ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tai giữa mạn tính (VTGMT) là bệnh lý gặp phổ biến trong các bệnh lý tai mũi họng. VTGMT bao gồm viêm tai giữa mạn tính không nguy hiểm và viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm (có cholesteatoma). Trong viêm tai giữa mạn tính, bệnh tích có khả năng ăn mòn xương đặc biệt là hệ thống xương con gây nghe kém thể truyền âm hoặc nghe kém thể hỗn hợp ở mức độ trung bình đến nặng [1]. Theo Wullstein (năm 1968) 20- 25% trường hợp VTGMT không nguy hiểm và 80% VTGMT nguy hiểm (có cholestetoma) là có tổn thương xương con [2]. VTGMT được thể hiện dưới nhiều hình thái lâm sàng khác nhau tùy loại tổn thương. Việc chẩn đoán xác định có tổn thương xương con trước phẫu thuật còn gặp nhiều khó khăn và thường bị bỏ sót, thường chỉ xác định chính xác trong lúc phẫu thuật. Năm 1952, Wullstein và Zoller đã công bố một số công trình nghiên cứu đặt nền móng cho phẫu thuật chỉnh hình tai giữa [2], phẫu thuật trong VTGMT không chỉ lấy bỏ bệnh tích viêm mà còn ngày càng chú trọng tới việc bảo tồn và phục hồi chức năng nghe (tái tạo màng nhĩ và tái tạo hệ thống xương con bị gián đoạn), giúp cuộc sống của bệnh nhân được cải thiện tốt hơn. Năm 1957, Hole là người đầu tiên tái tạo hệ thống xương con bằng mẩu xương đe tự thân [2] từ đó đến nay đã có rất nhiều chất liệu khác được dùng để tái tạo xương con như: chất liệu tự thân, xương đồng chủng, trụ dẫn nhân tạo (titan, trụ gốm sinh học…). Mỗi loại vật liệu đều có ưu nhược điểm riêng và vẫn được sử dụng cho đến ngày nay. Phương pháp phẫu thuật tái tạo hệ thống xương con bằng trụ d10ẫn tự thân với những ưu điểm: chất liệu sẵn có, giá thành thấp, có thể áp dụng rộng rãi tới các bệnh viện tỉnh thành (là những nơi khó có được những chất liệu thay thế khác) và đặc biệt tính thải loại của 1 mảnh ghép là rất thấp. Nó cũng có nhược điểm là nếu lấy xương con còn lại để chỉnh hình xương con thì dễ tái phát cholestetoma, nguy cơ xơ nhĩ cao, tạo hình xương con mất thời gian, chỉ lấy được trong khi phẫu thuật, khả năng di lệch (đặc biệt là khi không còn xương búa) lớn và hay dính vào cửa sổ tròn. Nhưng chính tính thải loại thấp, và duy trì được tính bền vững của mảnh ghép mà xương tự thân luôn được các nhà phẫu thuật tai lựa chọn đầu tiên để sử dụng trong phẫu thuật. Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về tính bền vững của mảnh ghép xương tự thân, gần đây nhất là năm 2004 Siddiq nghiên cứu 24 trường hợp táo tạo hệ thống xương con bằng chất liệu tự thân sau 4 năm, thấy 71% trường hợp có ABG sau phẫu thuật < 20 dB [2]. Tại Việt Nam cũng có nhiều tác giả nghiên cứu về tái tạo hệ thống truyền âm bằng các chất liệu khác nhau, nhưng nghiên cứu về tính bền vững của mảnh ghép tự thân sau 2 năm chưa nhiều tác giả quan tâm. Chính vì vậy mà chúng tôi thực hiệu đề tài này với mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu các hình thái lâm sàng và chức năng truyền âm tai giữa trên bệnh nhân VTGMT ổn định tổn thương xương con. 2. Đánh giá sự phục hồi giải phẫu và chức năng truyền âm tai giữa sau tạo hình xương con bằng trụ dẫn tự thân. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1.LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PHẪU THUẬT TAI GIỮA 1.1.1. Ngoài nước - Vào thế kỷ 16, Adreas Vesalius đã tìm ra 2 xương của hệ thống xương con và ông đặt tên là xương búa và xương đe. Vào năm 1546 Philippus Ingrassia phát hiện ra xương thứ 3 và đặt tên là xương bàn đạp [3]. - Năm 1776, Hermann von Helmholtz phát hiện ra cơ chế truyền âm tai giữa. Nhưng phải gần 200 năm sau cơ chế này mới được chú ý và được mọi người công nhận [2]. - Năm 1878, Berthold đưa ra thuật ngữ tạo hình màng nhĩ (Myringoplasty) khi ông dùng mảnh da để vá nhĩ, nhưng phải đến năm 1944 khi Schulhof và Valdez đưa ra tại Hội nghị Y học Mỹ – Pháp, danh từ này mới chính thức được sử dụng rộng rãi [4]. - Năm1952, Wullstein và Zoller đã dùng thuật ngữ chỉnh hình tai giữa (Tympanoplasty) để chỉ phẫu thuật tái tạo hệ thống truyền âm tai giữa khi bị tổn thương do VTGMT. Họ cho rằng phẫu thuật tiệt căn tai giữa là sự hy sinh tai giữa một cách không cần thiết trừ khi xương con bị tổn thương hoàn toàn do bệnh tích viêm. Họ cũng đưa ra 5 loại chỉnh hình tai giữa. Công trình nghiên cứu của hai nhà phẫu thuật này đã thống nhất các nghiên cứu trước đó và đặt nền móng cho các phẫu thuật tai hiện đại sau này [2]. - Năm 1957, Hole là người đầu tiên lấy xương đe còn lại, chỉnh hình làm mảnh ghép tái tạo hệ thống xương con [2]. 3 - Năm 1964, Goodhill sử dụng màng sụn nắp tai làm mảnh vá màng nhĩ [2]. - Năm 1968, Herman sử dụng cân cơ thái dương làm mảnh vá màng nhĩ [2]. - Vào những năm 60 của thế kỷ XX (1966) người ta sử dụng ghép xương đồng chủng, những năm 70 người ta sử dụng thêm các vật liệu nhân tạo khác nhau: gốm, teflon, ceramic để thay thế một phần hoặc toàn bộ chuỗi xương con. 1.1.2. Trong nước - Năm 1980, Lương Sỹ Cần, Lê Sỹ Nhơn, Nguyễn Tấn Phong đã sử dụng xương đồng chủng để tạo hình xương con [5]. - Năm 2001, Nguyễn Tấn Phong là người đầu tiên sử dụng xương đồng chủng để thay thế xương bàn đạp trong bệnh xốp xơ tai [6]. - Năm 2003, Nguyễn Tấn Phong sử dụng chất liệu gốm sinh học sản xuất trong nước tạo hình trụ dẫn thay thế xương bàn đạp trong phẫu thuật bệnh xốp xơ tai [6]. - Năm 2005, Lương Hồng Châu, Cao Minh Thành sử dụng gốm sinh học tạo trụ dẫn thay thế xương con bị gián đoạn trong phẫu thuật tạo hình xương con một thì đối với bệnh lý viêm tai giữa mạn có cholesteatoma [7]. - Năm 2008, Nguyễn Thị Hồng Nắng đánh giá kết quả tái tạo hệ thống xương con trong VTGMT bằng trụ dẫn tự thân sau 3 đến 6 tháng [8]. - Năm 2008, Cao Minh Thành nghiên cứu cải thiện sức nghe sau phẫu thuật giữa chất liệu gốm và xương tự thân nhận thấy rằng không có sự khác biệt giữa hai nhóm [9]. 4 1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TAI GIỮA VÀ VAI TRÒ CỦA HỆ THỐNG XƯƠNG CON TRONG SINH LÝ TRUYỀN ÂM 1.2.1. Giải phẫu sinh lý tai giữa liên quan đến truyền âm 1.2.1.1 Hòm nhĩ và chức năng tai giữa Hình 1.1. Giải phẫu tai [11] * Hòm nhĩ [10]. Hòm nhĩ như một cái trống hình dẹt giống thấu kính mặt lõm. Bộ phận chủ yếu trong hòm nhĩ là tiểu cốt (xương con). Hòm nhĩ được chia làm ba tầng: tầng trên gọi là thượng nhĩ chứa tiểu cốt, tầng dưới gọi là hạ nhĩ là một cái hang rỗng ăn thông trực tiếp với vòi nhĩ, trung nhĩ là giữa tầng trên và tầng dưới. Màng nhĩ và hệ thống xương con có chức năng biến đổi sóng âm thanh thành sóng cơ học để truyền vào tai trong. 5 Kích thước hòm nhĩ: Đường kính trên dưới là 15mm. Đường kính trong ngoài của hòm nhĩ chỗ rộng nhất 5-6 mm, chỗ hẹp nhất là 1,5-2 mm. Hòm nhĩ gồm 6 thành: + Thành trên: liên quan với thuỳ thái dương của hố não giữa qua một lớp xương mỏng. + Thành dưới: là một mảnh xương hẹp, mỏng, ngăn cách hòm tai với hố tĩnh mạch cảnh. + Thành trước: là một vách xương mỏng ngăn cách hòm nhĩ với động mạch cảnh trong, có lỗ nhĩ của vòi nhĩ phía dưới và ống cơ búa ở phía trên. + Thành sau gồm: lỗ sào đạo, tường dây VII, mỏm tháp (có gân cơ bàn đạp thoát ra), lỗ nhĩ của ống thừng nhĩ. + Thành trong (thành mê nhĩ) có các thành phần: ụ nhô, cửa sổ tròn, cửa sổ bầu dục, lồi ống thần kinh mặt, lồi ống bán khuyên ngoài. + Thành ngoài: gồm màng nhĩ và tường thượng nhĩ. * Chức năng tai giữa. + Chức năng chính của tai giữa là chuyển các rung động âm từ không khí vào chất dịch ở tai trong và tăng thêm cường độ rung động (chức năng biến thế) để bù vào năng lượng bị mất khi rung động đi vào môi trường của tai trong. + Chức năng thứ hai của tai giữa là bảo vệ tai trong nhờ các cơ của xương búa và xương bàn đạp và lớp đệm không khí trong hòm nhĩ. + Chức năng thứ ba là tạo ra sự lệch pha giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục. Những chức năng này được thực hiện bằng sự hoạt động của màng nhĩ, chuỗi xương con, của các cơ xương búa, cơ xương bàn đạp, vòi nhĩ… 1.2.1.2 Vòi nhĩ Vòi nhĩ là một ống sụn xương, nối liền hòm nhĩ và vòm họng. Vòi nhĩ có tác dụng làm cân bằng áp lực ở hai phía của màng nhĩ đảm bảo cho sự hoạt 6 động của hệ thống màng nhĩ xương con, đồng thời cũng nhờ vòi nhĩ mà các chất dịch trong hòm nhĩ được dẫn lưu xuống họng. 1.2.1.3 Xoang chũm Bao gồm các tế bào khí được ngăn cách với nhau bởi các vách xương mỏng, trong đó sào bào là tế bào lớn nhất. Các thông bào xương chũm có chức năng là khoảng không khí đệm của tai giữa, góp phần đảm bảo cân bằng áp lực trong hòm tai. 1.2.2. Màng nhĩ và chức năng màng nhĩ trong truyền âm Hình 1.2. Cấu trúc màng nhĩ [12] Màng nhĩ là một màng mỏng nhưng dai, chắc, ngăn cách ống tai ngoài và hòm nhĩ. Màng nhĩ có màu xám, sáng bóng, trong. - Màng nhĩ có hai dạng cơ bản là hình tròn và bầu dục, lõm ở giữa có bề dày 0,1mm gọi là rốn nhĩ. Rốn nhĩ chính là đầu tận cùng của cán búa. Chính độ lõm của rốn màng nhĩ làm cho âm thanh đỡ bị biến dạng, giúp cho tai Người có thể tiếp nhận 1 dãy tần số âm rộng hơn so với các nhóm động vật có cấu trúc màng nhĩ phẳng. 7 - Kích thước của màng nhĩ trên dưới 9 -10 mm (9,6 ± 0,25 ở người Việt Nam), đường kính trước sau 8-9mm (8,26 ± 0,16), màng nhĩ nằm nghiêng hợp với thành trên ống tai ngoài là 150 và thành dưới là 45 [32]. Màng nhĩ gồm hai phần: + Màng trên là màng mỏng Schrapnell có hình tam giác (màng chùng). Cấu tạo màng chùng có 3 lớp: • Lớp ngoài cùng: gồm có 5-6 lớp tế bào biểu mô liên tiếp với lớp tế bào biểu mô vảy của ống tai ngoài. • Lớp giữa: là tổ chức liên kết lỏng lẻo, có tổ chức sợi có tính chun giãn, mạch máu và thần kinh, không có lớp sợi như của màng căng. • Lớp trong cùng: là lớp tế bào vảy không sừng hoá. + Phía dưới là màng căng chiếm khoảng ¾ diện tích màng nhĩ, được gắn vào khung nhĩ bởi một lớp tổ chức sợi vòng gọi là vòng Gerlach. Cấu trúc của màng nhĩ có 3 lớp: * Lớp ngoài là lớp biểu mô liên tiếp với biểu bì da ống tai ngoài: đây là lớp được bóc tách trong phẫu thuật vá nhĩ. * Lớp giữa là lớp sợi, có cán xương búa dính vào. Lớp sợi có cấu trúc phức tạp gồm 4 loại sợi: sợi bán nguyệt, sợi parabol, sợi tia và sợi vòng. Những lớp sợi này đảm bảo cho màng nhĩ có độ căng và độ co giãn cần thiết, phần màng trùng không có lớp sợi. * Lớp trong: là lớp tế bào niêm mạc chế nhầy liên tục với niêm mạc của hòm nhĩ. - Màng nhĩ có hai chức năng: Quan trọng nhất: là biến đổi âm thanh từ dạng sóng Viba thành chuyển động cơ học để truyền tới cửa sổ bầu dục. Diện tích rung động của màng nhĩ lớn gấp 20 lần so với diện tích cửa sổ bầu dục nhờ đó cường độ của sóng âm tăng lên 20 lần. Khuếch đại âm thanh: tỷ lệ 17/1 lần [13]. Chức năng bảo vệ: ngăn chặn sự viêm nhiễm từ ngoài vào tai giữa. 8 1.2.3. Hệ thống xương con và sinh lý truyền âm Hệ thống xương con gồm 3 xương: xương búa, xương đe, xương bàn đạp. Hình 1.3. Hệ thống xương con [11] * Xương búa: Hình 1.4. Giải phẫu xương búa [11] + Đầu xương búa nằm ở thượng nhĩ, phía sau có diện khớp để tiếp khớp với xương đe tạo nên khớp búa đe. 9 + Cổ xương búa là phần nối giữa đầu xương búa và cán xương búa, cổ xương búa liên quan đến màng chùng. + Cán búa chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau tới rốn nhĩ. Cán búa gắng vào lớp sợi màng nhĩ tạo nên một hình nón ở rốn nhĩ, hình nón này không thay đổi hình dạng kể cả khi màng nhĩ rung động. Chính tính chất này của hình nón làm cho âm thanh không bị biến dạng khi truyền vào tai trong. + Kích thước của xương búa (của người Việt Nam): độ dài 7,76± 0,33mm; dài chỏm 4,5±0,4mm; dài cán 4.33-5,67mm; đường kính trước sau 0,65±0,06mm; đường kính trong ngoài 1,07±0,13mm; kích thước cổ xương búa 1,3-2,45mm [32]. * Xương đe: hình dáng giống cái răng hàm có 2 chân gồm thân, ngành ngang, ngành xuống. Hình 1.5. Giải phẫu xương đe [11] + Thân xương đe tiếp khớp với chỏm xương búa tạo nên khớp búa đe. + Ngành ngang: ở sau thân đe, nằm trong hố đe. + Ngành xuống: dài, thẳng đứng, ở phía dưới đầu có một mỏm đậu tiếp khớp với xương bàn đạp. + Kích thước (người Việt nam): chiều dài 6,21±0,41mm, chiều rộng 4,94±0,35mm; mỏm đậu chiều dài 0,6-0,7mm, đường kính 0,6-0,7mm [32]. + Khối lượng: 26,68±3,02mm [32]. 10 [...]... xương búa +xương đe; xương búa +xương bàn đạp; xương đe+ xương bàn đạp; tổn thương cả ba xương - Mảnh trụ dẫn tạo hình xương con: xương đe, xương búa, xương chũm, sụn - Kỹ thuật chỉnh hình xương con: PORP, TORP 2.3.4.3 Sau phẫu thuật 2 năm - Triệu chứng cơ năng: nghe kém, chảy mủ, ù tai, chóng mặt, đau tai - Phục hình giải phẫu: khám nội soi đánh giá hình thái và tình trạng màng nhĩ - Đánh giá phục hồi. .. thống xương con bằng trụ đẫn tự thân [12] 1.6 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ Có rất nhiều phương pháp đánh giá hoạt động của hệ thống truyền âm, trong phạm vi đề tài này chúng tôi trình bày 2 phương pháp cơ bản để đánh giá chức năng tai giữa là khám nội soi kiểm tra hình thái màng nhĩ, đo thính lực đơn âm tại ngưỡng, đo nhĩ lượng 1.6.1 Khám nội soi - Sử dụng máy nội soi khám tai mũi họng quan sát ống tai ngoài, hình. .. bệnh tích tai xương chũm - Tai giữa và vòi tai thông khí tốt - Cấu trúc lại thành sau ống tai và tăng cường tường thượng nhĩ 25 - Thì phẫu thuật: phẫu thuật thì hai tốt nhất là sau phẫu thuật thì một 6 tháng đến 1 năm để đảm bảo kiểm soát tốt nhất sự tái phát của cholestetoma cũng như sự liền kín của màng nhĩ, niêm mạc hòm tai ổn định và chức năng vòi tốt 1.5.4 Các kỹ thuật chỉnh hình xương con [38]... đổi năng lượng âm thanh hoạt động trên nguyên lý trọng lực trung tâm và trục quay Nếu trọng lực trung tâm rơi vào trục quay chuyển động quán tính sẽ bằng không, và theo nguyên lý động lực học thì hệ thống này sẽ biến đổi âm thanh hiệu quả nhất [13] [20] 12 Hình 1.7 Chuyển động của hệ thống xương con [20] - Khối lượng trung tâm và trục quay của hệ thống xương con: trục quay của hệ thống xương con nằm... trong khi phẫu thuật chúng ta phải đạt được hai yêu cầu: + Đóng được lỗ thủng màng nhĩ + Phải tạo hình hệ thống xương con để đảm bảo hệ thống xương conmàng nhĩ phải liên tục để biến đổi và dẫn truyền âm thanh vào tai trong * Can thiệp tối thiểu để đạt được hiệu quả tối đa Bảo tồn tối đa hệ thống xương con và các cấu trúc tự nhiên của tai giữa * Các yếu tố tăng kết quả của tái tạo hệ thống xương con Bao... Shea và Emment vào năm 1974 - Là kỹ thuật tạo hình thay thế hai hoặc cả ba xương con khi có tổn thương cả xương đe và xương bàn đạp - Phân loại: + Loại thay thế xương con toàn phần xương búa còn nguyên vẹn, xương đe gián đoạn, xương bàn đạp mất hoàn toàn hoặc còn đế + Loại thay thế xương con toàn phần mất toàn bộ cả ba xương trong đó xương bàn đạp mất hoàn toàn hoặc còn đế 26 Hình 1.9 Kỹ thuật tái tạo. .. tính bằng cường độ thính lực thì thấy rằng, hệ thống màng nhĩ – xương con giúp cho tai hồi phục được 28 dB trong số 30 dB bị mất do rung động từ không khí đi vào tai trong 1.2.4 Cơ và dây chằng của hệ thống xương con - Dây chằng xương búa: gồm dây chằng trên, ngoài, trước, nhĩ búa trước, nhĩ búa sau - Dây chằng xương đe: cố định xương đe vào hố đe gồm dây chằng sau (mỏm ngành sau xương đe vào mỏm sau. .. ngang (axial) và 2 mặt cắt đứng ngang (coronal) Đánh giá được mức độ tổn thương xương, bao gồm cả hệ thống xương con và các thành xương của hòm nhĩ và xương chũm * Điều trị * Nội khoa: - Toàn thân: kháng sinh, giảm viêm - Làm thuốc tai * Ngoại khoa: lấy hết bệnh tích viêm, vá nhĩ, tái tạo hệ thống xương con, phục hồi chức năng nghe nếu có thể Chú ý: - VTGMT do chấn thương có tổn thương xương con: Bệnh... liền được gây viêm tai giữa do chấn thương Xương con tổn thương vì: chấn thương làm trật khớp xương con; chấn thương gây gẫy xương con [9] 20 - Chấn thương do phẫu thuật: khi phẫu thuật tai phẫu thuật viên có thể gây trật khớp xương con Thường gặp nhất là khớp búa đe và khớp đe đạp Biểu hiện là sau khi phẫu thuật bệnh nhân nghe kém hơn [9] 1.3.3 Các hình thái tổn thương xương con * Xương búa: - Mất cán... giữa lớp tế bào sụn sâu và tế bào xương không có ranh giới rõ ràng - Cấu tạo xương không tạo thành ống Have như các xương khác 17 - Các khớp của hệ thống xương con là khớp không trọng lượng - Ngành xuống của xương đe là nơi có ít mạch máu nuôi dưỡng nhất và cũng là vị trí mà mạch máu có ít vòng nối nhất của hệ thống xương con b Chức năng sinh lý của tai giữa là truyền và khuếch đại các rung động âm . các hình thái lâm sàng và chức năng truyền âm tai giữa trên bệnh nhân VTGMT ổn định tổn thương xương con. 2. Đánh giá sự phục hồi giải phẫu và chức năng truyền âm tai giữa sau tạo hình xương con. SINH LÝ TRUYỀN ÂM 1.2.1. Giải phẫu sinh lý tai giữa liên quan đến truyền âm 1.2.1.1 Hòm nhĩ và chức năng tai giữa Hình 1.1. Giải phẫu tai [11] * Hòm nhĩ [10]. Hòm nhĩ như một cái trống hình dẹt. đại âm thanh: tỷ lệ 17/1 lần [13]. Chức năng bảo vệ: ngăn chặn sự viêm nhiễm từ ngoài vào tai giữa. 8 1.2.3. Hệ thống xương con và sinh lý truyền âm Hệ thống xương con gồm 3 xương: xương búa, xương