Đặt VẤN đề Chấn thương gây khuyết hổng phần mềm, lộ xương hoặc ổ gãy xương chày, là tổn thương nặng hay gặp do nguyên nhân tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn lao động (TNLĐ), hoặc một số tai nạn khác. Đây là một loại tổn thương rất phức tạp vừa có tổn thương KHPM vừa có tổn thương gãy xương và có thể kết hợp với viêm nhiễm hoại tử phần mềm, nên việc điều trị thường khó khăn, phức tạp có thể dẫn đến viêm xương, hoại tử xương, giảm chức năng chi thể, đôi khi phải cắt cụt chi thể. Trong thực tế, các vạt cơ tại chỗ hoặc kế cận đã được đa số các tác giả lựa chọn để che phủ các tổn thương KHPM lộ xương, lộ ổ gẫy xương. Tuy nhiên điều này không phải lúc nào cũng thực hiện được do tổn thương thường nặng gây phù nề, đụng dập nát cơ, mất cơ hoặc đang viêm nhiễm nhất là vùng cẳng chân. Đặc điểm giải phẫu của cẳng chân: Sự phân bố phần mềm không đều, các cơ phân bố ở mặt trước ngoài và phía sau, còn mặt trước trong cẳng chân chỉ có da và cân che phủ xương nên khi bị chấn thương dễ bị KHPM; Cẳng chân chia thành 2 vùng: vùng 1/3 dưới cẳng chân do các cơ chuyển thành gân nên việc điều trị ở vùng này thường phải dùng đến các vạt cơ chéo chân, vạt 1/2 trong cơ dép cuống ngoại vi. Vùng 1/3 trên và 1/3 giữa xương chày là vùng có thể dùng các vạt cơ tại chỗ có cuống mạch nuôi hằng định để che phủ xương lộ. Ví dụ nh vạt cơ bụng chân trong (BCT), vạt cơ dép cuống trung tâm, vạt phối hợp cơ dép và BCT…. Từ những năm 80 của thế kỷ XX, trên thế giới đã sử dụng phổ biến những vạt có cuống mạch liền: Vạt BCT, vạt hiển, vạt cơ dép có cuống trung tâm, cuống ngoại vi… cho kết quả tốt. 1 Tại Việt Nam. việc nghiên cứu ứng dụng các vạt cơ BCT, cơ dép cuống trung tâm đang được áp dụng trong điều trị. Vì vậy, chúng tôi lựa chọn và tiến hành đề tài: "Nghiên cứu kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm 2/3 trên cẳng chân bằng vạt cơ BCT tại Bệnh viện Việt Đức" nhằm 2 mục đích: 1. Đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm 2/3 trên cẳng chân bằng vạt cơ BCT. 2. Rót ra nhận xét về chỉ định và kỹ thuật tạo vạt. 2 Chương 1 Tổng quan 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CẲNG CHÂN LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ. 1.1.1. Đặc điểm về xương và phần mềm Xương cẳng chân gồm 2 xương, xương chày là xương chính, xương mác chịu lực từ 1/6 đến 1/10 trọng lượng cơ thể. Sự phân bố cơ ở cẳng chân không đều, mào chày và mặt trước trong xương chày chỉ có da và tổ chức dưới da che phủ. Vùng1/3 dưới Ýt được cơ che chở và đây được coi là vùng dinh dưỡng kém vì thế những chấn thương như gãy xương hở dễ dẫn đến lộ xương khớp, mạch máu hoặc gân. Khu cẳng chân sau và trước ngoài có nhiều cơ có tiềm năng làm vạt và trong hầu hết các trường hợp cẳng chân bị chấn thương ở phía trước và phía trước trong thì các cơ này vẫn còn nguyên vẹn nên có thể sử dụng làm vạt. Hơn nữa các cơ ở khoang sau sâu và khoang sau nông cũng đều tham gia vào động tác gấp gan chân, vì thế nếu phải lấy đi một trong số các cơ này thì thiệt hại về các chức năng cũng không đáng kể [17] [58]. Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang 1/3 giữa cẳng chân (trích dẫn từ 22) 3 1.1.2. Giải phẫu cơ bụng chân Cơ bụng chân (còn được gọi là cơ sinh đôi) là cơ lớp nông của cơ tam đầu cẳng chân. Nó tạo nên phần lồi của bắp chân và gồm 2 cơ: cơ BCT và cơ BCN. Hai đầu cơ bám vào các lồi cầu trong và ngoài của xương đùi bằng các dải cân đi từ mỏm trên lồi cầu trong và ngoài tới hè gian lồi cầu, hai thân cơ chạy xuống chập với bản gân cơ dép tạo nên gân gót bám vào xương gót. * Nguyên uỷ: Cơ BCT bám vào phía trong lồi cầu trong xương đùi, phía sau dưới củ cơ khép lớn bằng 2 phần: một gân tròn chắc ở phía trong và các thớ thịt bám trực tiếp vào xương ở phía bên ngoài. Cơ BCN bám vào diện trên lồi cầu ngoài và phía trong các sợi cơ cũng bám trực tiếp vào xương chỗ bám của cơ BCN ở ngoài chỗ bám của cơ gan chân. - Đường đi: Mỗi cơ hẹp ở phần nguyên ủy và tận hết, phình rộng ở phía giữa cơ [15] [16]. Từ gân của phần nguyên ủy của cơ BCT và BCN có cân rộng màu trắng ngà bao phủ mặt trước và mặt sau cơ. Mặt trước cân dày bao phủ hết mặt trước cơ và liên tiếp với nhau. Mặt sau cân chỉ che phủ phía trên ngoài cơ BCT và phía trên trong cơ BCN. Hai cơ BCN và BCT từ trên xuống dưới chập lại với nhau trên đường giữa - sau bụng chân, đường chập lại giữa hai đầu cơ tương ứng với đường đi của tĩnh mạch hiển bé tạo thành tam giác dưới của trám khoeo, khi qua hố trám khoeo sợi của hai đầu cơ này cùng bám vào một vách xơ ngăn cách hai đầu cơ trên suốt chiều dài của chúng. Nhờ vách xơ này có thể tách rời dễ dàng hai đầu cơ. Cơ BCT to hơn và xuống thấp hơn cơ BCN từ 2 - 4cm. - Bám tận: 4 Từ giữa bắp chân các bụng cơ tận cùng bằng một bản gân rộng hẹp. Gân này chạy xuống trên một đoạn dài 5,2 - 8cm và hợp với bản gân tận của cơ dép tạo nên gân gót bám vào xương gót (bám vào 4/5 mặt giữa sau xương gót). Khi chưa kết hợp với gân cơ dép nó nằm phía sau các thớ cơ của cơ dép. Phần cơ và phần gân tiếp nối với nhau ở khoảng phần ba giữa cẳng chân. - Hình thể và liên quan: Mỗi cơ bụng chân có hai đầu, hai mặt và hai bờ. Đầu trên là đầu nguyên uỷ, đầu dưới là đầu bám tận của cơ. Bờ ngoài của cơ BCT và bờ trong của cơ BCN lúc đầu cách xa nhau sau khi đi từ trên xuống dưới chụm lại thành tam giác dưới của trám khoeo. Đỉnh tam giác này quay xuống dưới, ngay dưới khe khớp gối, từ đó hai bờ đi sát nhau dọc theo đường giữa cẳng chân sau, bờ này dày và cũng là phần dày nhất của cơ. Bê trong của cơ BCT máng cong đều, phần lồi hướng vào trong. Chỗ gần nhất của bờ này cách bờ trong của xương chày từ 2 - 2,5cm. Tĩnh mạch hiển lớn chạy giữa bờ này và bờ trong xương chày. Bờ ngoài của cơ BCN máng cong lồi ra ngoài cách bờ ngoài xương mác 2cm. Mạc nông của cẳng chân ngăn cách mặt sau cơ khỏi tĩnh mạch hiển bé, thần kinh bì bắp chân trong và bì bắp chân ngoài. Thần kinh mác chung bắt chéo phía sau trên cơ BCN khi nó đi dưới gân cơ nhị đầu đùi. Mặt trước cơ từ trên xuống dưới liên quan đến dây chằng khoeo chéo, cơ khoeo, các mạch khoeo, thần kinh chày, cơ gan chân và cơ dép. Phía trước đầu gân BCN là một túi thanh mạc đôi khi thông với khớp gối. - Kích thước cơ bụng chân [16] Dài: BCT 18,3 ± 0,48cm 5 BCN 17,2 ± 0,51 cm Rộng: BCT 4,2 ± 0,27 cm BCN 3,5 ± 0,31 cm Độ dày (giữa cơ): BCT 1,7 ± 0,12 cm BCN 1,5 ± 0,13 cm - Động mạch (ĐM): Gồm một ĐM cho cơ BCT và một ĐM cho cơ BCN. Hai ĐM này tách ra từ ĐM khoeo ngay mức đường khe khớp gối hoặc trên dưới đường này chút Ýt. Điểm nguyên ủy cách xương mác từ 3 - 4cm. Đường kính trung bình của động mạch khoảng 2,2mm. Tính từ nguyên uỷ ĐM cho đầu ngoài của cơ chạy xuống dưới và ra ngoài, ĐM cho đầu trong của cơ chạy xuống dưới và vào trong. Hướng của ĐM đi chếch vào rốn cơ theo một trục thẳng tạo một góc 10 - 15 o so với đường thẳng góc giữa nếp lằn khoeo. Nhưng theo nghiên cứu "vi giải phẫu vạt da cơ bụng chân" của Ngô Xuân Khoa [15] thì 91,2% có một ĐM cơ BCT , 94,1% có 1 ĐM cơ BCN, 8,8% có 2 ĐM cơ BCT cùng tách ra từ ĐM khoeo, 5% có 2 ĐM cơ BCN chạy song song vào cơ. Nguyên uỷ của ĐM cơ bụng chân tách ra từ mặt sau của ĐM khoeo 91%, 9% có thể tách ra từ ĐM gối giữa hoặc nguyên uỷ ĐM BCN tách từ ĐM BCT [16]. Hai ĐM này gặp các đầu cơ ở cách nguyên ủy 2 - 8cm, chúng đi tiếp một đoạn ngắn khoảng 2cm ở dưới mặt sau của cơ rồi xuyên vào trong cơ [64]. ĐM cơ bụng chân sau khi vào cơ phân ra những nhánh của chúng ở nửa trên hai đầu cơ theo kiểu tách đôi [15]. Sau đó tiếp tục phân ra những nhánh nhỏ hơn đi theo trục cơ về phía dưới các nhánh lớn có đường đi dài và tiến gần đầu dưới của cơ theo hướng gần song song với trục dọc giữa cơ. Những nhánh nhỏ hơn (nhánh bên) là các nhánh ngắn tách ra từ thân chính trước khi chia đôi cũng chạy theo hướng từ trên xuống dưới nhưng chếch xa trục dọc giữa cơ hơn các 6 nhánh chính để tiến về phía bờ cơ và thường tận cùng ở nửa trên của cơ. Đa số những nhánh lớn trong cơ và giữa cơ BCT và cơ BCN Ýt có sự tiếp nối với nhau [15]. Một số nhánh chạy xuyên qua mạc sâu (nhánh xiên cơ da) và tỏa vào đám rối dưới da để cấp máu cho vùng da phủ trên mỗi đầu cơ. Theo McCraw [50] [51] vùng da được nuôi dưỡng bởi mỗi đầu cơ bụng chân (qua các nhánh xiên da) vượt quá các giới hạn của đầu cơ đó: vượt qua bờ trên đầu cơ tới 2 - 3cm, đầu xa của vạt da cơ BCT xuống tới một điểm cách đỉnh mắt cá trong 5cm, đầu xa vạt da cơ BCN xuống tới một điểm cách đỉnh mắt cá ngoài 10cm. Như vậy kiểu cấp máu của cơ BCT thuộc loại 1 trong phân loại của Mathes và Nahai [47]. - Tĩnh mạch (TM): TM cơ bụng chân được tạo ra từ trong cơ (có từ 1 đến 5 nhánh TM) đi nông hơn ĐM rồi đổ vào TM khoeo (93,7%) hoặc TM chày sau (6,3%), đa số các trường hợp đi kèm với ĐM. 88% có một TM cơ bụng chân, 12% có hai TM cơ bụng chân[15]. - Thần kinh vận động Hai nhánh thần kinh chi phối 2 cơ bụng chân có nguyên uỷ ổn định tách từ hai phía bên của thần kinh chày thường cao hơn so với nguyên uỷ ĐM cùng bên [19]. Thần kinh đi song hành với ĐM tương ứng chúng nằm nông nhất so với ĐM và TM, các nhánh thần kinh phân nhánh vào rốn cơ cùng với ĐM. - Chức năng của cơ bụng chân Duỗi mạnh bàn chân, kéo gót chân lên và làm kiễng chân lên được, xoay và đưa bàn chân vào trong. 7 Hình1.2. Giải phẫu cơ bụng chân (trích dẫn từ 22) 8 Hình 1.3. Mạch máu nuôi cơ bụng chân (trích dẫn từ 25) 1.2. PHÂN LOẠI MẠCH MÁU NUÔI CƠ Phân bố mạch máu cho cơ đã được nghiên cứu ngay từ đầu thế kỷ XX. Mỗi tác giả có cách phân loại riêng của mình. Phân loại của Mathes S.J. và Nahai F. (1981) [47] dựa chủ yếu vào số lượng cuống mạch đi vào cơ và tính trội tương đối của chúng bên trong cơ. Cuống mạch trong cơ trở nên quan trọng trong việc xác định khả năng sử dụng vạt và tâm của cung xoay vạt. Cách phân loại này phù hợp với những ứng dụng lâm sàng và giúp các nhà phẫu thuật thiết kế thành công nhiều vạt cơ và vạt da - cơ. 9 1. §éng m¹ch nu«i c¬ bông ch©n 2. C¬ BCT 3. C¬ BCN 4. §éng m¹ch khoeo Mathes S.J và Nahai F. đã chia các cơ thành 5 kiểu (Hình 1.4 ) [47] Kiểu 1: bao gồm những cơ chỉ có một cuống mạch duy nhất phân các nhánh nhỏ đi vào trong cơ. Cuống mạch này đi vào cấp máu chủ yếu cho bụng cơ. Cơ bụng chân thuộc dạng này. Từ các cơ này có các nhánh mạch đi vào nuôi dưỡng cho da nằm trên nó. Như vậy, với một cuống mạch có thể nâng tất cả da nằm trên cơ để tạo nên vạt da - cơ. Kiểu 2: bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch phụ phân nhánh vào cơ. Các cơ thường nhận được sự cấp máu nhiều hơn ở đầu gần (nguyên ủy) so với phần cơ gần nơi bám tận. Chính vì vậy, cuống mạch trội thường đi vào giữa bụng cơ hoặc gần nguyên ủy hơn, trong khi các cuống mạch phụ thường nằm ở các đầu, nhất là ở đầu xa. Cơ dép, cơ nhị đầu đùi, cơ thon, cơ rộng ngoài, cơ bán gân, cơ dạng ngón chân út, cơ dạng ngón chân cái, cơ bán gân, cơ thẳng đùi, cơ ức đòn chũm… thuộc loại này. Tuỳ theo mức độ phát triển các nối tiếp trong cơ, chỉ một mình cuống mạch trội cũng có thể nuôi dưỡng toàn bộ cơ. Khả năng nuôi đảo da nằm trên cơ lớn nhất khi nó nằm trên phần cơ do cuống mạch trội nuôi dưỡng. Kiểu 3: bao gồm các cơ nhận được hai cuống mạch trội riêng biệt từ hai cuống mạch ở khu vực khác nhau. Như cơ mông to nhận máu từ các nhánh mạch từ ĐM mông trên và ĐM mông dưới. Nếu sự nối tiếp trong cơ nhiều thì một cuống mạch có thể nuôi dưỡng toàn bộ cơ. Vạt da - cơ theo kiểu này rất cơ động. Ta có thể sử dụng theo từng phần cơ, hay lấy thêm một đảo da có cuống cơ (như cơ thẳng bụng). Kiểu này có các cơ: cơ bán mạc, cơ mông to, cơ thẳng bụng, cơ răng trước, cơ vòng miệng… 10 [...]... vạt da cơ có cuống mạch liền đã đáp ứng được yêu cầu điều trị những tổn khuyết mà các vạt da- cân chưa giải quyết được Sử dụng chính các cơ nội tại của cẳng chân để làm vạt, di chuyển che phủ khuyết hổng Vì giải phẫu các cơ ở cẳng chân đều có tiềm năng làm vạt Tuy nhiên, trên lâm sàng chủ yếu sử dụng vạt cơ BCT, vạt cơ BCN, vạt cơ dép có cuống trung tâm và vạt cơ dép có cuống ngoại vi 1.5.2.1 Vạt cơ. .. hoặc khuyết xương lộ phần mềm 1/3 T cẳng chân và khớp gối Vạt cơ BCT thích gợp cho 1/3 T cẳng chân và khớp gối Vạt cơ BCN thích hợp cho mặt ngoài khớp gối 23 - Vạt da- cơ: được áp dụng khi cần một vạt rộng hoặc dài đẻ che phủ cho khuyết hổng lớn và xa mà vạt cơ không thể vươn tới hoặc không đủ to đê lấp kín Hình 1.8 Vạt da - cơ BCT (BN Nguyễn Văn Đ, SBA: 5010/S82) Vạt cơ và vạt da cơ bụng chân chéo chân: ... nhân bằng vạt cơ BCT kết quả đều khỏi bệnh sau 2 năm theo dõi Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Văn Nhân, Nguyễn Ngọc Liêm (1997) [5] cũng nghiên cứu vạt cơ BCT điều trị viêm KHPM, viêm khuyết xương mạn tính cũng không có trường hợp nào thất bại 27 Năm 2001, Nguyễn Hồng Anh [2] trong luận văn tốt nghiệp thạc sỹ với việc sử dụng 44 vạt cơ bụng chân để điều trị khuyết hổng xương và phần mềm vùng cẳng chân với kết. .. kết quả: tốt 88,6%, trung bình 6,8%, xấu 4,6% Đã đưa ra kết luận: vạt cơ bụng chân hoàn toàn có thể sử dụng để che phủ những khuyết hổng xương và phần mềm ở cẳng chân dưới dạng một vạt xoay tại chỗ hình bán đảo hoặc chéo chân Năm 2005, Nguyễn Văn Tuyên [25], luận văn chuyên khoa cấp II kết quả 35 vạt cơ BCT hoặc phối hợp với vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm điều trị KHPM 2/3T cẳng chân cho kết quả: ... phương pháp nghiên cứu 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Đối tượng Gồm 36 bệnh nhân bị chấn thương KHPM lộ xương hoặc ổ gẫy xương (gẫy xương hở) vị trí 2/3 trên cẳng chân có chuyển vạt cơ BCT cuống trung tâm từ tháng 9 năm 2004 đến tháng 8 năm 2008, tại Bệnh viện Việt Đức 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân chấn thương KHPM lộ xương hoặc ổ gẫy xương ở 2/3 trên cẳng chân được phẫu thuật chuyển vạt cơ BCT 2.1.3... bình là 35,0 ± 10,3 - Nghiên cứu hồi cứu 8/2003 - 8/2007, n1 = 22 bệnh nhân - Nghiên cứu tiến cứu 9/2007 - 8/2008, n2 = 14 bệnh nhân 29 2.2.2 Quá trình tiến hành nghiên cứu 2.2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu (8/2003 - 8/2007) (n=22) - Nghiên cứu qua hồ sơ bệnh án, phim Xquang, ảnh chụp - Lập danh sách các BN và bệnh án nghiên cứu để ghi lại các thống kê cần thiết - Khám bệnh nhân tại bệnh viện, chụp Xquang xương... những bệnh nhân không thuộc tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân bị tổn thương mạch khoeo trên chỗ phân nhánh cho ĐM cơ BCT, tổn thương cơ BCT 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: mô tả lâm sàng, cắt ngang, không đối chứng, hồi cứu và tiến cứu Có 22 bệnh nhân đươc nghiên cứu trên hồ sơ bệnh án, theo dõi kết quả xa và 14 BN được trực tiếp thăm khám, tham gia phẫu thuật và đánh giá kết quả. .. sau khi lấy đi một cơ bụng chân thì chức năng của cơ tam đầu cẳng chân Ýt bị ảnh hưởng Năm 1978, Morris A.M đã công bố một vạt cơ bụng chân trên xác tươi và kết quả ứng dụng trên lâm sàng [52] 26 Sau này, Mogalon G (1984) [65] cũng đã báo cáo các kết quả nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng các dạng vạt cơ bụng chân với những thành công đáng khích lệ Từ những năm 1990 đến nay vạt cơ bụng chân không những... R (1977) [41] là người đầu tiên sử dụng cơ bụng chân làm vạt để che phủ KHPM ở gối và 1/3 trên cẳng chân ngay từ những năm 60 của thế kỷ XX Năm 1977, Mc Craw J.B sau những nghiên cứu giải phẫu đã sử dụng vạt cơ bụng chân trong điều trị các viêm xương mạn tính ở dưới đùi và 1/3 trước cẳng chân Tác giả đã thông báo kết quả 26 trường hợp khuyết hổng xương và phần mềm do viêm tuỷ xương đường máu ở xương... xương của chi thể Kết quả gần được đánh giá trong 3 tháng đầu sau mổ, kết quả xa được đánh giá ở các thời điểm trên 3 tháng sau mổ - Tình trạnh vạt và tổn thương, chúng tôi đánh giá kết quả dựa theo phân loại tình trạng vạt cơ của Neale H.W.[54] * Kết quả gần Tốt: Vạt cơ sống hoàn toàn, vết mổ liền sẹo không nhiễm khuẩn Vừa: Vạt cơ sống, hoại tử nhỏ một phần đầu xa của vạt nhưng khuyết hổng tổ chức vẫn . cứu kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm 2/3 trên cẳng chân bằng vạt cơ BCT tại Bệnh viện Việt Đức& quot; nhằm 2 mục đích: 1. Đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm 2/3 trên cẳng chân. Giải phẫu cơ bụng chân Cơ bụng chân (còn được gọi là cơ sinh đôi) là cơ lớp nông của cơ tam đầu cẳng chân. Nó tạo nên phần lồi của bắp chân và gồm 2 cơ: cơ BCT và cơ BCN. Hai đầu cơ bám vào. BCT, vạt hiển, vạt cơ dép có cuống trung tâm, cuống ngoại vi… cho kết quả tốt. 1 Tại Việt Nam. việc nghiên cứu ứng dụng các vạt cơ BCT, cơ dép cuống trung tâm đang được áp dụng trong điều trị. Vì