Nghiên cứu nồng độ lactat máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn tại bệnh viện trung ương quân đội 108

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Số ngày khới phát bệnh trước nhập viện (ngày) 2 ± 1,48 Thời gian điều trị trước khi vào khoa HSTC (ngày) 3,16 ± 6,47

Thời gian điều trị tại khoa HSTC (ngày) 5,96 ± 3,78

Thời gian nằm viện (ngày) 13,34 ± 9,74

Tỉ lệ bệnh nhân thở máy (%) 80,6

Thời gian thở máy (ngày) 4,25 ± 3,23 Điểm SOFA trung bình 12 ± 3,6

Tỉ lệ tử vong tại khoa HSTC(%) 35,5

Mẫu nghiên cứu bao gồm 31 bệnh nhân với độ tuổi trung bình là 62,8 tuổi Thời gian điều trị trung bình tại khoa HSTC là 5,96 ngày Trong số đó, 80,6% bệnh nhân cần thở máy, 51,6% bệnh nhân phải lọc máu và tỷ lệ tử vong đạt 35,5%.

Bảng 3.2 Nguyên nhân gây SNK theo vị trí cơ quan Đường vào

Tỷ lệ % Sống (%) Tử vong (%)

Nhận xét: Nguyên nhân gây SNK ở đường tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao nhất là

54,8 % với tỷ lệ tử vong là 35,3% Có 12,9% bệnh nhân không rõ nguyên nhân gây SNK với tỷ lệ tử vong là 25%

Bảng 3.3 Tỷ lệ tử vong theo từng cơ quan bị rối loạn chức năng

Cơ quan bị RL chức năng Tử vong (%) p

- Các RLCN hô hấp, tuần hoàn, thần kinh có liên quan đến biến số tử vong

- RLCN các cơ quan khác như gan, thận, huyết học tác động riêng lẻ lên biến cố tử vong và không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Bảng 3.4 Đặc điểm huyết học ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Xét nghiệm Giá trị bình thường

Chỉ số của bệnh nhân (n = 31) min – max

- Số lượng BC và thời gian PT, APTT của bệnh nhân SNK cao hơn so với người bình thường

- Số lượng Hc, Hb, Hct, TC nằm trong giới hạn bình thường

Bảng 3.5 Đặc điểm hóa sinh ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Xét nghiệm Giá trị bình thường

Chỉ số của bệnh nhân (n = 31) min – max

Glucose (mmol/l) 4,4 – 6,1 8,1 ± 6,4 0,6 – 27,8 Ure (mmol/l) 3,3 – 6,6 16,2 ± 13 4,9 – 58,6 Creatinin (àmol/l) 62 – 115 194 ± 140 31 – 619 GOT (u/l) < 40 945,5 ± 2799,6 12 – 15393 GPT (u/l) < 40 518,3 ± 1647,4 11 – 9137 Bilirubin TP (àmol/l) < 17 44,4 ± 34,7 9 – 122,3 Procalcitonin (ng/ml) 0,046 62 ± 38,2 1,14 – 100

- Các chỉ số hóa sinh của bệnh nhân SNK đều tăng cao so với người bình thường Đặc biệt, nồng độ PCT tăng rất cao

Bảng 3.6 Đặc điểm khí máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Xét nghiệm Giá trị bình thường

Chỉ số của bệnh nhân (n = 31) min – max pH 7,35 – 7,45 7,34 ± 0,13 6,96 – 7,51

- Giá trị của xét nghiệm khí máu thể hiện tình trạng toan chuyển hóa và kiềm hô hấp bù trừ.

Đặc điểm Lactat máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Bảng 3.7 Nồng độ Lactat máu ở bệnh nhân SNK

Nhận xét : Nồng độ Lactat máu giảm dần theo thời gian điều trị

Bảng 3.8 Nồng độ Lactat máu theo giới

- Nồng độ Lactat máu ở nữ giới cao hơn nam giới ở các thời điểm T0, T6,

T12 nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ( p>0,05)

- Khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ Lactat máu giữa 2 giới tại thời điểm T24

Bảng 3.9 Nồng độ lactat máu theo tuổi

Nhận xét: Không có sự khác biệt về nồng độ Lactat máu ở các nhóm tuổi

Bảng 3.10 Nồng độ lactat máu với yếu tố tử vong tại ICU

Nhận xét: Nồng độ lactat máu ở nhóm tử vong tại HSTC cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm còn sống ở các thời điểm (p < 0,05).

Lactat và các yếu tố liên quan

3.3.1 Mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu với thang điểm SOFA

- Tại thời điểm T0 với p < 0,01 và hệ số tương quan r = 0,4 thì có mối tương quan thuận giữa nồng độ Lactat máu với thang điểm SOFA

- Tại thời điểm T6 với p 0,05 và hệ số tương quan r = 0,26 thì không có mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu với thang điểm SOFA

3.3.2 Mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu với số cơ quan bị rối loạn chức năng

- Tại thời điểm T0 với p < 0,001 và hệ số tương quan r = 0,56 thì có mối tương quan thuận giữa nồng độ Lactat máu với số cơ quan bị rối loạn chức năng

- Tại thời điểm T6 với p < 0,01 và hệ số tương quan r = 0,50 thì có mối tương quan thuận giữa nồng độ Lactat máu với số cơ quan bị rối loạn chức năng

- Tại thời điểm T12 với p < 0,01 và hệ số tương quan r = 0,53 thì có mối tương quan thuận giữa nồng độ Lactat máu với số cơ quan bị rối loạn chức năng

- Tại thời điểm T24 với p < 0,01 và hệ số tương quan r = 0,45 thì có mối tương quan thuận giữa nồng độ Lactat máu với số cơ quan bị rối loạn chức năng

3.3.3 Mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu với thời gian nằm điều trị tại khoa HSTC

- Tại thời điểm T0 với p > 0,05 và hệ số tương quan r = 0,17 thì không có mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu với thời gian nằm điều trị tại khoa HSTC

- Tại thời điểm T6 với p > 0,05 và hệ số tương quan r = 0,17 thì không có mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu với thời gian nằm điều trị tại khoa HSTC

- Tại thời điểm T12 với p > 0,05 và hệ số tương quan r = 0,24 thì không có mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu với thời gian nằm điều trị tại khoa HSTC

- Tại thời điểm T24 với p > 0,05 và hệ số tương quan r = 0,20 thì không có mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu với thời gian nằm điều trị tại khoa HSTC

3.3.4 Mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu với thời gian thở máy

- Tại thời điểm T0 với p > 0,05 và hệ số tương quan r = 0,17 thì không có mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu với thời gian thở máy

- Tại thời điểm T6 với p > 0,05 và hệ số tương quan r = 0,10 thì không có mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu với thời gian thở máy

- Tại thời điểm T12 với p > 0,05 và hệ số tương quan r = 0,10 thì không có mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu với thời gian thở máy

- Tại thời điểm T24 với p > 0,05 và hệ số tương quan r = 0,10 thì không có mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu với thời gian thở máy

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu gồm 31 bệnh nhân với tuổi trung bình là 62,8 ± 15,7, trong đó 45,1% bệnh nhân trên 60 tuổi, tỉ lệ nam/nữ gần như bằng nhau Thời gian nằm viện trung bình là 13,34 ± 9,74 ngày và thời gian điều trị tại khoa HSTC là 5,96 ± 3,78 ngày Khoảng 80,6% bệnh nhân cần thở máy, với thời gian thở máy trung bình là 4,25 ± 3,23 ngày Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có điểm SOFA trung bình là 12 ± 3,6 Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Khuê (1997), bệnh nhân sốc có tuổi trung bình là 51,9, thường gặp trong độ tuổi 45 – 60, với tỉ lệ tử vong chung là 44%, trong đó tỉ lệ tử vong của nhóm sốc nhiễm khuẩn là 59,09%.

Nguyễn Ngọc Thọ đã thực hiện nghiên cứu về bệnh nhân suy hô hấp (SNK) tại Bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn 1977 – 1980, với độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 46,18 Trong giai đoạn 1987 – 1990, độ tuổi trung bình tăng lên 48,18 Tỷ lệ tử vong trong giai đoạn 1977-1980 là 68,85%, trong khi giai đoạn 1987-1990 giảm xuống còn 56,25% Thời gian thở máy trung bình của nhóm nghiên cứu là 31 giờ.

Nghiên cứu của EP và cộng sự trên 263 bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn tại phòng khám cấp cứu cho thấy tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 64,4 tuổi, cao hơn nhóm chứng 67,1 tuổi, với tỷ lệ nam giới chiếm 50,4% trong nhóm điều trị Thời gian thở máy trung bình là 9,0 ± 13,1 ngày, và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là 30,5% Kết quả nghiên cứu của tôi tương đồng với các tác giả khác, nhưng tuổi trung bình cao hơn có thể do phần lớn bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn trên nền bệnh lý mạn tính Sat Sharma chỉ ra rằng sốc nhiễm khuẩn hiện nay có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất là ở người trên 60 tuổi, khi sức đề kháng giảm, tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng nặng.

- Về đường vào của ổ nhiễm khuẩn: Bảng 3.2 cho thấy ở bệnh nhân vào nghiên cứu, nhiễm khuẩn từ đường tiêu hóa và từ đường hô hấp dưới là

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết nặng ở bệnh nhân là 54,8% và 16,1%, với tỷ lệ tử vong tương ứng là 35,3% và 40% Theo Phạm Lưu Nhất Hoàng, phổi và tiêu hóa là hai đường vào phổ biến nhất, chiếm lần lượt 87,85% và 12,15% Báo cáo EPIC II của JL.Vincent (2009) cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn ở các khoa HSCC châu Á là 56,6%, trong đó đường hô hấp chiếm 65,6% và nhiễm khuẩn ổ bụng 17,8% Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết nặng từ đường tiểu và da lần lượt là 6,5% và 7,3%, với tỷ lệ tử vong cao từ 25% đến 44,4% Do đó, việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời các nhiễm khuẩn khu trú là rất cần thiết để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn huyết và tử vong cho bệnh nhân.

Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng mà không xác định được nguồn nhiễm lên tới 12,9%, do việc xác định nguồn gốc nhiễm khuẩn thường gặp nhiều khó khăn Điều này làm cho việc lựa chọn kháng sinh phù hợp trở nên thách thức hơn, đòi hỏi phải sử dụng kháng sinh mạnh và phối hợp nhiều nhóm kháng sinh để điều trị hiệu quả.

Trong nghiên cứu về xét nghiệm huyết học, bảng 3.4 cho thấy bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có số lượng bạch cầu máu tăng cao so với người bình thường, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng bạch cầu giữa nhóm bệnh nhân sống và tử vong.

- Về xét nghiệm sinh hóa máu (Bảng 3.5):

Nồng độ ure và creatinin máu ở bệnh nhân trong nghiên cứu đạt 16,2 ± 13 mmol/l và 194 ± 140 àmol/l, cao hơn mức bình thường Nghiên cứu PICARD chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong do suy thận cấp tại các khoa hồi sức cấp cứu (HSCC) dao động từ 24 - 62% Tương tự, nghiên cứu BEST Kidney cho thấy tỷ lệ tử vong chung của suy thận cấp là 60,2%, với sốc nhiễm khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm 48% Một nghiên cứu đa trung tâm của Bagshaw trên 120.123 bệnh nhân nhập ICU cho thấy 27,8% bệnh nhân gặp tổn thương thận cấp trong 24 giờ đầu Đặc biệt, bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có tổn thương thận cấp có nguy cơ tử vong cao hơn 1,6 lần và thời gian nằm viện kéo dài hơn, liên quan đến mọi giai đoạn suy thận cấp theo phân loại RIFLE.

Nồng độ men gan (ASAT, ALAT) và bilirubin huyết tương cho thấy rối loạn chức năng gan chiếm tỷ lệ 74,2% trong nghiên cứu của tôi, với tỷ lệ tử vong ở nhóm này đạt 34,8% Trung bình, trị số men transaminase (GOT, GPT) của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tăng gấp 8-10 lần so với giá trị bình thường, trong khi bilirubin huyết thanh trung bình tăng lên đến 244,4 ± 34,7 (àmol/l).

Nghiên cứu cho thấy nồng độ procalcitonin trong huyết tương của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tăng cao, với giá trị trung bình là 62 ± 38,2 ng/ml Tương tự, nghiên cứu của Ruiz-Alvarez và cộng sự chỉ ra rằng trong 103 bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết nặng, điểm SOFA có khả năng tiên lượng tử vong tốt nhất, tiếp theo là nồng độ procalcitonin.

Theo Balc và cộng sự, procalcitonin có khả năng phân biệt những bệnh nhân SIRS với nhiễm khuẩn huyết với độ nhạy và độ đặc hiệu là 85% và 91%

[19] Phân tích gộp của Uzzan và cộng sự trên 25 nghiên cứu với 2966 bệnh

49 nhân cho thấy PCT có giá trị chẩn đoán tốt nhiễm khuẩn huyết, với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 42% - 100% và 48% - 100%

Procalcitonin là một dấu ấn nhiễm khuẩn phổ biến hiện nay, được sử dụng hiệu quả trong việc chẩn đoán tình trạng nhiễm khuẩn Tuy nhiên, khả năng tiên lượng cho bệnh nhân của nó vẫn còn hạn chế.

Kết quả phân tích khí máu động mạch cho thấy các thông số pH máu, PaO2, PaCO2 và HCO3- ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có sự thay đổi theo hướng toan chuyển hóa Cụ thể, pH trung bình là 7,34 ± 0,13 và HCO3- là 19,18 ± 7,86 mmol/l Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê giữa bệnh nhân sống và tử vong với p < 0,05.

Giá trị tiên lượng của lactate máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Trong nghiên cứu của tôi, nồng độ lactat trung bình khi khởi phát sốc nhiễm khuẩn là 7,24 ± 4,74 mmol/l, với mức thấp nhất là 2,4 mmol/l và mức cao nhất đạt 15,0 mmol/l, sau đó nồng độ này giảm dần ở các thời điểm tiếp theo Kết quả của tôi cũng tương đồng với một số nghiên cứu trước đó của các tác giả khác.

Nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Khuê và cộng sự (1997) cho thấy tất cả bệnh nhân chẩn đoán sốc tuần hoàn đều có hiện tượng tăng lactat máu, với nồng độ lactat trung bình đạt 5,76 ± 3,12 mmol/l, trong đó mức thấp nhất ghi nhận là 3,0 mmol/l và mức cao nhất lên tới 18,2 mmol/l Sự thay đổi nồng độ lactat máu trong quá trình điều trị phản ánh rõ ràng diễn biến lâm sàng của bệnh nhân.

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thành Nam (2006) cho thấy nồng độ lactat trung bình của nhóm nghiên cứu có sự biến đổi qua các thời điểm khác nhau Cụ thể, nồng độ lactat cao nhất được ghi nhận tại thời điểm nhập viện là 6,28 ± 4,12 mmol/l, sau đó giảm xuống còn 6,09 ± 4,87 mmol/l sau 12 giờ và tiếp tục giảm xuống còn 4,48 ± 3,09 mmol/l sau 24 giờ.

4.2.2 Giá trị tiên lượng của lactate máu trong sốc nhiễm khuẩn

4.2.2.1 Nồng độ lactat trung bình của nhóm nghiên cứu tại các thời điểm theo nhóm sống và tử vong

Nồng độ lactat máu ở nhóm bệnh nhân tử vong tại ICU luôn cao hơn so với nhóm sống, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Nghiên cứu của Phạm Thị Khuê và cộng sự trên 50 bệnh nhân sốc cho thấy nồng độ lactat máu trung bình của nhóm sống là 4,51 ± 1,21 mmol/l, thấp hơn đáng kể so với nhóm tử vong 7,35 ± 4,02 mmol/l Đặc biệt, khi nồng độ lactat máu vượt quá 4 mmol/l, khả năng sống sót của bệnh nhân chỉ còn khoảng 50%.

Nghiên cứu của Nguyễn Thành Nam và cộng sự (2006) về giá trị tiên lượng của lactat máu động mạch trên 46 bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn cho thấy, giá trị lactat trung bình của bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng là 6,28 ± 4,12 mmol/l khi vào khoa HSCC Đặc biệt, nồng độ lactat của nhóm tử vong cao hơn rõ rệt so với nhóm sống, với các giá trị lần lượt là 7,18 ± 4,26 mmol/l so với 4,64 ± 3,39 mmol/l tại thời điểm nhập viện, 7,53 ± 5,21 mmol/l so với 3,31 ± 2,46 mmol/l sau 12 giờ, và 5,58 ± 3,15 mmol/l so với 3,02 ± 2,13 mmol/l sau 24 giờ.

Nghiên cứu của Bao L (2015) trên 94 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cho thấy nồng độ lactat máu lúc nhập ICU ở nhóm tử vong (5,75± 3,21 mmol/l) cao hơn đáng kể so với nhóm sống sót (p < 0,05) Mặc dù nồng độ lactat máu ở cả hai nhóm đều giảm theo thời gian, nhưng nhóm tử vong luôn có nồng độ lactat cao hơn nhóm còn sống tại các thời điểm 3h, 6h và 24h (p < 0,05).

Nghiên cứu của Yang và cộng sự (2009) trên 221 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cho thấy nồng độ lactat máu ở nhóm tử vong luôn cao hơn so với nhóm sống, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê tại thời điểm bắt đầu sốc nhiễm khuẩn, cũng như sau 6h, 24h và 72h (p < 0,05) Đặc biệt, độ thanh thải lactat ở nhóm sống cao hơn đáng kể tại các thời điểm 6h và 12h.

Độ thanh thải lactat sau 6 giờ có giá trị tiên lượng quan trọng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, với sự khác biệt rõ rệt giữa nhóm sống và nhóm tử vong (p < 0,01) Lactat là chỉ số phản ánh tình trạng giảm tưới máu mô và chuyển hoá yếm khí, phù hợp với đặc điểm sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn Việc theo dõi chỉ số lactat giúp cải thiện khả năng tiên lượng cho bệnh nhân trong tình trạng này.

4.2.2.2 Mối tương quan giữa nồng độ lactat máu với thang điểm SOFA tiên lượng nặng trong sốc nhiễm khuẩn

Nồng độ lactat máu tại các thời điểm T0, T6, T12 và T24 có mối tương quan thuận với thang điểm tiên lượng SOFA với hệ số tương quan lần lượt (r

Nghiên cứu của Bakker J và cộng sự (1996) trên 87 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cho thấy nồng độ lactat máu ở nhóm sống (5,6 ± 3,7 mmol/l) thấp hơn đáng kể so với nhóm tử vong (9,6 ± 5,3 mmol/l) Ngoài ra, nồng độ lactat tại thời điểm khởi phát sốc nhiễm khuẩn có mối tương quan với thang điểm đánh giá mức độ suy đa tạng (SOFA).

Nồng độ lactat máu có mối liên hệ tích cực với mức độ nặng của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, theo thang điểm tiên lượng.

4.2.2.3 Mối tương quan giữa nồng độ lactat máu với số lượng cơ quan bị rối loạn chức năng trong sốc nhiễm khuẩn

Nồng độ lactat máu tại các thời điểm T0, T6, T12 và T24 cho thấy mối tương quan thuận với số lượng cơ quan bị rối loạn chức năng, với hệ số tương quan lần lượt là (r = 0,56; 0,5; 0,53; 0,45; p < 0,01).

Nghiên cứu của Bakker và cộng sự (1996) trên 87 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cho thấy rằng mức lactat giảm rõ rệt ở nhóm bệnh nhân sống sót Việc định lượng lactat máu một cách hệ thống ở nhiều thời điểm có giá trị cao trong việc dự đoán sự tiến triển của suy đa tạng.

Nghiên cứu của Mikkelsen và cộng sự (2009) trên 830 bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng nhập viện cho thấy tỉ lệ tử vong chung vào ngày thứ 28 là 22,9%, với nồng độ lactate trung bình đạt 2,9 mmol/l Nồng độ lactate tại thời điểm nhập viện có mối liên hệ chặt chẽ với số lượng cơ quan bị rối loạn chức năng và tỉ lệ tử vong.