m BỘ YTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI ****** NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO KHẢO SÁT TÌNH HÌNH s DỤNG KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT TIÊT NIỆU TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐồNG ĐA HA NỘI NÃM 2004 (KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP D ợ c sĩ KHOÁ 2000-2005) Người hướng dẫn Nơi thực Thời gian thực : Th.s Phạm Thị Thuý Vân DS. Lương Thị Tuyền : Bộ môn Dược lâm sàng : 02/2005 - 05/2005 Hà Nội, 05-2005 m ỊO Ư ỈL Lời cảm ơn Em xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - Thạc sĩ Phạm Thị Thuý Vân - Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội. - Dược sĩ Lương Thị Tuyền, Trưởng khoa Dược - Bệnh viện Đống Đa .Là người thầy hướng dẫn, bảo tận tình chu đáo cho em trình thực khoá luận. - Các bác sĩ, y tá nhân viên khoa Ngoại, Phòng k ế hoạch tổng hợp, Khoa Dược bệnh viện Đống Đa - Các thầy cô giáo môn Dược lâm sàng - Trường đại học Dược Hà Nội .đãgiúp đỡ, tạo điều kiện cho em hoàn thành khoá luận. Em xin gửi lời cảm ơn tới gia đình bạn bè, người dành cho em tình cảm nguồn động viên to lớn. Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2004 Sinh viên Nguyễn Thị Phương Thảo MỤC LỤC ĐẶT VÂN ĐỂ .1 PHẨN I: TỔNG QUAN ; . 1.1 NHIỄM KHUẨN VÀ sử DỤNG KHÁNG SINH TRONG NGOẠI KHOA . ! . 1.1.1 Nhiễm khuẩn ngoại khoa .2 1.1.2. Chỉ định dùng kháng sinh loại phẫu thuật . 1.1.3. Sử dụng kháng sinh dự phòng . 1.1.4. Sử dụng kháng sinh điều trị 11 1.2. PHẪU THUẬT TIẾT NIỆU VÀ sử DỤNG KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT TIỆT NIỆU .13 1.2.1 Một số phẫu thuật tiết niệu thường gặp bệnh viện . 13 1.2.2. Nhiễm khuẩn phẫu thuật tiết niệu . 15 1.2.3. Sử dụng kháng sinh phẫu thuật tiết niệu . 15 PHẨN II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u .17 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u . 17 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u . 17 2.3. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN c ứ u . 17 2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân khoa 17 2.3.2 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh .1 2.3.3. Kết điều trị 18 2.4. XỬ LÝ KẾT QUẢ . .18 PHẦN III: KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN . . 19 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN PTTN TẠI KHOA NGOẠI 19 3.1.1. Sự phân bô bệnh nhân theo lứa tuổi 19 3.1.2. Sự phân bô bệnh nhân theo giới tính . 20 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo loại bệnh . 21 3.1.4. Chỉ định phẫu thuật 22 3.1.5. Tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu trước phẫu thuật 23 3.1.6. Bệnh mắc kèm 24 3.1.7. Số ngày nằm viện trước phẫu thuật 25 3.1.8. Phân loại bệnh nhân theo chức thận . 25 3.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH .26 3.2.1 Các nhóm kháng sinh dùng phẫu thuật tiết niệu 26 3.2.2. Đường dùng kháng sinh . 29 3.2.3. Phối hợp kháng sinh điều trị . 30 3.2.4. Khảo sát việc thay đổi kháng sinh trình điều trị . 33 3.2.5. Độ dài đợt điều trị kháng sinh sau phẫu thuật 34 3.2.6. Các nhóm thuốc khác sử dụng phẫu thuật tiết niệu 36 3.2.7. Sử dụng kháng sinh an toàn 36 3.3. KẾT QUẢ ĐIỂU TRỊ . 38 3.3.1. Hiệu điều trị 38 3.3.2. Chỉ phí thuốc điêu trị 39 PHẦN III .41 KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT 41 4.1. KẾT LUẬN . 41 4.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 41 4.1.2. Tình hình sử dụng kháng sinh . 41 4.1.3. Hiệu điều trị 42 4.2. ĐỂ XUẤT . 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT KSDP : Kháng sinh dự phòng PTTN : Phẫu thuât tiết niêu ĐẶT VẤN ĐỂ Trong thập kỷ gần đây, phẫu thuật ngoại khoa nói chung phẫu thuật tiết niệu nói riêng đạt nhiều thành tựu quan trọng. Tuy nhiên, từ lâu có trở ngại lớn cho phát triển kỹ thuật mổ nhiễm khuẩn sau mổ. Để ngừa nhiễm khuẩn sau mổ, biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện vệ sinh bệnh viện, kĩ thuật vô trùng, thuốc sát trùng việc dùng kháng sinh ngoại khoa nói chung phẫu thuật tiết niệu nói riêng cần thiết. Hiện phẫu thuật tiết niệu kháng sinh loại thuốc sử dụng nhiều nhất. Từ đời. kháng sinh công cụ đắc lực việc điều trị bệnh nhiễm khuẩn, nhờ có kháng sinh mà nhiều bệnh nhân cứu sống. Tuy nhiên, có nhiều vấn đề phức tạp đồng thời nảy sinh trình sử dụng kháng sinh. Đó tượng vi khuẩn nhờn thuốc, kháng kháng sinh, tai biến, chí tử vong dị ứng, ngộ độc thuốc .Nguyên nhân gây nên tình trạng phần việc sử dụng kháng sinh rộng rãi, phổ biến, chưa hợp lý, nhiều lạm dụng. Nhằm góp phần sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, đặc biệt phẫu thuật tiết niệu. Chúng thực đề tài: “ Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh phẫu thuật tiết niệu khoa ngoại bệnh viện Đống Đa năm 2004” với mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật tiết niệu 2. Khảo sát việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân phẫu thuật tiết niệu Từ đề xuất biện pháp cụ thể nhằm nâng cao hiệu độ an toàn việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân phẫu thuật tiết niệu khoa. PHẦN I: TỔNG QUAN 1.1 NHIỄM KHUẨN VÀ sử DỤNG KHÁNG SINH TRONG NGOẠI KHOA 1.1.1 Nhiễm khuẩn ngoại khoa Nhiễm khuẩn xảy vào ngày sau mổ; nguyên nhân xoá bỏ kết phẫu thuật làm bệnh nhân tử vong. Nhiễm khuẩn gặp nhiều bệnh nhân già yếu, đái tháo đường, nghiện rượu, cao huyết áp, ung thư, có bệnh hô hấp thận. Nhiễm khuẩn không xảy vùng mổ, chỗ đặt dẫn lun mà nhiều chỗ khác thể phổi, thận , da, tĩnh mạch, hạch bạch huyết. Một ổ nhiễm khuẩn thể nặng lên gây biến chứng sau phẫu thuật. 1.1.1.1. Chẩn đoán Bệnh nhân tình trạng nhiễm khuẩn có tình trạng sốt khoảng 37°8-38°C, tăng vào ngày sau mổ, gọi sốt tiêu huyết. Nhưng bệnh nhân sốt cao hơn, bạch cầu tăng, mạch nhanh, nhịp thở tăng, cần khám để phát triệu chứng khu trú ổ nhiễm khuẩn. Dựa vào thời gian phát triển triệu chứng chẩn đoán vị trí nhiễm khuẩn. Sốt xảy ngày đầu sau mổ sau mổ nhiều ngày (ngày 6, 7, có đến ngày 15) dấu hiệu nhiễm khuẩn phát triển phạm vi diện mổ, độ phải nghĩ đến nhiễm khuẩn chỗmổ, lan toả tạng vùng xung quanh. 1.1.12. Phân loại điều trị nhiễm khuẩn sau mổ - Nhiễm khuẩn vết mổ: có triệu chứng đau, nóng, đỏ, trũng da. Nếu nhiễm khuẩn sâu không thấy trũng da. Thường nhiễm khuẩn vài điểm, không đường rạch. Có nhiều ổ mủ tự bục 6-10 ngày đầu. Nhưng không nên chờ chỗ có mủ tự bục mủ lọt vào mạch máu gây nhiễm khuẩn huyết bất ngờ. Phát ổ mủ nên chích rạch tháo mủ, ổ mủ lớn nên đặt ống dẫn lưu, để 48-72 giờ, không nôn bỏ sót ổ mủ dù nhỏ đến đâu. Chích rạch dẫn lưu tốt mà triệu chứng nhiễm khuẩn phải phát ổ nhiễm khuẩn khác. Nếu việc chích rạch, dẫn lưu không tạo cho hàn gắn vết mổ phải cấy khuẩn chỗ sử dụng khầng sinh để điều trị. - Nhiễm khuẩn sâu: Việc chẩn đoán thường khó, cần tìm triệu chứng lâm sàng đặc hiệu, cận lâm sàng, X quang, có phải mổ lại để thăm dò, để phát xử trí luôn. Áp xe hoành chẩn đoán dẫn lưu lưng, dọc sườn 11. Các áp xe khác có đường rạch định để dẫn lưu mà không làm lan toả nhiễm khuẩn. Kế hoạch điều trị kháng sinh phải kết hợp tốt trước sau dẫn lưu. - Nhiễm khuẩn huyết: Sốt kéo dài, sốt cao, có rét run. Nên tiến hành cấy khuẩn huyết, nước tiểu, mủ, làm kháng sinh đồ. Máu cấy nên lấy vào lúc sốt cao sau .cơn rét run. Trong nhiễm khuẩn thường sốt tăng cao vào trưa tối, sáng. Nếu có sốt kéo dài liền 24 giờ, nhiễm khuẩn quan trọng. Công tác điều trị nhiễm khuẩn huyết phức tạp, phải kết hợp điều trị chỗ toàn thân, tăng cường chức thể. Phải dùng kháng sinh đặc hiệu, dùng liều mạnh từ đầu không cắt sớm, đề phòng vi khuẩn hoạt động trở lại. Chỗ nhiễm khuẩn phải dẫn lưu điều trị tốt, đồng thời phải theo dõi hô hấp, trợ tim, điều trị rối loạn acid-bazơ chuyển hoá có. - Nhiễm trùng nơi khác: viêm phổi biến chứng sau cắt túi mật. Với nhiễm khuẩn này, cần phát sớm xử lý liệu pháp thích hợp theo bệnh lý, kết hợp với kháng sinh. 1.1.1.3. Các yếu tố làm tăng nguy nhiễm khuẩn sau mổ ❖ Loại phẫu thuật Khả nhiễm khuẩn sau mổ nhiều hay phụ thuộc vào vị trí vết mổ, tình trạng tổ chức phẫu thuật tay nghề phẫu thuật viên. Tuỳ theo khả bị nhiễm khuẩn, phẫu thuật chia làm loại bảng sau: [15] Bảngl: Phân loại phẫu thuật Loại phẫu Định nghĩa thuật Phẫu thuật vùng, tổ chức, quan không sưng nề, không Sạch nhiễm khuẩn không mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, gan mật, sinh dục- tiết niệu, mổ điều kiện vô trùng. Phẫu thuật vùng, tổ chức, quan không nhiễm khuẩn có Sạch nhiễm mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, gan mật, sinh dục-tiết niệu điều kiện có kiểm soát không bị ô nhiễm Phẫu thuật vùng, tổ chức, quan bị viêm tấy cấp Nhiễm tính chưa hình thành mủ; phẫu thuật xử lý vết thương hở mới, sạch; phẫu thuật không kiểm soát quy trình vô khuẩn bị dây chất bẩn từ đường tiêu hoá Bẩn Vết thương bẩn hay đến muộn, có nhiều mô chết, nhiễm trùng có mủ, bị nhiễm phân hay có vật lạ, thủng nội tạng. ❖ Các bệnh mắc kèm Hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ American Society of Anesthesiologits (ASA) thiết lập thang điểm đánh giá nguy phẫu thuật dựa theo tình trạng bệnh lý mắc kèm thời điểm phẫu thuật. Những bệnh nhân có điểm ASA lớn có nguy nhiễm khuẩn vết mổ tăng lên nguy tính với bảng phân loại phẫu thuật độ dài phẫu thuật để xác định khả có nhiễm khuẩn sau mổ.[20] Bảng 2: Đánh giá nguy phẫu thuật . Tình trạng bệnh nhân ĐiểmASA Bệnh nhân bệnh khác bệnh phải mổ Bệnh nhân có rối loạn chức lớn mức trung bình (có bệnh mắc kèm mức độ trung bình). Bệnh nhân có rối loạn nghiêm trọng chức lớn (có bệnh mắc kèm mức độ nặng) Bệnh nhân có tiên lượng xấu Bệnh nhân hấp hối (có khả tử vong vòng 24 giờ) ♦♦♦ Độ dài phẫu thuật; Mỗi loại phẫu thuật có thời gian mổ trung bình riêng. Những bệnh nhân có thời gian mổ cao thời gian mổ trung bình nguy nhiễm khuẩn sau mổ cao bệnh nhân khác. Thời gian mổ trung bình số loại phẫu thuật: + Mổ tim: + Cắt ruột thừa: + Phẫu thuật dày:3 + Cắt u tiền liệt tuyến : + Phẫu thuật tiết niệu khác : giờ[15] ❖ Những bệnh nhân có nguy cao bị nhiễm khuẩn sau mổ Trong tất loại phẫu thuật, cần lưu ý nhóm bệnh nhân có nguy cao : - Bệnh nhân có mang chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện bệnh nhân nằm viện 48 trước mổ, bệnh nhân có dùng kháng sinh trước mổ hay bị mổ lại sớm (vì nguyên nhân nhiễm trùng). Bảng 3.2.3: Tỷ lệ kiểu phối hợp kháng sinh Số lượt Các kiểu phối hợp kháng sinh phối hợp Tỷ lệ % kháng sinh 131 98.5 p lactam-Aminosid 126 94.75 Cefuroxim - Gentamicin 26 19.55 Cefotaxim - Gentamicin 6.02 Ceftriaxon - Gentamicin Cephalosporin 41 30.83 Cefradin - Gentamicin - Gentamicin 0.75 45 33.83 3.76 57,15 Ampicillin+Sulbactam Gentamicin Amoxicillin + Acid clavulanic - Gentamicin Penicillin + ức chế ß lactamase Gentamicin ß lactam - Quinolon 1.5 Amoxicillin + Acid clavulanic -Pefloxacin 0.75 Cefotaxim - Ciprofloxacin 0.75 Các cặp phối hợp khác 2.25 Ceftriaxon - Metronidazol 1.5 10 Cefuroxim - Amoxicillin + Acid clavulanic 0.75 kháng sinh 1.5 11 Ceftriaxon+Gentamicin+Metronidazol 0.75 12 Amoxicillin+Gentamicin+Metronidazol 0.75 133 100 Tổng Nhận xét: Cả trước sau phẫu thuật có tới 100% bệnh nhân dùng phác đồ điều trị phác đồ có phối hợp kháng sinh . Có 133 trường hợp phối hợp kháng sinh, 31 có nhiều kiểu phối hợp như: Cephalosporin với Aminosid, Cephalosporin với Quinolon, Cephalosporin vói Metronidazol . Kiểu phối hợp có tỷ lệ cao Cephalosporin với Aminosid (57,15%). Cephalosporin phối hợp với Aminosid tác dụng lên số vi khuẩn nguyên nhân gây nên nhiễm khuẩn tiết niệu Enterobacter spp, Klebsiella, E.Coli, P.aeruginosa. Tuy nhiên, phối hợp gây độc tính thận nên trình điều trị phối hợp cần theo dõi chức thận hiệu chỉnh liều hai thuốc để tránh tác dụng có hại cho bệnh nhân. Một kiểu phối hợp hay gặp khác Ampicillin + Sulbactam Gentamicin (33,83%). Nhưng kiểu phối hợp cần lưu ý Ampicillin có tương kị rõ rệt mặt hoá lý với Gentamicin làm hoạt tính Gentamicin invitro nên không trộn chung bơm kim tiêm bình chứa. Kiểu phối hợp Ceftriaxon - Metronidazol (1,5%) tăng tác dụng kháng khuẩn vi khuẩn kị khí. Việc sử dụng cặp phối hợp hợp lý giới dùng Metronidazol điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu. Trong nhiễm khuẩn sinh dục tiết niệu, thường gặp vi khuẩn Gram âm hay kháng kháng sinh nhóm trực khuẩn gram âm. Quinolon nhóm có phổ tác dụng tốt lên trực khuẩn gram âm, tụ cầu lại có nồng độ cao nhu mô thận nên việc sử dụng phẫu thuật sinh dục tiết niệu hợp lý. Cặp phối hợp chiếm tỷ lệ thấp tổng số trường hợp phối hợp kháng sinh (0,75%). Sự phối hợp loại kháng sinh Ceftriaxon-Gentamicin-Metronidazol (0,75%) Amoxicillin-Gentamicin-Metronidazol nhằm nới thêm phổ tác dụng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Trong số kiểu phối hợp có cặp Cefuroxim Amoxicillin + Acid clavulanic (chiếm tỷ lệ 0.75%) không nên phối hợp hai kháng sinh nhóm ß-lactam, có chế tác dụng, nên phối hợp không làm tăng tác dụng mà làm tăng độc tính. 32 3.2.4. Khảo sát việc thay đổi kháng sinh trình điều trị Trong trình điều trị, vào tình trạng bệnh khả đáp ứng với thuốc bệnh nhân mà bác sĩ thay đổi không thay đổi kháng sinh, đưòng dùng thuốc cặp phối hợp kháng sinh sử dụng. Qua trình khảo sát 123 bệnh nhân, nhận thấy rằng: Chỉ có trường hợp phải thay đổi kháng sinh dị ứng với thuốc. Đó trưòng hợp bệnh nhân có số bệnh án 00175. Sau dùng Ampicillin + Sulbactam bệnh nhân có dấu hiệu ngứa, mẩn định ngừng Ampicillin + Sulbactam thay kháng sinh Cephalosporin hệ III Ceftriaxon. Tuy trường hợp song chứng tỏ việc sử dụng thuốc bệnh nhân theo dõi chặt chẽ. Chỉ có trường hợp bệnh nhân có định thay đổi thuốc từ đường tiêm sang đường uống, chiếm 5,6% bệnh nhân. Đa số trường hợp dùng kháng sinh thời gian dài có tiến triển tốt chuyển sang đường uống nhằm mục đích giảm bớt chi phí cho bệnh nhân. Số bệnh nhân chuyển từ kháng sinh tiêm sang kháng sinh tiêm khác trường hợp chiếm tỷ lệ 6,5%. Trong 123 trường hợp khảo sát có trường hợp thay đổi kiểu phối hợp kháng sinh. Các kiểu thay đổi phối hợp kháng sinh là: Cặp ban đầu Cặp thay Số trường hợp thay đổi Gentamicín-Ampicillin+ Sulbactam G entam icin- A m oxicillin+ Acid clavulanic Gentamicin - Ceftriaxon Gentamicin - Ampicillin + Sulbactam Gentamicin - Ampicillin + Sulbactam Gentamicin - Ceftriaxon Đa số trường hợp thay đổi cặp phối hợp hết thuốc nên phải thay thuốc khác dẫn đến thay đổi cặp phối hợp. Chỉ có trường hợp thay đổi bệnh nhân bị dị ứng với kháng sinh dùng trước đó. 33 3.2.5. Độ dài đợt điều trị kháng sinh sau phẫu thuật Trong số bệnh nhân phẫu thuật tiết niệu khoa ngoại bệnh viện Đống Đa có 4,88% bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước mổ vài ngày với mục đích điều trị sớm.100% bệnh nhân sử dụng kháng sinh sau mổ dài ngày. 100% bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước mổ 15-20 phút. Việc sử dụng kháng sinh trước mổ nhằm mục đích đảm bảo an toàn, chống lại xâm nhập vi khuẩn trình phẫu thuật, điều nghĩa bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng, nguyên tắc việc sử dụng kháng sinh dự phòng thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ không 24 giờ. Theo nghiên cứu Nguyễn Lan Anh bệnh viện Hai Bà Trưng có 100% bệnh nhân không sử dụng kháng sinh dự phòng, nhiên bệnh viện Hai Bà Trưng bệnh nhân không dùng kháng sinh trước mổ 15-20 phút. Lý việc không sử dụng kháng sinh dự phòng theo ý kiến bác sĩ khoa ngoại bệnh viện Đống Đa điều kiện phòng mổ phòng hậu phẫu chưa tốt. Do việc sử dụng kháng sinh liều thời gian không 24 sau mổ không an toàn. Như vậy, thấy để áp dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật cần phải đảm bảo đầy đủ điều kiện phòng mổ dụng cụ mổ phối hợp đồng nhân viên y tẽ. Vì toàn bệnh nhân không sử dụng kháng sinh theo chế độ dự phòng nên sau phẫu thuật có 100% bệnh nhân phải sử dụng kháng sinh theo phác đồ điều trị. Chính nên thời gian sử dụng kháng sinh bị kéo dài ngừng sử dụng kháng sinh lúc kết thúc đợt điều trị. Độ dài đợt điều trị kháng sinh sau phẫu thuật trình bày bảng sau: 34 Bảng 3.2.5: Độ dài đợt điều trị sau phẫu thuật Ngày điều trị kháng sinh 10 ngày Tổng sô Số bệnh nhân 21 89 13 123 Tỷ lệ % 17,07 72,36 10,57 100,00 72.36 □ Tỉ lệ % 10 ngày Biểu đồ3.2.5: Độ dài đợt điều trị sau phẫu thuật Nhận xét: Thời gian bệnh nhân sử dụrig kháng sinh khoảng 7-10 ngày chiếm tỷ lệ cao (72,36%). Số ngày điều trị kháng sinh trung bình sau phẫu thuật 7,78 ±0,38 Có 10,57% bệnh nhân có thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật kéo dài 10 ngày. Những bệnh nhân thường trường hợp có nguy nhiễm khuẩn cao (như người già 85 tuổi) có nhiễm khuẩn vết mổ. Việc sử dụng kháng sinh cho trường hơp thường phức tap hay phải thay thuốc. 35 Số bệnh nhân có đợt điều trị kháng sinh ngày chiếm 17,07%. Những bệnh nhân thường người sau phẫu thuật vết mổ có tiến triển tốt. Nếu sử dụng kháng sinh dự phòng thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ tối đa 24h. Như giảm bớt chi phí bất tiện cho bệnh nhân mà rút ngắn thời gian nằm viện, giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục tránh nguy nhiễm khuẩn bệnh viện. 3.2.6. Các nhóm thuốc khác sử dụng phẫu thuật tiết niệu Ngoài kháng sinh, phẫu thuật tiết niệu sử dụng nhóm thuốc khác như: ■ Dịch truyền: Ringerlactat, Glucose 10%, NaCl 0,9% ■ Thuốc cao huyết áp: Coversyl, Nifedipin, Captopril . ■ Thuốc hen phế quản: Ephedrin . ■ Thuốc giảm đau: - Thuốc giảm đau hạ sốt chống viêm : Piroxicam, Paracetamol - Thuốc giảm đau gây nghiện : Morphin ■ Thuốc lợi tiểu : Furosemid ■ Các thuốc khác Vitamin, thuốc chống viêm, thuốc cầm máu sau mổ (Trasamin ), thuốc sát trùng 3.2.7. Sử dụng kháng sinh an toàn 3.2.7.1. Tương tác thuốc Qua xử lý sơ phần mềm Mims Interactive 2001 tài liệu chuyên khảo, thấy có cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng, Furosemid Gentamicin. Cặp tương tác làm tăng độc tính thận thính giác, người già người suy giảm chức thận. Có bệnh nhân sử dụng cặp tương tác này, số có hai bệnh 36 nhân bị suy giảm chức thận. Chính vậy, hai bệnh nhân trình điều trị không nến sử dụng phối hợp này, nên thay Gentamicin kháng sinh khác độc thận cần theo dõi chức thận trình điều trị. 3.2.72. Tác dụng không mong muốn Trong trình khảo sát thấy có trường hợp bệnh nhân bị dị ứng với thuốc bác sĩ định cho ngừng thuốc thay thuốc khác. 100% bệnh nhân làm test thử kháng sinh trước sử dụng Điều cho thấy rằng, việc theo dõi xử lý tác dụng không mong muốn thuốc bệnh nhân quan tâm. 3.2.73. Tình hình theo dõi chức thận hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy thận Có 100% bệnh nhân sử dụng kháng sinh có độc tính cao thận toàn số bệnh nhân làm xét nghiệm đánh giá chức thận trước phẫu thuật. Trong đó, có bệnh nhân bị suy giảm chức thận. Liều sử dụng cho bệnh nhân trình bày bảng sau: Bảng 3.2.7: Hiệu chỉnh liều kháng sinh bệnh nhân suy thận So bệnh nhân Kháng sinh sử dụng Liều sử dụng Mức độ suy thận Hiệu chỉnh liều Cefuroxim 0.75g lọ/24h Nhẹ Không cần hiệu chỉnh Cefotaxim lg lọ /24h Nhẹ, vừa Không cần hiệu chỉnh Ceftriaxon lg 2'lọ/24h Nhẹ, vừa Không cần hiệu chỉnh Gentamicin 80 mg 21ọ/24h Nhẹ, vừa Không cần hiệu chỉnh 37 Nhận xét: Liều sử dụng cho bệnh nhân suy thận không cần hiệu chỉnh. Điều chứng tỏ việc đánh giá theo dõi chức thận bệnh nhân quan tâm. Tuy nhiên, nhân viên y tế cần ý tới cặp tương tác bất lợi bệnh nhân suy thận. 3.3. KẾT QUẢ ĐIỂU TRỊ 3.3.1. Hiệu điều trị Hiệu điều trị bệnh nhân phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Đống Đa năm 2004 thống kê bảng sau : Bảng 3.3.1 Hiệu điều trị 90-. Hiệu điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ % Khỏi 103 83,74 Đỡ 19 15,45 Không khỏi 0,81 Tổng sô 123 100,00 83,74 80706050- □ Khỏi 40- □ Đỡ 30- □ Không khỏi 15,45 Tỉ lệ % Biểu đồ 3.3.1: Hiệu điều trị 38 Nhận xét: Qua bảng ta thấy, tỷ lệ bệnh nhân không khỏi có người, chiếm 0,81% tổng số bệnh nhân. Trường hợp bệnh nhân không khỏi phần tuổi cao (83 tuổi). Tỷ lệ bệnh nhân khỏi bệnh đỡ chiếm tỷ lệ cao, riêng số bệnh nhân khỏi bệnh 103 người, chiếm 83,74% tổng số bệnh nhân phẫu thuật. Số bệnh nhân đỡ 19 người, chiếm 15,45%, hầu hết số bệnh nhân xin về. 3.3.2. Chi phí thuốc điều trị Trong phẫu thuật, chi phí dùng cho phẫu thuật, bệnh nhân trả khoản lớn cho tiền thuốc, đặc biệt thuốc kháng sinh. Thực tế có số bệnh nhân sau phẫu thuật đủ chi phí để mua thuốc phải viện sớm, làm giảm hiệu điều trị. Điều có chứng tỏ chi phí kháng sinh ảnh hưởng đến kết điều trị. Qua trình khảo sát, rút số kết luận sau : *♦* Tỷ lệ tiền kháng sinh so với tổng tiền thuốc : Trong đợt điều trị, chi phí dùng cho kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn, chiếm khoảng 80,69% tổng chi phí thuốc dùng để điều trị (809570 đồng so với tổng số 1000321 đồng tiền tất loại thuốc). Vì nhiệm vụ người thầy thuốc phải thường xuyên cập nhật thông tin để lựa chọn thuốc kháng sinh với giá thành hạ mà đạt hiệu điều trị. Khuyến khích sử dụng thuốc nội, thuốc với tên gốc với giá thành rẻ, phù hợp với điều kiện kinh tế người nghèo, người dân lao động. Ở khoa ngoại bệnh viện Đống Đa, kháng sinh nội kháng sinh dùng với tên gốc sử dụng phẫu thuật tiết niệu nhiều. Tuy nhiên, dùng nhiều kháng sinh ngoại với giá cao. Vì cần đưa nhiều kháng sinh có giá rẻ mà đạt yêu cầu điều trị vào sử dụng. *♦♦ So sánh tỷ lệ chi phí kháng sinh dự phòng so với điều trị sau mổ Ví dụ đợt điều trị kháng sinh sau mổ bệnh nhân có số bệnh án 00230 kéo dài ngày. Với phác đồ điều trị : Torocef (Ceítriaxon) lg : lọ X ngày=14 lọ Getamicin 80mg : lọ X ngày=14 lọ Như chi phí kháng sinh đợt điều trị là: Toroceí lg : 14 lọ X 57 000 (đồng/lọ) = 798000 (đồng ) Gentamicin 80mg : 14 lọ X 500 (đồng/lọ) = 21000 (đồng ) Do tổng chi phí dùng cho kháng sinh điều trị sau phẫu thuật : 819 000 (đồng). Nếu dùng kháng sinh dự phòng theo khuyến cáo cần dùng liều nhất. Nếu dùng Torocef chi phí kháng sinh dùng cho bệnh nhân là: 57 0 (đồng) Như dùng kháng sinh dự phòng chi phí dùng cho kháng sinh 6,95 % so với chi phí kháng sinh bệnh nhân không dùng kháng sinh dự phòng. Từ ta thấy dùng kháng sinh dự phòng thuận tiện cho bệnh nhân nhân viên y tế, nâng cao hiệu điều trị mà làm giảm đáng kể chi phí dùng cho kháng sinh bệnh nhân. Tuy nhiên, điều kiện phẫu thuật hậu phẫu không đảm bảo việc dùng kháng sinh dự phòng lại không an toàn dẫn tới tình trạng nhiễm khuẩn sau mổ. Việc dùng kháng sinh lúc phức tạp kéo dài đồng thời chi phí dùng cho kháng sinh tăng lên. Vì cần vào điều kiện phẫu thuật để áp dụng phương pháp sử dụng kháng sinh có hiệu nhất. 40 PHẦN III KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT 4.1. KẾT LUẬN Qua khảo sát 123 bệnh nhân phẫu thuật tiết niệu khoa ngoại bệnh viện Đống Đa, thu số kết sau: 4.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu Bệnh nhân vào tuổi từ 18 đến 93 nhiều độ tuổi 46-60 với tỷ lệ 34,96 %. - Trong số bệnh nhân định phẫu thuật có 93,5% mổ phiên. - Số bệnh nhân có nhiễm khuẩn trước mổ chiếm tỷ lệ 26,83% - Số bệnh nhân phẫu thuật sỏi tiết niệu (68,29%) u xơ tiền liệt tuyến (20,33%) chiếm phần lớn ca phẫu thuật. - Số bệnh nhân suy giảm chức thận chiếm tỷ lệ 6,5%. - Thời gian nằm viện trước mổ > 48 chiếm tỷ lệ 52,85%. 4.1.2. Tình hình sử dụng kháng sinh - 100% bệnh nhân sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật theo phác đồ điều trị kéo dài, chưa sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. - Có nhóm kháng sinh sử dụng là: P-lactam, Aminosid, dẫn chất imidazol, Quinolon, Lincosamid. Trong đó, nhóm kháng sinh sử dụng nhiều P-lactam (111,38%) Aminosid ( 100% ). - Đường dùng kháng sinh phổ biến đường tiêm. Kháng sinh uống dùng liệu pháp hỗ trợ kháng sinh tiêm trường hợp phải sử dụng kháng sinh dài ngày. - 100% bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp kháng sinh, nhiều cặp phối hợp Cephalosporin với Aminosid. - Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật đa số kéo dài từ 7-10 ngày (72,36%), có trường hợp kéo dài đến 14 ngày. 41 - Tác dụng không mong muốn thuốc nhân viên y tế theo dõi xử lý kịp thời. - Về tính kinh tế, chi phí cho kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn (80,69%) so với tổng chi phí điều trị. Nếu sử dụng kháng sinh dự phòng chi phí dùng cho kháng sinh giảm nhiều. 4.1.3. Hiệu điều trị Tỷ lệ bệnh nhân khỏi đỡ chiếm tỷ lệ cao tổng số bệnh nhân phẫu thuật, có bệnh nhân không khỏi, chiếm tỷ lệ 0,81%. 4.2. ĐỂ XU ẤT Dựa vào kết khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật tiết niệu, xin có số đề xuất sau: - Bệnh viện cần có đánh giá điều kiện phẫu thuật, nguy nhiễm trùng sau mổ chi phí dùng cho kháng sinh để từ cân nhắc việc đưa kháng sinh dự phòng vào áp dụng. - Cần ý tới cặp tương tác bất lợi bệnh nhân suy thận. 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt 1. Trần Quán Anh (2003), Viêm tuyến tiền liệt, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất y học Hà Nội 2. Nguyễn Lan Anh (2003), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho ca phẫu thuật khoa ngoại bệnh viện Hai Bà Trưng, Luận văn tốt nghiệp dược sĩ đại học - Trường đại học Dược Hà Nội. 3. Bộ môn Vi sinh trường Đại học Dược Hà Nội (1999), Bài Giảng Vi sinh / 4. Bộ y tế, ban tư vấn sử dụng kháng sinh (2001), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Nhà xuất y học 5. Bộ Y tế, Hội đồng dược điển (2002), Dược thư quốc gia, Nhà xuất y học. 6. Bộ y tế (2001), Hướng dẫn tập huấn theo băng video sử dụng kháng sinh hợp lý 7. Nguyễn Thị Thanh Bình (2003), Theo dõi đánh giá tình hình kháng kháng sinh số chủng vi khuẩn thường gặp nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện Việt Đức, khoá luận tốt nghiệp dược sĩ đại học khoá 1998-2003, trường đại học Dược Hà Nội ý 8. Đặng Thành Đông (2002), Xây dựng phác đồ sử dụng kháng sinh cho phẫu thuật sỏi tiết niệu bệnh viện đa khoa Việt Tiệp Hải Phòng, Luận văn tốt nghiệp dược sĩ đại học - Trường đại học Dược Hà Nội 9. Đoàn Hồng Hạnh, Tình hình kháng kháng sinh chủng vi khuẩn gây bệnh bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí, Một số công trình nghiên cứu độ nhạy cảm với kháng sinh số vi khuẩn năm 2003. 10. Hoàng Thị Kim Huyền (2000), Dược lâm sàng đại cương, Nhà xuất y học, tr.171-181. 11. Hoàng Tích Huyền (2000), Sử dụng thuốc cho người cao tuổi, Dược lâm sàng đại cương, Nhà xuất y học Hà Nội, tr.59-60 12. Phạm Khuê (1998), Bệnh học tuổi già, Nhà xuất y học Hà Nội. ỵ 13. Nguyễn Kỳ (2003), Nhiễm khuẩn tiết niệu - sử dụng kháng sinh, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất y học Hà Nội 14. Nguyễn Mễ (2003), sỏi hệ tiết niệu, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất y học Hà Nội. 15. Nguyễn Thị Thanh, Sử dụng kháng sinh hồi sức ngoại khoa, Hội y dược học thành phố Hồ Chí Minh (1995). 16. Bùi Ngọc Tuấn (2004), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh khoa phẫu thuật Nhi- bệnh viên Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp dược sĩ đại học - Trường đại học Dược Hà Nội 17. Nguyễn Thị Hải Yến (2004), Khảo sát sử dụng kháng sinh phẫu thuật tiết niệu bệnh nhân phì đại tiền liệt tuyến khoa tiết niệu bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp dược sĩ đại học - Trường đại học Dược Hà Nội. 18. Nguyễn Bửu Triều (2003), u phì đại lành tính tuyến tiền liệt, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất y học. Tài liệu tiếng Anh 19. Mangram AJ (1999), Guideline for privention of surgical site infection, Am J infect Cont, page 97-123 20. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2000), Antibiotic / prophylaxis in surgery,, page 1-22. 21. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (1999), An introduction to SIGN methodology for development of evident - base clinial guideline, Edinburgh SIGN 22. Widdision AL (1993), Survey of guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgey, J Hosp infect, page 199-205. y' PHỤ LỤC PHẾU KHẢO SÁT BỆNH ÁN TẠI KHOA NGOẠI BÊNH VIỆN ĐỐNG ĐA NĂM 2004 Mã số bệnh án: 1-Họ tên: . Tuổi . Cân nặng: . Giới: nam/nữ 2-Ngày vào viện Ngày viện: . Sô ngày nằm viện. 3-Tien sử: 3.1-DỊ ứng: . 3.2-Trạng thái sinh lý đặc biệt: Có thai |-J Cho bú [-] Suy gan Suy thận 3.3-Sử dụng thuốc trước vào viện: ¡ •7" ! íi ■'! i|í 4-Lý vào viên:.; . 5-Chẩn đoán lúc vào viên: . 6-Triêu chứng lâm sàng: 7-Cận lâm sàng: 7.1-Xét nghiệm vi sinh: 7.2-Xét nghiệm sinh hoá máu 7.2.1-Creatinin (ml/ph). Mức đô suy thân: 7.2.2-ASAT . ( .).Tăng □ -ALAT . ( . ).Tăng Q GiảmD Giảm □ 7.3-Số lương bach cầu: Trung tính . .Lympho 7.4-Xét nghiêm khác: ti- 8-Điều trị: • Phẫu thuật: • Thuốc sử dụng STT Tên thuốc Đ.dùng Bằng phương pháp nào: T.điểm dùng Liều dùng T.gian 9-Chẩn đoán viện: 10-Tình trạng bệnh nhân : Khỏi □ Đỡ □ Không khỏi □ Bỏ □ 11-Thay đổi thuốc/Lý : . 12-Liều kháng sinh : Đúng □ Cao □ Không đủ □ 13-Tươngtác: Có □ Không □ 14-Loại tương tác: [...]... TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH 3.2.1 Các nhóm kháng sinh được dùng trong phẫu thuật tiết niệu Hiện nay có rất nhiều kháng sinh vói các loại biệt dược và dạng bào chế khác nhau được sử dụng trong phẫu thuật tiết niệu Để có cái nhìn chung về tình hình sử dụng kháng sinh trong PTTN tại bệnh viện Đống Đa, chúng tôi tiến hành khảo sát các kháng sinh hay được sử dụng trong PTTN tại khoa ngoại Kết quả nghiên... Ngoài phẫu thuật sỏi tiết niệu và u xơ tiền liệt tuyến là 2 dạng phẫu thuật thường gặp nhất, trong phẫu thuật tiết niệu ta còn gặp những phẫu thuật khác như: phẫu thuật dị dạng tiết niệu, chấn thương tiết niệu [18] 14 1.2.2 Nhiễm khuẩn trong phẫu thuật tiết niệu Nhiễm khuẩn tiết niệu rất thường gặp trong niệu khoa và là vấn đề chung của mọi thủ thuật trên đường tiết niệu Bình thường nước tiểu trong bàng... định phẫu thuật (cấp cứu hay mổ phiên) - Tình trạng nhiễm khuẩn trước mổ - Bệnh mắc kèm - Số ngày nằm viện trước mổ - Chức năng thận 2.3.2 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh - Các nhóm kháng sinh và kháng sinh được sử dụng - Phối hợp kháng sinh trong điều trị - Đánh giá thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị - Độ dài đợt điều trị kháng sinh sau phẫu thuật - Đường dùng của khá] - Sử dụng kháng sinh. .. của thuốc trong đường tiêu hoá Do tác dụng của thuốc qua đường uống chậm và kém hơn đường tiêm, vì thế đối với bệnh nhân phẫu thuật, đường uống chỉ hỗ trợ cho đường tiêm ở giai đoạn cuối Khi đó, bệnh nhân có thể dùng thêm thuốc để cho bệnh ổn định hẳn 1.2 PHẪU THUẬT TIẾT NIỆU VÀ sử DỤNG KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT TIẾT NIỆU 1.2.1 Một số phẫu thuật tiết niệu thường gặp ở bệnh viện 1.2.1.1 Phẫu thuật sỏi... vẫn là một trong những kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong phẫu thuật ngoại khoa Nhóm kháng sinh này thường hay được dùng bằng đường tiêm bắp và được phối hợp với kháng sinh nhóm Beta-lactam Khi phối hợp hai nhóm thuốc này cần lưu ý độc tính trên thận, nhất lại là đối với những bệnh nhân suy giảm chức năng thận 3.2.2 Đường dùng của kháng sinh Trong phẫu thuật tiết niệu kháng sinh được sử dụng theo... chăm sóc hậu phẫu, vệ sinh buồng bệnh để có thể đưa kháng sinh dự phòng vào áp dụng 3.1.6 Bệnh mắc kèm Trong tổng số 123 bệnh nhân phẫu thuật tiết niệu, số bệnh nhân có bệnh mắc kèm rất thấp, 10 người Trong đó có 1 bệnh nhân tai biến mạch máu não, 1 bệnh nhân hen phế quản, 7 bệnh nhân cao huyết áp và 1 bệnh nhân đái tháo đường Đối với những bệnh nhân có bệnh mắc kèm này, bệnh 24 nhân phải sử dụng nhiều... một liều kháng sinh thì việc đưa nhắc lại có thể phải tiến hành ngay khi đang mổ là cần thiết và số lần đưa sau mổ nên kéo dài hơn [10] 1.1.4 Sử dụng kháng sinh trong điều trị 1.14.1 Nguyên tắc - Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn - Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý - Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh - Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian qui định 1.1.42 Phối hợp kháng sinh trong điều... Toàn bộ bệnh nhân phẫu thuật tiết niệu đều được phẫu thuật trong phòng mổ vô trùng tốt nhất của bệnh viện Vì vậy chúng tôi tạm thời xếp nhóm bệnh nhân không có nhiễm khuẩn (73,17%) vào loại phẫu thuật sạch nhiễm Đối với nhóm bệnh nhân này nếu có đủ điều kiện thì có thể sử dụng kháng sinh dự phòng Bệnh viện nên có những nghiên cứu tiếp theo về điều kiện phòng mổ cũng như các điều kiện phẫu thuật khác... với kháng sinh + Trong trường hợp cần nới rộng phổ tác dụng 1.1.4.3 Đường dùng trong điều trị sau phẫu thuật Nguyên tắc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân phẫu thuật là nên sử dụng đường có hệ thống toàn thân hơn là dùng tại chỗ, chỉ trừ phẫu thuật mắt - Đường tiêm Thuốc tiêm là thuốc được hấp thu và có tác dụng nhanh Với thuốc tiêm tĩnh mạch, dược chất đi thẳng vào máu không qua hàng rào hấp thu nên sinh. .. vừa hỗ trợ thêm sức đề kháng, vừa thuận tiện hơn cho bệnh nhân và các nhân viên y tế 3.2.3 Phối hợp kháng sinh trong điều trị Trong quá trình điều trị, người ta thường phối hợp kháng sinh để nới rộng phổ tác dụng, giảm khả năng kháng thuốc của vi khuẩn và giảm tác dụng phụ của thuốc, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị Khảo sát quá trình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tiết niệu, chúng tôi thấy có . thuật tiết niệu. Chúng tôi thực hiện đề tài: “ Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tiết niệu tại khoa ngoại bệnh viện Đống Đa năm 2004 với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc. cho bệnh ổn định hẳn. 1.2. PHẪU THUẬT TIẾT NIỆU VÀ sử DỤNG KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT TIẾT NIỆU 1.2.1 Một số phẫu thuật tiết niệu thường gặp ở bệnh viện 1.2.1.1. Phẫu thuật sỏi đường tiết niệu Sỏi. TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI ****** NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT TIÊT NIỆU TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐồNG ĐA HA NỘI NÃM 2004 (KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP