Bệnh Án chấn thương hàm mặt

Tại đây BN được khâu cầm máu vết thương vùng góc hàm phải và được chuyển đến khám tại khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt, Tại đây BN được chẩn đoán Gãy xương hàm dưới vùng cằm, cổ lồi cầu phải gãy

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM KHOA RĂNG HÀM MẶT

BỘ MÔN PHẪU THUẬT HÀM MẶT

BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS.BS TRẦN MINH CƯỜNG SINH VIÊN THỰC HIỆN: QUẢNG THỊ THU BĂNG

LỚP: RHM21 – TỔ 3A

MSSV: 211213009

BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên (in hoa): HUỲNH NGỌC HOÀNG S Giới tính: Nam

2 Sinh ngày: 03/05/1979 ( 45 tuổi)

3 Nghề nghiệp: Tài xế xe ba giác

4 Dân tộc: Kinh

5 Địa chỉ: 5/23 Ấp 4, xã Nhơn Đức, huyện Nhà Bè, TP Hồ Chí Minh

6 Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Nguyễn Tuyết Trinh Điện

thoại số: 0398327xxx

7 Đến khám bệnh/Nhập viện lúc: 21giờ 41phút, ngày 18 tháng11 năm2024 ,

phòng 41, lầu 5, khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt, bệnh viện Răng Hàm Mặt Thành

phố Hồ Chí Minh

8 Số hồ sơ: CC1 24.000107.073329

II LÝ DO NHẬP VIỆN

Chấn thương hàm mặt do tai nạn giao thông

III BỆNH SỬ

Theo lời bệnh nhân và người nhà bệnh nhân khai:

- Khoảng 19h00 ngày 18/11/2024 BN đang lưu thông bằng xe đạp không đội nón bảo hiểm( có đèn đường, đường nhựa) thì bị xe máy di chuyển cùng chiều

va chạm BN ngã, đập phần mặt bên phải vào bedan xe đạp, BN bất tỉnh khoảng 5 phút, cảm giác choáng một hồi rồi tỉnh Người quen thấy nên chạy qua kêu người nhà và chở đi cấp cứu ở bệnh viện Nhà Bè Tại đây BN được chụp phim, băng ép cầm máu và được đề nghị điều trị ở tuyến trên

- Vào lúc 21h41p ngày 18/11/2024 BN đến khám tại khoa cấp cứu bệnh viện Răng Hàm Mặt TP HCM Tại đây BN được khâu cầm máu vết thương vùng góc hàm phải và được chuyển đến khám tại khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt, Tại đây BN được chẩn đoán Gãy xương hàm dưới vùng cằm, cổ lồi cầu phải( gãy thấp), dò nước bọt má phải Vùng vết thương má phải đã khâu và đề nghị nhập viện để tiếp tục điều trị

IV TIỀN SỬ

1 Bản thân

a Tiền sử y khoa

- Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường

- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường

- có uống thuốc điều trị sỏi thận cách đây 2 năm và đã điều trị khỏi

b Đặc điểm liên quan bệnh (1: có, 2: không)

01 Dị ứng 2 04 Thuốc lá 2

c Tiền sử nha khoa:

Chải răng 2 lần/ngày( sáng/tối)

Có điều trị nội nha răng R16 nhưng đã rụng Mất R36 trước chấn thương

Không khám sức khẻo răng miệng định kì

Có thói quen uống cà phê

2 Gia đình

Chưa ghi nhận bất thường

V KHÁM LÂM SÀNG (khám lúc 11h01p ngày 20/11/2024)

1 Tổng trạng

- Bệnh nhân tỉnh, da niêm hồng, tiếp xúc tốt

- Tổng trạng:

• Cân nặng: 65kg

• Huyết áp: 160/90mmHg

• Nhịp thở: 70 lần/ phút

• Chiều cao: 179cm

• Chỉ số BMI: 20,29

• Nhiệt độ: 36℃

2 Khám ngoài mặt

a Đánh giá ngoài mặt (kèm hình)

Mặt nhìn thẳng

Mặt nhìn nghiêng bên phải mặt nhìn nghiêng bên trái

- Tỉ lệ ba tầng mặt tương đối cân xứng

- Mặt không cân xứng qua đường giữa( phải> trái)

b Trán

- Da phủ hồng

- Không vết thương phần mềm, không sưng nề, không tụ máu dưới da

- Không thay đổi cảm giác vùng da trán

- Bệnh nhân thực hiện được cử động nhăn trán, cau mày Không ghi nhận gián

đoạn xương khi sờ

c Mắt và vùng quanh hốc mắt

d Thái dương

e Mũi

- Sống mũi không lõm

- Sờ không đau, không mất cảm giác, không gián đoạn khớp trán -

mũi

- Không chảy máu mũi khi thăm khám

- Không mất khứu giác, không nghẹt mũi

f Tai

- Không có vết thương phần mềm, không đau

- Không chảy máu, không chảy dịch lúc thăm khám

- Không ù tai, không thay đổi thính lực sau chấn thương

g Gò má – Cung tiếp

- Không sây sát, không chảy máu

- Lép gò má trái

- Tê vùng gò má trái

- Sờ mềm, không đau

h Má – Hàm dưới

Hình ảnh vết thương phần mềm góc hàm phải

- Không sây sát, không chảy máu

- Vết thương phần mềm góc hàm phải

- Bất cân sứng vùng má trái

- Lép vùng má phải

i Môi - Cằm

- Cằm thẳng không lệch

- Không có vết thương phần mềm

- Không đau, không thay đổi cảm giác vùng môi cằm

- Bệnh nhân thực hiện được cử động chu môi, cười

j Khớp thái dương hàm

- Trạng thái tĩnh:

• Da phủ hồng

• Sờ đau chói vùng trước góc hàm phải

• Vùng trước tai phải sưng, sờ đau

• Vết thương phần mềm vùng góc hàm phải 4cm

- Trạng thái động:

Hình ảnh há miệng hạn chế

• Há miệng hạn chế 25cm

• Cắn chạm sớm răng sau hai bên

• Cung răng hàm dưới gián đoạn vùng cằm giữa R41-42

• Lắc dọc(+)

k Hạch cổ

Chưa ghi nhận bất thường

3 Khám trong miệng

a Mô cứng

Hình ảnh bn cắn lại

- Không mất răng do chấn thương

- Cắn chạm sớm răng sau hai bên, sai khớp cắn

- Cung răng hàm dưới gián đoạn vùng cằm giữa răng R41-42

- Lắc dọc(+)

b Mô mềm

Hình ảnh tụ máu trong miệng

- niêm mạc khẩu cái chưa ghi nhận bất thường

- tụ máu niêm mạc má phải

- tụ máu sàn miệng, đáy hành lang vùng răng trước

- Không có tổn thương ở lưỡi, vận động ra trước, lên trên, sang

phải, sang trái bình thường

- Không thay đổi vị giác sau chấn thương

- Tuyến dưới lưỡi, tuyến dưới hàm chưa ghi nhận bất thường

- Có vôi răng, vết dính

c Sơ đồ răng

4 Khám các cơ quan khác

a Tâm thần – Thần kinh: Tâm thần – Thần kinh: Bệnh nhân tỉnh, tiếp

xúc tốt, chưa ghi nhận bất thường

b Tuần hoàn: Nhịp mạch ổn định, chưa ghi nhận bất thường

c Hô hấp: Thở đều, chưa ghi nhận bất thường

d Tiêu hóa: Bụng mềm, cân xứng, di động theo nhịp thở, không đau khi

sờ, chưa ghi nhận bất thường

e Nội tiết – Tiết niệu – Sinh dục: Tiểu bình thường, không đau rát, không

chảy máu

f Mắt: Thị lực bình thường, chưa ghi nhận bất thường

g Tai Mũi Họng: Không chảy máu, chưa ghi nhận bất thường

h Cơ Xương Khớp: Chưa ghi nhận bất thường

i Khác: Chưa ghi nhận bất thường

VI CẬN LÂM SÀNG

1 Cận lâm sàng đề nghị

a Cận lâm sàng thường quy

Biện luận: Đề nghị các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy sau để đánh giá tình trạng sức khoẻ toàn thân của bệnh nhân trước phẫu thuật, từ đó giảm thiểu nguy cơ, ngăn ngừa các biến chứng trong và sau thời gian phẫu thuật:

Rh(D) - Xét nghiệm đông cầm máu:

TQ; Tỷ lệ Prothrombin)

Partial Thromboplastin Time), (Tên khác: TCK) - Xét nghiệm sinh hóa máu:

- X - quang ngực thẳng

b Cận lâm sàng chẩn đoán – điều trị

Qua khai thác bệnh sử và khám lâm sàng → nghi ngờ BN có chấn thương gãy xương hàm dưới vùng cằm, cổ lồi cầu phải( gãy thấp) + gò nước bọt má phải Vùng vết thương má phải đã khâu Do đó, các cận lâm sàng chẩn đoán được đề nghị như sau:

- X-quan panorex KTS

- X-quang chiều thế Blondeau, Face, Cone Beam CT: khảo sát

đường gãy trên mặt phẳng đứng ngang ở vùng góc hàm, vùng cành cao

- X-quang toàn cảnh: khảo sát đầu lồi cầu, cổ lồi cầu

Biện luận: khảo sát hình ảnh gián đoạn, di lệch, biến dạng của xương hàm dưới, vùng cằm, vùng góc hàm, ghi nhận hình ảnh chi tiết và khảo sát chính xác được tình trạng chấn thương ở từng vị trí cụ thể để xác lập chẩn đoán chính xác và đầy đủ, lập kế hoạch điều trị cụ thể

2 Cận lâm sàng thực tế

a Cận lâm sàng thường quy

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi + định nhóm máu ABO (Lấy mẫu xét nghiệm lúc 7:59 19/11/2024

➔Nhận xét: Các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường

- Xét nghiệm đông cầm máu nội sinh và ngoại sinh + xét nghiệm miễn dịch, vi sinh + xét nghiệm sinh hoá máu (Lấy mẫu xét nghiệm lúc 7:59 ngày 19/11/2024)

➔Nhận xét:

Nồng độ glucose cao so với mức bình thường

Các chỉ số còn lại nằm trong giới hạn bình thường, không có kháng nguyên HIV, HbsAg trong huyết thanh

- Tổng phân tích nước tiểu( lấy mẫu xét nghiệm lúc 7:59 ngày 19/11/2024)

➔Nhận xét:

Nồng độ PH tăng nhẹ so với mức bình thường

Các chỉ số còn lại nằm trong giới hạn bình thường

- X-quang ngực thẳng:

➔Nhận xét: Bóng tim bình thường, không thấy tổn thương nhu mô phổi

Tim phổi trong giới hạn bình thường

EEG:

Các chỉ số nằm trong giới hạn phẫu thuật

b Cận lâm sàng chẩn đoán – điều trị

Qua khai thác bệnh sử, khám lâm sàng -> Nghi ngờ bệnh nhân có chấn thương gãy xương hàm dưới vùng lồi cầu, cành cao, cành ngang, góc hàm phải và vùng cằm Do đó các cận lâm sàng chẩn đoán được đề nghị như sau:

- Phim toàn cảnh: gián đoạn xương hàm dưới vùng cằm, cành đúng,

lồi cầu phải

Chụp X-quang mặt thẳng:

- X -quang chiều thế mặt thẳng (Face): Khảo sát gãy xương trên

mặt phẳng đứng ngang ở vùng góc hàm, vùng cành cao để bổ sung cho hình ảnh toàn cảnh Tuy nhiên, vùng cằm có hình ảnh chập cột sống cổ, vùng lồi cầu sẽ có hình ảnh chập mỏm chủm nên ít

có giá trị trong khảo

- X -quang chiều thế hàm chếch bên phải: Có thể sử dụng thay thế

khi không chụp được hình ảnh toàn cảnh Tuy nhiên chiều thế này chỉ có thể khảo sát hình ảnh một bên hàm mỗi lần chụp nên không thể so sánh bên tổn thương với bên còn lại

- CT-scan – tái tạo 3D: Ghi nhận hình ảnh chi tiết và khảo sát chính

xác được tình trạng chấn thương ở từng vị trí cụ thể → xác lập chẩn đoán chính xác và đầy đủ, lập kế hoạch điều trị cụ thể

VII TÓM TẮT BỆNH ÁN

- Bệnh nhân nam, 45 tuổi nhập viện ở bệnh viện Răng Hàm Mặt TPHCM vào

ngày 18/11/2024 để điều trị chấn thương hàm mặt do tai nạn giao thông

- Khám lâm sàng:

• Thâm tím, tụ máu vùng má phải, sàn miệng trước, ngách hành

lang răng trước

• Vùng gò má trái cao hơn gò má phải

• Không ngậm kín miệng được

• Vết thương phần mềm vùng góc hàm phải 4 cm

- Cận lâm sàng:

Gãy xương hàm dưới vùng cằm + cành cao bên phải

VIII CHẨN ĐOÁN – BIỆN LUẬN

Chẩn đoán: Gãy xương hàm dưới vùng cằm, cổ lồi cầu phải (gãy thấp) + dò nước bọt

má phải vùng vết thương má phải đá khâu

Biện luận:

- Nhìn:

• Thâm tím, tụ máu vùng má phải, sàn miệng trước, ngách hành

lang răng trước

• Vùng gò má trái cao hơn gò má phải

- Sờ:

• đau vùng góc hàm phải

IX KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

- Kế hoạch điều trị đề nghị:

• Kết hợp xương hàm dưới vùng cằm + lồi cầu phải

• Khâu phục hồi bao tuyến mang tai + vết thương má phải

• Sau khi bệnh nhân đã ổn định có thể trám răng, phục hồi răng đã mất,