ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sởi là bệnh do vi rút gây nên, bệnh có đặc điểm lâm sàng là sốt, phát ban cấp tính và gây nên nhiều biến chứng quan trọng. Không những bệnh sởi mà các biến chứng sau sởi rất hay gặp ở trẻ em và đặc biệt trên những cơ địa suy giảm miễn dịch [14]. Vi rút sởi lây truyền qua đường hô hấp, nên bệnh lây lan nhanh, lưu hành mọi nơi trên thế giới. Các vụ dịch sởi đã được ghi nhân ở nhiề u nước trên thế giới, đặc biệt trước khi có chương trình tiêm chủng mở rộng (CTTCMR) [17] [22] [28] [37]. Theo các y văn, trên 90% dân số đã mắc bệnh sởi từ thời thơ ấu. Tại khu vực đông dân cư, bệnh xảy ra thành dịch có chu kỳ từ 2-5 năm tuỳ theo từng nước [14] [18] [38]. Riêng tại Hoa kỳ, mỗi năm có khoảng 3-4.000.000 trường hợp mắc sởi, và trung bình có 450 trường hợp tử vong [22] [24]. Từ khi có vắc xin sởi tiêm 1 liều cho trẻ em 9-12 tháng tuổi, ở các nước thực hiện tiêm phòng, tỷ lệ mắc sởi giảm xuống rõ rệt. Tuy nhiên, sau một thời gian, bệnh sởi vẫn xuất hiện tản phát và gây thành dịch nhỏ, chủ yếu ở trẻ chưa được tiêm vắc xin hoặc do tiêm không đạt hiệu quả miễn dịch, kể cả học sinh ở lứa tu ổi trung học [4] [11] [28] [30] [41] [49]. Sởi không chỉ gây thành dịch mà còn gây nhiều biến chứng nguy hiểm. Các biến chứng này có thể liên quan với vi rút sởi như viêm não, nhưng hầu hết có liên quan với tình trạng giảm miễn dịch sau sởi [4] [19] [21] [29]. Các biến chứng làm kéo dài thời gian bệnh, hậu quả là suy dinh dưỡng, là tiền đề cho các bệnh nhiễm trùng phát sinh và tạo thành một vòng xoắn bệnh lý. Ở những trẻ này có thể có tổn thương niêm mạc ruộ t, gây giảm hấp thụ protein, hoặc tiêu chảy, viêm miệng, mất nước, hoặc nhiễm khuẩn nặng. Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), mặc dù có khoảng 83% số trẻ em trên toàn thế giới đã được tiêm ít nhất một liều vắc xin phòng sởi, nhưng ước tính có khoảng 164 000 người chết vì bệnh sởi, chủ yếu là trẻ em dưới năm tuổi, trong đó hơn 95% số trường hợp tử vong xảy ra ở các nước có thu nhập thấp với cơ sở hạ tầng y tế yếu kém [33] [40] [43] [53]. Tại Việt Nam thời kỳ trước khi có CTTCMR, bệnh được ghi nhận ở Miền Bắc với tỷ lệ thấp nhất là 65/100.000 dân (năm 1981), cao nhất là 137,7/100.000 dân (năm 1979) và chu kỳ dịch sởi cách nhau khoảng 4-5 năm. Bệnh thường xảy ra vào mùa đông-xuân, lưu hành địa phương trong cả nước, hay gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi [3] [4] [17]. Từ khi có CTTCMR ở Việt Nam, bằng 1 liều vắc xin sởi cho trẻ em từ 9-11 tháng tuổ i, tỷ lệ mắc bệnh sởi đã giảm xuống 8,55/100.000 dân (năm 2000). Tuy nhiên, bệnh vẫn còn tản phát ở nhiều nơi và vẫn xảy ra dịch sởi với quy mô nhỏ [2] [3]. Hàng năm trên cả nước vẫn ghi nhận từ 1500-2000 trường hợp mắc sởi, vào mùa đông, xuân, tại các tỉnh phía Bắc, chủ yếu ở trẻ em [18]. Để góp phần tìm hiểu về bệnh sởi trong những năm gần đây, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sởi ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong 2 năm 2009 và 2010” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sởi ở trẻ em 2. Tìm hiểu một số yếu tố có liên quan đến biến chứng của bệnh sởi.
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y h nội Huy visal NGHIấN CU C IM LM SNG V CN LM SNG BNH SI TR EM TI BNH VIN NHI TRUNG NG TRONG 2 NM (2009 2010) luận văn thạc sỹ y học H nội - 2011 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y h nội Huy visal NGHIấN CU C IM LM SNG V CN LM SNG BNH SI TR EM TI BNH VIN NHI TRUNG NG TRONG 2 NM (2009 2010) Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 60.72.16 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: TS. BI V HUY H nội - 2011 LỜI CẢM ƠN Là một học viên đến từ đất nước Cămpuchia, trước tiên cho tôi được thay mặt các đồng nghiệp Cămpuchia, trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học - trường Đại hoc Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình tôi tham gia học tập tại Việt Nam. Cho tôi xin bầy tỏ lòng trân trọng đến các quý Giáo sư, Phó giáo sư, các Tiến sĩ, các nhà khoa Việt Nam trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, cũng như trong toàn Nghành Y Việt nam. Tôi xin được bầy tỏ lòng biết ơn đến các quý Thầy - Cô trong Bộ môn Nhi, trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình chỉ bảo, truyền thụ kiến thức, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian tôi tham học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng quý trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Bùi Vũ Huy, người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài cao học. Do tôi còn có những hạn chế về ngôn ngữ tiếng Viêt, nên đã ảnh hưởng nhiều đến năng lực của tôi. Tuy nhiên, Thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi từng câu chữ tiếng Việt, cũng như truyền đạt cho tôi những kiến th ức khoa học, các phương pháp luận, nhờ vậy tôi đã hoàn thiện được luận văn như ước mơ của tôi và của bao bạn đồng nghiệp khác. Nhân đây, tôi xin trân thành cảm ơn Ban giám đốc, tập thể cán bộ các Khoa Truyền Nhiễm, Khoa Vi sinh, Phòng kế hoach Tổng hợp thuộc Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thu thập số liệu tại bệnh viện để hoàn thành luận văn này. Cuối cùng, cho tôi gủi lòng biết ơn vô tận đến cha mẹ tôi, các đồng nghiệp của tôi, các vị lãnh đạo đất nước Cămpuchia đã tạo mọi điều kiên, động viên tôi, luôn hỗ trợ tôi vô điều kiện, để tôi có được ngày hôm nay. Tôi xin hứa, sau khi về nước, tôi sẽ nang năng lực và những kiến thức đã học tập được tại Việt Nam để phục vụ nhân dân và đất nước tôi. Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2010 Huy Visal LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan tất cả các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn này, là do chính bản thân tôi thu thập được trong quá trình nghiên cứu. Tất cả các số liệu nghiên cứu trong luận văn chưa từng được công bố và không trùng lặp với bất kỳ luận văn nào khác. Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2010 Huy Visal MỤC LỤC Đặt vấn đề 1 Chương 1: Tổng Quan 3 1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh Sởi 3 1.2. Căn nguyên gây bệnh 4 1.2.1. Hình dáng, kích thước và cấu tạo hóa học 4 1.2.2. Tính kháng nguyên của vi rút sởi 5 1.2.3. Sự nhân lên của vi rút 5 1.2.4. Khả năng gây nhiễm 6 1.2.5. Sức đề kháng đối với các tác nhân vật lý – hóa học 6 1.3. Bệnh sinh 7 1.4. Dịch tễ học 9 1.4.1. Tr ước khi có vắc xin phòng sởi 9 1.4.2. Sau khi có vắc xin phòng sởi 11 1.4.3. Lan truyền bệnh 12 1.5. Lâm sàng 13 1.5.1. Thể lâm sàng điển hình 13 1.5.2. Sởi ác tính 14 1.5.3. Thể không điển hình 14 1.6. Biến chứng 15 1.7. Cận lâm sàng 18 1.8. Chẩn đoán bệnh 20 1.8.1. Dịch tễ học 20 1.8.2. Lâm sàng và xét nghiệm 20 1.8.3. Chẩn đoán phân biệt 20 1.8.4. Chẩn đoán biến chứ ng 21 1.9. Điều trị 21 1.9.1. Nguyên tắc điều trị 21 1.9.2. Điều trị hỗ trợ 22 1.9.3. Điều trị các biến chứng 1.10. Phòng bệnh 22 23 1.10.1.Vắc xin phòng sởi 23 1.10.2.Gama globulin 25 1.10.3.Huyết thanh dự phòng 25 1.10.4.Cách ly bệnh nhân và vệ sinh các nhân 25 Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 27 2.1. Đối tượng nghiên cứu 27 2.2. Phương pháp nghiên cứu 27 2.1.1. Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2. Phương pháp tiến hành nghiên cứu 27 2.2.3. Các tiêu chuẩn đánh giá 30 2.2.4. Các phương pháp đánh giá 32 2.2.5. Các kỹ thuật xét nghiệm được áp dụng trong nghiên cứu này 33 2.3. Thu thập và xử lý số liệu 34 2.4. Đạo đức nghiên cứu 34 Chương 3: Kết quả nghiên cứu 35 3.1. Một số đặc điểm chung 35 3.1.1. Tuổi mắc bệnh 35 3.1.2. Giới mắc bệnh 35 3.1.3. Nơi sinh sống 36 3.1.4. Phân bố theo địa dư 36 3.1.5. Phân bố bệnh nhân sởi nh ập viện theo tháng trong năm 37 3.1.6. Tiền sử tiêm chủng phòng sởi 37 3.1.7. Liên quan giữa tình trạng tiêm phòng và nhóm tuổi 38 3.1.8. Tiền sử bệnh tật 39 3.1.9. Tiền sử nuôi dưỡng 39 3.1.10. Dịch tễ tiếp xúc với người bị sốt phát ban 40 3.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh sởi ở trẻ em 40 3.2.1. Ngày nhập viện trung bình 40 3.2.2. Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn viêm long 40 3.2.3. Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát 41 3.3. Các biến chứng của bệnh sởi 46 3.3.1. Các biến chứng hay gặp 46 3.3.2. Tình trạng viêm đường hô hấ p dưới 46 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh sởi ở trẻ em 3.4.1. Những biến đổi về công thức máu 47 47 3.4.2. Kết quả xét nghiệm CRP 49 3.4.3. Tổn thương trên phim chụp phổi thẳng 49 3.5. Đánh giá kết quả điều trị 49 3.6. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng của bệnh 50 3.6.1. Một số yếu tố nguy cơ về dịch tễ liên quan với biến chứng sởi 50 3.6.2. Liên quan giữa biến chứng và ngày nhập viện 51 3.6.3. Liên quan giữa biến chứng và nhiệt độ 51 3.6.4. Liên quan giữa thời gian sốt và biến chứng sau sởi 52 3.6.5. Liên quan giữa đặc điểm ban sởi, thứ tự mọc ban và biến chứng 52 3.6.6. Một số yếu tố nguy cơ cận lâm sàng có liên quan với biến chứng 53 4. Chương 4: Bàn luận 54 4.1. Về một số đặc điể m dịch tễ lâm sàng 54 4.1.1. Về lứa tuổi mắc sởi và tiêm chủng phòng bệnh 54 4.1.2. Về đặc điểm giới tính 4.1.3. Về mặt địa dư 57 57 4.1.4. Phân bố nhập viện của bệnh sởi theo tháng 58 4.1.5. Các vấn đề có liên quan khác 58 4.2. Về đặc điểm lâm sàng của bệnh sởi ở trẻ em 59 4.2.1. Trong giai đoạn khởi phát 60 4.2.2. Trong giai đoạn toàn phát 61 4.3. Về các biến chứng của bệnh sởi 63 4.4. Về các xét nghiệm cận lâm sàng 66 4.5. Về điều trị 67 4.6. Các yếu tố nguy cơ biến chứng 68 4.6.1. Các yếu tố liên quan với dịch tễ học lâm sàng 68 4.6.2. Các yếu tố về lâm sàng 69 4.6.3. Về các yếu t ố xét nghiệm 70 Kết luận 72 Kiến nghị 74 Tài liệu tham khảo Phụ lục 1: Công cụ thu thập số liệu ( bệnh án mẫu) Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu CÁC CHỮ VIẾT TẮT CRP C-Reactive Protein (Protein C phản ứng) CT-scanner Chụp cắt lớp vi tính CTTCMR Chương trình tiêm chủng mở rộng ELISA Emzyme - Linked Immunosorbent Assay (Xét nghiệm miễn dịch gắn men) IgG Immunoglobulin G IgM Immunoglobulin M RT-PCR Real-time Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi polymerase thời gian thực) TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới UNICEF The United Nations Children's Fund (Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc) ƯCNKHC Ức chế ngưng kết hồng cầu WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) [...]... và vẫn xảy ra dịch sởi với quy mô nhỏ [2] [3] Hàng năm trên cả nước vẫn ghi nhận từ 1500 -20 00 trường hợp mắc sởi, vào mùa đông, xuân, tại các tỉnh phía Bắc, chủ yếu ở trẻ em [18] Để góp phần tìm hiểu về bệnh sởi trong những năm gần đây, chúng tôi tiến hành Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sởi ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong 2 năm 20 09 và 20 10” với 2 mục tiêu: 1 Mô tả đặc. .. Chẩn đoán bệnh Chẩn đoán bệnh sởi dựa vào: các triệu chứng lâm sàng, đặc điểm dịch tễ học và xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán tìm IgM [ 12] [25 ] 1.8.1 Dịch tễ học Cần phải dựa vào đặc điểm dịch tễ bệnh sởi tại địa phương trong năm và có nhi u người mắc bệnh cùng lúc trong gia đình hoặc trên địa bàn dân cư 1.8 .2 Lâm sàng và xét nghiệm: - Lâm sàng: sốt, viêm long và phát ban đặc trưng của bệnh sởi - Xét... 20 10 [3] [4] [10] [17] 12 Tuy nhi n từ cuối năm 20 08 đến nay, số ca mắc sởi tăng đột biến Tính đến ngày 9 /2/ 2009 dịch sởi đã xảy ra tại 11 tỉnh miền Bắc với 370 trường hợp phát ban dạng sởi và tại Viện Các bệnh truyền nhi m và nhi t đới Quốc gia ngày 3 /2/ 2009, có 340 trường hợp ở Hà Nội và các tỉnh lân cận bị sốt phát ban vào viện, 147 người trong số này dương tính với bệnh sởi, trong đó có 8 ca nặng... Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sởi ở trẻ em 2 Tìm hiểu một số yếu tố có liên quan đến biến chứng của bệnh sởi 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh Sởi Sởi đã hiện diện trong quần thể con người khoảng 5000 năm Người ta cho rằng bệnh đã có từ khoảng 3000 năm trước công nguyên tại những nền văn minh phát triển dọc theo các con sông vùng Lưỡng Hà (dọc các sông Tigris và Euphrates)... 51 Bảng 3 .25 Liên quan giữa thời gian sốt và tỷ lệ biến chứng sau sởi 52 Bảng 3 .26 Liên quan giữa đặc điểm của ban sởi, thứ tự mọc ban và biến chứng 52 Bảng 3 .27 Một số yếu tố nguy cơ cận lâm sàng có liên quan với biến chứng 53 MỤC LỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 2. 1 Quá trình lây nhi m của vi rút sởi 7 Biểu đồ 2. 2 Tương quan giữa đáp ứng miễn dịch và lâm sàng trong 9 bênh sởi Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân... ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sởi là bệnh do vi rút gây nên, bệnh có đặc điểm lâm sàng là sốt, phát ban cấp tính và gây nên nhi u biến chứng quan trọng Không những bệnh sởi mà các biến chứng sau sởi rất hay gặp ở trẻ em và đặc biệt trên những cơ địa suy giảm miễn dịch [14] Vi rút sởi lây truyền qua đường hô hấp, nên bệnh lây lan nhanh, lưu hành mọi nơi trên thế giới Các vụ dịch sởi đã được ghi nhân ở nhi u nước... các nơi khác, bệnh sởi thường gây nên những vụ dịch bùng nổ và gây bệnh cho cả cộng 10 đồng dân cư Nói chung, bệnh sởi thường tiềm tàng, mang tính chất của bệnh địa phương – Dịch thường xảy ra vào mùa đông, xuân, khoảng cách 2 - 5 năm Mỗi vụ dịch kéo dài khoảng vài ba tháng – Đa số bệnh xảy ra ở trẻ em dưới 4 tuổi Theo MgaHob thì tỉ lệ mắc bệnh và mức độ cảm thụ đối với bệnh sởi ở trẻ em thực sự gần... dân (năm 1981), cao nhất là 137,7/100.000 dân (năm 1979) và chu kỳ dịch sởi cách nhau khoảng 4-5 năm Bệnh thường xảy ra vào mùa đông-xuân, lưu hành địa phương trong cả nước, hay gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi [3] [4] [17] Từ khi có CTTCMR ở Việt Nam, bằng 1 liều vắc xin sởi cho trẻ em từ 9-11 tháng tuổi, tỷ lệ mắc bệnh sởi đã giảm xuống 8,55/100.000 dân (năm 20 00) Tuy nhi n, bệnh vẫn còn tản phát ở nhi u... với kháng nguyên sởi Ở Liên xô, tỷ lệ mắc sởi trung bình là 827 /100.000 dân, trong nhi u năm; dao động khoảng từ 580 đến 1.067.5/100000 dân (năm 1950); Ở Cộng hòa Dân chủ Đức tỷ lệ mắc sởi khoảng 300 - 600/100.000 dân và khoảng 7% có biến chứng [22 ] [53] 1.4 .2 Sau khi có vắc xin phòng sởi Kể từ khi vắc xin phòng sởi ra đời vào năm 1963 và được áp dụng rộng rãi, mô hình dịch tễ của sởi có sự thay đổi... đựơc bệnh sởi với bệnh đậu mùa Thầy thuốc Ba- tư tên là Muhammad Zakariya ar-Razi (860-9 32) , đã đề cập đến bệnh đậu mùa và bệnh sởi (quyển Kitab fi al-jadari wa-al-hasbah - tiếng Arập) Tác giả đã mô tả có tính khoa học về bệnh sởi và phân biệt đựơc bệnh sởi với đậu mùa và thuỷ đậu Nhưng tác giả lại cho rằng 2 bệnh sởi và đậu mùa có chung một nguyên nhân Sau này Rhazes (tên thật là Alubeer) sống ở thế . sàng và cận lâm sàng bệnh sởi ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong 2 năm 20 09 và 20 10” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sởi ở trẻ em 2. Tìm hiểu một số. cứu 27 2. 2. Phương pháp nghiên cứu 27 2. 1.1. Thiết kế nghiên cứu 27 2. 2 .2. Phương pháp tiến hành nghiên cứu 27 2. 2.3. Các tiêu chuẩn đánh giá 30 2. 2.4. Các phương pháp đánh giá 32 2. 2.5 sởi, vào mùa đông, xuân, tại các tỉnh phía Bắc, chủ yếu ở trẻ em [18]. Để góp phần tìm hiểu về bệnh sởi trong những năm gần đây, chúng tôi tiến hành Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm