THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID MÁU

Tăng Cholesterol toàn phần làm gia tăng có ý nghĩa các biến cố tim mạch... Phân loại thuốc hạ lipid máu- Thuốc làm giảm hấp thu & tăng thải trừ ở đường tiêu hóa: cholestyramin, neomycin

THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID

MÁU

Nội dung chính

•Đại cương

•Thuốc điều trị rối loạn lipid máu

•Hướng điều trị

Danh mục viết tắt

TG: Triglycerid

VLDL: Very low density lipoprotein IDL: Intermediate density lipoprotein HDL: High density lipoprotein

LDL: Low density lipoprotein

LPL: Lipoprotein lipase

LIPID MÁU

- Triglycerid và cholesterol

- Vận chuyển trong máu dưới dạng lipoprotein => XN

có giá trị trong chuẩn đoán và phòng ngừa

- Lipoprotein: khác nhau tùy tỷ trọng và thành phần

- Protein: chuyên chở lipid còn gọi Apoprotein

2.2 Cholesterol

• CTPT: C27H46O

• Phân tử lượng = 387

• Có 2 nguồn gốc: ngoại sinh và nội sinh

• Cholesterol toàn phần (CT) trong huyết tương dưới 02 dạng: tự do (25-40%) và dạng ester hóa với acid béo 16 hoặc 18 C (60-75%)

 Nồng độ cholesterol huyết (CT) được xem là yếu

tố nguy cơ độc lập với BMV.

Theo khuyến cáo của hội XVĐM Châu Âu về nguy cơ BMV và nồng độ cholesterol huyết:

- < 200mg/dl: ít gặp.

- 200-250mg/dl: nguy cơ vừa.

- > 250mg/dl: nguy cơ cao.

• Triglycerid ester glycerol và 3 acid béo

 ( Acid 18 và 16 cacbon, có hay không có liên kết đôi: a.Palmictic, a.Oleic)

9

 Ngược lại, HDL chuyển vận ngược cholesterol từ mô,

tế bào ngoại biên trở về gan để thoái hóa.

• Chiếm 30% lipid toàn phần.

• Gồm lecithin (60-65%), sphingomyelin 25%), cephalin (5-8%)

(20-12

LDL HDL

Cấu trúc của Lipoprotein

Free cholesterol

Phospholipid

Triglyceride

Cholesteryl ester Apolipoprotein

CÁC LOẠI LIPOPROTEIN

- Chylomicron: vận chuyển TG ngoại sinh -> ruột, mô mỡ, tim, cơ xương…

- VLDL: vận chuyển TG nội sinh từ gan -> mô

- LDL: vận chuyển cholesterol/máu -> mô

- HDL: thu gom cholesterol từ tế bào -> gan

Chức năng của LDL

-Vận chuyển và tích trữ chính của cholesterol

- Cung cấp cholesterol cho tế bào

- Tăng LDL:

+ LDLc không được thu nhận vào tế bào

+ LDL/máu tăng -> gắn vào nội mạc mạch => xơ vữa

22

Phân loại các type tăng lipid

máu theo Fredricson

Phân loại theo nguyên nhân

Th phát 95% ứ Tiên phát 5%

Di truy n ề

Nguyên nhân tăng lipid máu nguyên phát

- Tăng hoạt tính enzym HMG-CoA reductase (hydroxyl methyl glutaryl- CoA reductase)

Tăng lipid máu thứ phát

• Đái tháo đường

• Suy giáp

• Hội chứng thận hư

• Ứ mật

• Nghiện rượu, ăn nhiều lipid

• Dùng thuốc: steroid, tránh thai…

Tăng Cholesterol toàn phần làm gia tăng có ý nghĩa

các biến cố tim mạch

Tăng LDL-C làm gia tăng nguy cơ NMCT cấp

Tăng Triglyceride làm gia tăng nguy cơ biến cố tim

mạch: nghiên cứu Framingham Heart

Giảm HDL-C làm gia tăng đáng kể số lượng các biến cố tim mạch: Nghiên cứu Framingham Heart

Phân loại thuốc hạ lipid máu

- Thuốc làm giảm hấp thu & tăng thải trừ ở đường tiêu hóa: cholestyramin, neomycin

- Thuốc ức chế tổng hợp lipid: statins và acid fibric

- Các thuốc khác

Resin chelat hóa (nhựa gom acid mật)

Tăng hoạt tính enzym hydroxylase /gan

- Kết hợp với acid mật → phức hợp không tan ra ngoài theo phân

• Hiệu quả : TC ↓ 20%, LDL-C ↓ 15-30%, HDL-C ↑ 3-5%,

TG không thay đổi hoặc ↓

- Tác dụng phụ : rối loạn tiêu hóa, giảm hấp thu nhiều chất nhất

là các vitamin tan trong mỡ…

Đặc tính resins

- Tác dụng: 4-7 ngày, kéo dài 2 tuần

- Chỉ định: tăng cholesterol, tăng lipoprotein type Iia

- CCĐ: cường tuyến cận giáp, tăng Calci niệu, tắc mật hoàn toàn, TG > 4,5 mmol/l

- Tương tác thuốc: giảm hấp thu khi dùng chung (Digitoxin,

Phenylbutazon, Phenobarbital, Dicoumarin, Clorothiazid, Thyroxin,…)

Dạng trình bày

- Cholestyramin: Cholybar, Questran, Quantalan (gói bột 4g)

- Colestipol: Colestid (gói thuốc cốm 5g)

- Colesevelam: viên 625 mg

NIACIN

- Tăng transamin, phosphat kiềm

- Chảy máu bất thường

- Tăng acid uric/huyết

-> giúp nhập LDL vào tế bào (cơ chế bù trừ) và hạ TG nhờ tăng thải VLDL

-Giảm LDL từ 25-45% (phụ thuộc vào liều) -Tăng HDL từ 5-15%

-Hạ TG 10-30%

+ Tăng Cholesterol nguyên phát (Iia, Iib)

+ Dự phòng tai biến mạch vành, nhồi máu cơ tim, xơ vữa động mạchCCĐ:

+ PNCT & CCB

+ TE<18t

+ Suy gan, suy thận

+ Transamin tăng cao

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

- Hội chứng cơ niệu -> myoglobulin niệu, đau khớp, ban da

- Tăng transaminase, tăng creatininkinase

- RLTH, suy thận

- Đau đầu, chóng mặt, mắt mờ

Statin làm giảm có ý nghĩa

các biến cố tim mạch

Statin làm giảm có ý nghĩa các biến cố tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ

Tác dụng làm thoái triển mảng xơ vữa của Statin (Rosuvastatin) trong nghiên cứu ASTEROID

(siêu âm nội mạch)

Sipahi I, Nicholls S, Tuzcu E, Nissen S Interpreting the ASTEROID trial: Coronary atherosclerosis can regress with very intensive statin therapy

Cleve Clin J Med, 2006;

73:937-944

Reprinted with permission Copyright 2006 Cleveland Clinic Foundation All rights reserved.

Giảm LDL-C kết hợp Statin

Ezetimibe (Zetia 10mg)

- Cơ chế: ức chế hấp thu cholesterol ở riềm bàn chải của ruột non Giảm LDL và cholesterol toàn phần

- Chống chỉ định: Suy gan, thận, dị ứng thuốc

- Tác dụng phụ: Tiêu chảy, TC đường hô hấp trên, ho… tăng tỉ lệ viêm gan khi kết hợp với statin

- Cơ chế tác dụng:

+ Kích hoạt men lipoprotein lipase (men xúc tiến lấy TG ra khỏi VLDL) -> hạ rất tốt TG trong máu + Ức chế tổng hợp Lipoprotein -> hạ TG

+ Hoạt hóa và tăng số lượng thụ thể LDL

- Hiệu quả : TG ↓ 20-50%, TC ↓ 15%, LDL-C ↓ 20% (có thể tăng lên ở bệnh nhân kèm theo tăng TG), HDL-C ↑ 10-20%,

5-CCĐ: RL chức năng gan, thận PNCT và trẻ em

Fenofibrate làm giảm có ý nghĩa các biến cố tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ

Phối hợp Fenofibrate và Statin làm giảm

có ý nghĩa các biến cố tim mạch

Omega 3

Điều trị RLCH Lipid

MỤC TIÊU ATP III

1 Giảm nồng độ LDL-C

2 Tăng nồng độ HDL-C

3 Giảm nồng độ Triglyceride

4 Giảm nồng độ Cholesterol non HDL

Lưu ý: nếu TG>5.7 mmol/l ưu tiên hạ TG giảm nguy cơ

viêm tụy cấp

Xác định sự hiện diện của bệnh XVĐM trên lâm sàng (YTNC tương đương BMV):

Xác định các yếu tố nguy cơ chính dương tính

Yếu tố nguy cơ chính âm tính HDL cao (> 60 mg/dl) => giảm một yếu tố nguy cơ

Đếm số YTNC tim mạch, nếu ≥ 2 => đánh giá YTNC bệnh tim mạch vành 10 năm tới: bảng điểm Framingham

Có 3 mức:

+ > 20%

+ 10-20%

+ < 10%

Framingham

Loại nguy cơ Mục tiêu

LDL-C Mức LDL-C cần trị liệu

thay đổi lối

sống

Mức LDL-C cần cân nhắc sử dụng

≥ 2 yếu tố nguy

cơ

< 3.4 mmol/l ≥ 3.4 mmol/l Nguy cơ 10 năm

10-20%: ≥ 3.4 mmol/l Nguy cơ 10 năm

< 10%: ≥ 4.1 mmol/l 0-1 yếu tố nguy

cơ < 4.1 mmol/l ≥ 4.1 mmol/l ≥ 4.9 mmol/l

4.1 – 4.9 mmol/l: có thể dùng thuốc

1 Chế độ ăn

- Duy trì cân nặng lý tưởng, chống béo phì

- Đảm bảo thành phần dinh dưỡng hợp lý:

- Lipid ≤ 30% tổng năng lượng, trong đó mỡ bão hoà chỉ chiếm ≤ 7-10%

- Glucid: 50-60% tổng năng lượng

- Protid: 10-20% tổng năng lượng

- Tăng rau quả tươi , ăn đậu nành và dầu đậu nành

- Giảm bia rượu , thuốc lá

2 Luyện tập thể lực

Thay đổi lối sống

ATP Update Nhóm nguy cơ rất cao

Bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp

• Bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý tim mạch

• Bệnh nhân có >2 yếu tố nguy cơ kết hợp thêm bệnh tim mạch hoặc hội chứng chuyển hóa

LDL-C mục tiêu là < 1.7 mmol/l

Hội chứng chuyển hóa (Châu Á- Thái Bình Dương)

Có ≥ 3 yếu tố trong số các yếu tố dưới đây:

- Béo phì thể bụng (vòng eo): Nam > 90 cm

Giảm LDL-C

Nghiên cứu gộp Cholesterol Treatment Trialists’ (CCT) : ý nghĩa của sự giảm LDL-C, số liệu trên 90,056 đối tượng qua 14 nghiên cứu (The Lancet 2005)

– 12% tử vong do mọi nguyên nhân

Điều trị tăng Triglycerid (TG)

< 5,7 thì điều trị

LDL-C

• Nếu TG > 5.7 mmol/l -> trước tiên phải hạ TG để ngăn ngừa viêm tụy cấp

+ Chế độ ăn ít mỡ

+ Kiểm soát cân nặng

+ Thuốc: Firbrat hoặc niacin

+ Khi TG < 5.7 mmol/l, trở lại điều trị hạ LDL

ATP IV

- Bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa

- Tăng cholesterol nguyên phát với LDL-C ≥ 190 mg/dl

- Đái tháo đường tuổi 40-75, có LDL-C 70-189 mg/dl và không có biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch do XVĐM

- 40-75 tuổi không có biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch do

XVĐM, không có đái tháo đường, có LDL-C 70-189 mg/dl và nguy cơ

bị các biến cố tim mạch do XVĐM trong 10 năm tới ≥ 7,5% (Pooled Cohort Equations)

Liệu pháp statin cường độ

cao Liệu pháp statin cường độ vừa Liệu pháp statin cường độ thấp

Liều dùng mỗi ngày hạ LDL-C ≥

50% Liều dùng mỗi ngày hạ LDL-C 30% đến < 50% Liều dùng mỗi ngày hạ LDL-C < 30%

Atorvastatin (40†)-80 mg

Rosuvastatin 20 (40)mg

Atorvastatin 10 (20)mg Rosuvastatin (5)10 mg

Fluvastatin 20-40 mg Pitavastatin 1 mg

- Đối tượng thứ nhất: liệu pháp statin cường độ cao

được khuyến cáo cho bệnh nhân ≤ 75 tuổi Ở bệnh nhân trên 75 tuổi, bắt đầu liệu pháp statin cường độ

bệnh nhân dung nạp thuốc

- Đối tượng thứ 2: liệu pháp statin cường độ cao được khuyến cáo dùng nếu không có chống chỉ định

- Đối tượng 3: liệu pháp statin cường độ vừa được khuyến cáo Tuy nhiên nếu nguy cơ bị các biến

cố tim mạch do XVĐM trong 10 năm tới ≥ 7,5%, liệu pháp statin cường độ cao

- Đối tượng 4: liệu pháp statin cường độ từ vừa đến cao được khuyến cáo

Hướng dẫn 2013 của ACC/AHA Hướng dẫn 2011 của Châu Âu

Nhóm nguy cơ Điều trị Nhóm nguy cơ Điều trị

Người có biểu hiện lâm

sàng của bệnh tim mạch do

XVĐM

Liệu pháp statin cường độ cao

Nếu không hạ được LDL-C ≥ 50% xem xét phối hợp thuốc. Người có bệnh tim mạch

Liệu pháp statin cường độ vừa

Nếu nguy cơ cao: liệu pháp statin cường độ cao.

Đái tháo đường (týp 1 hoặc 2) có tổn thương cơ quan đích

Không thuộc các nhóm nguy cơ cao hoặc rất cao:

ước tính xác suất chết do bệnh tim mạch trong 10 năm theo SCORE

Xác suất ≥ 10%: hạ LDL-C xuống

< 70 mg/dl hoặc ≥ 50%

Xác suất 5% - <10%: hạ LDL-C <

100 mg/dl Xác suất 1% - <5%: hạ LDL-C <

115 mg/dl

Các thuốc làm tăng HDL-C

Các thuốc %HDL-C ↑

Nicotinic acid 15-35% HDL ↑

Fibrates 5-20% TG ↓ Statins 5-15% LDL ↓

*Lacking FDA-approved indication for HDL-raising.

Belalcazar LM, Ballantyne CM Prog Cardiovasc Dis 1998;41:151-174.

Insull W et al Mayo Clin Proc 2001;76:971-982.

McKenney JM et al Pharmacother 2007;27:715-728.