Đặt vấn đề Từ xa xưa con người đã để ý đến vẻ đẹp của hàm răng và người ta đã cố gắng chẩn đoán răng vẩu, lệch lạc thiếu chỗ. Từ đó đến nay cùng với phát triển của nha khoa, môn chỉnh nha cũng phát triển không ngừng để đáp ứng với nhu cầu ngày càng cao của người bệnh, đặc biệt là thẩm mỹ. Trong đó không thể không nói đến vai trò của răng cửa. Các răng cửa có tầm quan trọng về mặt thẩm mỹ vì chúng luôn được nhìn thấy khi ăn nói và cử chỉ biểu lộ sắc thái tình cảm của con người ngay cả khi miệng ở tư thế nghỉ [2]. Khớp cắn ngược vùng răng cửa là tình trạng khớp cắn có một hay vài răng cửa hàm trên nằm ở trong so với răng cửa hàm dưới khi hai hàm ở tư thế cắn khít trung tâm [10]. Khớp cắn ngược vùng răng cửa có thể gặp ở sai khớp loại I và sai khớp loại III [8]. Ở Việt Nam theo điều tra của Hoàng Bạch Dương (2000) tỷ lệ lệch lạc răng hàm ở trẻ em lứa tuổi 12 trường PTCS Amstechdam Hà Nội là 91% trong đó có 31% khớp cắn loại I, 9% khớp cắn loại III [1]. Nghiên cứu của Đổng Khắc Thẩm (2000) tỷ lệ sai khớp cắn là 83% dân số trong đó có 71,3% khớp cắn loại I và 21,7% khớp cắn loại III [13]. Sâu hơn về khớp cắn ngược có nghiên cứu của Quách Thị Thuý Lan (2003) tại khoa nắn hàm viện RHM Hà Nội từ 1/10/2002 - 22/9/2003 trong tổng số 270BN đến khám có 69 bệnh nhân khớp cắn ngược vùng răng cửa [10]. Một nghiên cứu gần đây nhất của Ngô Hương Lan đã chỉ ra có tới 22% bệnh nhân bị khớp cắn ngược răng cửa trong tổng số các bệnh nhân có lệch lạc vùng răng cửa đến khám tại khoa nắn hàm viện RHM quốc gia từ 3/2006 - 9/2006 [4]. 1 Nh vậy khớp cắn ngược là một lệch lạc răng cũng thường gặp trong chỉnh hình răng mặt. Bệnh nhân bị khớp cắn ngược ngoài các hậu quả về cắn khít, nha chu còn bị ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ, nhất là những bệnh nhân có cắn ngược hoàn toàn các răng cửa trước. Nói chung khớp cắn ngược vùng răng cửa một hay nhiều răng phải phát hiện và điều trị sớm. Nếu chậm sẽ dẫn đến những biến chứng nặng nh thiếu hụt chiều dài cung răng, sang chấn khớp cắn, đặc biệt là mất chức năng hướng dẫn nhóm răng cửa. Nhiều trường hợp điều trị sớm sẽ giảm nguy cơ phải điều trị phức tạp hơn sau này. Do đó những trường hợp nguyên nhân do răng phải điều trị ngay sau khi phát hiện. Cùng với sự hỗ trợ của máy Xquang và phim sọ nghiêng các nhà chỉnh nha có thể phân tích, nghiên cứu sự phát triển của hệ thống xương sọ mặt góp phần chẩn đoán nguyên nhân làm sai lệch khớp cắn để có hướng điều trị phù hợp. Việc điều trị khớp cắn ngược tốt hay không phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi, nguyên nhân, điều trị sớm hay muộn, mức độ hợp tác của bệnh nhân… Trước đây việc điều trị lệch lạc này chủ yếu là nhờ khí cụ tháo lắp. Những năm gần đây chỉnh hình bằng khí cô gắn chặt được phát triển và áp dụng rộng rãi hơn. Nhiều phương pháp can thiệp sẽ mang đến nhiều sự lựa chọn phù hợp cho từng bệnh nhân nhằm đạt được một kết quả tốt nhất cho bệnh nhân. Ở Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu về khớp cắn ngược vùng răng cửa, do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nhận xét đặc điểm hình thái lâm sàng, Xquang và đánh giá kết quả điều trị khớp cắn ngược vùng răng cửa tại bệnh viện Việt Nam - Cu Ba Hà Nội" với 2 mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm hình thái lâm sàng, Xquang của bệnh nhân khớp cắn ngược vùng răng cửa. 2. Đánh giá kết quả điều trị khớp cắn ngược vùng răng cửa tại bệnh viện Việt Nam - Cu Ba Hà Nội. 2 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Sự phát triển của xương mặt 1.1.1. Sự tăng trưởng của xương hàm trên [12], [17], [11] Xương hàm trên phát triển từ xương màng. Xương hàm trên hình thành do hai xương bên phải và bên trái, mỗi bên có: + Xương tiền hàm: hai xương phải và trái nối với nhau bằng đường khớp giữa. + Xương hàm trên: nối với xương tiền hàm bằng đường khớp cửa - nanh. Xương hàm trên phát triển theo ba hướng trong không gian là nhờ: + Sự bồi đắp xương ở đường khớp nối xương hàm trên với xương sọ và nền sọ. + Sự bồi đắp xương ở mặt ngoài và tiêu xương ở mặt trong. + Do mọc răng tạo xương ổ răng. Sự tăng trưởng của xương hàm trên ảnh hưởng lớn đến tầng giữa của mặt. Xương hàm trên tăng trưởng theo 3 chiều không gian. * Chiều ngang: Sự tăng trưởng của xương hàm trên theo chiều ngang là do: - Đường khớp xương: + Đường khớp dọc giữa: . Hai mấu khẩu cái xương hàm trên. . Hai mấu ngang xương khẩu cái. 4 + Đường khớp chân bướm và xương khẩu cái. + Đường khớp xương sàng, xương lệ và xương mũi. - Bồi xương ở mặt ngoài thân xương hàm và tạo xương ổ răng do răng mọc. - Tiêu xương mặt trong và ở giữa xương hàm tạo nên xoang làm cho xương hàm tăng kích thước mà khối lượng không quá nặng. Khi mới sinh, kích thước mặt theo chiều ngang là lớn nhất. Sau đó sự tăng trưởng theo chiều này là Ýt nhất và kết thúc sớm hơn chiều đứng và trước sau. * Chiều cao: Có sự phối hợp của nhiều yếu tố giúp tăng chiều cao của mặt. - Sự phát triển của nền sọ. - Sự phát triển xuống dưới của mấu khẩu cái xương hàm trên và mấu ngang xương khẩu cái. - Do một số đường khớp nối xương hàm với xương mặt: + Đường khớp hàm - trán: giữa xương trán và mấu lên của xương hàm trên. + Đường khớp hàm - má: giữa xương gò má và mấu tháp của xương hàm trên. + Đường khớp khẩu cái - chân bướm: giữa xương khẩu cái và vòm miệng cứng. + Đường khớp Zygoma - má: giữa mấu Zygoma của xương thái dương và xương má. Bốn đường khớp này song song với nhau và hơi chéo nên chúng còn góp phần vào sự phát triển ra trước của xương hàm trên. - Sự tăng trưởng của vách mũi: xương sàng, xương khẩu cái, xương lá mía. 5 - Sự tăng trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai kết hợp mọc răng làm tăng chiều cao mặt. * Chiều trước - sau: Là một quá trình phát triển đáng chú ý vì xương hàm trên và dưới di chuyển ra trước, xuống dưới trước khi lớn về phía sau. - Chịu ảnh hưởng của sự di chuyển ra trước của nền sọ. - Đường khớp giữa xương hàm trên và các xương mặt khác. + Đường khớp xương tiền hàm và xương hàm trên. + Xương gò má. + Xương khẩu cái (mỏm ngang). + Xương trán. - Chịu ảnh hưởng gián tiếp của sự tạo xương ở các đường khớp sọ mặt: + Đường khớp vòm miệng - châm bướm. + Đường khớp gò má - thái dương. + Đường khớp bướm - sàng. + Đường khớp giữa xương bướm. - Sự đắp xương bề mặt nhất là ở mặt sau của nền hàm để cung cấp chỗ cho răng hàm vĩnh viễn mọc. Việc mọc răng bình thường ngoài việc làm tăng chiều cao mặt còn làm xương hàm trên phát triển ra trước làm tăng chiều dài cung răng. 1.1.2. Sự tăng trưởng của xương hàm dưới [11], [12], [17] 6 Xương hàm dưới tăng trưởng từ xương màng và xương sụn. Sau khi khối xương dần hình thành, tế bào sụn xuất hiện thành những vùng riêng biệt như lồi cầu, mỏm vẹt, góc hàm. Nhưng chỉ có sụn lồi cầu tồn tại và hoạt động tới 18 đến 25 tuổi. Chỉ có ở vùng này mới xảy ra quá trình tăng sản, tăng dưỡng, và hình thành xương từ sụn còn tất cả các vùng khác của xương hàm dưới đều được hình thành và tăng trưởng bởi sự bồi đắp và hoặc tiêu xương trực tiếp ở bề mặt. Xương hàm dưới phát triển theo ba chiều trong không gian và ảnh hưởng đến tầng dưới của mặt. * Chiều ngang: Khác với xương hàm trên, sự tăng trưởng của xương hàm dưới theo chiều ngang chủ yếu do quá trình đắp thêm xương ở mặt ngoài và tiêu xương ở mặt trong. Quá trình đắp xương xảy ra ở bờ sau cành cao, tiêu xương ở bờ trước nhưng với tốc độ chậm hơn, ngoài ra do độ nghiêng của cành cao theo hướng từ trong ra ngoài làm xương hàm dưới phát triển theo chiều ngang nhiều hơn là về phía sau (do đó làm tăng kích thước theo chiều sâu). Ngoài ra còn do sự hoạt động của các đường khớp nh đường khớp hàm dưới, đường khớp giữa cằm nhưng không đáng kể. * Chiều cao: Sự tăng trưởng theo chiều cao của xương hàm dưới là sự kết hợp của nhiều yếu tố làm tăng chiều dài cành lên và chiều cao thân xương hàm nh: - Lồi cầu. - Quá trình mọc răng và sự tăng trưởng của xương ổ răng. - Sự đắp xương ở mặt ngoài: ở bờ dưới xương hàm dưới và bờ trên cành cao xương hàm dưới. 7 * Chiều trước sau: Sự phát triển theo chiều trước sau là nhờ: - Sự đắp xương ở bờ sau và sự tiêu xương ở bờ trước của cành cao xương hàm dưới. - Sự tạo xương ở đầu lồi cầu: do góc tạo bởi nhánh đứng và cành ngang xương hàm dưới đầu lồi cầu nghiêng ra ngoài và ra sau nên sự tạo xương ở đầu lồi cầu làm tăng kích thước của cành cao xương hàm dưới theo chiều trước sau nhiều hơn chiều cao. - Ngoài ra còn do tác động gián tiếp của hai xương khớp ở đáy sọ: + Đường khớp bướm chẩm. + Đường khớp giữa hai xương chẩm. 1.1.3. Thời gian tăng trưởng của xương hàm Sự tăng trưởng của mặt và sọ trải qua nhiều giai đoạn và ở nhiều vùng khác nhau. Thông thường tăng trưởng theo từng phần bắt đầu từ hàm trên, sau đó đến hàm dưới, rồi nền sọ… Tất cả các phần này chỉ thay đổi về kích thước mà không thay đổi hình thể. Quá trình tăng trưởng của các phần xảy ra không cân bằng nhau, ví dụ khi trẻ còn nhỏ tuổi thì hàm dưới rất nhỏ so với hàm trên nhưng sau đó hàm dưới lại tăng trưởng mạnh ở lứa tuổi trưởng thành. Sự tăng trưởng của sọ mặt theo nguyên tắc tương ứng tức là các phần có mối quan hệ với nhau thì sẽ phát triển tương ứng nhau (ví dụ hàm trên và hàm dưới). Sự tăng trưởng của hai xương hàm trong không gian diễn ra theo ba chiều trong không gian theo một thứ tự nhất định: chiều ngang, chiều trước - sau và cuối cùng là chiều cao. 8 * Chiều ngang: Sự tăng trưởng theo chiều ngang xảy ra ở cả hai xương hàm. Chiều rộng của hai cung răng sẽ ngừng tăng trưởng trước tuổi dậy thì. - Hàm trên: Tăng trưởng mạnh ở vùng giữa hai răng hàm lớn thứ hai và vùng lồi củ xương hàm trên. - Hàm dưới: Tăng trưởng mạnh ở vùng giữa hai răng hàm lớn hai bên và đặc biệt là lồi cầu sẽ tăng nhẹ đến khi xương hàm dưới ngừng tăng trưởng theo chiều trước - sau. * Chiều trước sau: Xương hàm trên tăng trưởng xuống dưới và ra trước chậm dần đến tuổi dậy thì (hai đến ba năm sau khi xuất hiện kinh nguyệt ở bé gái), sau đó có khuynh hướng tăng trưởng nhẹ theo hướng ra phía trước. * Chiều cao: Sự tăng trưởng mặt theo chiều cao chấm dứt muộn hơn chiều trước - sau do chủ yếu là sự tăng trưởng muộn về chiều cao của xương hàm dưới. 1.2. Khớp cắn và phân loại lệch lạc khớp cắn 1.2.1. Khớp cắn [3], [9] Khớp cắn trung tâm: ở khớp cắn trung tâm thì hàm trên, hàm dưới ở vị trí chạm núm tối đa, lồi cầu ở vị trí cao nhất, giữa nhất. Khi hai cung răng ở khớp cắn trung tâm, có những quan hệ giữa các răng theo ba chiều: * Chiều trước sau: - Đỉnh núm ngoài gần cửa răng hàm lớn thứ nhất hàm trên nằm ở rãnh ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới (còn gọi là quan hệ trung tính). 9 - Đỉnh răng nanh hàm trên nằm ở đường giữa răng nanh và răng hàm nhỏ thứ nhất hàm dưới (sườn gần răng nanh trên tiếp xúc với sườn xa răng nanh dưới). - Rìa cắn răng cửa trên tiếp xúc ở phía trước răng cửa dưới 1 - 2mm (trùm ngoài). * Chiều ngang: - Cung răng trên trùm ra ngoài cung răng dưới sao cho núm ngoài răng trên trùm ra ngoài núm răng dưới. - Đỉnh núm ngoài răng dưới tiếp xúc với rãnh giữa hai núm của răng hàm nhỏ và răng hàm lớn trên. - Hai phanh môi trên và dưới thẳng hàng và ở giữa mặt trước của khớp cắn. * Chiều đứng: - Răng hàm trên tiếp xúc vừa khít với răng hàm dưới ở vùng răng hàm nhỏ và răng hàm lớn. - Rìa cắn răng cửa trên vừa chạm rìa cắn răng cửa dưới hoặc trùm sâu 1 2mm. * Đường khớp cắn [24] - Hàm dưới: Đường cắn là một đương cong đều đặn liên tục đi qua đỉnh múi ngoài răng hàm, đỉnh răng nanh và rìa cắn răng cửa hàm dưới. - Hàm trên: là đường cong đều đặn liên tục đi qua hè trung tâm của răng hàm và qua gót răng nanh răng cửa hàm trên. Khi hai hàm cắn khít vào nhau thì đường khớp cắn của hàm trên, dưới chồng khít lên nhau. 1.2.2. Phân loại lệch lạc khớp cắn Khớp cắn là nền tảng của chỉnh hình răng mặt. Sai khớp là sự lệch lạc của tương quan giữa các răng hàm hoặc giữa hai hàm. Trong chỉnh hình răng 10 [...]... các bệnh nhân đến khoa Răng miệng bệnh viện Việt Nam Cu Ba có yêu cầu chỉnh sửa khớp cắn ngược vùng răng cửa dự kiến 30 bệnh nhân * Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: - Tuổi từ 8 tuổi trở lên - Chỉ định: + Khớp cắn ngược vùng răng cửa + Tương quan xương hàm trên hàm dưới là bình thường (loại I) hoặc nếu là loại III thì ANB ≥ -20 : Răng cửa trên ngả trong Răng cửa dưới ngả ngoài * Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh. .. Xương hàm: + Xương hàm trên lùi + Xương hàm dưới đưa trước + Hoặc kết hợp cả hai - Răng cửa trên nghiêng ngoài - Răng cửa dưới nghiêng trong - Khớp cắn ngược vùng cửa - Đặc tính: cành cao xương hàm dưới ngắn, góc hàm dưới rộng, thân xương hàm dưới dài, vòm khẩu cái hẹp 1.3.4 Hậu quả khớp cắn ngược 1.3.4.1 Hậu quả về khớp cắn [5] 18 - Sự hướng dẫn của răng cửa không thực hiện được trong động tác đưa hàm... có sự trượt hàm dưới [15] - Tương quan xương loại I - Tương quan răng hàm lớn thứ nhất trên và dưới loại I - Cắn ngược thường xảy ra với 1 hoặc 2 răng cửa 1.3.3.2 Cắn ngược có sự trượt hàm dưới - sai khớp hạng III giả [9], 10] 17 - Nhìn mặt lõm môi đảo ngược - Các răng cửa trên nghiêng trong - Các răng cửa hàm dưới nghiêng ngoài - Cắn ngược nhẹ răng cửa có thể cắn đối đầu răng cửa - Xương hàm: chiều... hợp và phân tích dữ liệu thu được đưa ra chẩn đoán và kế hoạch điều trị * Thông báo và giải thích cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân kế hoạch điều trị * Chụp ảnh bệnh nhân: chụp ảnh thẳng, ảnh nghiêng Mục đích: So sánh kết quả trước và sau điều trị 2.2.2 Tiến hành điều trị 2.2.2.1 Điều trị tiền chỉnh răng - Lấy cao răng, chữa viêm lợi - Chữa răng sâu - Nhổ răng thừa, ngầm - Thay đổi thói quen đưa hàm... dưới lùi ra sau, góc ANB lớn, răng cửa trên và răng cửa dưới nghiêng về phía tiền đình - Tương quan về xương loại III: Xương hàm dưới htô ra trước, góc ANB nhỏ, răng cửa trên nghiêng nhẹ về phía tiền đình, răng cửa dưới nghiêng về phía lưỡi 1.3 Khớp cắn ngược vùng răng cửa Khớp cắn ngược vùng răng cửa sẽ gặp trong sai khớp Angle loại I và III hay 3 loại theo phân loại sai khớp bổ sung của Devby - Anderson... ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới và các răng còn lại sắp xếp đều trên một đường cắn khớp đều đặn và liên tục Dựa vào tương quan răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và dưới khi hai hàm ở tư thế cắn trung tâm Angle phân ra 3 loại sai khớp chính: * Sai khớp cắn Angle I: Quan hệ trước - sau của răng hàm lớn thứ nhất trung tính Núm gần ngoài răng hàm lớn thứ nhất trên tương ứng rãnh giữa ngoài răng hàm lớn... trị - Đánh giá kết quả điều trị qua so sánh trên khám lâm sàng mẫu hàm thạch cao, phim tia X trước và sau điều trị 34 - Kết quả đánh giá qua mặt chức năng và thẩm mỹ Tiêu chuẩn Chức năng Thẩm mỹ Kết quả Tốt - Chức năng ăn nhai tốt - Mặt và nụ cười cải thiện - Khớp cắn đúng thẩm mỹ - Lồng múi tối đa - Cung răng đều tương - Độ cắn chìa, phủ hợp lý Khá Đạt 50 - 70% Kém Đạt < 50% quan hai hàm tốt 35 Chương... Điểm răng cửa trên (Is): Điểm trước nhất của thân răng của thân răng cửa giữa hàm trên * Ở xương hàm dưới: • Điểm răng cửa dưới (If): Điểm đầu của thân răng cửa giữa hàm dưới ở phía trước nhất 23 • Submental (Điểm B): Điểm sau nhất của xương ổ răng hàm dưới • Pogonion (Pog hoặc Pg): Điểm trước nhất của xương cằm hàm dưới • Gnathion (Gn): Điểm trước nhất và dưới nhất của cằm • Menton (Me): Điểm thấp... dày của máng này khớp sao cho rìa cắn răng cửa trên và dưới cách nhau 1,5mm bằng cách lấy khớp sáp ở tương quan khớp cắn trung tâm (thực hiện trên miệng bệnh nhân) - Mặt phẳng nghiêng cho hàm dưới: mặt phẳng này ôm răng cửa hàm dưới và tạo một mặt phẳng nghiêng 450 so với mặt phẳng nhai và chỉ chạm vào các răng cắn ngược Chỉ định: + Cắn chéo: 1 - 4 răng + Tương quan xương hàm trên và dưới loại I *... * Sai khớp cắn Angle III: Quan hệ trước - sau của những răng hàm lớn thứ nhất vĩnh viễn lệch gần, nghĩa là răng hàm lớn I dưới ở lệch về phía trước và răng cửa dưới ở phía trước răng cửa trên Có thể lệch gần một bên hoặc cả hai bên vùng răng hàm Ở răng trước: có cắn ngược hay không có Ngày nay phân loại khớp cắn theo Angle được dùng rộng rãi trong thực hành lâm sàng để mô tả các loại sai khớp cắn Tuy . "Nhận xét đặc điểm hình thái lâm sàng, Xquang và đánh giá kết quả điều trị khớp cắn ngược vùng răng cửa tại bệnh viện Việt Nam - Cu Ba Hà Nội& quot; với 2 mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm hình. xét đặc điểm hình thái lâm sàng, Xquang của bệnh nhân khớp cắn ngược vùng răng cửa. 2. Đánh giá kết quả điều trị khớp cắn ngược vùng răng cửa tại bệnh viện Việt Nam - Cu Ba Hà Nội. 2 3 Chương. môi trên và dưới thẳng hàng và ở giữa mặt trước của khớp cắn. * Chiều đứng: - Răng hàm trên tiếp xúc vừa khít với răng hàm dưới ở vùng răng hàm nhỏ và răng hàm lớn. - Rìa cắn răng cửa trên vừa