Sử dụng thuốc cho các Đối tượng Đặc biệt sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai

Làm thay đổi nồng độ thuốc trong huyết tương của người mẹ - Nồng độ albumin giảm - Nồng độ protein huyết thanh giảm khoảng lOg/L trong thời kỳ mang thai - Lượng mỡ tăng khoảng 3 - 4 kg

SỬ DỤNG THUỐC CHO CÁC

ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

GVCD :Nguyễn Hữu Khánh Quan

Nhóm 6

SỬ DỤNG THUỐC CHO PHỤ NỮ CÓ THAI

DANH SÁCH THÀNH VIÊN TRONG NHÓM

1 Nguyễn Thái Sơn 2100009963 Cơ sở lý thuyết và

Nội dung 01

Nghiên cứu khoa học

SỬ DỤNG THUỐC CHO PHỤ NỮ CÓ THAI

0

1

Khái niệm

nhau thai và gây quái thai hoặc độc tính cho thai nhi

(DES), từng gây ra dị tật bẩm sinh và ung thư cho thế hệ con.

thai phải tuân thủ nghiêm ngặt hướng dẫn

y khoa và chỉ định rõ ràng về thời điểm và liều dùng

● Thai lưu hoặc sảy thai tự nhiên

● Trẻ sinh thiếu cân, chậm phát triển về thể chất và thần kinh

Acid valproic Androgen Carbamazepin Cocaine

Coumarin và dẫn chất Cyclophosphamide Diethylstibestrol Etretinate

Isotretinoin Lithi

Misoprostol Penicillamine Phenytoin Tetracyclin Thalidomide Trimethadon Thuốc ức chế enzyme chuyển dạng angiotensin

Thuốc ức chế thụ thể AT-II Vitamin A (>25.000 đvqt/ngày)

Một số thuốc có khả năng gây độc tính

Ảnh hưởng của thời điểm dùng thuốc

và khả năng gây quái thai

Giai đoạn tiền

kỳ này.

Thai nhi tiếp tục phát triển, nhưng dị tật ít xảy ra hơn.

Giai đoạn thai (từ tuần

1.3 Vận chuyển thuốc qua nhau thai

● Nhau thai là hàng rào sinh lý giúp bảo

vệ thai nhi, nhưng nhiều loại thuốc vẫn có thể thấm qua rau thai và gây hại.

● Các thuốc có phân tử nhỏ (600-800 Dalton) dễ dàng đi qua rau thai.

● Heparin, insulin không qua được rau thai do kích thước phân tử lớn.

● Vitamin B12 và immunoglobulin

được vận chuyển qua rau thai nhờ receptor đặc hiệu.

Nguyên tắc cơ bản khi dùng thuốc cho phụ nữ có thai

Dược động học

Hấp thu

- Nhu động dạ dày - ruột giảm, dạ dày

giảm tiết acid 40% Ảnh hưởng hấp thu

1 số thuốc khi dùng đường uống

- Thông khí phế nang và lưu thông máu

phổi tăng 30%, lưu lượng máu ở da

tăng Thận trọng thuốc dùng đường hô

hấp, bôi ngoài da, đặt âm đạo

- Giãn mạch tại chỗ, lượng máu vào cơ vân

và sự tưới máu ngoại biên tăng Hấp

thu tốt đường tiêm bắp.

Phân bố

- Thể tích máu của mẹ tăng khoảng 20% ở giữa

thai kỳ, khoảng 50% ở cuối thai kỳ => tăng thể tích phân bố của nhiều thuốc, đặc biệt là những thuốc tan nhiều trong nước và phân

bố nhiều ở dịch ngoại bào Làm thay đổi

nồng độ thuốc trong huyết tương của người mẹ

- Nồng độ albumin giảm

- Nồng độ protein huyết thanh giảm khoảng

lOg/L trong thời kỳ mang thai

- Lượng mỡ tăng khoảng 3 - 4 kg => tăng thể

tích phân bố của một số nhóm thuốc như thuốc ngủ, thuốc gây mê

Dược động học

Chuyển hóa

Chuyển hoá qua gan của một số

thuốc tăng đáng kể do tác dụng

cảm ứng enzym gan của

progesteron nội sinh

Thải trừ

vài tuần đầu thai kỳ, tốc độ lọc của

cầu thận tăng khoảng 50% và

tiếp tục tăng cho tới sau sinh

Phân loại thuốc

Theo Úc Theo Mỹ

Loại A: Các nghiên

cứu có kiểm soát cho

thấy không có nguy cơ

Loại B: Không có

bằng chứng về nguy

cơ trên người

Loại C: Có nguy cơ

cho bào thai

Loại A: dùng rộng rãi cho phụ nữ có thai (vd: amoxicilin, erythromycin, nystatin )

Loại C: có thể gây ra tác dụng có hại cho thai nhi và trẻ sơ sinh, nhưng không gây dị tật

(vd: acid fusidic, các sulfamid (trừ sulfasalazin), )

Loại B1: nghiên cứu trên súc vật không thấy bằng chứng làm tăng tác dụng huỷ hoại

với thai (vd: cephazolin, các cephalosporin thế hệ 2, 3, azithromycin, roxithromycin )

Loại B2: nghiên cứu trên súc vật chưa đầy đủ hoặc những dữ liệu đã có cho thấy thuốc

không làm tăng tác dụng huỷ hoại với thai (vd: cephalosporin thế hệ 4, dicloxacillin,

metronidazol, vancomycin, pyrazinamid, )

Loại B3: nghiên cứu trên súc vật thấy có bằng chứng làm tăng tác dụng huỷ hoại với

thai, nhưng những tác dụng này được coi là không rõ rệt đối với người.

(vd: amphotericin, itraconazol, quinolon, clarithromycin, imipenem…)

Loại D: nghi ngờ hoặc bị cho rằng làm tăng ti lệ dị tật hay huỷ hoại không phục hồi cho thai người

(vd: tetracyclin, doxycvclin, aminosid, )

Loại X: nguy cơ cao gây huỷ hoại vĩnh viễn cho thai nhi

(vd: dienoestrol, isotretinoin, misoprostol, ribavirin )

Đánh giá nguy cơ

Khi sử dụng thuốc ở phụ nữ mang thai cần đạt mục đích sức khỏe cho người mẹ đồng thời không gây nguy hiểm cho sự phát triển của thai nhi.

Khi kê đơn, khuyên dùng thuốc cho PNCT hoặc có thể có thai cần chú ý những điểm sau:

● Một số thuốc ( vd: thuốc chống co giật) làm giảm hiệu quả của hormon thụ thai.

● Nên lựa chọn các thuốc đã có kinh nghiệm sử dụng lâu dài, tránh các thuốc mới

● Nên áp dụng đơn trị liệu bất cứ khi nào có thể

● Phải hỏi phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ để biết họ có kế hoạch mang thai không hoặc liệu họ có thể có thai mà chưa biết không

● Khi điều trị bệnh mạn tính cho phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ, cần cân nhắc đến khả năng mang thai và luôn lựa chọn thuốc

an toàn cho phụ nữ có thai Nếu sử dụng thuốc có khả năng gây quái thai, cần tư vấn để người bệnh áp dụng các biện pháp tránh thai hiệu quả

● Dùng thuốc với liều thấp nhất có hiệu quả

● Nên áp dụng các biện pháp điều trị không dùng thuốc

SỬ DỤNG THUỐC CHO PHỤ NỮ CHO CON BÚ

02

Sự bài tiết thuốc vào sữa mẹ

1 pKa 2 Tính tan trong

lipid 3 Phân tử lượng

Thuốc bài tiết vào sữa chủ yếu là nhờ khuếch tán thụ động Ngoài ra, có thể bao gồm khuếch tán nhờ chất mang, vận chuyển tích cực

Sự bài tiết của một thuốc vào sữa bị ảnh hưởng bởi:

Trạng thái cân bằng,

nồng độ các thuốc có

bản chất base trong

sữa có thể cao hơn

trong huyết tương.

Thuốc tan trong lipid đễ hoà tan vào thành phần iipid trong sữa, nhờ vậy tăng mức độ và tốc độ bài tiết vào sữa

Thuốc có phân từ lượng nhỏ

dễ khuếch tán vào sữa hơn

Các thuốc có phân tử lượng lớn

Trong sữa có ít protein hơn trong huyết tương, các thuốc liên kết nhiều với protein huyết tương

Đặc tính của thuốc Tỉ lệ thuốc giữa sữa/huyết tương

Thuốc tan nhiều trong lipid ~1

Thuốc liên kết nhiều với protein huyết tương <1

Thuốc có phân tử lượng nhỏ (<200), tan nhiều trong nước ~1

Thuốc vận chuyển tích cực >1

4 Khả năng liên kết với protein huyết tương

Đặc điểm của trẻ trong sử dụng thuốc ở phụ nữ cho con bú

Khả năng hấp thu, chuyển hóa và thải trừ thuốc của trẻ tùy thuộc vào tuổi và mức độ trưởng thành cùa trẻ

=> Việc sử dụng thuốc cho bà mẹ cho con bú sẽ phải được lưu tâm khi đứa trẻ mới có vài ngày tuổi nhiều hơn so với khi trẻ được một tháng hay một năm tuổi.

Khả năng đào thải thuốc của trẻ sơ sinh thấp hơn

so với người lớn

Mức độ hấp thu thuốc ở đường tiêu hóa của trẻ phụ thuộc sinh khả dụng của thuốc, ảnh hưởng của pH dạ dày, enzym dạ dày và sự có mặt của thức ăn.

Tuần tuổi Clearance của thuốc

(so sánh với người lớn)

Một sổ chỉ số đánh giá thuốc khi sử dụng ở phụ nữ cho con bú

Tỉ lệ nồng độ thuốc trong sữa và trong huyết tương

Tỉ lệ sữa/huyết tương của thuốc được tính bằng tỉ lệ giữa nồng độ

thuốc đo được trong sữa mẹ và nồng độ thuốc đo được trong huyết

tương mẹ tại cùng một thời điểm

Tỉ lệ này bằng 1 có nghĩa là nồng độ thuốc trong sữa tương đương

nồng độ thuốc trong huyết tương

Lượng thuốc có trong sữa và mức liều tương đối

Liều tương đối là tỉ lệ thuốc so với liều của mẹ (tính theo kg thể

trọng) mà trẻ bú mẹ bị dùng do bú sữa mẹ (tính theo cân nặng của

trẻ), hay có thể gọi là tỉ lệ phần trăm cùa liều mẹ tính theo cân

nặng.

Độc tính của thuốc được mẹ sử đụng đối với trẻ bú mẹ

Thuốc điều trị ung thư

Thuốc chống động kinh

Thuốc hướng thần

Thuốc phóng xạ

Hầu hết các thuốc sử dụng cho bà mẹ đang nuôi con bú có liều khá nhỏ Tuy nhiên, một số

trường hợp có nguy cơ cao bao gồm: chất chuyển hóa của thuốc vẫn có hoạt tính, các thuốc có nửa đời thải trừ dài có thể tích lũy.

Thuốc cản quang Thuốc tiệt khuẩn

Các thuốc có thể gây hại cho trẻ bú mẹ

Tác dụng không mong muốn ở trẻ bú mẹ đã được biết có liên

quan tới sử dụng thuốc cho mẹ bao gồm

Đi ngoài phân lỏng do mẹ

dùng kháng sinh

Buồn ngủ do mẹ dùng thuốc giảm đau, opioid, thuốc ngủ, chống trầm cảm, chống động kinh

Kích thích do mẹ dùng thuốc kháng histamin

ẢNH HƯỞNG ĐẾN TIẾT SỮA

Việc tiết sữa được điều hoà bằng prolactin Các thuốc có ảnh hưởng tới nồng độ

prolactin vì thế sẽ ảnh hưởng tới khả năng tiết sữa ở phụ nữ nuôi con bú.

Làm tăng tiết Làm giảm tiết sữa

Thuốc có tác dụng kháng dopamin: phenothiazin, haloperidol Thuốc có hoạt tính dopamin (nhóm dẫn chất ergotamin):

bromocriptin, cabergolin, lisurid, methylergometrin (methylergonovin), pergolid, quinagolid

Thuốc an thần: sulpirid, risperidon Lợi tiểu

Thuốc điều trị tăng huyét áp: α-methyldopa Estrogen

Thuốc làm tăng nhu động ruột: domperidon, metoclopramid Prostagladin

Hormon tăng trường, hormon giải phóng thyrotrophin Amphetamin

Oxytocin ( kích thích phản xạ tiết sữa ) Rượu, opiod ( làm giảm giải phóng oxytocin )

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) ở phụ nữ có thai (PNCT) là:

- Một trong ba nguyên nhân quan trọng gây tử vong mẹ trên thế giới

- Dễ gây biến chứng tiền sản giật, sản giật

- Tiền sản giật là thể bệnh thường gặp nhất, gây ra những biến chứng nặng nề

- Điều trị THA ở PNCT rất quan trọng Cần phối hợp 7-8 thuốc khác nhau

Mục tiêu nghiên cứu:

- Xác định đặc điểm sử dụng thuốc trị THA ở PNCT chẩn đoán sản giật, tiền sản giật

- Đánh giá kết quả điều trị trên PNCT tiền sản giật, sản giật tại Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ năm 2021-2022

ĐỐI TƯỢNG + PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu: PNCT được chẩn đoán và đang điều trị tiền sản giật, sản giật tại

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

Cỡ mẫu: Công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỉ lệ quần thể

ĐỐI TƯỢNG + PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Nội dung nghiên cứu: Đặc điểm chung: tuổi, nghề nghiệp, nơi cư trú, triệu chứng lâm sàng, tuổi thai, tiền sử, tình trạng huyết áp, mức độ bệnh Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị THA: các loại thuốc điều trị THA, phối hợp thuốc

- Đánh giá hiệu quả điều trị THA trên thai phụ TSG, sản giật: sự thay đổi huyết áp, trước

và sau điều trị Đánh giá điều trị thành công: (1) HA trung bình sau 2 giờ không giảm quá 25% so với HA ban đầu, (1) Và huyết áp tâm thu (HATT)ở mức <150 mmHg +

huyết áp tâm trương (HATTr)ở mức <100 mmHg [2]

- Phương pháp thu thập số liệu: Hỏi bệnh, đo huyết áp, thăm khám lâm sàng, xem hồ sơ bệnh án và phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân thông tin chung, tiền sử bệnh

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nhận xét: HATT trung bình trước điều trị là 154,5±20,9mmHg; HATTr trung bình là 97,1±13,4mmHg; 39,6% thai phụ có HATT ≥160mmHg; 17% thai phụ có HATTr từ 110mmHg trở lên Có 52,9% TSG chưa có dấu hiệu nặng; 37,1% TSG có dấu hiệu nặng, 1% sản giật

Thường gặp nhức đầu, chóng mặt (13,0%); thứ 2 là phù ngoại vi (4,5%)

BÀN LUẬN

Tuổi trung bình 32.4 tuổi, hơn nửa cư trú tại nông thôn, chủ yếu là nội trợ

Sử dụng các thuốc Methyldopa, Nifedipin, Nicardipin, Furosemid

Đa số sử dụng phối hợp thuốc (2 thuốc)

KẾT LUẬN

Chỉ số huyết áp giảm so với trước điều trị Tỉ lệ điều trị thành công 94.5% hiệu quả sử dụng đơn thuốc Nicardipine trong hạ huyết áp điều trị tiền sản giật nặng đạt 92%

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việc sử dụng thuốc ở PNCT có nhiều nguy cơ tiềm ẩn dẫn đến các vấn đề liên quan đến thuốc -> xác định vấn đề để tối ưu hoá điều trị

Sử dụng thuốc trong thời kỳ mang thai là một tình huống đặc biệt, thường đòi hỏi một

phương pháp tiếp cận đa ngành để cân bằng giữa lợi ích và rủi ro liên quan đến cả mẹ và thai nhi Ngoài ra, nhiều thay đổi sinh lý xảy ra trong thai kỳ có thể làm thay đổi dược động học của thuốc

NC được thực hiện với mục tiêu xác định đặc điểm sử dụng thuốc và tỷ lệ, phân loại

những vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) trong kê đơn ngoại trú cho PNCT

ĐỐI TƯỢNG + PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu: Đơn thuốc của PNCT đến khám ngoại trú tại một bệnh viện phụ sản tại Cần Thơ (05/2023-01/2024)

Tiêu chuẩn chọn mẫu: Đơn thuốc ngoại trú có chẩn đoán có thai dược lấy từ phần mềm

kê đơn điện tử của BV

Tiêu chuẩn loại trừ: Đơn thuốc của cùng một PNCT quay lại khám trong khoảng thời gian NC, đơn thuốc thiếu thông tin về số tuần thai

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

Cỡ mẫu: Công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỉ lệ quần thể

ĐỐI TƯỢNG + PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nội dung nghiên cứu:

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nhận xét: PNCT trong NC thường có độ tuổi từ 25 -29 (33,3%), tuổi trung bình 29,42 ± 5,539, ba tháng đầu thai kỳ chiếm tỷ lệ cao nhất (40,6%) 55,9% chẩn đoán là có thai đã được khẳng định nên không phân loại được tình trạng thai cụ thể

Trong các tình trạng thai có thể phân loại, thai kỳ nguy cơ chiếm tỷ lệ cao nhất

(38,4%) Nguy cơ từ mẹ liên quan đến viêm âm đạo chiếm tỷ lệ cao nhất (27,2%), nguy

cơ từ thai liên quan đến dọa sẩy thai chiếm tỷ lệ cao nhất (34,2%), nguy cơ từ phần phụ liên quan đến ối chiếm tỷ lệ cao nhất (2,7%)

Tỉ lệ có ít nhất 1 vấn đề là 17.4%, phổ biến nhất là đường dùng chưa phù hợp (dạng bào chế chưa được thông tin rõ ràng trong đơn thuốc - clotrimazol), lựa chọn tránh sử dụng

do ít thông tin (cetirizin, desloratadin, domperidon) mà nên thay thế bằng kháng

histamin thế hệ 1 trong ba tuần đầu thai kỳ DRP về liều dùng do thời điểm chưa phù hợp (do tài liệu), liều dùng quá thấp, liều dùng quá cao

Thuốc sử dụng ở PNCT gồm thuốc nội tiết, nhiều nhất là progesteron, sau đó là vitamin, khoáng chất.

KẾT LUẬN

DRP chiếm tỉ lệ khá thấp, thể hiện sự quan tâm và cẩn trọng của bác sĩ khi kê đơn