BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG PHÙNG VĂN NHẪN H P THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI KHOA NỘI TRÚ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN VĨNH LỢI TỈNH BẠC LIÊU NĂM 2015 U H LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01 HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG PHÙNG VĂN NHẪN THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI KHOA H P NỘI TRÚ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN VĨNH LỢI TỈNH BẠC LIÊU NĂM 2015 LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN U MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01 H PGS.TS HUỲNH VĂN BÁ THẠC SỸ DƯƠNG KIM TUẤN HÀ NỘI - 2015 i LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập hồn thiện luận văn tơi nhận giúp đở tận tình thầy cơ, đồng nghiệp, gia đình bạn bè Tơi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng quản lý đào tạo sau đại học, thầy cô giáo nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn giúp đở tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Tiến sĩ Huỳnh Văn Bá Thạc sĩ Dương Kim Tuấn người thầy giành nhiều tâm huyết, trách nhiệm giúp đở tơi suốt q trình học tập nghiên cứu để tơi hồn thành luận H P văn cách tốt Tôi xin trân trọng cảm ơn đến BGĐ bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi, bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng phòng Kế hoạch Tổng hợp phòng Điều dưỡng; lãnh đạo nhân viên khoa lâm sàng giúp đở tạo điều kiện cho tơi q trình thu thập số liệu hoàn thành luận văn U Cuối tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến gia đình bạn bè tơi, người ln động viên, khích lệ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu H Xin gởi lời chào trân trọng Bạc Liêu, ngày 20 tháng 11 năm 2015 Nghiên cứu viên ii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN I MỤC LỤC II DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT IV DANH MỤC CÁC BẢNG V TÓM TẮT NGHIÊN CỨU VI ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hồ sơ bệnh án H P 1.2 Nội dung Quy chế làm hồ sơ bệnh án, kê đơn điều trị[30] 1.3 Một số văn liên quan đến việc thực ghi chép HSBA cấp BV 1.4 Các nghiên cứu giới Việt Nam 1.5 Thông tin địa bàn nghiên cứu 12 U 1.6 Khung lý thuyết 14 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1 Đối tượng nghiên cứu 15 H 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 15 2.3 Thiết kế nghiên cứu 15 2.4 Cỡ mẫu 16 2.5 Phương pháp chọn mẫu 2.6 Phương pháp thu thập số liệu 17 2.7 Các biến số nghiên cứu 19 2.8 Cách tính điểm 27 2.9 Phương pháp phân tích số liệu 28 2.10 Đạo đức nghiên cứu 28 2.11 Hạn chế nghiên cứu biện pháp khắc phục 29 iii CHƯƠNG KẾT QỦA 30 3.1 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án Nội khoa nội trú nhân viên Y tế bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi 30 3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực ghi chép HSBA nhân viên Y tế bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi 38 CHƯƠNG BÀN LUẬN 45 4.1 Thực trạng ghi chép HSBA NVYT bệnh viện đa huyện Vĩnh Lợi 45 4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA 51 H P KẾT LUẬN 52 KHUYẾN NGHỊ VÀ PHỔ BIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO 55 PHỤ LỤC 58 Phụ lục Phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án 58 U Phụ lục Phỏng vấn sâu trưởng phòng kế hoạch tổng hợp 75 Phụ lục Phỏng vấn sâu trưởng khoa lâm sàng 77 Phụ lục Phỏng vấn sâu điều dưỡng trưởng khoa lâm sàng 78 H Phụ lục Phỏng vấn sâu bác sĩ điều trị khoa lâm sàng 79 Phụ lục Phỏng vấn sâu điều dưỡng viên khoa lâm sàng 80 Phụ lục Bệnh án nội khoa 81 Phụ lục Kế khoạch thực luận văn 84 iv DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BS Bác sĩ BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế CC Cấp cứu CLS Cận lâm sàng CK Chuyên khoa CSSK Chăm sóc sức khỏe DSĐH Dược sĩ đại học ĐD Điều dưỡng ĐDV Điều dưỡng viên HS Hộ sinh KHTH Kế hoạch Tổng hợp HSBA Hồ sơ bệnh án KCB Khám chữa bệnh KT Kiểm tra KKB KSNK KTV NVYT NB PP H P U H Khoa khám bệnh Kiểm soát nhiễm khuẩn Kỹ thuật viên Nhân viên Y tế Người bệnh Phương pháp PVS Phỏng vấn sâu TC - HCQT Tổ chức - Hành chánh quản trị TLN Thảo luận nhóm UBND Ủy ban nhân dân v DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Thực trạng ghi chép phần hành 30 Bảng 3.2 Thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh 31 Bảng 3.3 Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán 31 Bảng 3.4 Thực trạng ghi chép phần tình trạng viện 32 Bảng 3.5 Thực trạng ghi chép phần lý vào viện phần hỏi bệnh 33 Bảng 3.6 Thực trạng ghi chép phần khám bệnh phần chẩn đoán vào khoa điều trị 33 Bảng 3.7 Thực trạng ghi chép phần tiên lượng phần hướng điều trị 34 H P Bảng 3.8 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án 35 Bảng 3.9 Thực trạng ghi chép nội dung bên HSBA 36 Bảng 3.10 Điểm phần HSBA 38 H U vi TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Nghiên cứu “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án Nội khoa nội trú yếu tố ảnh hưởng bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi tỉnh Bạc Liêu năm 2015” Nhằm mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án Nội khoa nội trú nhân viên Y tế bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi tỉnh Bạc Liêu năm 2015 (2) Mô tả số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi tỉnh Bạc Liêu năm 2015 Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng định tính Kết cho thấy có 26,2% HSBA ghi chép đạt yêu cầu, phần thông tin chung đạt 15,1%, phần bệnh H P án đạt 6,5%, phần tổng kết bệnh án đạt 70,1%, phần nội dung bên HSBA đạt 36,4%, có 21 tiểu mục đạt u cầu có đến 60 tiểu mục khơng đạt yêu cầu Kết nghiên cứu định tính cho thấy yếu tố nhận thức, ý thức cán Y tế; trình độ chun mơn, thâm niên cơng tác; cơng tác kiểm tra, giám sát, bình bệnh án; thi đua, thưởng - phạt; công tác đạo tạo, tập huấn; biểu mẫu có ảnh hưởng U đến chất lượng ghi chép HSBA Như vậy, cần phải thường xuyên kiểm tra, giám sát lãnh đạo khoa lâm sàng, phòng chức lãnh đạo bệnh viện cơng tác tập huấn, đào tạo, bình bệnh án, kiến nghị lên cấp để cải thiện biểu H mẫu HSBA Bên cạnh yếu tố thưởng phạt góp phần đáng kể việc cải thiện chất lượng HSBA ĐẶT VẤN ĐỀ Hồ sơ bệnh án (HSBA) tài liệu Y học, Y tế pháp lý; người bệnh (NB) đến bệnh viện để khám bệnh, chữa bệnh, nhập viện điều trị có hồ sơ bệnh án[3] HSBA tài liệu khoa học chun mơn kỹ thuật, chứng từ tài tài liệu pháp y[30] Vì việc làm HSBA phải tiến hành khẩn trương, xác, khoa học khách quan[4] Thông tin NB nhân viên Y tế (NVYT) ghi chép tất vấn đề từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, thể chất, tinh thần, đến tiền sử bệnh, chế độ điều trị chăm sóc Nhân viên Y tế phải hiểu HSBA công cụ hữu hiệu để quản lý NB Trong H P trình điều trị NB bác sĩ (BS) điều dưỡng (ĐD) theo dõi cách liên tục khoa học, để đưa y lệnh điều trị chế độ chăm sóc đạt hiệu quả, an tồn, hợp lý Do BS hay ĐD tham gia công tác chuyên môn bắt buộc phải nắm Quy chế chẩn đoán, làm HSBA kê đơn điều trị, 01 14 Quy chế bệnh viện Bộ Y tế ban hành, kèm theo Quyết định số U 1895/1997/QĐ - BYT ngày 19/9/1997 Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi bệnh viện hạng III với 100 giường kế hoạch 121 NVYT biên chế[7] Nhân viên Y tế Bệnh viện hiểu H rằng, HSBA tài liệu quan trọng trình điều trị cho bệnh nhân; tài liệu nghiên cứu khoa học, học tập; tài liệu pháp y chứng từ tài chính, Do việc ghi chép HSBA Ban Giám đốc khoa/phòng Bệnh viện quan tâm Ban giám đốc ban hành định, quy định cấp Bệnh viện có liên quan đến HSBA[17, 18, 22] Tuy nhiên, qua kết bình bệnh án hàng tháng[19, 20] kết kiểm tra Bệnh viện hàng năm, cho thấy công tác thực ghi chép hồ sơ bệnh án cịn nhiều thiếu sót như: Phần hành cịn nhiều chỗ trống, thiếu thơng tin tiền sử bệnh, mô tả diễn biến lâm sàng triệu chứng lâm sàng không phù hợp với định cận lâm sàng y lệnh điều trị; chữ bác sĩ, điều dưỡng khó đọc, thơng tin phiếu HSBA khơng thống Từ sai sót trên, nên quan BHXH từ chối chi trả chi phí khám chữa bệnh bệnh án có thẻ BHYT bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi năm qua: 8,118,604 VNĐ (2010)[9-12], 20,169,298 VNĐ (2011), 78,712,971 VNĐ (2013)[13-16] Song hành với việc quan BHXH từ chối chi trả khoản tài cho Bệnh viện ghi chép HSBA sai, số lượng HSBA có BHYT tăng dần vào năm (Chính phủ có lộ trình thực BHYT tồn dân)[28] Bệnh viện Vĩnh Lợi thất tài tăng dần vào năm tiếp theo; hiệu điều trị không cao, tai biến điều trị, không đáp ứng yêu cầu cho công tác nghiên cứu khoa học, đào tạo, không thực Quy chế bệnh viện, khơng có biện pháp can thiệp kịp thời Để tránh thất tài cho Bệnh viện, đáp ứng yêu cầu nghiên cứu khoa học, bước nâng cao trình độ chun mơn, tăng hiệu điều trị, đảm bảo an toàn, quyền lợi cho H P NB nhân viên Y tế, đặc biệt giúp nhân viên Y tế thực Quy chế bệnh viện Bộ Y tế ban hành [33] Nên chúng tơi tiến hành nghiên cứu để đưa tranh toàn cảnh việc ghi chép HSBA yếu tố ảnh hưởng bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi, thể sau: “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án Nội khoa nội trú yếu tố ảnh hưởng bệnh viện đa khoa U huyện Vĩnh Lợi tỉnh Bạc Liêu năm 2015” H