Bệnh Án răng hàm mặtkhoa hàm mặt

BỆNH SỬ:Cách đây 3 năm bệnh nhân bị ngã, va đập vùng răng cửa, cảm thấy đau và sưng nề vùng lợi hàm trên bên phải , bệnh nhân tự mua kháng sinh không rõ loại uống thì thấy hết đau và khô

BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT

KHOA: HÀM MẶT

Họ và Tên : Nguyễn Thanh Thảo

Trịnh Thị Huyền Trang

Vũ Văn Tuấn

Hà Dương Phương Thảo

Nguyễn Hà Trang

Lê Hải Ngân

Lớp : RM25.03

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: KIỀU MINH ĐÔNG

2 Tuổi: 41

3 Giới: Nam

4 Dân tộc: Kinh

5 Nghề nghiệp: Tự do

6 Địa chỉ: Liệp Mai, Ngọc Liệp, Quốc Oai, Hà Nội

7 Số điện thoại liên lạc: 0984856***

8 Đối tượng: BHYT - Số thẻ BHYT: DN401011213****

9 Địa chỉ người nhà khi cần báo tin:

Vợ: Nguyễn Thị Thủy- SĐT: 0978354***

10 Vào viện lúc 9 giờ 30 phút ngày 28 tháng 2 năm 2024 Vào khoa lúc 10 giờ ngày 28 tháng 2 năm 2024

II LÍ DO VÀO VIỆN:

Đau vùng răng cửa hàm trên

III BỆNH SỬ:

Cách đây 3 năm bệnh nhân bị ngã, va đập vùng răng cửa, cảm thấy đau và sưng nề vùng lợi hàm trên bên

phải , bệnh nhân tự mua kháng sinh không rõ loại uống thì thấy hết đau và không còn sưng nề Một năm trở lại đây bệnh nhân thấy có lỗ chảy mủ ở vùng lợi răng cửa bên bên phải, ấn thấy dịch chảy ra , kèm theo đau vùng chân răng tương ứng, hơi thở hôi, bệnh nhân sử dụng thuốc mua ở hiệu thuốc và cảm thấy đỡ nhưng không dứt điểm cứ 2-3 tháng lại bị chảy dịch và đau nhức

lại Cách 1 tuần trước khi vào viện, bệnh nhân đau tăng lên, lợi sưng nề ở vùng răng cửa, mua thuốc uống

nhưng không thấy đỡ => vào viện VNCB khám

IV TIỀN SỬ:

1 Tiền sử bản thân:

- Toàn thân: chưa phát hiện bất thường

- Răng Hàm Mặt:

+ Nhổ R 18, 28, 38, 48,

+ Răng 26 bắt đầu điều trị tuỷ

- Dị ứng: chưa phát hiện bất thường

2 Tiền sử gia đình

Chưa phát hiện bất thường

V KHÁM BỆNH:

1 Khám toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da

- Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to

- Thể trạng: Chiều cao: 168cm

Cân nặng: 73kg

- Dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ : 36,5 độ C

Mạch : 76 lần/ phút

Huyết áp :120/70 mmHg

Nhịp thở :18 lần/ phút

2 Khám chuyên khoa:

a.Ngoài mặt:

- Khuôn mặt: Hình bầu dục

- Mặt đối xứng qua đường giữa

- Ba tầng mặt cân đối

- Màu sắc da bình thường, không có mảng sắc tố bệnh lý

⁃ Không có sẹo, không có lỗ rò qua da

- Không có dấu hiệu liệt mặt, tê bì bất thường ở vùng mặt

- Sờ không có u cục, không sờ thấy hạch dưới hàm, không

có hạch phản ứng

2 Khám chuyên khoa:

b Khớp thái dương hàm:

- ấn khớp không đau, vận động khớp đều 2 bên

- không nghe tiếng kêu khớp

- đường há ngậm miệng theo đường thẳng trên mặt phẳng dọc giữa

- biên độ há ngậm: 03 khoát ngón tay tự thân

c Khớp cắn:

Tương quan khớp cắn R6 loại I (theo Angle)

Độ cắn phủ: 4 mm

Độ cắn chìa: 3 mm

Biên độ đưa hàm dưới sang phải: 8 mm

Biên độ đưa hàm dưới sang trái: 8 mm

Biên độ đưa hàm dưới ra trước: 7 mm

d Trong miệng:

- Mô mềm:

• Niêm mạc tiền đình vùng chóp R11-12 có khối sưng phồng, màu đỏ, ấn đau

• Lỗ rò ở ngách tiền đình vùng chóp R12, kích

thước 1mm, ấn chảy mủ.

• Niêm mạc tiền đình, má, vòm miệng, sàn miệng, lưỡi hồng, không có dấu hiệu viêm nhiễm.

• Phanh môi, má, lưỡi vị trí bám bình thường

• Lỗ Stenon và Wharton không sưng, không đau

• Nước bọt trong, không có máu, mủ

- Khám theo cung

• Cung I

o R11 ngả màu xám nhẹ

o R11,12 lung lay độ 3

o R11,12 gõ dọc đau

o Răng 18 không xuất hiện trên cung hàm

• Cung II

o R26 đang điều trị tủy

o R28 không thấy trên cung hàm.

• Cung III:

o R38 không thấy trên cung hàm

o Các răng còn lại bình thường

• Cung IV:

o R48 không thấy trên cung hàm

o Các răng còn lại bình thường

VI TÓM TẮT:

Bệnh nhân nam 41 tuổi, đến khám vì đau vùng răng cửa hàm trên Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện hội

chứng và triệu chứng sau:

• Tiền sử: đã nhổ răng 8 trên 4 cung hàm

• Niêm mạc tiền đình vùng chóp R11-12 có khối sưng phồng, màu đỏ, ấn đau

• Lỗ rò ở ngách tiền đình vùng chóp R12, kích thước 1mm, ấn chảy mủ

• R11 ngả màu xám

• R11, R12 lung lay độ III, gõ dọc đau

VII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Nang xương hàm trên vùng răng cửa R11 R12

VIII: CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu:

- Số lượng hồng cầu: 4.83 T/L

- Số lượng tiểu cầu:150 G/L

- Số lượng bạch cầu: 12.00 G/L (tăng)

- Nhóm máu: B

3 Điện giải đồ:

• Na: 138 mmol/L

• K: 4.23 mmol/L

• Cl: 105 mmol/L

4 Đông máu: bình thường

5 X-Quang tim phổi: không thấy hình ảnh bất thường trên phim X-Quang tim phổi thẳng

2 Sinh hóa máu:

Glucose: 6.01 mmol/L Creatinin: 70.9 umol/L SGOT 19.8 U/L

SGPT: 27.4 U/L

6 Panorama:

• Xương hàm trên: hình ảnh tổn thương thấu quang đơn

buồng, vị trí tương ứng với chóp chân r11, r12, kích thước 2x1 cm, ranh giới rõ, không vỏ cản quang, chân răng 11, 12 nằm gọn trong tổn thương Liên quan đến tổ chức lân cận: Chân răng 12 tiêu 2/3 chóp chân răng, chân răng 11 tiêu ít,

có tiêu xương R12 đã điều trị tủy

• Không thấy tổn thương xương hàm dưới

• Xương gò má hai bên còn liên tục

• Xương bướm hai bên không thấy đường vỡ, không thấy di lệch bất thường

• Trần ổ mắt hai bên không thấy đường vỡ

6 CT- Conbeam:

• Xương hàm trên: hình ảnh tổn thương thấu quang đơn

buồng, vị trí tương ứng với chóp chân r11, r12, kích thước 2x1 cm, ranh giới rõ, không vỏ cản quang, chân răng 11, 12 nằm gọn trong tổn thương Liên quan đến tổ chức lân cận: Chân răng 12 tiêu 2/3 chóp chân răng, chân răng 11 tiêu ít,

có tiêu xương R12 đã điều trị tủy

• Không thấy tổn thương xương hàm dưới

• Xương gò má hai bên còn liên tục

• Xương bướm hai bên không thấy đường vỡ, không thấy di lệch bất thường

• Trần ổ mắt hai bên không thấy đường vỡ

VIII CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

nang sót, nang sừng hóa

IX CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Nang xương hàm trên vùng răng cửa giữa R11 R12

X ĐIỀU TRỊ:

1 Hướng điều trị

• Kháng sinh toàn thân trước phẫu thuật

• Phẫu thuật bóc nang xương hàm trên

• r12 chỉ định nhổ, r11 cắt cuống

• Ghép xương, cấy Implant và phục hình r12, hàn chóp ngược MTA r11

2 Điều trị cụ thể

• Tranfaximox x3 viên: chia sáng chiều tối 1 viên sau ăn

• Metronidazol 250 x 4 viên: chia 2 viên uống sáng tối sau ăn

• Lấy cao răng , súc miệng nước súc miệng kìm khuẩn

XI TIÊN LƯỢNG:

1 Gần: Khá

2 Xa: Tốt

XII DỰ PHÒNG:

• Giáo dục vệ sinh răng miệng

• Khám định kỳ để phát hiện những bệnh về răng

miệng

• Đến điều trị sớm khi có những triệu chứng về răng miệng cũng như các bệnh toàn thân khác

• Điều trị triệt để các bệnh lý về tủy răng, tái khám kiểm tra khi có các triệu chứng bất thường