Hiện nay ở trong nước có ít nghiên cứu đánh giá về hiệu quả lâu dài của phương pháp điều trị đau dây thần kinh sinh ba dưới hướng dẫn của chụp mạch DSA. Có một số nghiên cứu nhưng chỉ tập chung chủ yếu vào hiệu quả giảm đau ngay sau can thiệp, chưa đánh giá hiệu quả giảm đau lâu dài. Vì vậy tôi thực hiện đề tài: Đánh giá kết quả lâu dài của phong bế bằng cồn tuyệt đối trong điều trị giảm đau dây thần kinh sinh ba
TỔNG QUAN
Sơ lược giải phẫu dây thần kinh sinh ba
Dây thần kinh sinh ba còn gọi là dây thần kinh số V của hệ thần kinh trung ương (trigeminal nerve), là dây thần kinh sọ lớn nhất cơ thể
Dây thần kinh sinh ba được chia thành 5 đoạn chính trong quá trình di chuyển, bao gồm đoạn trong trục, đoạn bể não, đoạn hạch Gasserian nằm trong hang Meckel, đoạn hang và đoạn ngoài sọ.
Dây thần kinh sinh ba đi ra từ mặt trước bên cầu não bằng một rễ cảm giác lớn và một rễ vận động nhỏ 24
Dây thần kinh sinh ba có bốn nhân chính: nhân trung mô, nhân cảm giác, nhân vận động và nhân tủy sống, mỗi nhân đảm nhiệm các chức năng khác nhau như nhận thức, cảm giác xúc giác, vận động và truyền cảm giác đau, nhiệt độ Rễ thần kinh sinh ba đi vào hang Meckel, nơi chứa dịch não tủy, và hình thành hạch sinh ba hay hạch Gasserian, nơi tích tụ các tác nhân hóa học Từ hạch Gasserian, dây thần kinh phân chia thành ba nhánh: dây thần kinh mắt (V1), hàm trên (V2) và hàm dưới (V3) Các sợi thần kinh này bắt nguồn từ các nhân chất xám trong thân não và đoạn cột sống cổ đầu tiên, hội tụ và xuất hiện từ mặt trước bên của cầu não.
Nhánh thần kinh mắt (V1) là một thần kinh cảm giác thuần túy, di chuyển ra phía trước qua thành bên của xoang hang, sau đó đi vào khe ổ mắt trên và vào ổ mắt, nơi nó phân chia thành các nhánh tận.
Phân nhánh: nhánh mắt cho 3 nhánh sau:
Cảm giác chi phối của nhánh mắt:
+ Phần trước niêm mạc mũi.
+ Da phần trên của mặt: mũi, mi trên, trán.
Nhánh thần kinh hàm trên (V2), đi ra trước qua thành ngoài xoang hang, qua lỗ tròn, rồi vào khe ổ mắt dưới, đi ra vùng mặt qua lỗ dưới ổ mắt.
Phân nhánh: nhánh tận của thần kinh hàm trên là thần kinh dưới ổ mắt, nó chia ra thành các nhánh:
+ Nhánh mũi: ngoài và trong
Cảm giác chi phối của nhánh hàm trên: răng lợi hàm trên, ổ mũi, vòm miệng, mi dưới, môi trên, cánh mũi.
Nhánh thần kinh hàm dưới (V3) được hình thành từ rễ vận động và một nhánh cảm giác của hạch sinh ba, đi ra ngoài sọ qua lỗ bầu dục và sau đó hợp lại với nhau trước khi phân nhánh.
Các nhánh vận đông: các cơ nhai, cơ căng màn khẩu cái, màng nhĩ
Các nhánh cảm giác: Răng, lợi hàm dưới, môi dưới, cằm, hố sọ giữa.
Hình 1.1 Giải phẫu dây thần kinh sinh ba 71
Hình 1.2 Chi phối cảm giác V1, V1, V3 2
Hình 1.3 Giải phẫu hạch Gasser của dây thần kinh sinh ba 2
Dịch tễ và yếu tố nguy cơ
Tỷ lệ mắc bệnh đau thần kinh sinh ba là khoảng 40-50 trường hợp trên một triệu dân, chủ yếu ảnh hưởng đến người trong độ tuổi từ 35 đến 65 Đặc biệt, bệnh này phổ biến ở nữ giới, với tỷ lệ mắc gần gấp đôi so với nam giới.
Bệnh thường gặp ở người trưởng thành, đặc biệt từ độ tuổi 50 đến 70 Mặc dù có thể gặp ở bệnh nhân dưới 50 tuổi, nhưng rất hiếm ở những người trẻ hơn 30 tuổi, chỉ chiếm khoảng 1% trong số bệnh nhân dưới 20 tuổi Các trường hợp này thường liên quan đến đau dây thần kinh sinh ba thứ phát.
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mới mắc đau dây thần kinh sinh ba là 4-5 trường hợp trên 100.000 dân Mặc dù tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê chính thức, nhưng trong thực tế lâm sàng, đau dây thần kinh sinh ba được xác định là nguyên nhân thứ hai gây đau vùng mặt, chỉ sau đau răng.
Một số yếu tố nguy cơ được xác định là có liên quan đến bệnh đau dây thần kinh sinh ba bao gồm:
+ Tuổi: Lứa tuổi nguy cơ hay gặp sau tuổi 50.
Tiền sử gia đình đóng vai trò quan trọng trong việc xác định nguy cơ mắc bệnh, với khoảng 5% bệnh nhân có yếu tố di truyền Đặc biệt, trong số những bệnh nhân mắc xơ cứng rải rác, tỷ lệ mắc đau dây thần kinh sinh ba lên tới 3-5%.
Bệnh học đau dây thần kinh sinh ba
Cơ chế của bệnh đau dây thần kinh sinh ba vẫn chưa được làm rõ, nhưng có ba nguyên nhân chính thường được đề cập: vô căn, cổ điển và thứ phát Đau dây thần kinh sinh ba cổ điển liên quan đến sự chèn ép mạch thần kinh tại vùng rễ sinh ba, dẫn đến khử men và rối loạn điều hòa các kênh natri trên màng tế bào, gây ra cơn đau cho bệnh nhân Thuốc chống động kinh như carbamazepine và oxcarbazepine là phương pháp điều trị chính, hoạt động bằng cách điều biến các kênh natri, giảm hoạt động của tế bào thần kinh Ngoài ra, đau dây thần kinh sinh ba cũng có thể do chèn ép vào rễ thần kinh tại vị trí đi vào cầu não.
Hình 1.4 trình bày hình ảnh CHT với độ tương phản tối ưu trong ba góc độ: ngang (a), chếch (b) và đứng (c), giúp làm nổi bật giải phẫu bình thường của dây thần kinh sinh ba Trong hình, mũi tên ngắn chỉ vị trí nhân vận động, trong khi mũi tên dài chỉ vào gốc cảm giác.
1.3.1 Xung đột thần kinh - mạch máu
Xung đột thần kinh mạch máu là một dạng bệnh lý cổ điển liên quan đến đau thần kinh sinh ba Mức độ xung đột giữa mạch máu và thần kinh sinh ba được phân chia thành 4 cấp độ khác nhau.
Hình 1.5 Hình minh họa các mức độ chèn ép dây thần kinh sinh ba bởi động mạch 27
Xung đột mạch máu - thần kinh là nguyên nhân chính gây chèn ép thần kinh sinh ba, dẫn đến sự chà sát và mất lớp myelin ở rễ thần kinh Tình trạng này làm tăng tính kích thích của tế bào thần kinh, gây ra hiện tượng phóng điện mất kiểm soát Khi mạch máu đập vào rễ thần kinh, cơn đau sẽ khởi phát Khoảng 75% trường hợp chèn ép thần kinh sinh ba do động mạch tiểu não trên gây ra, bên cạnh đó cũng có thể do động mạch tiểu não sau hoặc động mạch đốt sống.
Hình 1.6 cho thấy qua kính hiển vi phẫu thuật, dây thần kinh sinh ba (được chỉ bởi mũi tên) bị nén bởi động mạch tiểu não trên (đầu mũi tên) ở các khía cạnh của ngực và bụng.
Một số nguyên nhân khác cũng có thể gây chèn ép thần kinh sinh ba như các khối u não, u thần kinh sinh ba.
1.3.2.Bệnh lí thân não và bệnh lí vùng nguyên ủy thần kinh sinh ba
Các khối u ở vùng thân não, nhồi máu cầu não, hành não và tổn thương do đa xơ cứng là những nguyên nhân gây ra đau thần kinh sinh ba thứ phát Để chẩn đoán các tổn thương thực thể gây cơn đau này, việc sử dụng chụp cộng hưởng từ (CHT) là cần thiết.
Các bệnh lý thân não như nhồi máu, u thần kinh đệm và MS là những nguyên nhân phổ biến liên quan đến đoạn trong trục của dây thần kinh 33
Chèn ép mạch máu thần kinh là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra sự liên quan đến các thành phần ở bể cầu não
Chèn ép dây thần kinh sinh ba có thể xảy ra do sự hiện diện của khối u ở góc cầu tiểu não, chẳng hạn như u màng não, u vỏ bao thần kinh Schwannoma và Neurinoma dây thần kinh sinh ba.
Hình ảnh CHT não cho thấy schwannoma thần kinh sinh ba là u tuyến, thể hiện qua các trình tự T1 và FLAIR, với sự không đồng nhất trên các trình tự T2 Hình ảnh SWI cho thấy các chấm xuất huyết ở hạch sinh ba của bệnh nhân bị đau dây thần kinh sinh ba bên phải.
Các phân đoạn có thể liên quan đến u màng não, u mạch máu (Hình 5) u mạch máu, chứng phình động mạch và di căn nội sọ 34
Hình ảnh Schwannoma thần kinh sinh ba cho thấy hai dạng hình thái khác nhau: hình dạng quả tạ và hình ảnh tràng hoa khi u xâm lấn qua lỗ ovale vào khoang cắn Hình ảnh sagittal cho thấy sự xâm lấn của u dây thần kinh sinh ba đoạn nội vào khoang cắn ở bệnh nhân bị đau dây thần kinh sinh ba bên trái.
Chẩn đoán
1.4.1 Lâm sàng Đau dây thần kinh sinh ba có các triệu chứng rất đặc trưng là đau đột ngột, cơn ngắn vài giây đến vài chục giây, khỏng có chu kỳ Tính chất đau như dao cắt, dao đâm, hay như điện giật Ngoài cơn đau bệnh nhân như bình thường 38
Hình 1.9 mô tả teo dây thần kinh sinh ba bên phải, với hình ảnh sagittal cho thấy động mạch tiểu não trên (SCA) đi qua phần bể của dây thần kinh sinh ba, dẫn đến tình trạng teo Hình ảnh đứng dọc MIP TOF cho thấy sự tiếp xúc giữa động mạch tiểu não trên và dây thần kinh sinh ba Bệnh nhân được chẩn đoán bị đau dây thần kinh sinh ba bên phải.
Vị trí đau thường liên quan đến các nhánh của dây thần kinh sinh ba, bao gồm V1, V2 và V3, với triệu chứng đau có thể xuất hiện ở từng nhánh hoặc kết hợp giữa các nhánh Đau thường xảy ra nhiều hơn ở bên mặt phải so với bên trái, và không có hiện tượng đau lan từ bên này sang bên kia Trong khoảng 5-10% trường hợp, bệnh nhân có thể trải qua cơn đau ở cả hai bên mặt, nhưng không xảy ra đồng thời.
Bệnh nhân trải qua cơn đau đột ngột và dữ dội, với mỗi cơn kéo dài từ vài giây đến hàng chục giây, trong khi giữa các cơn đau họ hoàn toàn bình thường Theo thời gian, tần suất cơn đau trong ngày sẽ gia tăng.
Các yếu tố kích hoạt cơn đau có thể bao gồm việc nhai, uống nước, hoặc chạm vào một số vị trí trên khuôn mặt Đối với một số bệnh nhân, ngay cả những tác động nhẹ như gió thổi qua cũng có thể gây ra cơn đau giật.
Bệnh nhân thường có những vùng khởi phát triệu chứng, bắt đầu từ khu vực quanh miệng và sau đó lan rộng đến các vùng cảm giác của dây thần kinh V1, V2 và V3.
Phân vùng cơn đau theo nhánh dây thần kinh sinh ba cho thấy, đau chỉ ở vùng V2 chiếm 35%, trong khi đau chỉ ở vùng V3 chiếm 29% Đau chỉ ở vùng V1 chiếm tỷ lệ thấp nhất với 4% Ngoài ra, đau ở cả vùng V2 và V3 chiếm 19%, và đau ở cả ba vùng V1, V2, V3 chỉ chiếm 1%.
Các cơn đau có thể xuất hiện một cách tự phát mà không cần bất kỳ tác động nào Mặc dù giữa các cơn đau có những khoảng thời gian không đau hoàn toàn, nhưng nhiều bệnh nhân vẫn cảm thấy đau âm ỉ với mức độ khác nhau.
Cơn đau có thể xuất hiện bất ngờ, không theo chu kỳ nhất định, với tần suất từ nhiều lần trong ngày đến vài tháng, thậm chí có thể biến mất trong thời gian dài Theo thời gian, cường độ cơn đau thường tăng dần, và khoảng cách giữa các cơn cũng trở nên ngắn hơn.
1.4.2.Các thể lâm sàng Đau dây thần kinh sinh ba được chia thành 3 nhóm 2 :
- Đau dây thần kinh sinh ba không thấy được nguyên nhân
- Đau dây thần kinh sinh ba do chèn ép mạch máu thần kinh
- Đau dây thần kinh sinh ba do khối u, viêm…
Chẩn đoán đau dây thần kinh sinh ba chủ yếu dựa vào lâm sàng, không có xét nghiệm đặc hiệu nào xác định bệnh Quy trình chẩn đoán tuân theo hướng dẫn phân loại rối loạn đau đầu của Hội Nghiên Cứu Đau đầu Quốc tế (HIS) năm 2018, bao gồm các tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể.
- Bệnh nhân đau kịch phát một bên mặt trong vùng chi phối cảm giác của dây thần kinh sinh ba, và thỏa mãn các tiêu chuẩn
- Đau có các đặc điểm sau: cơn đau kéo dài vài giây tới dưới 2 phút, mức độ nặng, đau như điện giật, dao đâm
- Khởi phát bởi các tác nhân thông thường kích thích vào vùng chi phối của dây thần kinh sinh ba
- Không có chẩn đoán khác phù hợp hơn.
Một số lưu ý khi chẩn đoán đau dây thần kinh sinh ba:
- Trong một số trường hợp, cơn đau có thể lan tới phân vùng khác nhưng vẫn thuộc vùng chi phối cảm giác của dây thần kinh sinh ba.
- Khoảng thời gian mỗi cơn đau thay đổi theo thời gian, với cơn đau kéo dài dần Một số ít bệnh nhân cơn đau kéo dài trên 2 phút.
- Mức độ đau có thể tăng lên ở giai đoạn sau của bệnh.
Một số cơn đau có thể xuất hiện một cách đột ngột, nhưng thường có liên quan đến tiền sử bệnh hoặc các yếu tố kích thích Để xác định nguyên nhân gây ra cơn đau, đôi khi cần phải chủ động kích thích trong quá trình thăm khám.
Cộng hưởng từ (CHT) là phương pháp được chọn để chẩn đoán nguyên nhân đau dây thần kinh sinh ba 41
Với cộng hưởng từ có thể xác định:
- Không có nguyên nhân (Vô căn)
- Các khối u xung quanh góc cầu hoặc tại dây thần kinh sinh ba chèn ép hay gây tổn thương vào dây thần kinh sinh ba.
- Xác định dây thần kinh sinh ba, mạch máu và các mức độ xung đột mạch máu-thần kinh.
Mức độ xung đột và vị trí tiếp xúc trên dây thần kinh sinh ba rất quan trọng trong chẩn đoán Để đạt được kết quả chính xác, máy cộng hưởng từ cần có độ phân giải cao, thường là trên 1.5 Tesla, và thường sử dụng các kỹ thuật như cộng hưởng từ mạch máu não (MRA).
Hình 1.10 thể hiện xung T2W và T2 CISS 3D, cho thấy sự xung đột giữa thần kinh và mạch máu của dây thần kinh sinh ba bên phải ở bệnh nhân Ngo Thi Thanh T, 72 tuổi, đã trải qua phẫu thuật giải ép tại Bệnh viện Xanh Pôn Phần này cũng đề cập đến quá trình chẩn đoán phân biệt các tình trạng liên quan.
Chẩn đoán đau dây thần kinh sinh ba thường đơn giản trong các trường hợp điển hình Tuy nhiên, đối với những trường hợp không điển hình, việc đưa ra các chẩn đoán phân biệt là rất cần thiết để đảm bảo chính xác.
-Đau răng: thường đau liên quan đến bữa ăn, nhai Khám răng phát hiện các tổn thương tại chỗ, các thuốc giảm đau thông thường có hiệu quả.
Đau mặt sau khi nhiễm virus herpes thường xảy ra ở những người có tiền sử nhiễm virus này Triệu chứng bao gồm cảm giác đau rát liên tục, xuất hiện sau khi có các vết phỏng rộp trên da ở khu vực mặt và cổ.
Điều trị
Mục tiêu điều trị: có hai mục tiêu là cắt cơn đau và giải quyết nguyên nhân 28
Trong trường hợp đau dây thần kinh sinh ba vô căn, việc điều trị đau được ưu tiên hàng đầu Đối với đau dây thần kinh sinh ba có nguyên nhân thực thể, cần kiểm soát cơn đau và điều trị nguyên nhân Khi đau do khối u chèn ép, phẫu thuật cắt u là cần thiết Đối với đau dây thần kinh sinh ba liên quan đến bệnh xơ cứng rải rác, điều trị triệu chứng đau là ưu tiên chính do điều trị nguyên nhân không hiệu quả Đau do xung đột thần kinh mạch máu cần thực hiện vi phẫu thuật giải ép Các phương pháp điều trị triệu chứng đau có thể chia thành hai nhóm chính: nội khoa và ngoại khoa, trong đó điều trị giảm đau bằng thuốc luôn được ưu tiên Nếu cơn đau không được kiểm soát hoặc bệnh nhân gặp tác dụng phụ từ thuốc, phương pháp can thiệp sẽ được xem xét.
Các phương pháp can thiệp được chia thành hai nhóm lớn là can thiệp không gây phá hủy thần kinh sinh ba và can thiệp hủy thần kinh.
1.5.2.Nội khoa Điều trị bằng thuốc luôn được ưu tiên lựa chọn đầu tiên Điều trị nội khoa thường có kết quả trong những lần dùng thuốc đầu tiên Tuy nhiên, nhiều trường hợp tác dụng giảm đau giảm dần và bệnh nhân cần tăng liều thuốc
1.5.2.1.Các loại thuốc điều trị
Thường là thuốc chống động kinh:
Carbamazepine là lựa chọn hàng đầu trong điều trị đau dây thần kinh sinh ba, mang lại hiệu quả giảm đau cho khoảng 70-90% bệnh nhân Thuốc này đã được FDA công nhận vào năm 1974 là phương pháp điều trị chính cho tình trạng đau này Liều khởi đầu khuyến nghị là 200 mg.
Liều khuyến cáo cho thuốc là 400mg mỗi ngày, với việc tăng dần liều cho đến khi triệu chứng đau giảm hoặc hết, thường rơi vào khoảng 300-400mg mỗi ngày Sau đó, cần giảm liều từ từ đến mức thấp nhất có thể duy trì, tùy thuộc vào tình trạng của từng bệnh nhân Liều tối đa không nên vượt quá 1200mg mỗi ngày Thuốc chống chỉ định cho bệnh nhân suy tủy xương và những người mẫn cảm với các thành phần của thuốc Cần thận trọng khi sử dụng cho bệnh nhân có vấn đề về gan và thận.
Các thuốc chống động kinh khác:
Oxcarbazepin (Trileptal) có ít tác dụng phụ hơn và dung nạp tốt hơn so với carbamazepin Thuốc thường được chỉ định cho bệnh nhân không đáp ứng với carbamazepin hoặc gặp phải tác dụng phụ khi sử dụng thuốc này.
Gabapentin (Neurontin) đã được chứng minh là hiệu quả trong việc điều trị đau dây thần kinh sinh ba dai dẳng ở bệnh nhân xơ cứng rải rác Thuốc này không chỉ có tác dụng giảm đau tốt mà còn ít gây ra tác dụng phụ hơn so với các loại thuốc khác, mặc dù giá thành của nó có phần cao.
Phenytoin là một loại thuốc cổ điển được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh động kinh và đau dây thần kinh sinh ba Liều dùng ban đầu của Phenytoin thường là 100mg, uống 3 lần mỗi ngày Để đạt được hiệu quả điều trị tối ưu, liều lượng có thể được duy trì và tăng dần một cách từ từ cho đến khi đạt được liều có hiệu quả trong việc cắt cơn đau.
Baclofen, một loại thuốc thuộc nhóm giãn cơ, đã được nghiên cứu và chứng minh hiệu quả trong việc điều trị đau dây thần kinh sinh ba, giúp cải thiện triệu chứng một cách đáng kể Đây là lựa chọn hàng đầu khi kết hợp với carbamazepine trong điều trị.
Thuốc chống trầm cảm ba vòng như Amitriptylin (Elavil) và Nortriptylin (Aventyl) có thể hiệu quả trong việc điều trị đau dây thần kinh sinh ba kiểu không điển hình, gây cảm giác nóng rát và đau đớn Đau thần kinh sinh ba là tình trạng đau nghiêm trọng, thường được điều trị bằng phương pháp nội khoa, trong khi phẫu thuật chỉ được chỉ định cho những trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa Carbamazepin và oxcarbamazepin là lựa chọn hàng đầu với tỷ lệ kiểm soát đau cao, tuy nhiên, khoảng 25-50% bệnh nhân có thể không đáp ứng với thuốc tại một thời điểm nào đó Thời gian sử dụng thuốc và quyết định thay đổi phương pháp điều trị phụ thuộc vào phản ứng của bệnh nhân, tác dụng phụ, sự kết hợp thuốc, các loại thuốc mới, dịch vụ có sẵn và tư vấn từ bác sĩ chuyên khoa.
1.5.2.2 Lựa chọn thuốc điều trị
Việc chọn phương pháp điều trị đau dây thần kinh sinh ba phụ thuộc vào nguyên nhân, sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng, tuổi tác và các bệnh lý đi kèm Thuốc uống là phương pháp điều trị đầu tiên cho đau dây thần kinh sinh ba sau phẫu thuật khối, trong đó Carbamazepine (CBZ) và Oxcarbamazepine (OXZ) là lựa chọn hàng đầu Mặc dù chưa có nghiên cứu chứng minh rõ ràng, CBZ thường được cho là hiệu quả hơn OXZ Nếu liều khởi đầu không mang lại hiệu quả, có thể tăng liều hoặc bổ sung thuốc thứ hai như lamotrigine và baclofen để giảm kích thích dẫn truyền thần kinh Đối với bệnh nhân không đáp ứng với điều trị thuốc, can thiệp phẫu thuật như phẫu thuật giải ép vi mạch hoặc phẫu thuật bằng dao Gamma sẽ được xem xét, bên cạnh lựa chọn tiêm diệt hạch bằng cồn.
1.5.3 Ngoại khoa Điều trị can thiệp dây thần kinh sinh ba chia thành hai nhóm lớn là can thiệp có phá hủy thần kinh sinh ba can thiệp không phá hủy thần kinh.
Phẫu thuật không phá hủy thần kinh là phương pháp phổ biến trong điều trị các vấn đề liên quan đến thần kinh, bao gồm phẫu thuật giải áp thần kinh Phương pháp này không chỉ giúp giảm triệu chứng đau mà còn điều trị nguyên nhân gây ra sự chèn ép, như xung đột giữa thần kinh và mạch máu hoặc loại bỏ khối u nếu có.
1.5.3.1 Lịch sử phương pháp mổ giải ép
Dandy (1886-1946) là một chuyên gia có kinh nghiệm phong phú trong phẫu thuật và hiểu biết sâu sắc về giải phẫu vùng góc cầu - tiểu não Ông đã nghi ngờ rằng mạch máu có thể là nguyên nhân gây ra đau dây thần kinh sinh ba, tuy nhiên, ông không thực hiện giải ép để điều trị tình trạng này.
Hình 1.11 Phẫu thuật nội soi giải ép xung đột thần kinh mạch máu thực hiện tại Bv Xanh Pôn
Năm 1967, P Jannetta đã hiện thực hóa ý tưởng về xung đột thần kinh - mạch máu của Dandy bằng cách thực hiện phẫu thuật kính vi phẫu, sử dụng miếng vật liệu Teflon để ngăn cách mạch máu và thần kinh mà vẫn bảo tồn được chức năng của thần kinh Từ những năm 1980 đến nay, phương pháp phẫu thuật giải ép thần kinh đã được phát triển và áp dụng rộng rãi, với kết quả tích cực cả về ngắn hạn và dài hạn, giúp loại bỏ những hoài nghi trước đây về hiệu quả của phương pháp này.
Phẫu thuật giải ép dây thần kinh sinh ba bằng cách đặt miếng Teflon đã được áp dụng tại Việt Nam từ đầu những năm 2000 Các kết quả ban đầu của phương pháp này được báo cáo rất khả quan, theo nghiên cứu của Bùi Huy Mạnh và Đồng Văn Hệ tại bệnh viện Việt Đức.
Sơ lược tình hình nghiên cứu điều trị đau dây thần kinh sinh ba 32 1 Trên thế giới
Các mô tả về đau thần kinh sinh ba đã xuất hiện từ thời cổ đại, với những ghi chép đầu tiên từ các bác sĩ La Mã và Hy Lạp nổi tiếng như Galen, Aretaeus và Cappadocia cách đây gần hai thiên niên kỷ Một trong những ghi chú khoa học sớm nhất về tình trạng này được trình bày bởi thầy thuốc người Đức Johannes Laurentius Bausch vào năm 1671.
Năm 2002, Apfelbaum thực hiện nghiên cứu so sánh hiệu quả giảm đau của phương pháp mổ giải ép với phương pháp phong bế hạch Gasser bằng cồn tuyệt đối 19
Năm 2010, Kyung Ream Han nghiên cứu đánh giá kết quả dài hạn trên
465 bệnh nhân đau dây thần kinh sinh ba, được điều trị bằng phương pháp tiêm cồn tuyệt đối Trong đó 214/465 đau cực điểm với VAS = 10 20
Vào năm 2013, nghiên cứu của Nguyễn Danh Nghiệp và Bùi Văn Giang đã được thực hiện trên 23 trường hợp bệnh nhân đau dây thần kinh sinh ba, nhằm đánh giá hiệu quả giảm đau ngắn hạn sau khi can thiệp tiêm cồn.
Năm 2016, tác giả Bùi Huy Mạnh đã tiến hành nghiên cứu trên 93 bệnh nhân bị đau dây thần kinh sinh ba, những người đã được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật giải ép vi mạch tại bệnh viện Việt Đức.
Năm 2018, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Nghĩa về 71 trường hợp tiêm giảm đau dây thần kinh sinh ba bằng cồn tuyệt đối cho thấy thời gian đạt hiệu quả giảm đau sau can thiệp lần 1 là 29,8 ± 1,2 tháng và lần 2 là 28,3 ± 2,4 tháng, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,35) Tuy nhiên, tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào theo dõi hiệu quả lâu dài của phương pháp tiêm cồn diệt hạch dây thần kinh sinh ba trong điều trị đau dây thần kinh này.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bài viết này đề cập đến các bệnh nhân được chẩn đoán đau dây thần kinh sinh ba và đã được điều trị bằng phương pháp tiêm cồn tuyệt đối diệt hạch dây thần kinh sinh ba qua da tại bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội trong khoảng thời gian từ tháng 12 năm 2013 đến tháng 12 năm 2019.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đau dây thần kinh sinh ba bằng các triệu chứng lâm sàng theo tiêu chuẩn IHS (phụ lục 1), với VAS ≥ 7 điểm.
- Đều được phim CHT loại trừ tổn thương thực thể ở góc cầu tiểu não
- Điều trị nội khoa không kiểm soát được cơn đau hoặc có tác dụng phụ.
- Có thể sau điều trị phẫu thuật hoặc điều trị diệt hạch Gasser bằng sóng
- Được điều trị bằng tiêm cồn tuyệt đối tại khoa CĐHA bệnh viện Xanh Pôn với liều 0,3ml dưới hướng dẫn của DSA.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và thời gian theo dõi dài hạn tối thiểu 6 tháng.
- Đầy đủ bệnh án, xét nghiệm, phim cộng hưởng từ sọ não.
- Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn lựa chọn.
- Bệnh nhân không đến khám hoặc liên lạc được qua điện thoại tại thời điểm kết thúc theo dõi nghiên cứu.
- Không có đủ thông tin hồ sơ nghiên cứu.
- Cỡ mẫu nghiên cứu được lấy theo cỡ mẫu thuận tiện
Chúng tôi đã thu thập một nhóm bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, với tổng cộng 148 bệnh nhân tham gia trong suốt thời gian nghiên cứu Đáng chú ý, trong số này có 17 bệnh nhân đã trải qua hai đợt can thiệp nhập viện.
Trong 6 năm qua, bệnh nhân đã trải qua can thiệp điều trị đau dây thần kinh sinh ba, với thời gian theo dõi tối thiểu là 6 tháng trong suốt quá trình nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc
2.2.2.Kĩ thuật tiến hành can thiệp
- Máy chụp mạch số hóa xóa nền một bình diện (Shimadzu- Nhật).
- Phương tiện chọc: có thể dùng kim ở các kích thước khác nhau tùy bệnh nhân Chủ yếu dùng kim 23G, 25G.
- Thuốc diệt hạch: cồn tuyệt đối (cồn 99,6%).
- Thuốc gây tê tại chỗ: Lidocain 2%.
- Thuốc cản quang đường tĩnh mạch: Omnipaque 350 mgI/ml.
Để thực hiện quy trình y tế hiệu quả, cần chuẩn bị một số dụng cụ quan trọng như: săng áo vô khuẩn, kim bơm cồn diệt hạch với kích thước 23-25G và chiều dài từ 12-18cm, xi lanh 1ml và 5ml, dây nối dài, gạc vô khuẩn và dung dịch sát khuẩn tại chỗ.
2.2.2.2.Kĩ thuật tiến hành tiêm diệt hạch Gasser
* Bước 1: chuẩn bị dụng cụ, bệnh nhân
- Giải thích cho bệnh nhân, người nhà bệnh nhân về thủ thuật, các thuận lợi, tác dụng không mong muốn, hiệu quả, biến chứng có thể xảy ra.
- Tư thế can thiệp: bệnh nhân nằm ngửa trên bàn can thiệp, kê cao vai để đầu ngửa ra sau, tư thế đầu cân đối, không xoay.
- Lắp Monitor để theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, nhịp tim của bệnh nhân trong quá trình can thiệp.
- Đặt đường truyền tĩnh mạch: truyền dung dịch muối sinh lí chậm để giữ đường truyền.
- Dán miếng che phủ bảo vệ mắt tránh cồn gây tổn thương mắt
- Sát trùng: tiến hành sát trùng rộng toàn bộ phía mặt cần can thiệp.
- Trải khăn vô khuẩn có lỗ lên vùng can thiệp.
- Chuẩn bị các dụng cụ cần dùng trong can thiệp:
+ 1 kim chọc cỡ 23-23G dài 12-18cm,
+ Thuốc cản quang 5ml: Omnipaque350mgI/ml hoặc Xenetix300mgI/ml + cồn tuyệt đối 1 ống / 5ml
+ Dây nhựa nối dài chụp DSA
Hình 2.1 Bệnh nhân can thiêp tiêm cồn điều trị đau dây thần kinh sinh ba tại Bv Xanh Pôn
* Bước 2: Định vị lỗ bầu dục dưới màn x quang tăng sáng
Hình 2.2 Hình ảnh định vị lỗ bầu dục bằng máy DSA tại Bv Xanh Pôn
- Đặt bóng chiếu theo tư thế đầu chân 30 độ, bóng từ ngoài vào trong 20 độ so với bệnh nhân, tia đi theo hướng cằm - đỉnh sọ - phim.
- Điều chỉnh bóng sao cho quan sát rõ được lỗ bầu dục trên màn tăng sáng.
* Bước 3: Chọc kim tới lỗ bầu dục ở hướng thẳng và đi qua lỗ bầu dục ở hướng nghiêng để kiểm soát đầu kim
- Gây tê tại chỗ: gây tê tại vị trí chọc kim bằng lidocain 2%.
- Vị trí chọc kim qua da: ngang khóe miệng, cách bờ ngoài khóe miệng 1,5-2cm cố gắng tránh động mạch mặt nếu mạch ở nông.
Kim đi qua da theo hướng lên trên, từ sau ra trước vành tai, dưới sự hướng dẫn của màn tăng sáng Khoảng cách từ bề mặt da đến lỗ bầu dục là khoảng 8-10 cm.
- Kiểm tra chính xác vị trí đầu kim ở tư thế thẳng và chếch
Hình 2.3 Tư thế nghiêng và chếch vị trí lỗ bầu dục thực hiện tại Bv Xanh Pôn
Xoay bóng chiếu theo chiều bên – bên giúp xác định lại vị trí đầu kim, từ đó loại trừ khả năng tia chiếu trùng với hướng của kim, tránh làm sai lệch vị trí thực tế của đầu kim.
Chụp số hóa xóa nền với thuốc cản quang giúp kiểm tra sự rò rỉ của thuốc vào mạch máu và khoang dịch não tủy quanh dây thần kinh sinh ba, đồng thời xác định liệu thuốc có vượt ra ngoài hố hạch hay không.
Hình 2.4 Chụp DSA xác định vị trí đầu kim thực hiện tại Bv Xanh Pôn
Sau khi xác định chính xác vị trí đầu kim và đảm bảo không có rò thuốc cản quang vào mạch máu cũng như thuốc quanh hạch Gasser và dây thần kinh, tiến hành tiêm test 0,3-0,5ml Lidocain 2% Nếu bệnh nhân trải qua cơn đau nhưng sau khi tiêm Lidocain hoàn toàn hết đau và tê mặt, chúng ta sẽ tiếp tục tiêm cồn tuyệt đối tại vị trí đó.
* Bước 5: Tiêm cồn tuyệt đối
- Tiêm cồn tuyệt đối quanh hố hạch, tiêm chậm liều 0,3ml cồn trong khoảng thời gian 8-10 giây.
Trong quá trình tiêm cồn, nếu bệnh nhân cảm thấy đau quá mức, cần dừng ngay việc tiêm và bổ sung thêm thuốc giảm đau, cụ thể là 0,3-0,5ml Lidocain 2% Sau khi bệnh nhân đã được giảm đau, tiếp tục tiêm lượng cồn còn lại.
* Bước 6: Đánh giá lại tình trạng đau, tê mặt, yếu cơ cắn của bệnh nhân ngay sau tiêm.
2.2.3.Các bước tiến hành nghiên cứu
- Bước 1: Bệnh nhân được khai thác bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng + Chẩn đoán xác định đau dây thần kinh sinh ba
+ Chụp CHT để loại trừ đau dây thần kinh sinh ba do xung đột thần kinh mạch máu hay u não.
- Bước 2: Hội chẩn chuyên khoa: nội khoa, ngoại khoa, điện quang can thiệp có chỉ định can thiệp diệt hạch Gasser
- Bước 3: Làm các xét nghiệm cơ bản trước khi tiến hành can thiệp
- Bước 4: Tiêm cồn tuyệt đối liều 0,3ml dưới hướng dẫn của DSA
Bước 5 trong quy trình điều trị là đánh giá tình trạng giảm đau bằng thang điểm VAS và các triệu chứng như giảm cảm giác mặt và yếu cơ cắn ngay sau đợt can thiệp, thường được thực hiện trước khi bệnh nhân ra viện, thường là sau 1 ngày.
Bước 6: Đánh giá tình trạng giảm đau bằng thang điểm VAS và các triệu chứng như giảm cảm giác mặt, yếu cơ cắn tại thời điểm nghiên cứu, thông qua việc bệnh nhân đến khám lại hoặc liên hệ qua điện thoại.
- Bước 7: Nhập số liệu và xử lí số liệu
2.2.4 Định danh các chỉ số nghiên cứu theo mục tiêu
2.2.4.1.Các biến nghiên cứu của mục tiêu 1
Thông tin chung về bệnh nhân
- Tuổi: chia thành các nhóm tuổi theo từng thập niên: ≤ 30, 31-40, 41-50, 51-60, 61-70, 71-80, >80.
Trước khi can thiệp, bệnh nhân đã trải qua nhiều phương pháp điều trị khác nhau, bao gồm nội khoa, phẫu thuật giải ép vi mạch và diệt hạch bằng sóng RF Các phương pháp này nhằm cải thiện tình trạng lâm sàng nhưng vẫn không đạt được kết quả mong muốn Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước can thiệp cho thấy cần thiết phải xem xét các phương án điều trị tiếp theo để nâng cao hiệu quả điều trị.
Thời gian đau trước can thiệp, tính theo tháng, là khoảng thời gian từ khi cơn đau đầu tiên xuất hiện cho đến khi thực hiện can thiệp Thời gian này được chia thành các nhóm: dưới 6 tháng, từ 6 đến 12 tháng, từ 1 đến 2 năm, từ 2 đến 3 năm, và từ 3 đến 4 năm.
- Bên đau: phải và trái
- Vùng đau mỗi bên: xác định phân vùng đau bằng cách khỏi, khám hoặc chủ động kích thích gây đau Một vùng: V1, V2, V3 Nhiều vùng: V1+V2, V2+V3, V1+V2+V3
+ V1 (nhánh mắt) chi phối cảm giác cho 1/3 trên mặt gồm vùng trán, mi trên, sống mũi, nhãn cầu.
+ V2 (nhánh hàm trên) chi phối cảm giác cho 1/3 giữa mặt gồm vùng gò má, mi dưới, môi trên, cung hàm trên.
+ V3 (nhánh hàm dưới) chi phối cảm giác cho 1/3 dưới mặt gồm vùng thái dương, hàm dưới, môi dưới, cằm
- Thời gian kéo dài trung bình của mỗi cơn đau (giây)
Cường độ cơn đau là một khái niệm chủ quan, khiến cho việc chẩn đoán và đánh giá đau trở nên phức tạp và khó thống nhất Điều này dẫn đến sự tồn tại của nhiều thang điểm khác nhau để đánh giá đau Một trong những thang điểm được công nhận và sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu là thang điểm cường độ đau dạng nhìn (Visual Analog Scale - VAS), cho phép người bệnh đánh giá mức độ đau của mình trên thang điểm từ 0 đến 10.
Hình 2.5 Hình ảnh minh họa thang điểm đau VAS Đau nhẹ:
1- Đau rất là nhẹ, hầu như không cảm nhận và nghĩ đến nó, thỉnh thoảng thấy đau nhẹ.
2- Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau nhói mạnh.
3- Đau làm người bệnh chú ý, mất tập trung trong công việc, có thể thích ứng với nó. Đau vừa:
4- Đau vừa phải, bệnh nhân có thể quên đi cơn đau nếu đang làm việc. 5- Đau nhiều hơn, bệnh nhân không thể quên đau sau nhiều phút, bệnh nhân vẫn có thể làm việc.
6- Đau vừa phải nhiều hơn, ảnh hưởng đến các sinh hoạt hàng ngày, khó tập trung. Đau nặng:
7- Đau nặng, ảnh hưởng đến các giác quan và hạn chế nhiều đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân Ảnh hưởng đến giấc ngủ.
8- Đau dữ dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nổ lực rất nhiều.
9- Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ không kiểm soát được.
10- Đau không thể nói chuyện được, nằm liệt giường và có thể mê sảng. Đặc điểm phim cộng hưởng từ trước can thiệp:
Phim cộng hưởng từ chụp dây thần kinh sinh ba trước can thiệp có thể cho kết quả bình thường hoặc phát hiện xung đột thần kinh – mạch máu Sau khi phẫu thuật, có thể xuất hiện các biến chứng như u não.
2.2.4.2 Các biến nghiên cứu của mục tiêu 2
- Số đợt nhập viện can thiệp: đợt 1, 2
- Số lần can thiệp trong một đợt nhập viện: lần 1, 2, 3, 4
Khoảng thời gian theo dõi sau can thiệp là thời gian tính từ khi bệnh nhân ra viện trong đợt 1 và 2 cho đến khi gọi bệnh nhân để đánh giá kết quả can thiệp, thường được ghi nhận theo tháng và năm.
- Thang điểm VAS tại thời điểm đánh giá chia hai mức: rất nhẹ: 0-3 điểm, và nhẹ: 4-5 điểm (không gặp trường hợp nào trên 5 điểm).
- Triệu chứng biểu hiện tại hai thời điểm: ngay sau đợt can thiệp và thời điểm đánh giá kết quả nghiên cứu:
+ Tê mặt: 1 vùng, nhiều vùng
+ Trương lực cơ cắn bên can thiệp: bình thường, giảm, liệt (so với bên không can thiệp, và so với trước khi can thiệp).
+ Các biến chứng liên quan đến can thiệp nếu có: rò dịch não tủy,nhiễm trùng thần kinh, liệt thần kinh sọ.
Sơ đồ nghiên cứu
Hình 2.6 Sơ đồ lựa chọn đối tượng nghiên cứu Đau dây thần kinh sinh ba với VAS ≥ 7
Không đau dây thần kinh sinh ba
CHT não: u, xung đột thần kinh mạch máu
Có hiệu quả Không hiệu quả
Thuốc kiểm soát cơn đau Đánh giá kết quả sau đợt ra viện thiệp
Tiêm cồn/DSA 0,3ml Đánh giá kết quả thời điểm kết thúc can thiệp
Xử lí số liệu
Để đảm bảo tính chính xác và đầy đủ, mỗi bệnh nhân sẽ được quản lý bằng một bệnh án nghiên cứu mẫu Sau khi can thiệp, bệnh nhân sẽ được khám theo lịch trình đã định Việc khám lại sẽ được thực hiện qua hai hình thức: bệnh nhân sẽ được mời đến bệnh viện để kiểm tra trực tiếp hoặc thông qua việc thu thập thông tin qua điện thoại.
Sau khi thu thập, số liệu sẽ được làm sạch và nhập vào phần mềm Epidata 3.1 Để phân tích số liệu, chúng tôi sẽ sử dụng phần mềm thống kê SPSS.
Thống kê mô tả sử dụng tỷ lệ để thể hiện các biến định tính, trong khi các biến định lượng được mô tả thông qua giá trị trung bình, trung vị, giá trị lớn nhất và giá trị nhỏ nhất.
Các trắc nghiệm thống kê đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm định sự khác biệt trong thống kê suy luận Để so sánh và tìm ra sự khác biệt giữa các tỷ lệ, chúng ta sử dụng kiểm định khi bình phương (χ²) khi tần số mong đợi ở tất cả các ô trong bảng lớn hơn 5 Ngược lại, nếu tần số mong đợi nhỏ hơn hoặc bằng 5, chúng ta sẽ áp dụng kiểm định Fisher’s exact test.
Sử dụng phân tích Kaplan-Meier để xác định khoảng thời gian giảm đau ở các nhóm đối tượng trong nghiên cứu Đồng thời, tiến hành kiểm định sự khác biệt về thời gian giảm đau giữa các nhóm này.
Trong nghiên cứu này, các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sau phẫu thuật đã được lựa chọn để phân tích thông qua mô hình hồi quy logistic Phân tích này nhằm kiểm định mối tương quan đa biến và xác định tỷ suất chênh (OR) hiệu chỉnh, từ đó làm rõ mối liên hệ giữa các yếu tố và kết quả sau can thiệp.
Đạo đức nghiên cứu
Các bệnh nhân được thông tin đầy đủ và tự nguyện tham gia nghiên cứu Những bệnh nhân không tham gia sẽ không bị phân biệt đối xử trong quá trình điều trị.
Bệnh nhân có thể yêu cầu ngừng tham gia nghiên cứu tại mọi thời điểm điều trị.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới
Bảng 3.1 Đặc điểm nhóm tuổi theo giới
TB ± SD (tuổi) 63,1 ± 11,9 66,5 ± 13,5 65,3 ± 13,0 p = 0,139 (T-Test độc lập)
Trong một nghiên cứu với 148 bệnh nhân được can thiệp, tỷ lệ nữ giới chiếm 65,5% (97 trường hợp), trong khi nam giới chỉ chiếm 34,5% (51 trường hợp) Điều này cho thấy nữ giới có tỷ lệ mắc đau thần kinh sinh ba cao hơn nam giới gấp 1,9 lần.
Đau thần kinh sinh ba thường gặp ở nhóm bệnh nhân trên 50 tuổi, với 131 trường hợp chiếm 88,5% Đặc biệt, độ tuổi 60 ghi nhận 40 trường hợp, tương đương 27,0% Tuổi trẻ nhất trong nghiên cứu là 22 và tuổi cao nhất là 90, với tuổi trung bình là 65,3 ± 13,0 tuổi.
- Độ tuổi trung bình của nữ (63,1 ± 11,9 tuổi) cao hơn so với nam giới (66,5 ± 13,5), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.1.2 Tiền sử điều trị bệnh
Bảng 3.2 Các phương pháp điều trị trước can thiệp
Các phương pháp điều trị Số BN (n) Tỷ lệ (%) Điều trị nội Có 143 89,4
Mổ giải ép thần kinh
Không 151 94,4 Đốt sóng cao tần Có 6 3,8
- Điều trị nội khoa bằng thuốc giảm đau trước can thiệp có 143 trường hợp, chiếm 89,4%
- Mổ giải ép thần kinh mạch máu chỉ có 9 trường hợp, chiếm 5,6%
- Đốt sóng cao tần diệt hạch sinh ba chỉ có 6 trường hợp, chiếm 3,8%
3.1.3 Thời gian từ lúc xuất hiện đau đầu tiên đến thời điểm can thiệp
Bảng 3.3 Thời gian đau trước can thiệp theo giới
- Trong 148 bệnh nhân, thời gian đau kéo dài từ khi khởi phát đến khi can thiệp thường gặp là trong vòng 5 năm, có 98 trường hợp, chiếm 66,2%.
Thời gian mắc bệnh trung bình là 61,6 tháng, với khoảng dao động từ 2 tháng đến 20 năm Đặc biệt, thời gian đau trung bình của nữ giới là 60,4 tháng, trong khi nam giới là 62,3 tháng; tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.1.4 Bên đau dây thần kinh V
Bảng 3.4 Bên đau theo giới
- Trong 148 bệnh nhân, đau bên phải chiếm ưu thế, có 91 trường hợp (chiếm 61,5%) Chúng tôi không gặp trường hợp nào đau cả hai bên.
- Sự khác biệt về bên đau theo giới là không có ý nghĩa thống kê với p
3.1.5 Vị trí đau dây thần kinh V
Bảng 3.5 Vị trí đau theo giới và bên đau
Trong số 148 bệnh nhân, có 100 trường hợp (67,6%) bị đau ở một vùng chiếm ưu thế, chủ yếu tại vị trí V2 (31,1%) và V3 (32,4%) Đối với nhóm bệnh nhân đau ở một vùng, tỷ lệ đau tại vị trí V3 giữa nam và nữ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Trong nghiên cứu, vị trí đau ít gặp hơn chiếm 32,4% với 48 trường hợp Trong số đó, đau ở vùng V2 và V3 phối hợp chiếm đa số với 27 trường hợp, tương đương 18,2% Tỷ lệ đau ở vùng V2 và V3 giữa nam và nữ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
3.1.6 Thời gian kéo dài của cơn đau
Bảng 3.6 Thời gian trung bình kéo dài của cơn đau (đơn vị giây)
- Trong số 148 bệnh nhân nghiên cứu, thời gian kéo dài trung bình của mỗi cơn đau là 6,1 ± 2,5 giây.
Theo giới, thời gian đau trung bình của mỗi cơn ở nữ giới kéo dài lâu hơn so với nam giới Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Theo nghiên cứu, thời gian trung bình của mỗi cơn đau ở bên trái kéo dài lâu hơn so với bên phải; tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.1.7 Mức độ đau theo thang điểm VAS
Bảng 3.7 Đặc điểm cộng hưởng từ sọ não trước can thiệp Điểm
9,06 ± 0,83 p = 0,662 (T-Test độc lập) p = 0,755 (T-Test độc lập)
Trong nghiên cứu, có 148 bệnh nhân với thang điểm VAS cao và rất cao từ 7-10, trong đó 68 trường hợp đạt 9 điểm (42,5%) và 56 trường hợp đạt 10 điểm (35%) Tổng cộng, có đến 124 bệnh nhân (77,5%) nằm trong khoảng thang điểm từ 9 đến 10.
Điểm VAS trung bình của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu là 9,1 ± 0,8, cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai giới và vị trí phải trái, với p > 0,05.
3.1.8 Đặc điểm cộng hưởng từ trước can thiệp
Bảng 3.8 Đặc điểm cộng hưởng từ sọ não trước can thiệp
Tổn thương trên CHT Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Xung đột thần kinh mạch máu 10 06,3
Trong nghiên cứu, tất cả 148 bệnh nhân đều được thực hiện chụp cộng hưởng từ (CHT) trước khi can thiệp, với 135 trường hợp (91,8%) có kết quả bình thường Chỉ có 10 trường hợp (6,3%) phát hiện xung đột thần kinh mạch máu tại vùng góc cầu tiểu não; trong số này, tất cả đều được phẫu thuật và lấy được khối u với nhiều mức độ khác nhau, tuy nhiên vẫn tái phát đau sau mổ, và một trường hợp không đồng ý phẫu thuật Ngoài ra, có 3 trường hợp (1,9%) được chẩn đoán u não, tất cả đều nằm ở góc cầu tiểu não và chèn ép vào dây thần kinh sinh ba; trong đó, một ca phẫu thuật lấy được khối u nhưng không hết đau, còn hai trường hợp không có chỉ định phẫu thuật.
Đánh giá kết quả lâu dài của điều trị giảm đau dây V bằng cồn tuyết đối 54 1 Số đợt nhập viện can thiệp và số lần can thiệp trong một đợt nhập viện của mỗi bệnh nhân
3.2.1 Số đợt nhập viện can thiệp và số lần can thiệp trong một đợt nhập viện của mỗi bệnh nhân
Bảng 3.9 Liên quan giữa số đợt nhập viện và số lần can thiệp trong mỗi đợt Đợt 2 Đợt 1
Trong số 148 bệnh nhân được can thiệp, 131 trường hợp (88,5%) chỉ trải qua một đợt nhập viện can thiệp, chủ yếu là chỉ có một lần can thiệp trong đợt nhập viện, với 91 trường hợp (87,6%).
Trong đợt can thiệp thứ hai, có 17 bệnh nhân (11,5%) phải nhập viện do triệu chứng không cải thiện hoặc cải thiện không đáng kể Trong số này, 11 bệnh nhân (7,4%) chỉ cần can thiệp một lần Đáng chú ý, đợt can thiệp thứ hai chỉ xảy ra ở những bệnh nhân đã trải qua đợt nhập viện đầu tiên với 1 đến 2 lần can thiệp, không có trường hợp nào phải can thiệp 2 hoặc 3 lần trong đợt đầu.
3.2.2 Khoảng thời gian theo dõi giảm đau sau can thiệp
Bảng 3.10 Thời gian theo dõi từ sau can thiệp đợt 1 và 2 đến thời điểm kết thúc nghiên cứu
Thời gian n (%) TB ± SD (tháng)
- Thời gian theo dõi sau can thiệp từ 3 năm trở lên chiếm chủ yếu, nhất là năm thứ 5 có 54 trường hợp (36,5%).
- Thời gian theo dõi trung bình: 48,1± 17,9 tháng, sau can thiệp gần nhất là 6,4 tháng, và lâu nhất là 82,4 tháng.
3.2.3 Thang điểm VAS tại điểm kết thúc nghiên cứu
Bảng 3.11 Liên quan thang điểm VAS tại điểm kết thúc nghiên cứu với thời gian theo dõi sau can thiệp 1 đợt, 2 đợt và chung cho cả hai đợt
TB ± SD (tháng) 48,1±17,0 40,4 48,1± 16,9 p = 0,649 (T-Test độc lập) Đợt 2
TB ± SD (tháng) 46,2±25,9 60,4±0,6 47,9± 24,7 p = 0,053 (T-Test độc lập)
Trong 131 trường hợp can thiệp đợt 1, thời gian theo dõi trung bình là 48,1± 16,9 tháng Kết quả cho thấy 99,2% (130 trường hợp) có thang điểm VAS rất thấp (0-3), trong khi chỉ 0,8% (1 trường hợp) có thang điểm VAS thấp chấp nhận được (4-5) Thời gian theo dõi trung bình giữa hai nhóm này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Trong 17 trường hợp can thiệp đợt 2, thời gian theo dõi trung bình là 47,9± 24,7 tháng Kết quả cho thấy 88,2% (16 trường hợp) có thang điểm VAS rất thấp (0-3), trong khi chỉ 11,8% (1 trường hợp) có thang điểm VAS thấp chấp nhận được (4-5) Thời gian theo dõi trung bình giữa hai nhóm này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Nghiên cứu được thực hiện trên 148 trường hợp với thời gian theo dõi trung bình là 48,1±17,9 tháng Kết quả cho thấy 145 trường hợp (98,0%) có điểm VAS rất thấp (0-3), trong khi chỉ có 3 trường hợp (2,0%) có điểm VAS thấp chấp nhận được (4-5) Thời gian theo dõi trung bình giữa hai nhóm này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
3.2.4 Triệu chứng biểu hiện tại thời điểm kết thúc nghiên cứu
Bảng 3.12 Tác dụng phụ đánh giá tại thời điểm ngay sau đợt can thiệp và tại thời điểm nghiên cứu
Tăng trương lực cơ cắn 37 (25) 0
Không có biến chứng liên quan đến can thiệp nếu có: rò dịch não tủy, nhiễm trùng thần kinh, liệt thần kinh sọ.
Sau khi can thiệp, tất cả bệnh nhân đều trải qua tình trạng tê mặt, với 95,9% trong số đó (142 trường hợp) tê ở nhiều vùng khác nhau Tuy nhiên, tại thời điểm đánh giá cuối cùng của nghiên cứu, chỉ còn 6,1% bệnh nhân (9 trường hợp) vẫn còn cảm giác tê mặt.
- Các triệu chứng ù tai, sụp mi, tăng tiết nước bọt ngay sau đợt can thiệp có số lượng và tỷ lệ thấp, lần lượt là: 9 BN (6,1%), 8 BN (5,4%) và 14
Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân gặp triệu chứng ù tai chỉ còn 3 trường hợp, chiếm 2%, trong khi không còn trường hợp nào bị sụp mi hay tăng tiết nước bọt.
3.2.5 Mức độ giảm đau theo VAS (0-5) theo thời gian sau khi can thiệp
Biểu đồ 3.1: Biểu đồ Kaplan Meier về thời gian hết đau (theo tháng) của nhóm bệnh nhân sau đợt can thiệp đợt 1 và đợt 2
Đường cong Kaplan-Meier cho thấy sự khác biệt rõ rệt về hiệu quả giảm đau giữa nhóm điều trị 1 đợt và nhóm điều trị 2 đợt Sau 40 tháng, hầu hết bệnh nhân trong nhóm điều trị 1 đợt đạt được hiệu quả giảm đau, trong khi nhóm điều trị 2 đợt mất hơn 60 tháng để có kết quả tương tự Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,021 0,05 Điều trị nội Có và không 4,3 0,37 – 50,6 >0,05
Thời gian đau ≤ 5 năm và > 5 năm 0,98 0,09 – 11,07 >0,05
Bên đau Phải và trái 4,3 0,38 – 48,69 >0,05 Điểm VAS 7-8 và 9-10 0,58 0,05 – 6,71 >0,05
Vị trí đau 1 và nhiều vùng 1,02 0,99 – 1,05 >0,05
Số đợt ra viện 1 và 2 đợt 17,3 1,49 – 20,7 0,05) Các yếu tố như giới, vị trí đau và biến chứng tê mặt cũng không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm (OR xấp xỉ 1, p>0,05) Đặc biệt, sự khác biệt về bên đau (phải và trái) có OR = 4,3, nhưng cũng không đạt ý nghĩa thống kê (p>0,05) Trong khi đó, yếu tố số đợt can thiệp cho thấy sự khác biệt rõ ràng giữa nhóm 1 đợt và hai đợt với OR = 0,3, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p0,05 Điều trị nội Có và không 1,26 0,70 – 2,27 >0,05
Thời gian đau ≤ 5 năm và > 5 năm 0,70 0,48 – 1,01 >0,05
Bên đau Phải và trái 1,04 0,73 – 1,49 >0,05 Điểm VAS 7-8 và 9-10 0,99 0,66 – 1,49 >0,05
Vị trí đau 1 và nhiều vùng 1,46 0,59 – 3,59 >0,05
Số đợt vào viện 1 và 2 đợt 2,19 1,44 – 3,33 0,05
Biến chứng tê mặt Có và không 0,63 0,31 – 1,29 >0,05
Khi áp dụng mô hình phân tích đa biến (Cox regression), kết quả thu được tương tự như kết quả từ phân tích đơn biến Trong các yếu tố được đưa vào mô hình để đánh giá mối liên quan đến việc giảm đau trong quá trình điều trị, chỉ có yếu tố “số đợt điều trị” cho thấy sự khác biệt đáng kể với OR=2,19, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p 0,05 Tương tự, trong toàn bộ 148 trường hợp, thời gian theo dõi trung bình là 48,1±17,9 tháng, với 145 trường hợp (98,0%) có thang điểm VAS rất thấp (0-3) và chỉ 3 trường hợp (2,0%) có thang điểm VAS thấp chấp nhận được (4-5), cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Trong nghiên cứu của chúng tôi với 148 bệnh nhân, 67 bệnh nhân (94%) đã gần như giảm đau hoàn toàn sau can thiệp, trong khi 3 bệnh nhân (4,5%) chỉ giảm đau không hoàn toàn và 1 bệnh nhân vẫn gặp cơn đau gần như không giảm Bệnh nhân này đã trải qua cơn đau liên tục trong 4 năm, không rõ tính chất cơn, và dù đã điều trị thuốc kéo dài nhưng không đạt được hiệu quả.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Danh Nghiệp, trong số 26 bệnh nhân điều trị đau dây thần kinh sinh ba bằng tiêm cồn tuyệt đối, có tới 25 trường hợp (96,2%) giảm đau hoàn toàn Tương tự, nghiên cứu của Kyung Ream Han trên 465 bệnh nhân cho thấy 462 bệnh nhân (99%) cũng đạt được hiệu quả giảm đau hoàn toàn sau can thiệp Ngoài ra, nghiên cứu của Arthur Ecker cho thấy gần như tất cả 133 bệnh nhân được điều trị bằng tiêm cồn đều giảm đau hoàn toàn.
Trong nghiên cứu của Bùi Huy Mạnh, có 93 bệnh nhân tham gia và 91,3% trong số họ đạt hiệu quả giảm đau ngay sau phẫu thuật Nghiên cứu của Barker và Jannetta trên 1204 cuộc mổ cho thấy tỷ lệ giảm đau đạt 98% Tương tự, nghiên cứu của Apfelbaum và cộng sự ghi nhận tỷ lệ hiệu quả giảm đau ngay sau mổ lên đến 97%.
Phương pháp điều trị đau dây thần kinh sinh ba bằng tiêm cồn tuyệt đối dưới sự hướng dẫn của DSA mang lại hiệu quả giảm đau sớm rất cao, gần như tương đương với phẫu thuật giải ép, đạt tỷ lệ thành công trên 90%.
Bảng 4.5 Số liệu giảm đau hoàn toàn sau điều trị của các nghiên cứu phẫu thuật và can thiệp tiêm cồn
Tác giả n Tỉ lệ giảm đau hoàn toàn ngay sau điều trị
Bùi Huy Mạnh 93 91,3% (phẫu thuật)
Barker và Jannetta 1204 98% (phẫu thuật)
Kyung Ream Han 465 99% (tiêm cồn)
Nguyễn Danh Nghiệp 26 96,2% (tiêm cồn)
4.2.4 Triệu chứng biểu hiện tại thời điểm sau đợt can thiệp và kết thúc nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân trải qua tê mặt ngay sau can thiệp, với 95,9% trong số đó gặp tình trạng tê nhiều vùng Tất cả các trường hợp này đều là tê mặt tạm thời và bệnh nhân có thể chịu đựng, với sự cải thiện dần theo thời gian Đến thời điểm đánh giá kết thúc nghiên cứu, chỉ còn 6,1% bệnh nhân còn tê mặt nhẹ, và họ đã thích nghi được với tình trạng này.
Nghiên cứu của Kyung Ream Han và cộng sự cho thấy việc điều trị đau dây thần kinh sinh ba nhánh V3 bằng tiêm cồn tuyệt đối trên 98 bệnh nhân mang lại hiệu quả khác nhau Cụ thể, nhóm bệnh nhân gặp tác dụng phụ có thời gian giảm đau trung bình khoảng 60 tháng, trong khi nhóm không có tác dụng phụ có thời gian giảm đau trung bình lâu hơn.
~ 41 tháng, thấp hơn so với nhóm trên.
Theo bảng 4.6, trong nghiên cứu của Kyung Ream Han và cộng sự 13 ,
Nghiên cứu về điều trị đau dây thần kinh sinh ba cho thấy tiêm cồn tuyệt đối là phương pháp hiệu quả Trong một nghiên cứu với 465 bệnh nhân, chỉ có 7,3% gặp phải tình trạng tê mặt sau can thiệp, và tình trạng này hoàn toàn giảm sau 6 tháng Tương tự, nghiên cứu của M.J Fardy trên 102 bệnh nhân cho thấy 30% có triệu chứng tê mặt, nhưng đều cải thiện sau 12 tháng Một nghiên cứu khác của Nguyễn Danh Nghiệp trên 26 bệnh nhân với liều 0,3 ml cho thấy 76,9% bệnh nhân gặp tê mặt, chủ yếu ở vùng chi phối của nhánh V2, V3, nhưng sau 1 năm theo dõi, các triệu chứng này cũng dần thuyên giảm và gần như hết hoàn toàn.
Bảng 4.6 Số liệu tê mặt ngay sau can thiệp
Tê mặt ngay sau điều trị (%)
Thời gian theo dõi (tháng)
Giảm/Khỏi sau theo dõi
