1 B GIO DC O TO B Y T TRNG I HC Y H NI Lấ TH VN ANH Đánh giá hiệu quả làm sạch, tính an toàn và sự chấp nhận của dung dịch sodium phosphate trong nội soi đại tràng ở trẻ em CNG LUN VN THC S Y HC H NI 2012 2 B GIO DC O TO B Y T TRNG I HC Y H NI Lấ TH VN ANH Đánh giá hiệu quả làm sạch, tính an toàn và sự chấp nhận của dung dịch sodium phosphate trong nội soi đại tràng ở trẻ em Chuyờn ngnh: Nhi khoa Mó s: 60.76.16 CNG LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: TS. NGUYN TH VIT H 3 HÀ NỘI - 2012 4 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CD : Bệnh Corhn ĐT : Đại tràng ĐTT : Đại trực tràng FDA : the Food and Drug Administration SP : Sodium phosphate NST : Nhiễm sắc thể PEG-ELS : Polyethylen glycol – electrolyte lavage solution PEG : Polyethylen glycol TT : Trực tràng UC : Viêm loét đại trực tràng AKI : Tổn thương thận cấp (Acute kidney Injury) 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Nội soi đại tràng là một phương pháp quan trọng trong quy trình tiếp cận chẩn đoán, điều trị và theo dõi một số bệnh lý đường tiêu hóa như viêm đại tràng, xuất huyết đường tiêu hóa dưới, tiêu chảy kéo dài hay bệnh polyp đại tràng ở trẻ em. Tính an toàn của nội soi ống mềm đã được chứng minh đối với tất cả các lứa tuổi kể cả trẻ sơ sinh [31]. Tuy nhiên, sự thành công trong quá trình tiến hành nội soi đại tràng phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Một trong những yếu tố quan trọng nhất là quá trình chuẩn bị bệnh nhân, cho phép tiến hành thủ thuật nhanh chóng, an toàn và quan sát được toàn bộ niêm mạc đại tràng [30]. Tỷ lệ bệnh nhân chuẩn bị đại tràng không tốt dao động tùy theo từng nghiên cứu, nhiều bệnh nhân phải tiến hành nội soi lần hai. Vấn đề này trở nên phức tạp hơn và là một thách thức với các nhà tiêu hóa nhi khoa khi chỉ định nội soi đại tràng cho trẻ em. Một quá trình chuẩn bị đại tràng được xem là lý tưởng cho trẻ em khi lượng dịch trẻ uống vào không nhiều, dễ uống, dễ chấp nhận, không tốn kém và mang lại hiệu quả làm sạch đại tràng tốt. Hơn thế nữa, quy trình làm sạch đại tràng phải không dẫn đến sự rối loạn các chất điện giải trong cơ thể, không phải điều chỉnh chế độ ăn uống làm phá vỡ các sinh hoạt thường ngày của trẻ và không gây các tổn thương có thể làm sai lệch chẩn đoán trên mô bệnh học [29]. Có nhiều phương pháp làm sạch đại tràng đã được áp dụng cho người lớn như thụt tháo phân hoặc sử dụng các thuốc làm tăng lượng nước trong phân. Ngày nay, tăng lượng nước trong phân bằng các thuốc có chứa các phân tử đường không có khả năng hấp thu hoặc hấp thu không hoàn toàn như manitol, sorbitol, lactose hay fructose ít được sử dụng ở người lớn và không được khuyến cáo sử dụng cho trẻ em. Thụt tháo bằng một lượng dịch lớn để làm sạch ruột cho trẻ em có thể dẫn đến hiện tượng rối loạn nước, điện giải, 6 nguy cơ hạ thân nhiệt và trẻ thường phải nằm điều trị trong bệnh viện do đó phương pháp này không còn được áp dụng trong chuẩn bị đại tràng ở trẻ em được chỉ định làm nội soi. Cho đến nay, còn chưa có sự thống nhất giữa các nhà tiêu hóa nhi khoa về thuốc, liều lượng, thời gian chuẩn bị, sự thay đổi của chế độ ăn uống để có một phác đồ chuẩn cho quy trình nội soi đại tràng ở trẻ em. Ở Việt Nam, trong những năm gần đây nội soi đại tràng trong nhi khoa có những bước phát triển và được ứng dụng không chỉ ở các bệnh viện nhi tuyến trung ương mà cả các bệnh viện tuyến tỉnh. Tại bệnh viện nhi TƯ, dung dịch sodium phosphate bắt đầu được sử dụng để làm sạch đại tràng cho trẻ có chỉ định nội soi, nhưng chưa có nhiều nghiên cứu, đánh giá về hiệu quả làm sạch, tính an toàn của thuốc trên trẻ em Việt Nam và xây dựng quy trình chuẩn bị đại tràng phục vụ cho quá trình nội soi chẩn đoán và điều trị. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá hiệu quả làm sạch, tính an toàn và sự chấp nhận của dung dịch sodium phosphate trong nội soi đại tràng ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 2/2012 - 8/2012” nhằm hai mục tiêu: 1. Sự chấp nhận và hiệu quả làm sạch của dung dịch sodium phosphate trong nội soi đại tràng ở trẻ em. 2. Đánh giá tính an toàn của dung dịch sodium phosphate trong nội soi đại tràng ở trẻ em. 7 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu và sinh lý của đại trực tràng. 1.1.1. Giải phẫu của đại trực tràng. Đại trực tràng (ĐTT) là phần cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối với ruột non bởi góc hồi manh tràng, bao gồm các phần như manh tràng, đại tràng (ĐT) lên, ĐT ngang, ĐT xuống, ĐT sigma và trực tràng. Hình 1.1. Giải phẫu đại trực tràng 1.1.1.1. Hình thể ngoài [1] Manh tràng: Còn gọi là ruột tịt, là một túi phồng cao 6cm, rộng từ 6-8cm, đáy túi nằm ở góc hố chậu phải và thành bụng trước tạo nên, miệng túi thông thẳng ở trên với ĐT lên. Đại tràng lên: Tiếp theo manh tràng, đi lên dọc theo thành bụng bên phải để rồi chuyển thành ĐT ngang. Ở người lớn, chiều dài của ĐT lên dài khoảng 12-15cm. Ở trẻ em tỷ lệ chiều dài của ĐT lên thường ngắn hơn so với chiều dài của toàn bộ ĐT. Góc ĐT phải là một góc khoảng 60-80 độ mở ra trước và xuống dưới rồi vào trong, nằm ngang với gan, phía trước thận phải, ngang với 8 mức đầu dưới xương sườn X-XI, góc ĐT phải được dính vào thành bụng sau và giữ tại chỗ bởi dây chằng hoành –ĐT và các dây chằng đi từ góc ĐT đến các tạng lân cận (gan, tá tràng, thận). Mặc dù được cố định bởi nhiều dây chằng góc ĐT phải lỏng lẻo hơn so với góc ĐT bên trái. Đại tràng ngang: Bắt đầu từ góc đại tràng phải, đi ngang sang trái đến đầu dưới của lách thì bẻ quặt xuống tạo góc ĐT trái. ĐT ngang nằm ngang giữa ổ phúc mạc, cùng với mạc treo chia ổ phúc mạc ra làm hai tầng trên và dưới. ĐT ngang có hai đoạn: - Đoạn phải: Đi từ góc ĐT phải đến bờ trong khúc hai tá tràng là phần cố định, dính vào phần bụng sau và chiều dài bằng 1/3 ĐT ngang. - Đoạn trái: Đi từ bờ trong khúc 2 tá tràng tới góc lách, là phần di động và có chiều dài bằng 2/3 ĐT ngang. Kích thước ĐT ngang trung bình dài khoảng 50 cm có trường hợp dài tới 1m ở người lớn, cho nên ĐT ngang hay võng xuống dưới. Góc đại tràng trái: Là chỗ quặt xuống của ĐT ngang tiếp với ĐT xuống, góc ĐT trái là 1 góc khoảng 40-50 độ nằm dưới lách, ngang với mỏm ngang đốt sống lưng XI hoặc XII (cao hơn góc ĐT phải). Đại tràng xuống: Là phần cố định của ĐT, đi từ góc lách tới mào chậu trái (ngang mức mào chậu tiếp với ĐT sigma). ĐT xuống như một đoạn ruột dài và mảnh, thường trống không, kích thước dài khoảng 14cm. Đại tràng sigma: Ở trẻ em tương đối dài và ngoằn ngoèo hơn. ĐT sigma gồm hai đoạn. - Đoạn cố định: Là đoạn tiếp nối với ĐT xuống được cố định bởi thành chậu và lá mạc dính ĐT trái. - Đoạn di động: Di động trong chậu hông bé. ĐT sigma rất di động uốn thành một vành quai cong lõm thưỡng xuống dưới và ra sau, dài ngắn tùy từng người và vị trí. 9 Trực tràng (TT): Là phần cuối cuối của ĐT, tiếp nối giữa ĐT sigma và lỗ hậu môn. TT dài 12-15cm, không có ngấn thắt như ĐT, gồm 2 phần: - Phần trên hình bóng (bóng TT): Nằm trong chậu hông bé, còn gọi là phần chậu của TT. - Phần dưới hẹp gọi là ống hậu môn, xuyên qua đáy chậu tới lỗ hậu môn. TT có những đặc điểm sau: Phần trên TT có phúc mạc bao phủ ở phía trước và hai bên ở phía sau là khoang sau phúc mạc. Chỗ lật gấp của lá phúc mạc phía trước cắm xuống sâu tầng sinh môn, cách lỗ hậu môn độ 7 cm, do đó chỗ thủng vào khoang phúc mạc phía trước thấp hơn phía sau. Đây là điều cần lưu ý khi làm sinh thiết hay soi TT. 1.1.1.2. Hình thể trong [1] Đại tràng: - Trên hình ảnh nội soi thấy van hồi manh tràng, lỗ ruột thừa và ba dải cơ dọc tập trung tại gốc ruột thừa. Từ ĐT lên nhìn thấy lòng ruột thừa hình tam giác, có nếp niêm mạc hồng, dày. - Lòng ĐT ngang có hình tam giác, đỉnh của tam giác tương ứng với ba dải cơ dọc giống như ĐT lên nhưng các nếp niêm mạc ở đây có phần mỏng hơn. - Lòng ĐT xuống có hình ống hơn là hình tam giác, các nếp niêm mạc, các bóng phình ĐT ở đây không rõ nét nữa. ĐT sigma có hình ảnh nội soi là hình ống, các niêm mạc không rõ. Trực tràng: - Cột và các van móc-ga-ni: Cột là các nếp niêm mạc chồi lên, đứng dọc, cao độ 1cm, rộng ở dưới nhọn ở trên, thường có độ 6-8 cột, giữa các cột là những chỗ lõm. - Van móc-ga-ni là các nếp niêm mạc nối các chân cột với nhau tạo thành các túi giống van tổ chim của động mạch ở tim đi ra. 10 - Các van TT: Ở phía trên các cột Móc-ga-ni, niêm mạc trực TT màu hồng, nhẵn, có các nếp van hình bán nguyệt, do các nếp niêm mạc lồi vào trong lòng xếp thành hình xoáy chân ốc từ trên xuống dưới – gọi là các van Houston, thường có ba van, hai ở bên trái và một ở bên ngoài. Các van này có thể che lấp những thương tổn nhỏ ở niêm mạc TT. Ống hậu môn: Da nhẵn, không có lông, không có tuyến, cao độ 1cm màu đỏ tím vài nhiều tĩnh mạch. - Van cụt hay van Houston ở thấp nhất - Van cùng dưới ở giữa - Van cùng trên ở cao nhất Khi soi vào lòng TT sâu khoảng 7 cm sẽ thấy cùng một lúc được hai van cụt và cùng bắt chéo nhau, đẩy lên nữa thấy van cùng trên. Khi soi đến khoảng 11-12cm có thể thấy nếp van giới hạn giữa TT và ĐT sigma. Tóm lại, trên hình ảnh nội soi niêm mạc ĐT bình thường, có màu hồng nhạt, nhẵn bóng, ướt và có các nếp niêm mạc chạy ngang, qua nếp niêm mạc có thể nhìn được các mạch máu nhỏ ở phía dưới, ở các đoạn ĐT góc lách và góc gan, ngoài việc thấy ĐT gấp, vặn gây khó cho soi còn có thể thấy bóng tím của lách hoặc gan in trên thành ĐT. Manh tràng và ĐT lên trên lòng thường thấy ít dịch tiêu hóa màu xanh loãng mới từ hồi tràng chảy xuống. 1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh [1] Hệ thống động mạch: - Động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới cấp máu nuôi toàn bộ ĐT và phần trên của TT. Hai động mạch này tiếp nối với nhau bởi một cung nằm sau phúc mạc, cung này do hai nhánh bên của động mạch ĐT phải trên và động mạch ĐT trái trên gọi là nhánh [...]... hấp thụ dịch và làm khô phân tại ĐT [16] có thể các kênh CFTR có vài trò quan trọng trong sự vận chuyển nước và ion tại biểu mô ĐT Hình 1.2 Phương thức trao đổi các chất ở đại tràng [9] 1.2 Nội soi đại tràng ống mềm Là kỹ thuật chủ yếu để phát hiện các tổn thương bệnh lý ở ĐT 1.2.1 Lịch sử phát triển của nội soi đại tràng Lịch sử của nội soi hiện đại [4,8] Năm 1796, Lichtleiter, dụng cụ soi trực tràng. .. trung ương hiện nay nội soi ĐT được ứng dụng rộng dãi, tuy nhiên báo cáo về vai trò của nội soi trong chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý ĐT ở trẻ em còn hạn chế 1.2.2 Chỉ định và chống chỉ định nội soi đại tràng ở trẻ em Chỉ định [31] 17 Chảy máu đường tiêu hóa dưới - Đại tiện phân có máu - Chảy máu vi thể (Fecal occult blood) Bệnh lý viêm ruột - Chẩn đoán - Đánh giá mức độ nặng - Đánh giá đáp ứng với... Tuân thủ hoàn toàn (trẻ uống hết từ ≥ 2/3 lượng dịch trở lên) - Độ 2: Một phần: (trẻ uống hết ≥ 1/2 - . làm sạch của dung dịch sodium phosphate trong nội soi đại tràng ở trẻ em. 2. Đánh giá tính an toàn của dung dịch sodium phosphate trong nội soi đại tràng ở trẻ em. 7 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 TO B Y T TRNG I HC Y H NI Lấ TH VN ANH Đánh giá hiệu quả làm sạch, tính an toàn và sự chấp nhận của dung dịch sodium phosphate trong nội soi đại tràng ở trẻ em Chuyờn ngnh: Nhi khoa Mó s: 60.76.16 . TO B Y T TRNG I HC Y H NI Lấ TH VN ANH Đánh giá hiệu quả làm sạch, tính an toàn và sự chấp nhận của dung dịch sodium phosphate trong nội soi đại tràng ở trẻ em CNG LUN VN THC S Y HC H NI 2012 2