Tại ViệtNam, UTBMTBG có số bệnh nhân mới mắc nhiều nhất và là nguyên nhângây tử vong được xếp hàng đầu hiện nay[1].Các phương pháp điều trị UTBMTBG rất đa dạng, từ điều trị triệt để khối
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả loạt ca theo dõi dọc.
Lựa chọn mẫu thuận tiện, thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ
2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Tuổi: trung bình, trung vị
- Các yếu tố nguy cơ: nhiễm virus viêm gan B, nhiễm virus viêm gan C hay không?
2.2.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng
- Xét nghiệm các dấu ấn viêm gan:
+ HBsAg: âm tính hay dương tính
+ Anti - HCV: âm tính hay dương tính.
- Định lựợng AFP huyết thanh: chia 3 nhóm
Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án
Thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu
Không có tiêu chuẩn loại trừ Có ít nhất 1 tiêu chuẩn loại trừ
Theo dõi trong ít nhất 36 tháng sau mổ HOẶC đến khi BN tử vong hoặc mất dấu
Biểu đồ 2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang:
- Kích thước và số lượng u:
+ Kích thước u: tính bằng cm, nếu đa u, chọn kích thước u lớn nhất
Các tổn thương phối hợp khác:
- Huyết khối tĩnh mạch: có hay không có huyết khối tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan.
- Di căn ngoài gan: hạch rốn gan, di căn tuyến thượng thận, mạc nối lớn, cơ hoành
- Đánh giá ổ bụng: dịch ổ bụng, nhu mô gan (bình thường, xơ, nhiễm mỡ)
- Tình trạng u trong phẫu thuật:
+ Kích thước u: được đo bằng đường kính lớn nhất của u.
+ Cắt gan nhỏ: < 3 hạ phân thùy
+ Cắt gan lớn: ≥ 3 hạ phân thùy
- Tỉ lệ tử vong: tỉ lệ phần trăm số lượng bệnh nhân tử vong do các nguyên nhân liên quan đến tai biến và biến chứng của phẫu thuật.
+ Dạng cấu trúc mô học của khối u: dạng bè, dạng đặc, dạng giả tuyến, dạng kết hợp hoặc dạng khác.
+ Mức độ biệt hóa u: Phân độ Edmondson – Steiner I, II, III, IV
+ Tình trạng xâm nhập mạch máu: không có hoặc xâm nhập mạch máu đại thể, vi thể.
+ Mức độ xơ hóa gan của mô gan lành: gan bình thường, gan viêm mạn tính, gan viêm mạn tính xơ hóa, xơ gan.
2.2.4.5 Theo dõi tái phát và sống còn:
- Theo dõi định kỳ sau mổ: lần đầu 1 tháng sau mổ, lần hai 3 tháng sau mổ. Nếu ổn định thì mỗi 3 tháng/1 lần Bệnh nhân được khám và làm xét nghiệm để kiểm tra, phát hiện tái phát.
- Định nghĩa các biến số liên quan UTBMTBG tái phát sau phẫu thuật:
Tái phát trong gan là tình trạng xuất hiện khối u sau khi tiến hành phẫu thuật cắt bỏ khối u gan Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Bộ Y tế Việt Nam năm 2012, để xác định tình trạng tái phát, cần có sự đối chiếu với các kết quả hình ảnh học trước và trong quá trình phẫu thuật để loại trừ khả năng bỏ sót thương tổn trong lần phẫu thuật trước đó.
+ Di căn: bệnh nhân được chụp X quang ngực thẳng định kỳ mỗi lần tái khám, và khi có tổn thương nghi ngờ di căn sẽ chụp cắt lớp điện toán có chất tương phản vùng ngực Bệnh nhân khi có triệu nhức đau nhức cơ khớp và đau đầu sẽ được xạ hình xương và chụp cộng hưởng từ não để xác định có tổn thương di căn hay không.
- Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu:
+ Tỉ lệ bệnh nhân tái phát (tính bằng %)
Thời gian sống không tái phát (DFS) là khoảng thời gian từ khi mổ đến khi tái phát trong gan hoặc di căn DFS được tính bằng tháng và là một chỉ số quan trọng để đánh giá hiệu quả điều trị ung thư gan.
+ Thời gian sống thêm toàn bộ (overall survival) (được tính bằng tháng): là khoảng thời gian tính từ khi mổ đến thời điểm kết thúc nghiên cứu (nếu bệnh nhân còn sống) hoặc mất dấu hoặc đến khi tử vong (nếu bệnh nhân tử vong trước khi kết thúc nghiên cứu)
Tất cả các dữ liệu về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp phẫu thuật, theo dõi sau mổ được thu thập theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất Mẫu này là biên bản hội chẩn của khoa U Gan, Bệnh viện Chợ Rẫy được lưu trữ dưới định dạng Word và cung cấp cho bệnh nhân mỗi lần khám (Xem phần Phụ lục) Dữ liệu thu thập trên biên bản hội chẩn được mã hóa và lưu trữ bằng phần mềm Excel tại khoa U Gan, bệnh viện Chợ Rẫy. Việc truy cập dữ liệu này để phục vụ cho công tác khám chữa bệnh, theo dõi cho BN, phục vụ cho nghiên cứu khoa học và đảm bảo tuyệt đối tính bảo mật.
Tất cả các số liệu đựợc nhập và xử lý bằng phần mềm STATA 15.0, sử dụng các thuật toán thống kê để tính các giá trị trung bình, tỉ lệ phần trăm Sử dụng các test thống kê (t-test, Chi- square, Pearson) để kiểm định, so sánh và tìm mối tương quan. Đánh giá mối liên quan của các yếu tố với tái phát bằng hồi qui Logistic. Đánh giá mối mối liên quan của các yếu tố với thời gian sống không tái phát, thời gian sống thêm toàn bộ bằng Log-rank test Thời gian sống thêm toàn bộ, thời gian sống không tái phát được tính theo phương pháp Kaplan - Meier. Mối tương quan giữa DFS, OS với các biến số trong NC được kiểm định dựa trên mô hình hồi quy COX đơn biến và đa biến.
Kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05.
Toàn bộ số liệu được thu thập trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực,chính xác. Đây là NC quan sát, không can thiệp.
Việc thu thập số liệu, theo dõi không làm thay đổi việc điều trị cho BN.
“Thông tin cần bảo mật” bao gồm thông tin BN, bệnh án, dữ liệu được lưu trữ trên giấy hoặc dữ liệu điện tử.
Nghiên cứu viên cam kết đảm bảo an toàn cho “thông tin cần bảo mật” và cam kết chịu trách nhiệm trước Pháp luật.
Nghiên cứu viên lấy số liệu trên cơ sở khoa học, từ hồ sơ bệnh án và trực tiếp thăm khám nên không có xung đột lợi ích với BN
Nghiên cứu viên chỉ thu thập số liệu nhằm mục đích nghiên cứu khoa học
Nghiên cứu không liên quan đến bất kỳ tổ chức, chính trị, văn hóa hay đối tượng nghiên cứu khác.
Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi không sử dụng bất kỳ kinh phí của tổ chức hay cá nhân nào.
Viện phí do bệnh nhân tự chi trả Chi phí phát sinh trong quá trình nghiên cứu, nghiên cứu viên sẽ tự chi trả Nghiên cứu viên đảm bảo quyền tác giả về số liệu cũng như công bố khoa học của đề tài này.
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Đa số BN trong nghiên cứu là nam giới (85,1%).
Các BN có tuổi trung bình là 60,5 ± 12,3 tuổi (giá trị nhỏ nhất: 22 tuổi, lớn nhất: 92 tuổi) (hình 3.1)
Hình 3.1 Phân bố BN trong nghiên cứu theo tuổi
Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận đa số BN nhiễm virus viêm gan
B là 73,1% Tỉ lệ BN nhiễm virus viêm gan C là 12,7%, đồng nhiễm virus viêm gan B, C là 12,1% Tỉ lệ BN không có nhiễm virus viêm gan là 2,1% (Hình 3.2).
Hình 3.2 Phân bố BN theo tình trạng nhiễm virus viêm gan
Tất cả BN đều có chức năng gan trước mổ là Child-Pugh A (100%).
Bảng 3.1 Các đặc điểm nghiên cứu Đặc điểm (N = 1704) Mô tả (số ca (%))
Nhiễm virus viêm gan HBsAg (+)
Số lượng khối u Đơn u Đa u
Nồng độ AFP (ng/ml) ≤ 20
Mức độ cắt gan Nhỏ
Xâm nhập mạch máu Không
178 (10,5%) Đặc điểm (N = 1704) Mô tả (số ca (%)) Đại thể 172 (10,0%)
(lấy được khi phẫu thuật)
Dạng cấu trúc mô học Dạng bè
Dạng đặc Dạng giả tuyến Dạng kết hợp Dạng khác
Edmondson - Steiner Độ I Độ II Độ III Độ IV
Bệnh lí gan nền Nền gan bình thường
Viêm gan mạn tính Viêm gan mạn tính xơ hóa
Trong NC của chúng tôi, tỉ lệ có 1 u đơn độc chiếm đa số (85,5%) Về kích thước khối u, chúng tôi ghi nhận kích thước trung bình là 7,22cm, tuy nhiên phân phối của giá trị biến số này không chuẩn nên chúng tôi chia làm 3 nhóm để phân tích.
Chúng tôi cũng ghi nhận có hoại tử trong u, dựa trên hình ảnh học và giải phẫu bệnh sau mổ.
Về nồng độ AFP, do không thể ghi nhận đầy đủ giá trị tuyệt đối do giới hạn hiển thị của kết quả xét nghiệm (ví dụ > 1000 ng/ml, > 80.000 ng/ml),nên chúng tôi chia làm 3 nhóm là AFP bình thường (≤ 20 ng/ml), có tăng AFP
(20 -
