Ung th dày I Đại cơng: Ung th dày bệnh ác tính tổn thơng dày, nguyên nhân cha rõ ràng, tiến triển nhanh, chẩn đoán sớm khó khăn, tiên lợng nặng, cha có phơng pháp điều trị đặc hiệu Dịch tễ học: Sự thờng gặp: + Đứng hàng thứ 1/3 ung th chiếm 40% ung th hệ tiêu hoá + Tû lƯ tư vong cho 100.000 d©n ë mét sè nớc: Nhật Bản: 66,7% Nouvell Selande: 16,5% Chi lê: 56,5% Autralia: 15,5% Phần Lan: 35,7% áo: 40% + Việt Nam: 17,2% (P.T.Liªn 1993 thÊy 340 ca UTDD/1974 ca ung th loại) Năm 1994 N.Đ.Đức báo cáo thống kê bệnh ung th Hà Nội năm (1988-1992) cho biết ung th hệ tiêu hoá chiếm 31% tổng số ung th hai giới có 14,5% UTDD Tuổi thờng gặp: 50-60, tuổi khác gặp Giới: nam gặp nhiều nữ (tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 2/1,5) Cơ địa dễ UTDD: Ngêi cã nhãm m¸u A cã tû lƯ UTDD cao nhóm máu khác Ngời viêm DD mạn tính thể teo dị sản ruột viêm dày mạn tính bệnh thiếu máu Biermer (6-12%), bệnh nhân dễ bị ung th dày Bệnh Polyp to >2cm dày Yếu tố di truyền: gia đình có ngời bị K dày bị ung th dày nhiều gấp lần gia đình khác (Vida Beek Mosbeeck) Các yếu tố khác: địa d, hoàn cảnh sống, chế biến thức ăn (xào, rán, nớng chả, hun khói dự trữ ) Vai trò Nitrosamin, Helicobacter Pylori Phân loại: Theo OMS 1977 chia UTDD thành nhóm lớn: UTDD dạng biĨu m« (Carcinoma) UTBM tun (Adenocarcinoma): tun nhó – tun ống chế nhày tế bào nhẫn UTBM không biệt hoá (Undifferentated carcinoma) Một số loại gặp: ung th tuyến biểu bì + Ung th không biểu mô gồm Lipomas Sarcome cơ, mạch đặc biệt u lympho ác tính - Trong thực tế dạng UTDD hay gặp UTDD biểu mô II Các bệnh UTDD A Ung th biểu mô tuyến dày (UTBMTDD) Dịch tễ học: * Sự thờng gặp: + Gặp tỷ lệ cao nớc: Trung quốc, Nhật bản, nớc Đông nam á, Mỹ la tinh + Mức độ vừa: nớc châu Âu + Møc ®é thÊp: Co-oet, Ên ®é, Nigieria, Mü, Anh, óc - 54 - Khoảng 50 năm trở lại UTDD giảm tất nớc: Mỹ -(1974-1983) tư vong UTDD gi¶m bít 20% ë nam da trắng 15% nam da đen * Địa d: Ngêi NhËt di c sang Mü vÉn cã tû lÖ mắc UTDD cao * Mức sống: nớc ngời nghèo bị UTDD cao lớp ngời giàu, nhng với trẻ em họ tỷ lệ mắc bệnh UTDD * Giới tính: giới nam mắc UTDD gấp đôi nữ giới Việt nam: nam gấp đôi nữ (P.T.Liên 1993 N.B.Đức l994) * Tuổi: Hay gặp tuổi trung bình 55 (thấp 60) Các yếu tố gây UTDD: + Các thức ăn có chứa nhiều Nitrat (thịt, muối, thịt hun khói, thức ăn đóng hộp, nớc uống thực phẩm đợc trồng đất bùn giàu nitrat Khi ăn, uống thức ăn có nitrat vào dày (nitrat vi khuẩn biến đổi thành nitrit), đến dày Nitrit phản ứng với amin cấp hay cấp thành Nitrosamin chất gây UTDD (trên thí nghiệm cho vật ăn N-methyl - N1 nitrosonidin gây ung th dày dễ dàng) nhiệt độ thấp (2-4 độ C) nitrat không thành nitrit đợc, nớc bảo quản thức ăn lạnh tần suất UTDD giảm bớt Acid Ascorbic làm giảm sản xuất nitrosamin ức chế phản ứng nitrit với acid amin (Giải thích Vitamin C có tác dụng bảo vệ thể) Ngợc lại số thức ăn có cấu trúc tơng tự Nitrosamin thịt bò, số cá ngời ta tìm thấy Methyl - guanidin nitro hóa tạo thành N-methyl- N- nitrocyanid yếu tố g©y UTDD * Mét sè u tè cã quan hƯ đến UTDD + Di truyền: gia đình có ngời thân K dày có tỷ lệ UTDD gấp 2-4 lần gia đình khác Sinh đôi đồng hợp tử có tỷ lệ K cao loại sinh đôi dị hợp tử Ngời có nhóm máu A dễ mắc UTDD nhóm khác + Teo niêm mạc dày dị sản ruột có nguy cao bị K dày, viêm DD bệnh Biermer có khoảng 5% bị UTDD + Polip tuyến dày + Loét dày lành thành K: tranh luận Helicobacter Pylory: tuyên bố cđa tỉ chøc y tÕ thÕ giíi (WHO 1994) HP tác nhân số gây UTDD Một số tác giả cho UTDD bệnh phụ thuộc vào tình trạng nhiễm HP kéo dài gây viêm DD qua nhiều giai đoạn tiến triển dẫn tới UTDD Frank A.Sinicrope et Bernare Levin đại học Texas, 1993 nêu giả thiết nh sau: HP Dạ dày bình th ờng Viêm nông dày Nhiều muối Viêm teo dày HP cao Phát triển vi khuẩn Chất gây đột biến Notrosamin Loạn sản Ung th tuyến dày - 55 - Giải phẫu bệnh lý: - Đại thể: + ThĨ lt: ỉ lt 2-4cm, bê mÐo mã låi lªn, mật độ cứng, có tổ chức K bờ ®¸y ỉ lt Trong lt DD K ho¸ (tỉ chøc K ë bê ỉ lt) + ThĨ sïi: khèi u to sùi nh súp lơ, đáy rộng, phát triển vào lòng DD Đờng kính khối u 3-4cm có to chiếm toàn lòng DD + Thâm nhiễm: UTDD đét (linite plastique): u thâm nhiễm nông niêm mạc dày tạo thành mảng cứng làm nếp niêm mạc bị dẹt xuống, nhÃn lớp niêm mạc trở thành đục, cứng dính vào lớp sâu thành DD, u lan tràn toàn dày, thành dày 2-3cm cứng nh sụn Ba thể đơn độc kết hợp với - Di UTDD: + Theo bạch mạch, tĩnh mạch tới hạch mạc treo ruột, gan, lách, hạch đòn (hạch Troisier), hạch Winchow + Do tiếp giáp di tới: tuỵ, đại tràng, gan, lách, buồng trứng (khối u Krukenbeng), vào ống ngực, gây cổ tríng dìng chÊp - Vi thĨ: + K biĨu m« điển hình tuyến thiếu biệt hoá (Undifferentated carcinoma) có cấu trúc bè dạng tuyến + K không điển hình: tế bào có tính chất toan, nhỏ, có không bào chứa nhầy (gọi hình nhẵn mặt đá) có bọt Triệu chứng học: a Triệu chứng lâm sàng: Lâm sàng lúc đầu triệu chứng khêu gợi K dày - Triệu chứng năng: (dấu hiệu sớm ung th dày) + Đầy bụng sau ăn, khó tiêu, lúc đầu tha sau thành liên tục + Ăn ngon, đầu chán ăn thịt mỡ, sau chán ăn loại thức ăn + Buồn nôn sau ăn, ngày tăng nôn, lúc đầu nôn sau nôn nhiều với loại thức ăn + Thay đổi đặc tính đau: đau thợng vị chu kỳ, kéo dài hơn, không giảm dùng thuốc (loại trớc cắt đau tốt) + Thiếu máu (ù tai, hoa mắt) kèm theo ỉa phân đen rỉ rả không để ý, tình cờ bác sĩ phát làm Weber-Mayer (+) + Suy nhợc, mệt mỏi, sút cân không cắt nghĩa đợc nguyên nhân - Triệu chứng thực thể (thờng đà muộn) + Khám thấy khối u vùng thợng vị: thờng hc ngang rèn (cã thĨ thÊy ë díi rèn nÕu dày sa) u rắn chắc, rõ sau bữa ăn, di động nhiều sang trái, phải di động theo nhịp thở lên xuống Tính di động không K dính vào tạng lân cận (do K lan tràn) + Dấu hiệu hẹp môn vị, Bouveret (+) đột ngột Dấu hiệu thủng dày: bụng co cứng, vùng đục trớc gan, choáng, nôn máu, ỉa phân đen + Dấu hiệu đờng tiêu hoá: - Đột nhiên sốt kéo dài, phù chân, viêm tắc tĩnh mạch tái phát - Gan to đau, mặt gan lổn nhổn (có thể có di UTDD) - Di phúc mạc: sờ bụng lổn nhổn, có dịch ổ bụng - Sờ thấy hạch Troisier (ở hố thợng đòn trái, di ®éng díi da, nhá sê kü míi thÊy bệnh nhân hít sâu vào) b Triệu chứng cận lâm sàng: - X-quang + Hình ảnh X-quang thể loét UTDD: - 56 - - ThÓ loÐt sïi (K ulcero-vegettant): hình ảnh ổ loét sâu, xung quanh có viền cao lên thành gờ (H1) H1: UTDD thể loét sùi nhìn nghiêng X-quang nh thấu kính lồi Nhìn nghiêng nh yên ngựa hang vị, môn vị hẹp, vòng tròn (H2: abc) H2: Hình X-quang UTĐ thể loét sùi - UTDD dạng loét (K.Ulceriforme): có X-quang hình ảnh niêm mạc bất thờng tiếp cận với ổ loét (H3) cách quầng sáng viền xung quanh ổ loét bị phù nề H3: K dạng loét: ổ loét có viền sáng xung quanh - UTDD dạng K bề mặt (K superficiel) X-quang khó biết phải phối hợp với nội soi Nội soi thấy đám rộng niêm mạc bị ăn mòn lòng bàn tay, bề mặt không đều, có loét sâu lên số đảo nhỏ tổ chức lành niêm mạc + Hình ảnh X-quang thể xâm nhiễm đét dày (linite plastique): khu trú hay lan rộng toàn dày Lòng đoạn tổn thơng hẹp lại phía bị giÃn rộng (khu trú) dày không co bóp Khi tổn thơng lan rộng tâm vị môn vị mở làm thuốc rơi xuống nh hình tuyết rơi (H4) H4a: K đét dày khu trú thân H4b: K đét toàn thể DD nặng ë H vÞ + X-quang UTDD thĨ sïi (K vegetant): có hình khuyết tổn thơng phát triển bề mặt niêm mạc (H5) H5: K thể sùi đáy dày (biểu rõ nén) - 57 - - Triệu chứng nội soi: soi dày sinh thiết đảm bảo xác 95% Thờng có hình ảnh gặp nội soi (đơn độc kết hợp): + ThĨ lt: - Mét ỉ lt sïi, mÐo mã không đều, đáy bẩn, hoại tử - Bờ cao, dầy, nham nhở nhiều hạt to nhỏ không đều, thờng có chảy máu ổ loét - Niêm mạc xung huyết, ổ loét nhạt màu, nếp niêm mạc dừng lại c¸ch xa ỉ lt + ThĨ sïi: (vegetant) - Mét khối u xù xì to nhỏ không cuống - Trên mặt khối u sùi có đọng chất hoại tử với dịch nhầy máu - Đáy niêm mạc xung quanh u sùi cứng nhu động + Thể thâm nhiễm (Linite plastique) khó nhận định - Nếu thâm nhiễm lan toả rộng việc bơm vào dày gặp trở ngại bơm vào bệnh nhân đà nôn hết, có không tiến hành soi đợc - Nếu khu trú vùng khó chẩn đoán thân dày niêm mạc dày lên, nhợt nhạt nhu động nh niêm mạc xung quanh - Ung th thâm nhiễm vùng hang vị làm cho vùng méo mó nhu động, màu nhợt nhạt, lỗ môn vị không đóng mở nhịp nhàng mà co bóp nhẹ thờng xuyên mở làm dịch tá tràng trào ngợc lên đợc Đối chiếu nội soi với thể giải phẫu K bề mặt dày Hình ảnh nội soi I Dạng lồi (Exophytique) Ung th bề mặt DD Thể giải phẫu I Polyp ác tính II Dạng nông bề mặt (Superficiel) - Lồi lên II a - Phẳng II c - Loét nông (exulcere) III Dạng loét III K loÐt II b - XÐt nghiÖm sinh häc: + Độ toan: nghiệm pháp Histamin Pentagastin Bình thờng HCl toàn phần 2g/l, HCl tự 1,70g/l UTDD vô toan gặp 50% trờng hợp, thiểu toan gặp 25% trờng hợp + Các enzym dịch vị: Lacticodehydrogenase (LDH) Bình thờng 0-350 đơn vị, UTDD tăng 800-1000 đơn vị + Acid lactic: bình thờng 100mcg/l, UTDD 100mcg/l gặp 50% UTDD 2% loét dày lành tính - 58 - + Định lợng CEA (Carcino Embryo Antigen) có ý nghĩa theo dõi bệnh nhân sau mổ, cắt khèi u NÕu sau mỉ nång ®é CEA cao dai dẳng CEA cao lên có lý ch¾c ch¾n r»ng mỉ cha lÊy hÕt tỉ chức K K tái phát (nếu CEA dới 2,5mg/ml 80% bệnh nhân sống đợc >2 năm) + Huỳnh quang Tetracyclin: cho bệnh nhân uống ngày Tetracyclin 1g/ngày, ngày thứ bệnh nhân nhịn đói đợc hút dịch vị rửa dày lấy dịch vị (hay nớc dày) quay ly tâm lấy cặn đem chiếu Ultraviolet tÕ bµo K ngÊm Tetracyclin thµnh mµu hång + Máu: HC, HST giảm + Phân: Werber-Mayer (+) Chẩn đoán: Để chẩn đoán giai đoạn UTDD trớc hết cần biết phân giai đoạn: * Theo kinh điển: chia UTDD thành giai đoạn: - Giai đoạn (K institu): có tế bào bất thờng niêm mạc dày, nhng cấu trúc niêm mạc cha bị đảo lộn, tìm thấy đợc - Giai đoạn (ung th niêm mạc): với TBK đà có rối loạn cấu trúc nhng khu trú niêm mạc - Giai đoạn (ung th dới niêm mạc): có dấu hiệu nh giai đoạn nhng đà ăn qua lớp niêm - Giai đoạn (ung th thành): tợng nh giai đoạn 2, nhng đà ăn qua lớp dày Vậy để chẩn đoán sớm UTDD phát K giai đoạn nêu *Xếp loại theo TNM (u, hạch, di căn) * T: Ung th nguyên phát (căn vào chiều sâu chiều rộng) - Tx: đánh giá đợc u nguyên phát - To: cha rõ ràng có u nguyên phát - Tis: K insitus: u lớp biểu mô cha xâm lấn lớp màng đáy (K tiền xâm lấn) - T1: lan màng đáy hay lớp dới niêm mạc - T2: U xâm lấn lớp hay dới mạc - T3: U vợt qua lớp mạc (vào phúc mạng tạng), nhng cha xâm lấn vào cấu trúc xung quanh - T4: u xâm lấn cấu trúc xung quanh * N: hạch bạch huyết vùng: - Nx: hạch đánh giá đợc - No: di hạch bạch huyết vùng - N1: Di vào hạch bạch huyết dày cạnh rìa u nguyên phát 3cm - N2: di vào hạch bạch huyết quanh dày cạnh rìa u nguyên phát 3cm, dọc theo bờ trái dày, động mạch gan chung, lách hay thân tạng * M: di - Mo: di - 59 - - M1: có di - Mx: không rõ ràng có di hay không Căn vào TNM xếp giai đoạn bệnh nh sau: - Giai đoạn 1: T1NoMo - Giai đoạn 2: T2NoMo, T3NoMo - Giai đoạn 3: T1, T2, T3N1, N2Mo, T1T2T3N2Mo, T4N loại Mo - Giai đoạn 4: T1T2T3N2Mo: cắt mục đích điều trị, T4 N loại Mo: không kể T,NMo: giai đoạn sớm a Chẩn đoán ung th DD giai đoạn sớm: - Các triệu chứng toàn thể: ngời >40 tuổi, đột xuất ăn khó tiêu, đau thợng vị mơ hồ âm ỉ không rõ chu kỳ, kèm thêm mệt mỏi, thiếu máu, ỉa phân lỏng , cần chụp X-quang, nội soi dày - Dựa vào X-quang nội soi: dùng X-quang nội soi đơn 83% Hai phơng pháp kết hợp 87% - Dựa vào xét nghiệm tế bào dịch vị, sinh thiết: + Nếu tế bào dịch vị (-), sinh thiết (-) không loại trừ UTDD X-quang nội soi rõ K + Nếu X-quang, nội soi cha khẳng định chắn, sinh thiết tế bào dịch vị âm tính cần điều trị thử nh phơng pháp Guttman vận dụng: Atropin + Hydroxyt nhôm Mg + an thần (kinh điển: Bismuth + Atropin + Lanistin Oxyfericarbon) Tây Âu dùng Cimetidin sau 2-3 tháng theo dõi diễn biến điều trị Cơ X-quang Khả chẩn đoán Thái độ điều trị Hết hẳn Mất hẳn Chắc chắn lành tính Nội khoa Hết hẳn Chỉ bớt Có thể lành tính Nội khoa, theo dõi Hết hẳn Không thay đổi Nghi ác tính Cần xét mổ Không bớt Không đổi Rât nghi ác tính Nên mổ Hết Tăng lên Chắc chắn ác tính Phải phẫu thuật Xin lu ý: mét loÐt ¸c tÝnh dïng Cimetidin liền sẹo nhng chất ác tính nên phải sinh thiết an tâm b Chẩn đoán ung th dày giai đoạn muộn (giai đoạn 3): Giai đoạn chẩn đoán dễ nhng không khả phẫu thuật Chẩn đoán dựa vào: - Khối u thợng vị không di động (do dính gan, tuỵ, đại tràng) - Đà di hạch Troisier - X-quang, nội soi dày SOB loại trừ K gan, tuỵ mạc treo - Bằng sinh thiết tổ chức di (hạch, gan) c Chẩn đoán phân biệt: - Loét dày lành tính dựa vào soi sinh thiết - U lành dày: + X-quang thấy hình khuyết đều, tròn phát triển bề mặt dày, hình viên phấn (segment de cercle) nằm bờ cong Gần hình khuyết niêm mạc mềm mại nguyên vẹn tới sát khối u + Dựa vào nội sinh thiết: - Viêm dày phì đại: dựa vào nội soi sinh thiết - GiÃn tĩnh mạch vùng đáy dày: có hình giả u Kirkling, chẩn đoán dựa vào soi dày - K quan gần dày: tuỵ, đại tràng, dựa vào X-quang Các thể lâm sàng: a K tiền môn vị: - Thờng gặp - 60 - - Nhanh chóng có hội chứng hẹp môn vị b K tâm vị - Có triệu chứng UTDD: đau, rối loạn tiêu hoá - Các dấu hiệu khác: nuốt nghẹn nh K thực quản, đau nhiều dây thần kinh hoành bị kích thích, dịch dày trào ngợc lên thực quản - Chụp dày t Trendelenburg phát đợc (t đầu lộn ngợc) - Soi thực quản có giá trị chẩn đoán K tâm vị c UTDD thể đét: - Lâm sàng: đầy hơi, khó tiêu nôn xuất sớm, ỉa chảy nhiều, gầy sút suy mòn nhanh - X-quang dày có hình đồng hồ cát - Nội soi sinh thiết: thành dày cứng, màu xà cừ Tiến triển biến chứng: a Tiến triển: Không đợc phẫu thuật dày chắn dẫn đến tử vong, có 2% sống thêm đợc >5 năm b Biến chứng: - Chảy máu tiêu hoá 5% - Hẹp môn vị (1/3 số ca K dày hẹp môn vị nhiều) - Thủng dày: 6% - Di căn: 70% (palmer) + Hạch địa phơng: 58% + Thực quản 19% + Tuỵ: 16% + Vào gan: 47% + Vào phổi: 18% + Đại tràng: 14% + Các nơi khác: túi mật, sinh dục nữ, xơng Chết suy mòn sau biến chứng B Các loại ung th khác dày: Lympho dày Hodgkin: a Thờng gặp: - Chiếm khoảng 3% loại K dày - Thờng xa tâm môn vị, gần góc bờ cong bé b Tiên lợng: - Tơng đối tốt so với loại Lympho dày nguyên phát so với K biểu mô tuyến, 40% sống đợc năm (trong 257 ca) Nếu tổn thơng hạch 50% sống đợc năm Nếu có hạch sống đợc 27% Thờng hạch thân tạng trớc động mạch chủ - Tiến triển chỗ nhng hệ tiêu hoá: vòm họng, hạch ngoại vi, tạng khác - Với Lympho dày thứ phát: có tiên lợng xấu, tuỳ thuộc vào bệnh toàn thân U ác tính dày: a U nguồn gốc trung mô: - Thuộc cơ: Sacom trơn (Leiomyosarcome), Sarcome vân (Rhabdommyosarcome) Sarcome trơn hay gặp điều trị khỏi phẫu thuật - Thuộc tổ chức liên kết (Fibrosarcome) - Thuộc thần kinh liên quan (Schawanome) - Thuộc mạch máu (Angiosarcome) b U ngn gèc biĨu m«: - 61 - - U carcinoit: héi chøng u carcinoit cã: da ®á ưng, lỏng, biểu tim, di gan Tiên lợng chung tốt đà có di căn, sống lâu đợc nhiều năm - Carcinome dạng biểu bì - Carcinosarcome: mô học có cấu trúc u trung mô biểu mô c Tổn thơng di kế cận: - Có nguồn gốc từ phế quản, vú, thận, tinh hoàn, ung th rau Melannome ác tính Carcinome tuỵ, K đại tràng, K gan xâm nhiễm vào dày III Điều trị ung th dày: A Điều trị K biểu tuyến mô dày: Điều trị dự phòng: - Phát sớm UTDD ngời 40 tuổi có rối loạn tiêu hoá cần đợc soi, X-quang, sinh thiết có K cắt bỏ dày sớm - Quản lý điều trị kịp thời ngời có bệnh lý tiền K có nhiều khả K (cắt polyp dày, điều trị bệnh nhân viêm niêm mạc dày) Điều trị triệt để: Điều trị triệt để chủ yếu phẫu thuật cắt dày: - Cắt bán phần dày rộng: phần dày bị K, mạc nối lớn, tất hạch di nghi ngờ di căn, có cắt lách, phần tuỵ (cắt 2/3, 1/4, 4/5 dày + hạch) - Trớc tỷ lệ tử vong 30 ngày đầu cao 21% (Leowy) choáng bục miệng nèi HiƯn tõ 1959 chØ cßn 5,8% (Mouchet) KÕt lâu dài có khác tuỳ tác giả: sống sau năm 8% (Leron), 18% (Mouchet), 14% (N.V.Vân) - Cắt toàn dày: khối u lớn lan rộng có nhiều di hạch, tỷ lệ tử vong cao Sau mổ 15 ngày tiêm FU víi liỊu 10mg/1kg/24h pha 500ml HTN 5% trun tĩnh mạch ngày Nếu bệnh nhân dung nạp thc cã thĨ tiªm tiÕp liỊu nh trªn nhng c¸ch nhËt - Tư vong mỉ kh¸ cao: 23% (Mouchet), 25% (Sortal), 9,4% (Lahey), 17% (N.V.Vân, N.Đ.Hối) - Sống năm: 17% (Mouchet), 12% (Lahey), 8% (N.V.Vân) Điều trị tạm thời: Trong điều kiện không đợc điều trị triệt để: mở thông dày nối thông dày- ruột chay, nối thông hỗng tràng Hoặc dùng hoá chất 5FU liều 15mg/kg/24h 2-3 ngày hạ xuống 7,5mg/kg/24h cách nhật cho u nhỏ lại 5-6 tháng Rất tiếc có bệnh nhân lại bị chết sớm bị suy tuỷ xơng HVQY có thuốc Phylamine có tác dụng hỗ trợ chống K: viên 0,10 x 6v/24h x 20 ngày, nghỉ 10 ngày, dùng năm B Lympho dày Hodgkin: Điều trị có kết phẫu thuật kết hợp với tia xạ hoá chất Phẫu thuật cắt rộng dày nhng không nạo hạch IV Tiên lợng chung UTDD: Tiên lợng chung phụ thuộc vào yếu tố sau: - Thể bệnh: K thể loét tiên lợng nhẹ loại xâm nhiễm, sùi - Vị trí K 1/3 dày nặng K đoạn dới dày - Xâm nhập theo chiều sâu: ăn sâu nặng Nếu hạch không bị xâm nhiễm tỷ lệ sống 80% Nếu mạc bị tỷ lệ hạ xuống 40%, tổn thơng qua lớp mạc 18% - 62 - - Về mô bệnh học: tiên lợng u biệt hoá Nếu nhiều lympho xâm nhiễm mạnh tiên lợng tốt - Sự xâm nhập vào hạch yếu tố tiên lợng chủ yếu sau mổ + Nếu giống mà tổn thơng hạch tỷ lệ sống 45% Nếu hạch bị xâm chiếm tỷ lệ sống 12% + Nếu hạch xa bị tổn thơng tiên lợng xấu Hạch dễ bị tổn thơng tế bào K biệt hoá + Khi đại thể thâm nhiễm, tổn thơng K ăn sâu vào thành dày (80% mạc đà bị K xâm nhiễm) K vị trí cao dày K phần dày hay có tổn thơng vào hạch cao, đặc biệt 2/3 số ca đà có tổn thơng hạch tuỵ, lách thờng tiềm tàng Phân loại ung th dày theo OMS 1977 Ung th biĨu m« (Carcinome): - Ung th biĨu m« tun (Adenocarcinome): + Ung th tun nhó: tÕ bµo biĨu mô tuyến phát triển tạo thành nhú nh hình ngãn tay cã trơc liªn kÕt + Ung th tun ống: tế bào u xếp theo hình ống phân nhánh nằm mô liên kết + Ung th tuyến chế nhày: tế bào xếp gợi hình tuyến nằm bể chất nhầy + Ung th tế bào nhẫn: tế bào chế nhày đẩy nhân lệch phía gièng nh nhÉn - Ung th biĨu m« kh«ng biƯt hoá (Un differenttated carcinome) tế bào phân tán không tạo thành tuyến (cấu trúc tuyến) - Một số loại gặp: ung th tuyến biểu bì ung th dạng biểu bì Ung th không biểu mô: Gồm lipomas, sarcome mạch đặc biệt u lympho ác tính Phân loại Lauren 1965: Ung th loại ruột ung th lan toả: - Typ ruột: khối u phân biệt rõ, cấu trúc đặc, giới hạn ngoại biên rõ Tổ chức học: cấu trúc ung th tuyến hình ống hay nhú, chất đệm phản ứng rõ - Typ lan toả: khối u ranh giới không rõ Tổ chức học: u cấu tạo từ tế bào độc lập tiết chất nhày, phản ứng chất đệm - Typ hỗn hợp: bao gồm typ ruột typ lan toả Trong phân loại này: typ ruột tơng ứng với ung th biểu mô tuyến Typ lan toả tơng ứng với loại không biệt hoá Các yếu tố gây ung th dày Yếu tố ăn uống môi trờng: - Muối trạng thái thô chứa tỷ lệ cao nitrate có tiêu thụ nhiều phù hợp cao với viêm teo dày Nitrate có thức ¨n cã muèi, thøc ¨n hun khãi, thøc ¨n r¸n, rau đợc bảo quản, ngũ cốc - Nitrosamine có thức ăn hình thành chỗ Nitro ho¸ cđa c¸c Nitride díi t¸c dơng cđa vi khuẩn a khí đợc coi có tác dụng sinh UTDD Ỹu tè di trun: - 63 - Ngêi ta ý nhiều đến nhóm máu A có tính chất gia đình Các bệnh thuận lợi dẫn tới UTDD: - Polyp dày: tổn thơng xuất tuỳ theo vào khoảng 5-25% polyp dày (Day.D.W 1987) Trong polyp dạng tuyến >2cm polyp có lông có tỷ lệ ung th hoá cao polyp tăng sản - Bệnh Menetrier: bệnh đợc đặc trng dày cách đáng kể lớp niêm mạc dày Nguy UTDD bệnh khoảng 14,3% (Marchand P et al 1987) - Dạ dày đà mổ: ung th khu trú gần miệng với mỏm cắt thờng phối hợp tổn thơng teo niêm mạc vùng đáy với dị sản vùng hang vị tổn thơng polype chủ yếu tăng sinh - Loét dày mạn: xuất chủ yếu UTDD tiến triển loét dày mạn tranh cÃi Có khuynh hớng: tác giả cho loét dày mạn tính thể riêng khác với UTDD, số tác giả cho thoái hoá ác tính viêm dày mạn Tỷ lệ loét ung th hoá ngời loét dày thay đổi từ 1-8% trờng hợp tuỳ theo báo cáo (Marchand P., Verwaer de J.C et al 1987) - Viêm dày mạn xuất nh mẫu số chung tất tổn thơng tiền ung th, làm teo tuyến thờng phối hợp với loạn sản dị sản ruột Đà có nhiều công trình nghiên cứu mối quan hệ chặt chẽ viêm dày mạn ung th dày, ngời ta nhận thấy nguy ung th cao bệnh nhân mắc bệnh viêm dày mạn so với nhóm chứng Tất nhiên tất suy đoán, mức độ nguy UTDD với dị sản ruột loạn sản cha đợc xác định hoàn toàn Các quan điểm khác liên quan HP UTDD: - HP có vai trò tăng ác tính niêm mạc dày MALT (Muco sa Associated Lymphoid Tissue) Những điều kiện sống bình thờng dẫn đến nhiễm HP sớm sống viêm dày mạn UTDD - Một nghiên cứu sau 12 năm HP bệnh dày cho thấy: bệnh nhân có HP (+) gặp UTDD gấp lần so với ngời có HP (-) Talley Etal nghiên cứu phối hợp HP UTDD nhận thấy nguy ung th hoá ngời nhiễm HP 3,2 lần (ENC, Gastro 9021 E 1992) - Một nghiên cứu Anh cho thấy kháng huyết thể huyết chống HP nhóm có dị sản ruột cao nhóm niêm mạc dày bình thờng Có tơng quan tỷ lệ huyết (+) với HP UTDD ë d©n chóng Heringa C.B.Acta Endoscop 1992, 21, 67, 72 Nghiên cứu Italia Colombia đà chứng minh tơng quan huyết (+) HP UTDD Có loại UTDD phối hợp với HP: Carcinome Lymphoma NALT - 64 - Sơ đồ Blasser (1990): Liên quan HP với UTDD HP Các sản phẩm tiết chống độc tố Ăn uống Niêm mạc Viêm Xoá bỏ chế Bài tiết Gastrin Chức tế bào thành Loét HTT Loét DD Teo Ung th dày - 65 - ... (WHO 1994) HP tác nhân số gây UTDD Một số tác giả cho UTDD bệnh phụ thu? ??c vào tình trạng nhiễm HP kéo dài gây viêm DD qua nhiều giai ®o¹n tiÕn triĨn dÉn tíi UTDD Frank A.Sinicrope et Bernare... bệnh UTDD * Giới tính: giới nam mắc UTDD gấp đôi nữ giới Việt nam: nam gấp đôi nữ (P.T.Liên 1993 N.B.Đức l994) * Tuổi: Hay gặp tuổi trung bình 55 (thấp 60) Các yếu tố gây UTDD: + Các... trở lại UTDD giảm tất nớc: Mỹ -(1974-1983) tử vong UTDD giảm bớt 20% nam da trắng 15% nam da đen * Địa d: Ngời Nhật di c sang Mü vÉn cã tû lƯ m¾c UTDD cao * Mức sống: nớc ngời nghèo bị UTDD cao