BỘ Y TẾ TRƯỜNG ðẠI HỌC Y DƯỢC - ðẠI HỌC THÁI NGUYÊN HÁN VĂN HÒA ðÁNH GIÁ KẾT QUẢ ðIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN HÀ NỘI - 2013 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ðẠI HỌC Y DƯỢC - ðẠI HỌC THÁI NGUYÊN HÁN VĂN HÒA ðÁNH GIÁ KẾT QUẢ ðIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 62 72 07 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN HỮU ƯỚC HÀ NỘI - 2013 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Hữu Ước, người thầy ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi, tận tâm dạy bảo, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập tại Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức, giúp ñỡ tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng ñào tạo sau ñại học, các thầy cô trong bộ môn ngoại trường ðại học Y - Dược Thái Nguyên; Ban giám ñốc, tập thể Khoa Ngoại tổng hợp, Khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực, Khoa Chấn thương chỉnh hình, Khoa Ngoại Tiết niệu Bệnh viện ða khoa Trung ương Thái Nguyên ñã dạy bảo, tạo những ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn các phòng, ban của Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức và Bệnh viện Phổi Trung ương: Ban giám ñốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án. Cảm ơn tập thể Khoa 1B, Phòng mổ G, Phòng mổ Nội soi, Phòng mổ thực nghiệm của Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức. Khoa gây mê hồi sức, Khoa Bệnh màng phổi của Bệnh viện Phổi Trung ương, Ban giám ñốc Bệnh viện ðK tỉnh Phú Thọ, ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu. Xin ñược cảm ơn sâu sắc cha mẹ, gia ñình và người vợ thân yêu, những người luôn bên tôi ñộng viên, dành cho tôi những ñiều kiện thuận lợi nhất ñể học tập và hoàn thành luận văn. Xin cảm ơn bạn bè, ñồng nghiệp và các anh em Bác sỹ nội trú ñã giúp ñỡ, ñộng viên tôi trong quá trình học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ ñã tạo ñiều kiện cho tôi hoàn thành tốt luận văn này. Hán Văn Hòa Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn LỜI CAM ðOAN Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa ñược ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Hà Nội, tháng 01 năm 2013 Tác giả luận văn Hán Văn Hòa Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BMI : Body mass index COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) CLVT : Cắt lớp vi tính DLMP : Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi HCTM : Hội chứng thiếu máu HCNK : Hội chứng nhiễm khuẩn KLS : Khoang liên sườn KMP : Khoang màng phổi PTNSLN : Phẫu thuật nội soi lồng ngực TKMP : Tràn khí màng phổi VATS : Phẫu thuật nội soi hỗ trợ (Video assisted thoracic surgery) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn MỤC LỤC ðẶT VẤN ðỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Một số ứng dụng giải phẫu lồng ngực, phổi, màng phổi trong phẫu thuật ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát………………………… 3 1.1.1. Lồng ngực 3 1.1.2. Phổi và phân thùy phổi 4 1.1.3. Màng phổi 5 1.2. Cơ chế bệnh sinh tràn khí màng phổi tự phát, ý nghĩa sinh bệnh học trong chỉ ñịnh cắt bóng, kén khí và các biến chứng do vỡ bóng, kén khí 7 1.2.1. Cơ chế bệnh sinh 7 1.2.2. Ý nghĩa sinh bệnh học trong chỉ ñịnh cắt kén khí phổi 8 1.2.3. Các biến chứng do vỡ bóng, kén khí 8 1.3. Chẩn ñoán và ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát .9 1.3.1. Chẩn ñoán 9 1.3.2. ðiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát 9 1.4. Một số nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát 14 1.4.1. Nghiên cứu về ñặc ñiểm chung 14 1.4.2. Nghiên cứu về ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng 15 1.4.3. Nghiên cứu chỉ ñịnh ñiều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực 19 1.4.4. Nghiên cứu về kết quả ñiều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực.20 Chương 2: ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1. ðối tượng nghiên cứu 26 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 26 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 26 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 2.2. Thời gian và ñịa ñiểm nghiên cứu 26 2.3. Phương pháp nghiên cứu 26 2.3.1. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………26 2.3.2. Thiết kế nghiên cứu 26 2.3.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 27 2.3.4. Vật liệu nghiên cứu 27 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu và ñánh giá 28 2.4.1.Chỉ tiêu về ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ ñịnh phẫu thuật. 28 2.4.2. Các chỉ tiêu về kết quả phẫu thuật và ñiều trị 30 2.5. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát 32 2.6. Chăm sóc hậu phẫu 36 2.7. Thu thập và xử lý số liệu 37 2.7.1. Thu thập số liệu 37 2.7.2 Xử lý số liệu 38 2.8. ðạo ñức trong nghiên cứu 38 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 ðặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ ñịnh phẫu thuật 39 3.1.1. ðặc ñiểm chung 39 3.1.2. ðặc ñiểm lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát 41 3.1.3. ðặc ñiểm cận lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát 43 3.1.4. Chẩn ñoán và chỉ ñịnh phẫu thuật 45 3.2. Kết quả phẫu thuật và ñiều trị 47 3.2.1. Tổn thương trong mổ và xử trí 47 3.2.2. Kết quả ñiều trị 48 Chương 4: BÀN LUẬN 52 4.1. ðặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát và chỉ ñịnh ñiều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực 52 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 4.1.1. ðặc ñiểm chung ñối tượng ñược nghiên cứu 52 4.1.2. ðặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng 54 4.1.3. Chẩn ñoán và chỉ ñịnh phẫu thuật 58 4.2. Kết quả phẫu thuật và ñiều trị 61 4.2.1. ðặc ñiểm tổn thương trong mổ và xử trí 61 4.2.2. Kết quả ñiều trị 61 KẾT LUẬN 69 KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. ðặc ñiểm phân bố tuổi và giới 39 Bảng 3.2. Liên quan hút thuốc lá và tiền sử tràn khí màng phổi tự phát 39 Bảng 3.3. Liên quan giữa bên phổi tái phát và ñiều trị trong tiền sử 40 Bảng 3.4. Liên quan giữa thời gian tái phát và ñiều trị trong tiền sử 41 Bảng 3.5. Các phương pháp ñiều trị tuyến trước 41 Bảng 3.6. Triệu chứng, hội chứng khi bệnh nhân vào viện 42 Bảng 3.7. Phân ñộ thiếu máu của bệnh nhân khi vào viện 43 Bảng 3.8. Tình trạng dẫn lưu khi vào viện và mức khí trên Xquang 43 Bảng 3.9. Tổn thương bóng, kén khí trên phim cắt lớp vi tính ngực 44 Bảng 3.10. Liên quan giữa dạng bóng, kén khí trên phim và phương pháp phẫu thuật 45 Bảng 3.11. Chẩn ñoán và can thiệp ban ñầu tại khoa 45 Bảng 3.12. Liên quan giữa chỉ ñịnh và phương pháp phẫu thuật 46 Bảng 3.13. Vị trí bóng, kén khí ñược phát hiện trong mổ 47 Bảng 3.14. Các phương pháp xử trí thương tổn 477 Bảng 3.15 Liên quan gây dính màng phổi với thời gian phẫu thuật 48 Bảng 3.16. Liên quan gây dính màng phổi với thời gian dẫn lưu sau mổ 48 Bảng 3.17. Liên quan gây dính màng phổi với dịch dẫn lưu sau mổ 48 Bảng 3.18 Liên quan gây dính màng phổi với thời gian hậu phẫu 49 Bảng 3.19. Liên quan gây dính màng phổi với thuốc giảm ñau sau mổ. 49 Bảng 3.20. Các chỉ số theo dõi trong và sau mổ 49 Bảng 3.21. Ghi nhận giải phẫu bệnh, mô học 51 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn DANH MỤC BIỂU ðỒ Biểu ñồ 3.1. Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân 40 Biểu ñồ 3.2.Triệu chứng ban ñầu của bệnh nhân 41 Biểu ñồ 3.3. Lý do chuyển viện 42 Biểu ñồ 3.4. Mức ñộ tràn khí trên Xquang 44 Biểu ñồ 3.5. Liên quan giữa phổi tràn khí và phổi có bóng khí 44 Biểu ñồ 3.6. Các chỉ ñịnh VATS 46 Biểu ñồ 3.7. ðánh giá tình trạng Xquang ngực khi ra viện 50 Biểu ñồ 3.8. Kết quả ñiều trị khi ra viện 51 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn [...]... tràn khí hai bên, tái phát cùng, ñ i bên Lang-Lazdunski L và c ng s [53] nghiên c u, ch ñ nh rò khí kéo dài, ph i không n h t sau d n lưu, tái phát cùng bên, tái phát ñ i bên, tràn khí 2 bên cùng lúc, tràn máu – khí t phát nguyên phát, tràn khí dư i áp l c Chou S.H và c ng s [45] ch ñ nh ph u thu t cho TKMP t phát nguyên phát mà không có bóng, kén khí trên phim CLVT ng c, TKMP mà có bóng, kén khí ñ... t phát ch y u b ng ch c hút và d n lưu, t l chuy n tuy n còn cao V i nh ng lý do trên, chúng tôi th c hi n nghiên c u “ðánh giá k t qu ñi u tr tràn khí màng ph i t phát nguyên phát b ng ph u thu t n i soi l ng ng c” v i hai m c tiêu: 1 Mô t ñ c ñi m lâm sàng, c n lâm sàng c a tràn phí màng ph i t phát nguyên phát và ch ñ nh ñi u tr b ng ph u thu t n i soi l ng ng c 2 ðánh giá k t qu ñi u tr tràn khí. .. và nhu mô ph i ðôi khi tràn khí kèm theo tràn máu KMP do ñ t dây ch ng ñ nh ph i V bóng, kén khí là cơ s gây TKMP t phát xong ch 15% các trư ng h p th y ñư c trên phim Xquang ng c [13], [20] CLVT ngoài xác ñ nh TKMP ho c tràn khí – tràn máu còn xác ñ nh t n thương bóng, kén khí c a ph i và phân bi t TKMP v i kén khí kh ng l c a ph i 1.3.2 ði u tr tràn khí màng ph i t phát nguyên phát Ch ñ nh ñi u tr... d n lưu KMP T l này tăng 52 – 83% nh ng l n sau n u l p l i cách ñi u tr trên Tràn khí trung th t có th gây ch n thương khí qu n, ít g p Do bóng, kén khí g n màng ph i trung th t v , gây tràn khí trung th t 1.3 Ch n ñoán và ñi u tr tràn khí màng ph i t phát nguyên phát 1.3.1 Ch n ñoán Ch n ñoán xác ñ nh TKMP t phát nguyên phát d a vào ñ c ñi m xu t hi n ñ t ng t, không liên quan ñ n ch n thương ng c... viêm m màng ph i do ch c hút, d n lưu KMP b b i nhi m Trư ng h p ñó ngoài h i ch ng TKMP còn có h i ch ng nhi m khu n sâu [13], [20] Trên th c t t l TKMP t phát nguyên phát tái phát g p nhi u hơn tràn khí l n ñ u, có th tái phát cùng bên ho c ñ i bên Các tri u ch ng c a TKMP t phát nguyên phát tái phát không có gì thay ñ i xong b nh nhân thư ng ch t c n ng ng c, khó th ít mà không ñau ng c Tràn khí hai... Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 1 ð TV Nð Tình tr ng tràn khí màng ph i (TKMP) có th do ch n thương, th thu t, ph u thu t hay t phát Theo nguyên nhân, TKMP t phát g m 2 lo i chính là TKMP t phát nguyên phát và TKMP t phát th phát Ngoài ra còn lo i TKMP tr sơ sinh do b nh màng trong và TKMP theo chu kỳ kinh ph n nhưng hi m g p [5], [13], [20] TKMP t phát là c p c u ngo i khoa... tràn khí màng ph i t phát nguyên phát - Nguyên t c: ki m soát v trí rò khí b ng c t, khâu hay th t ch ñ ng th i tránh tái phát b ng lo i tr các bóng, kén khí chưa v có th kèm theo gây dính màng ph i khu trú vùng ñ nh - Ch ñ nh: rò khí kéo dài, bóng, kén khí l n trên phim, tràn khí kèm theo tràn máu, tràn khí 2 bên cùng lúc và tràn khí b nh nhân xa cơ s y t hay ngh ñ c bi t như leo núi, th l n, phi công... giá k t qu ñi u tr tràn khí màng ph i t phát nguyên phát b ng ph u thu t n i soi l ng ng c t i B nh vi n H u ngh Vi t ð c và B nh vi n Ph i Trung ương Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 3 Chương 1: T NG QUAN TÀI LI U 1.1 M t s ng d ng gi i ph u l ng ng c, ph i, màng ph i trong ph u thu t ñi u tr tràn khí màng ph i t phát nguyên phát Ho t ñ ng hô h p sinh lý... ng h p rò khí kéo dài mà không có ñi u ki n ph u thu t Tuy nhiên, có nhi u như c ñi m như: ph n ng màng ph i gây s t, viêm m màng ph i, xơ c ng toàn b màng ph i, h n ch hô h p ð c bi t khi c n m ng c khó khăn do màng ph i dính toàn b [13], [20] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 12 1.3.2.5 Ph u thu t ñi u tr tràn khí màng ph i t phát nguyên phát - Nguyên t... chuyên v TKMP t phát, ñ c bi t là v TKMP t phát nguyên phát Do ñ c ñi m b nh lý khác nhau nên vi c ñánh giá riêng vai trò ñi u tr c a PTNSLN ñ i v i TKMP t phát nguyên phát có nhi u ñi m khác bi t v i TKMP t phát nói chung v cách th c ph u thu t, chăm sóc h u ph u, tiên lư ng lâu dài T i tuy n y t cơ s , PTNSLN v n còn là v n ñ m i m , nh n th c ñ c ñi m b nh lý TKMP t phát nguyên phát cũng như hi . tự phát nguyên phát và chỉ ñịnh ñiều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực. 2. ðánh giá kết quả ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện. “ðánh giá kết quả ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực với hai mục tiêu: 1. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn phí màng phổi tự phát nguyên. HỌC THÁI NGUYÊN HÁN VĂN HÒA ðÁNH GIÁ KẾT QUẢ ðIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ