân Đó công việc: chăm sóc vết mổ chân dẫn lưu bị nhiễm trùng, chăm sóc bệnh nhân có biến chứng hô hấp, biến chứng loét, biến chứng tim mạch Ở nghiên cứu này, nghiên cứu đến vấn đề dinh dưỡng, chủ yếu nghiên cứu mối liên quan số albumin máu xuất biến chứng với trình hồi phục bệnh nhân Qua nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân có số albumin 35 g/l có nguy gặp biến chứng sau mổ cao Trong 20 bệnh nhân xét nghiệm albumin trước biến chứng có 19 bệnh nhân (95%) có albumin 35 g/l Có bệnh nhân có biến chứng có xét nghiệm albumin trước sau biến chứng có bệnh nhân (88,9%) có albumin sau biến chứng tăng Có trường hợp giảm bệnh nhân nặng, gia đình xin Như vậy, nói tỷ lệ albumin máu yếu tố nguy biến chứng sau mổ viêm phúc mạc thủng tạng rỗng nói riêng sau mổ nói chung 49 Tài liệu tham khảo Tài liệu tiếng việt Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Minh Trọng, Nguyễn Tiến Quyết (2006) “Các nguyên nhân gây viêm phúc mạc kết điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc bệnh viện Việt Đức 2000 – 2004” – Y học thực hành 2006, số 11 tập 558, trang 60 – 65 Nguyễn Đức Chính, Nguyễn Tiến Quyết, Nguyễn Văn Toàn, Nguyễn Phương Hồng, Nguyến Đức Tiến, Nguyến Thiều Hoa, Tô Thi Điền cộng sự(1995) – “Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ năm bệnh viện Việt Đức (8/1992 – 7/1993)” – Tạp chí ngoại khoa 1995, số 9, trang 354 -359 Đặng Đình Hùng (1998) – “Góp phần nghiên cứu nguyên nhân, chẩn đoán, xử trí viêm phúc mạc sau mổ bụng khoa ngoại bệnh viện Saint Paul” , Luận văn thạc sỹ y học – Đại học Y Hà Nội Phạm Đức Huấn, Nguyễn Anh Tuấn, Trịnh Văn Tuấn, Đỗ Đức Vân (1995) – “Một số nhận xét lâm sàng điều trị vỡ tá tràng”, tạp chí ngoại khoa 1995, số 9, trang 157 – 163 Nguyễn Đức Ninh, Đỗ Kim Sơn (1990) – “Biến chứng sớm sau phẫu thuật bụng” – NXB Y học 1990, trang – 40 Lê Bình (2001) – “Góp phần nghiên cứu chẩn đoán xử trí biến chứng sớm sau cắt đoạn dày bệnh viện 50 Việt Đức – Hà Nội (từ 1995 – 1999)” – Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II – Đại học Y Hà Nội Nguyễn Đình Hối (1992) – “Viêm phúc mạc – bệnh học ngoại khoa đường tiêu hóa” – NXB Y học 1992, trang 66 – 102 Nguyễn Cường Thịnh, Phạm Duy Hiển, Nghiêm Quốc Cường, Nguyễn Xuân Kiên (1995) – “Nhận xét qua 163 trường hợp thủng ổ loét dày tá tràng” – Tạp chí ngoại khoa 1995, số 9 Lê Ngọc Quỳnh, Trịnh Tùng, Lê Minh Sơn (1996 ) – “ Nhận xét 719 bệnh nhân viêm phúc mạc năm (1988 – 1994) khoa ngoại bệnh viện Saint Paul” – Y học thực hành 1996, số 2, tập 330, trang – 10 Nguyễn Đức Ninh (1999) – “Phẫu thuật ống tiêu hóa” – NXB Y học 1999, trang 62 – 101 11 Phạm Duy Hiển, Nguyễn Xuân Kiên (2000) – “Nhận xét tai biến biến chứng phẫu thuật điều trị ung thư dày” – Y học thực hành, tháng năm 2000, trang 24 – 26 12 Nguyễn Khoa Hinh (1982) – “Biến chứng sớm sau mổ phẫu thuật cắt dày bệnh viện Huế” – Tạp chí ngoại khoa tháng năm 1982, trang 97 – 101 13 Trương Hữu Tố (1987) – “Biến chứng phẫu thuật – Bệnh học ngoại đại cương” – NXB Y học 1987, trang 142 – 154 14 Đồng Sỹ Thuyên (1988) – “Những tai biến biến chứng sau mổ - Tai biến biến chứng phẫu thuật” – Học viện Quân Y 1988, trang – 47 51 15 Bùi Thanh Hải, Phạm Duy Hiển – “Tắc ruột sau mổ, bàn thêm nguyên nhân định điều trị (1985 -1994)” – Tạp chí ngoại khoa 1995, số 9, trang 115 – 124 16 Như Thị Ngọc Liên (2009) – “Khảo sát thực trạng số yếu tố ảnh hưởng đến loét tỳ đè bệnh nhân khoa điều trị tích cực – Viện bệnh truyền nhiễm nhiệt đới trung ương” – Luận văn tốt nghiệp cử nhân điều dưỡng 2009 – Trường Đại Học Y Hà Nội 17 Lương Tất Đồng (1994) – “Kết điều trị thủng ổ loét dày tá tràng bệnh viện đa khoa Thái Nguyên” – Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa I, 1994 18 Lương Ngọc Mai (1986) – “Sơ kết tình hình nhiễm khuẩn sau mổ từ tháng 1/1986 đến 7/1986” – Tạp chí Ngoại khoa, số 5, tập 14, trang 10 – 13 19 Vũ Duy Thanh, Nguyễn Văn Kỳ (1984) – “Tổng quan 1000 trường hợp mổ loét dày tá tràng 15 năm số nhận xét” – Tạp chí Y học Việt Nam 1984, số 3, tập 122, trang – 11 20 Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Anh Tuấn (1982) – “Nguyên nhân tử vong phẫu thuật cắt đoạn dày loét dày tá tràng” – Tạp chí ngoại khoa 1982, số 2, tập 9, trang 33 – 39 21 Hà Văn Quyết, Phạm Đức Huấn (2013) – “Bài giảng bệnh học ngoại khoa” – NXB Y học, trang 96 - 107 22 Nguyễn Tấn Cường (2009) – “Bài giảng điều dưỡng ngoại khoa tập 1” – NXB Giáo dục, trang 200 – 210 52 23 Phạm Công Chương, Nguyễn Đức Chính, Phạm Hải Bằng – “Một số nhận xét viêm phúc mạc sau mổ năm bệnh viện Việt đức” – Ngoại khoa (1995), số 9, trang 183 – 186 24 Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Tiến Quyết, Trần Thị Lan Phương, Nguyễn Minh Trọng, Nguyễn Trung Liêm, Nguyễn Hoài Bắc, Phạm Hiếu Tâm – “Chẩn đoán điều trị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát bệnh viện Việt Đức (1/2000 – 12/2004)” - Tạp Y học thực hành (2005), số tập 514, trang 56 – 61 25 Lê Ngọc Quỳnh, Trịn Tùng, Lê Minh Sơn – “Nhận xét 44 bệnh nhân bị viêm phúc mạc sau mổ, mổ sớm lại khoa ngoại bệnh viện Saint Paul (1987 – 1994)” – Tạp chí Y học thực hành (1997), số tập 330, trang – 11 26 Trịnh Hồng Sơn, Lê Tư Hoàng, Dương Trọng Hiền, Phạm Văn Bình, Đỗ Hoàng Tuấn – “Đóng bụng lớp toàn thể hay lớp hở da viêm phúc mạc” – Tạp chí Y học thực hành (2005), số tập 515, trang 33 – 37 27 Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Minh Trọng, Nguyễn Tiến Quyết – “Các nguyên nhân gây viêm phúc mạc kết điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2000 – 2004” – Tạp chí Y học thực hành (2006), số 11, tập 558, trang 60 – 65 28 Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Minh Trọng, Phạm Hiếu Tâm, Phạm Gia Anh, nguyễn Hoài Bắc, nguyễn Trung Liêm, Nguyễn Tiến Quyết – “Chẩn đoán xử trí viêm 53 phúc mạc thủng ruột non bệnh lý bệnh viện Việt Đức năm (1/1/2000 – 31/12/2004)” – Tạp chí y học thực hành (2005), số 7, tập 515, trang 25 – 31 29 Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Tiến Quyết, Trần Thị Lan Phương, Nguyễn Minh Trọng, Nguyễn Trung Liêm, Nguyễn Hoài Bắc, Phạm Hiếu Tâm – “ Tài liệu nước 30 M B Jensen, I hessov – “Randomization to nutrional intervention at home did not improve postoperative function, fatigue or well – being” – Tạp chí British J of Surg (1997), số 1, tập 84, trang 113 31 Slaninka, Páral J, Chobola M, Motycka V, Ferko A, Bláha V – “Peritionitides caused by gastrointestinal perforations – analysos of an elderly patient group” – Rozhl Chir 2009 Nov 88 (11): 656 – 661, Czech 32 Herbert L.dupont (1980) – “Infections of the Gastrointestinal tract” 33 G.champault, et.J.Grosdier – “Les Péritonites Diffuses Post opératoires Rapport présenté Au ” – Paris, 20 au 23 septembre 1982 34 Kirill Simonian – “Peritonitis” – 1975 35 V.Yao – “Role of peritoneal Mesothelial Cells in peritonitis” – Tạp chí British Journal of Surgery, 2003, số 10 tập 90 trang 1187 – 1194 36 William.S.Haubrich – “Complications of peptic ulcer diseasse” – Gastroentérology, Philadelphia, 1994, trang 720 – 759 54 37 Serge Evrard, Jacques Marescaux – “Péritonite aigue diffuse” – Tạp chí La Revue du praticien, 1995, trang 1791 – 1797 38 Yves Flamant, Gilles Parmentier – “Pé ritonite Généralisée compliquant une Diverticulose Colique” – Tạp chí La Revue Du praticien, 1995, tập 45, số 8, trang 968 – 972 55 Bệnh án nghiên cứu biến chứng sau mổ viêm phúc mạc Mã bệnh án Mã hồ sơ Họ tên bệnh nhân Giới: Nam Nữ Tuổi: Dưới 20 21-30 31-40 41-50 Trên 50 Tiền sử: Hút thuốc Uống rượu Dùng corticoid dài ngày Không khai thác Nghề nghiệp: Trí thức Công nhân 3.Nông dân Hưu trí Khác Nơi ở: Thành phố Nông thôn Miền núi Tiền sở bệnh lý: Viếm loét dày tá tràng Phẫu thuật ổ bụng THA ĐTĐ Viêm nhiễm phần phụ Áp xe gan Tắc ruột, bán tắc ruột Khác 10 Lý vào viện: 11 Chẩn đoán y khoa: 12 Thời gian từ có triệu chứng đến mổ: 13 Vị trí tổn thương: 14 Ngày vào viện: 15 Ngày viện: 16 Tổng thời gian nằm viện: 17 Kết điều trị tới viện: Phục hồi, khỏe mạnh Đỡ, giảm Nặng, xin tử vong 18 Thể trạng bệnh nhân: Gầy Trung bình 19 Trung tiện sau mổ:………ngày 20 Biến chứng sau mổ: Nhiễm trùng vết mổ Nhiễm trùng chân dẫn lưu Béo 56 Biến chứng hô hấp Biến chứng tim mạch Loét tỳ đè Bục miệng nối Biến chứng tiết niệu Tắc ruột sau mổ Biến chứng khác 21 Triệu chứng lâm sàng: ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………… 22 Thời gian xuất BC 23 Thời gian từ có BC tới khỏi 24 Xử trí với biến chứng …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………… 25 Dinh dưỡng trước sau biến chứng: Trước biến chứng Sau biến chứng Glucose 5% Glucose 10% + insulin Glucose 30% + insulin NaCl 0,9% + Kali Alversin 10% Ringer lactat Lipofuldin Olicliomel Voluven Aminoplasma 57 Tetraspan 26 Xét nghiệm albumin trước sau biến chứng - Albumin trước biến chứng: - Albumin sau biến chứng: 27 Diến biến tới viện: …………………………………………………………………………… ……………………………………………………… [...]... nhân viêm phúc mạc do lao  Bệnh nhân Viêm phúc mạc phần phụ  Bệnh nhân < 14 Các xét nghiệm cận lâm sàng được khai thác từ các phiếu xét nghiệm trong bệnh án khi bệnh nhân vào viện và khi bệnh nhân xuất hiện biến chứng (với các trường hợp có biến chứng) hay xét 18 nghiệm gần ngày ra viện nhất (đối với các trường hợp không có biến chứng sau mổ) bao gồm: Albumin, protein toàn phần trước mổ và khi có biến. .. g/l 1 5 chứng - Xét nghiệm albumin sau biến chứng Bảng 3.20 Albumin sau biến chứng Albumin sau biến Số lượng Tỷ lệ (%) Nhóm 35 g/l 15 43 chứng - Xét nghiệm albumin ở nhóm bệnh nhân có đầy đủ cả trước và sau biến chứng Bảng 3.21 Albumin trước và sau biến chứng của nhóm có đủ xét nghiệm 32 STT Albumin Albumin STT Albumin trước Albumin trước biến sau biến biến chứng sau biến chứng. .. và chăm sóc sau mổ được chú trọng, đầu tư, các loại thuốc kháng sinh được sử dụng rất có hiệu quả Do vậy, ít xảy ra những biến chứng nghiêm trọng sau mổ, cần thiết can thiệp mổ 36 lại ngay như viêm phúc mạc sau mổ, chảy máu nhiều, toác thành bụng, lòi ruột Tuy vậy, viêm phúc mạc là một tình trạng nặng, do vậy sau phẫu thuật vẫn xảy ra các biến chứng liên quan nhiều đến quá trình chăm sóc của điều dưỡng: ... ra: Có 2 bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng đồng thời với biến chứng loét và biến chứng tim mạch tình trạng ngày càng nặng, không khỏi biến chứng và gia đình xin về Nhận xét: Thời gian đế các biến chứng diến biến tốt lên lần lượt là: biến chứng tim mạch (3 ngày), biến chứng nhiễm trùng (4,4 ngày), biến chứng loét (5,7 ngày), biến chứng hô hấp (6,6 ngày) CHƯƠNG IV BÀN LUẬN IV.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM... chứng viêm phúc mạc sau mổ, 2/37 bệnh nhân chiếm 5,4% có biến chứng áp xe dưới cơ hoành, 1/37 bệnh nhân chiếm 2,7% chảy máu ngày thứ 5 sau mổ do nhiễm trùng và 3/37 bệnh nhân chiếm 8,1% có rò mật sau mổ [4] Theo nhiều thống kê, tỷ lệ Viêm phúc mạc sau mổ chung của Việt Nam 1997-1998 vào khoảng 0,65% [3] Tuy chưa đến 1% nhưng 15 đây là một biến chứng nặng, nguy cơ tử vong cao, cần được phát hiện và xử... lệ xảy ra biến chứng sau mổ Bảng 3.12 Tỷ lệ xảy ra các biến chứng sau mổ Biến chứng Nhiễm trùng vết Số bệnh nhân(n) 19 Tỷ lệ (%) 24,4 mổ Nhiễm trùng chân 3 3,8 dẫn lưu Loét do tì đè Biến chứng hô hấp Biến chứng tim 4 8 2 5,1 10,3 2,6 mạch Chung 26 33,33 Nhận xét: Biến chứng nhiễm trùng vết mổ là cao nhất với 19 bệnh nhân chiếm 24,4%, tiếp sau đó là biến chứng hô hấp 10,3%, sau đó là loét do tì đè 5,1%,... trùng chân dẫn lưu 3,8%, biến chứng 26 tim mạch 2,6% Trong đó, có 3 bệnh nhân có 2 biến chứng cùng xảy ra trên một bệnh nhân và 3 bệnh nhân có 3 biến chứng cùng xảy ra trên một bệnh nhân Tỷ lệ xảy ra biến chứng chung trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 33,33% với 26/78 bệnh nhân có ít nhất 1 biến chứng III.1.1.2 Thời gian xuất hiện biến chứng Bảng 3.12 Thời gian xuất hiện các biến chứng Ngày thứ NTVM NT... tiện bệnh nhân nhịn ăn hoàn toàn, dinh dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch III.4.2 DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN SAU KHI CÓ TRUNG TIỆN 31 Ngoài các loại dịch truyền đường tĩnh mạch, các bệnh nhân đã có nhu động ruột ăn chế độ ăn là sữa, nước cháo, và cháo loãng III.4.3 XÉT NGHIỆM ALBUMIN TRƯỚC VÀ SAU KHI CÓ BIẾN CHỨNG - Xét nghiệm trước biến chứng: Bảng 3.19 Albumin trước biến chứng Albumin trước biến. .. vết mổ, chân dẫn lưu, các biến chứng do nằm lâu: loét, nhiễm khuẩn đường hô hấp, biến chứng tim mạch IV.1.1 TUỔI VÀ GIỚI Nghiên cứu trên 78 bệnh nhân sau mổ viêm phúc mạc tại khoa cấp cứu tiêu hóa bệnh viện Việt Đức từ tháng 7/2012 đến tháng 9/2013 cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là ≈ 57 tuổi Thấp nhất là 17 và cao nhất là 93 tuổi Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm >50 tuổi với 51/78 bệnh. .. và điều dưỡng viên kiểm tra Mở thông ruột non : + Phải dán túi kín và chú ý chăm sóc vùng da quanh hậu môn nhân tạo đề phòng loét da do dịch tiêu hóa + Hướng dẫn bệnh nhân cách chăm sóc trong 3-5 tháng trước khi được đóng lại I.3 BIẾN CHỨNG SAU MỔ VPM 14 I.3.1 THỐNG KÊ CỦA CÁC NGHIÊN CỨU VỀ BIẾN CHỨNG SAU MỔ VPM Theo các tác giả Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Minh Trọng và Nguyễn Tiến Quyết, tỷ lệ xảy ra biến ... sau mổ viêm phúc mạc bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức nhằm mục tiêu: Đánh giá vai trò trình chăm sóc biến chứng sau mổ viêm phúc mạc Nhận xét vai trò dinh dưỡng biến chứng sau mổ viêm phúc mạc 4 CHƯƠNG... cách chăm sóc biến chứng có Có giúp tình trạng bệnh nhân tốt lên, không để lại di chứng lâu dài Vì lí trên, tiến hành nghiên cứu: Đánh giá vai trò dinh dưỡng chăm sóc tới biến chứng sau mổ viêm. .. 78 bệnh nhân nghiên cứu ≈84h III.3 BIẾN CHỨNG SAU MỔ VPM LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC III.3.1 BIẾN CHỨNG SAU MỔ III.3.1.1 Tỷ lệ xảy biến chứng sau mổ Bảng 3.12 Tỷ lệ xảy biến chứng sau mổ Biến chứng